Farmacología clínica de los fármacos antiarrítmicos

FARMACOLOGIA CARDIOVASCULAR

La ppal causa de muerte en España son las patologías cardiovasculares:

-Arritmias

-Insuficiencias cardiacas

-Cardiopatía isquémica coronaria

-HTA

INTRODUCCION

Cuando sacamos el corazón del interior de un organismo, y le aportamos los nutrientes necesarios, este sigue latiendo pq tiene estimulo propio, que se denomina actividad marcapasos (del nódulo sinusal). Por tanto el marcapasos se pone cuando el nódulo sinusal no funciona.

Esta capacidad de automatismo tb reside en el nódulo auriculo ventricular y red de conducción de Hiss-Purkinje, que funcionan de forma contráctil. Por tanto a groso modo podemos decir que hay dos tipos de células en el corazón:

• Células que generan automatismo y conducción (no tienen prot. Contráctiles)

• Cardiomiocitos (tienen actividad contráctil, actina y miosina)

¿Qué necesitamos para que se produzca?

Las células han de tener capacidad de depolarizacion automática. Los canales iónicos permiten el paso de de iones, pudiendo mantener así el potencial de reposo (diferencia de potencial entre el exterior-interior celular en reposo), aunque tb pueden hacer cambios en ese potencial, lo que se denomina potencial de acción. Los iones se mueven en función del gradiente electroquímico.

Funciones de los canales iónicos

• Potencial de reposo

• Generar y propagar el impulso eléctrico en los tejidos

• Propiedades:

• Selectividad iónica

• Conductancia

• Apertura

Potencial de acción ventricular:

4

0despolarización (!potencial de membrana). Relacionado con el !de la permeabilidad al Na (corrientes de Na). Si bloqueamos estos canales de Na no se produce la despolarización. Por ello los fmcos que bloquean c. de Na pueden ser tóxicos.

1Hay una corriente de K+: parte del K sale y se repolariza un poco repolarización transitoria y parcial.

2Fase de meseta (300-400 msg). Entrada de Ca2+extracelular al interior (corrientes de Ca2+). Potencial ""-40 mV.

En esta fase se produce contracción muscular: acoplamiento, excitación, contracción. El !de Ca favorece el acoplamiento y contracción de miosina sístole. Si bloqueamos los canales ce Ca o hay hipocalcemia hay riesgo de parada.

3Repolarización células por apertura de canales de K (el K intra. sale llevándose q+,quedando la célula electronegativa). En el interior la célula esta cargada de Na y Ca.

Estas bombas consumen mucho ATP. Si bloqueamos los canales de K no habría repolarización, se prolongaría la fase 2.

Si no hay ATP la celula queda despolarizada.

Si se bloquean parcialmente los canales de K se alarga el periodo refractario (espacio de tiempo que aunque se aplique un estimulo no pasa nada en las células)

4corrientes de entrada y salida que determinan que se mantenga el potencial de acción en unas células si, y en otras no.

• automatismo: capacidad de las células para alcanzar su umbral de excitabilidad (autoexitarse) Ej. Purkinje.

Hay diferencias entre los potenciales de acción:

• los miocitos tienen una fase IV isoelectrica (plana), es decir, no tienen automatismo, por lo que necesitan un estimulo para alcanzar el umbral. El resto igual que Purkinje.

• Las células del nódulo sinusal tienen suprimida la fase 0 del potencial de acción, es decir, no hay I Na+ por lo que su pot de acción es calcio dependiente.

• Tienen automatismo células marcapasos

Si se bloquea el nódulo sinusal actúan de marcapasos las células del nódulo auriculo ventricular. Si se bloquea el nódulo auriculoventricular actuarían las f de Purkinje soluciónmarcapasos

FARMACOS ANTIARRITMICOS

Arritmia: cualquier ttorno en el ritmo normal del corazón.

• Onda P: despolarización auricular

• Complejo QRS: despolarización ventricular

• PR: tiempo que tarda en pasar el estimulo

Un fármaco que bloquee canales de Na (fase 0I Na) el complejo QRS se ensancha. Uno que bloquee canales de K (repolarización = fase III) onda T retrasada = se alarga intervalo QT.

TIPOS DE ARRITMIA

• Onda p + QRS: ritmo sinusal

• Taquicardia: !fcestrésaumenta actividad simpática

• Bradicardia: !fc

Fibrilacion auricular: onda P repetida

CLASIFICACION DE LOS MECANISMOS ARRITMÓGENOS

Automatismo

Tipos:

• Situaciones que afectan al nódulo sinusal, cuyas células tienen automatismo ppio.

• Aumento de la frecuencia de despolarización auricularfibrilación auricular:

• Coagulo aurícula dcha: pulmón

• Coagulo aurícula izda: cerebro

Actividad desencadenada

Cuando aumenta la duración del potencial de accióntaquicardias ventricularesmuerte rápida

Hay predisposición genéticamuerte súbita

Los fármacos antihistamínicos producen taquicardias ventriculares

Reentradas

Síndrome de Wolf-Parkinson-White: hay gente que tiene conexión del ventrículo con los haces auriculo ventricularesse producen reentradastaquicardia

Sen soluciona con fmcos que disminuyen la velocidad de conducción por ese haz. Se acaba con el problema mediante la ablación de este haz. Si no se soluciona hay que medicarse toda la vida.

• Reentradas tipo funcional: se pueden generar circuitos de reentrada. Sucede en casos de i cardiaca e IAM.

Bloqueos

CLASIFICACION DE LOS FMCOS ANTIARRITMICOS

• Tipo I: bloqueantes de canales de sodio

• Tipo II: bloqueantes  adrenérgicos

• Tipo III: bloqueantes canales K

• Tipo IV: bloqueantes de canales de calcio

• Tipo V: misceláneo

TIPO I

• arritmias por problemas de conducción

• arritmias de células que tienen potenciales de acción Na dependientes fibrilación auricular y taquicardia ventricular

El F actúa sobre el canal en reposoafecta al centro ectópicono se produce potencial de acciónparada cardiaca

Estos antiarrítmicos tienen afinidad para unirse al canal en estado activado e inactivado, nunca en reposo.

• bloquean los canales de Na:

!frecuencia!actuacion

!disociacioninterferencia en la contracción cardiacainsuf cardiacamortalidad cardiovascular

- Ia: se disocian rápido

- Ib: los mas rápidos

- Ic: se disocian lentamente

IA

• Procainamida

• Quinidina :

. Bloquea canales de sodio

. Bloquea canales de K

Por tanto, prolonga el periodo QT

. !excitabilidad y la conducción cardiaca !complejo QR:

. !potencial de acción

. !periodo refractario efectivo auricular y ventricular

. bloquea receptores alfa-adrenérgicosvasodilatacionhipotensión arterial

. Bloquea acetilcolina a nivel cardiaco !Fc,! velocidad del transito de estímulos por el nódulo ventricular (arritmia ventricular):

• sequedad de boca

• visión borrosa

• estreñimiento

• dificultad de micción

REACCIONES ADVERSAS

• Digestivas: diarreas y anticolinergicas

• Cinconismo: confusión, psicosis, visión borrosa, estreñimiento

• Cardiovasculares: - hipotensión - bloqueo AV e intraventricular - taquicardias polimorfas

INDICACIONES

• extrasístoles auriculares y ventriculares (arritmia)

• taquicardia supraventricular

• taquicardia por reentradas

CONTRAINDICACIONES

• bloqueos

• insuficiencia cardiaca

I B

LIDOCAINA:

• iv

• antiarrítmico y anestésico local

• bloquea canales de Na cuando están inactivos

• suprime el automatismo de las cel Hiss-Purkinje

• INDICACIONES

• Arritmias ventriculares

• R A

• Hipotensión

• Desorientación

• Coma…

I C

PROPAFENONA

FLECAINIDA

• Bloquea canales de Na

• Endentece depolarizacion

• Alarga QRS

• Aumenta pendiente fase 0

• INDICACIONES

• Arritmias ventriculares y supraventriculares

• CONTRAINDICACIONES

• I cardiaca

• RA

• Digestivas, neurológicas y cardiacas ( arritmias e insuf respiratoria)

Tipo II

Indicados en arritmias de origen adrenergico, por estrés, infarto…

• Bloqueantes -adrenergicos

• Propanolol

INDICACIONES

• arritmias por estimulación SNS

• eficaz en primeras 24 h de IAM

• taquicardias ventriculares y auriculares

Tipo III

AMIODARONA

• retardan repolarización

• bloquean canales de K, prolongan pot. de acción

• bloquean canales Na, Ca, receptores  y  adrenérgicos, y receptores colinergicos

TTO: arritmias auriculares y ventriculares y cardioversion

EFECTOS ADVERSOS

• Cardiacos: prolonga QT y bloqueo auriculoventricular

• Extracardiacos: fotosensibilidad, pigmentación de la piel, opacidad de la cornea, hipo o hipertiroidismo, alt neurológicas y GIntestinales

Tipo IV

VERAPAMIL

DILTIAZEN

• Bloquean canales Ca

• Interfieren en la cintraccion del miocardio

• Acortan la fase de meseta del potencial de accion

• QRS retrasado

• Disminuye automatismo en fase IV del pot de accion

• !contractilidad

• INDICACIONES: taquicardias supraventriculares

• CONTRAIND: insuf cardiaca

Tipo V

ADENOSINA

DIGOXINA

La adenosina por IV, acción corta (menos de 10 seg)

Indicaciones en taq supraventriculares.

Reacciones adversas de cefaleas, enrojecimiento cutáneo por vasodilatacion, bradicardia, asistolia, bloqueo auriculovntr

Digoxina:

Fármacos antiarrítmicosObjetivos:

• supresión de la arritmia

Inconvenientes:

• efectos proarritmógenos

• contractilidad del miocardio

Farmacología clínica de la insuficiencia cardiaca y la cardiopatía isquémica coronaria

INSUFICIENCIA CARDIACA

Fallo del corazón como bomba debido a una sobrecarga hemodinámica:

• hipertensión

• enfermedad isquémica coronaria

• enfermedad valvular

• base genética

• viral

• disfunción idiopática

Perdida de sangre:vasoconstricción

!F cardiaca!GC

!funcion renal!perdida orina

Participan dos sistemas neurohumorales:

• SNS

• Sist renina-angiotensina-aldosterona

Insuf cardiaca: cardiomiopatia dilatada / hipertrofia cardiaca !gasto cardiaco

CLASIFICACION DE LOS FARMACOS EN INSUFICIENCIA CARDIACA

• inotrópicos positivos: !actividad y fuerza de contracción del corazón

• vasodilatadores

• diuréticos

INOTROPICOS POSITIVOS

• Inhibidotes de la bomba de Na

• Aumentan AMPc:

• agonistas de receptores  adrenérgicos: ISOPROTERENOL, DOBUTAMINA, DOPAMINA

• inhibidores de fosfodiesterasa: AMRINONA, MILRINONA

Digitálicos: digoxina inhibe bomba Na-K ATPasa. Producen acciones en corazón, vasos y riñón. Acción sobre el corazón:

DIRECTA

Si inhibimos la bomba Na-K queda Na dentro de la célula, que a nivel eléctrico quiere decir que la célula queda algo despolarizada. Para eliminar la sobrecarga de Na la célula utiliza un intercambiador Na-Ca (sale Na y entra Ca), aumentando así el Ca intracelular, por lo ke mejora al contracción muscular. Aumenta la fuerza de contracción efecto inotrópico positivo. Tb mejora la curva de función ventricular.

¿Cómo aumenta la fuerza de contracción?

A mayor distensión de la fibra + fuerza de contracción (ley de Starlin o no se ke paisano)

Curva de función ventricular:

GC




Llenado ventricular (presión telediastólica VI)

Insuficiencia cardiaca. El GC cae. Se producirá enema pq el corazón no puede expulsar la sangre y queda estancada. Tb encharcamiento pulmonar, disnea..etc.

Los digitálicos mejoran la curva de función ventricular. En una persona sana no hacen efecto.

En resumen, las acciones directas son:

• Inhiben bomba Na:

• Inotropica positiva; cardiotónica

• Electrofisiológicas: cel parcialmente despolarizada. Esto puede producir arritmias.

ACCIONES INDIRECTAS O NEUROHUMORALES

• SNSimpatico: inhibición. Rta clínica debido a la inhibición de digoxina: vasodilatacionperfusión tisular mejoramejora la circulación renalmejora el filtrado glomerularaumenta el volumen de orina disminuye el volumen extracelular

• SNparasimpático: acción vagomimética (acción colinérgica)disminuye el automatismo (tiene innervación en el nódulo sinusal y auriculo ventricular)disminuye frecuencia nódulo sinusal, !velocidad conducción de aurícula a ventrículoaumenta tiempo llenado ventricularel gasto mejora (x tanto digoxina útil para fibrilación auricular)

FARMACOCINETICA DIGOXINA

VO. Larga vida media. Eliminación x vía renalpuede producirse acumulación de digoxina. Precaución con perdida de K pq la unión de los digitálicos a la bomba Na-K esta relacionada con el K extracelular, si este disminuye, mas se inhibe la bomba (x tanto si admiramos K la bomba se inhibe menos)

• En insuficiencia cardiaca: supervivencia del 50%

• Conseguimos mejoría clínica, pero no supervivencia

EEFECTOS ADVERSOS

• Arritmias

• Nauseas y vómitos

• Confusión

• TTo:

• K y anticuerpos de digoxina

FARMACOS INOTROPICOS POSITIVOS (aumentan F de contracción)

Estos fármacos aumentan el AMPc intracelular.

• Agonistas de receptores  - adrenérgicos

• Isoproterenol: produce!de la FCaumenta consumo de O2, lo que puede llegar a desarrollar síntomas de cardiopatía isquémica coronaria.

• Dobutamina: aumenta la fuerza de contracción, con menos acción sobre la FC

• Dopamina: es un agonista dopaminergico pero produce acciones de agonista beta adrenergico. Aumenta la perfusión renalaumenta filtración glomerular. Útil en i.cardiaca y fallo renal a concentraciones bajas. A altas, !f contracción del corazón. En pocas horas se produce tolerancia debido a la desensibilización Receptorial por exposición mantenida.

• Fármacos admirados IV. Solo se usan en situaciones agudas de insuficiencia cardiaca. La admcion continuada de estos F implica la aparición de tolerancia. Se produce en pocas horas debido a la desensibilización Receptorial por exposición mantenida

perdida de eficaciautilización limitada

• Inhibidores fosfodiesterasa (enzima que metaboliza AMPc)

Ej: cafeína, alcaloides del té (teína)….

Si se inhibe la fosfodiesterasa aumenta el AMPc, aumentando así la FC, y apareciendo nerviosismo, ansiedad…Con estos inhibidores eliminamos la tolerancia.

Como ejemplo de fármacos tenemos AMRINONA y MILRINONA pero la gente moría con ellos pq el AMPc tb produce aumento de arritmias y del GC. Por tanto solo se usan en la UCI pq producen un gran aumento de la fuerza de contracción del corazón.

Si bloqueamos los receptores -adrenérgicos disminuye el gasto cardiaco pq no aumenta la frecuencia cardiaca ni la contracción, apareciendo fallo cardiaco. Pero si damos concentraciones bajas de los fármacos METOPROLOL y CARVEDILOL evitaremos el remodelado miocárdico. Mejoran la sintomatología clínica.

VASODILATADORES

• Sistema renina-angiotensina-aldosterona

• Nitroderivados

• Hidralazina

• Antagonistas de calcio

• SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA

La actuación del sistema adrenergico facilita la inhibición de renina, ke es una enzima que da lugar a angiotensina I, que por acción de otro encima, el e.convertidor de angiotensina, da angiotensina II.

La angiotensina II produce vasoconstricción y facilita la liberación de aldosterona, que facilita la retención de Na y K, aumentando el Vol. extracelular y por tanto la aparición de edemas. En el corazón hay sist renina-angiotensina. Efectos ag II:

• Interfiere en el remodelado cardiaco que hay durante la Insuf cardiaca

• Secreción de aldosterona a nivel renal

• Vasoconstricción (que dificulta la perfusion tisular)

Si bloqueamos la ag II podemos revertir sus efectos, por tanto:

- Inhibidores del enzima convertidor de angiotensina (IECA'S)

• Captopril (vida media mas corta)

• Enalapril

Producen vasodilatacion, mejoran la perfusion tisular y a veces disminuyen la PA. Además disminuye el efecto de AgII sobre el corazón. La supervivencia de los ptes aumenta. Disminuye el remodelado cardiaco. Actúan de diuréticos y tb disminuyen aldosterona.

Indicaciones clínicas Captopril y enalopril:

- i.cardiaca

- HTA

- Neuropatía diabética

Efectos adversos:

- Tos, cefalea, hipotensión, calambres musculares

- Antagonistas de receptores de Ag I (AT I)

• Losartan (familia de los “sartenes”)

El enzima convertidor de AtI no es exclusivo de la angiotensina, tb degrada la bradiquinina, que produce vasodilatacion. Pero el aumento de bradiquinina da lugar a la aparición de tos seca, que no cede. Tb puede parecer edema angioneurótico.

Efectos adversos losartan: (relacionados con vasodilatacion)

• cefaleas

• hipotensión

• erupciones cutáneas

No produce bradiquinina: no tos

• Bloqueantes de receptores de At II

La At II actúa sobre los receptores At I y At II, que pueden dar lugar a acciones farmacológicas distintas.

Si bloqueamos AtI, no funciona, pero At II si, y esto tiene efectos beneficiosos.

• NITRODERIVADOS

• Nitroprusiato sódico

• Nitroglicerina

• Dinitrato de isosorbide

• Mononitrato de isosorbide

Se produce tolerancia tras exposición prolongada. El NO produce dilatación del músculo liso y relajación.

Nitroprusiato sódico

• IV (x tanto solo agudos)

• Efectos hemodinamicos consecuencia de dilatación venosa y arteriolar: !capacidad venosadisminuye retorno venosodisminuye p. telediastólica ventricular. **en una situación de emergencia si no tenemos otra cosa, podemos disminuir el retorno venoso haciendo un torniquete en los MMSS y MMII**

Si se produce dilatación arteriolar ! la PAmejora facilidad de vaciado cardiaco disminución postcarga.

Efectos indeseables:

• hipotension

• robo coronario en coronariopatias

• intoxicación x cianuro y tiocianato

• metahemoglobinemia

• TOLERANCIA

Nitratos orgánicos (el resto)

• VO

• Biotransformación enzimática

• Efectos hemodinámicos consecuencia de dilatación venosa epicardio

• Dilatación arteriolar menos notoria

Efectos indeseables:

• los asociados a dilatación venosa

• TOLERANCIA

En el tto de I cardiaca crónica, Hidralazina sustituye a los nitroderivados las 6-8 horas que hay que dejar de ponerlos al día, por la tolerancia. No está claro ke estos F aumenten la esperanza de vida.

Hidralazina

• vasodilatacion sistémica, pulmonar y renal

• poco efecto sobre capacitancia venosa

• inotropismo positivo

R. adversas:

- cefalea

- rubor

- hipotensión

- reflejo simpático (aumenta FC)

- r. inmunitarias: lupus

ANTAGONISTAS DE Ca2+ (bloqueantes de canales Ca)

A=arteria

C=corazon

• Verapamil A<C

• Diltiazem A=C

• Nifedipina A>C Amlodipina: no aumenta el reflejo simpático: útil en i cardiaca

Si a un paciente con I cardiaca le damos f bloqueantes de Ca2+ del corazón, la i cardiaca se descompensa. Cuando se bloquean los Ca2+ del músculo liso vascular (vasos sanguíneos) se produce una relajación. Además no pueden provocar efecto simpático por el aumento de FC. Solo se pueden usar en i cardiacas x fallo diastólico.

DIURETICOS

Fuerzan la perdida de orina retenida en la insuficiencia cardiaca, y por tanto la perdida de K. En poco tiempo se pierde el efecto diurético si actuamos en zonas proximales del tubulo. Los diuréticos se dividen en:

• D. de alta eficacia o del asa (!15-20% orina filtrada)

• D. de eficacia media (! 5-10%) Actúan en tubulo contorneado distal

• D. de eficacia baja (< 5%). Actúan en zonas mas distales

• Diuréticos del ASA

• furosemida (seguril)

• bumetanida

Producen efecto diurético y vasodilatador. Los electrolitos se reabsorben en el epitelio tubular y lo hacen pq se genera un gradiente iónico negativo debido a la bomba Na-K ATPasa de la membrana vaso lateral, sacando 2 Na por cada 3 K. Si el Na disminuye fuerza a que el transportador meta el Na de la luz del tubo, peor tb mete el K y el Cl, es decir, es un cootransportador. Debido a esto se permite la reabsorción de estos iones desde la luz del tubo.

Los diuréticos del ASA inhiben el transportador de Na-K-Cl x lo que no se reabsorben, pasando a la orina (si perdemos Na tb perdemos agua).

¿Cómo llega el fármaco a la luz del tubo?

No se filtra x el glomérulo, sino que se transporta, se secreta. Como consecuencia de la inhibición anterior sobrecargamos de Na, K y Cl las partes dístales, aumentando tb el Na intracelular, lo que permite la perdida de K (hiponatremia e hipopotasemia). La perdida de K puede producir efectos indeseables en ptes que toman digitálicos pq el digital se unirá mas a la bomba aumenta inhibición.

No se recomiendan en ttos a largo plazo, pq puede producirse osteoporosis por perdida de Ca2+; tb hipertrofia de células epiteliales, que compensan la inhibición en el asa de henle produciendo tolerancia.

Efecto vasodilatador

Debido a este efecto, estos F producen alivio importante del edema agudo de pulmón, pero solo en ptes que tengan riñones, pq las prostaglandinas, que son vasodilatadores, aumentan a nivel renal. Por tanto no valen si el pte toma inhibidores de prostaglandinas, como los AINES.

• Furasemida:

Vida media corta, VO o IV, solo agudos. Indicaciones clínicas:

• i cardiaca aguda (descompensada)

• fracaso renal

• edema agudo pulmón

• Efectos adversos:

• Cambios en el ac. Úrico

• Hipopotasemia

• Ototoxicidad ttornos auditivos reversibles

• Diuréticos eficacia media

En la membrana luminal hay un cootransportador de Na-Cl que facilita la reabsorción. Estos diuréticos lo inhiben, eliminando los iones x orina, y cuando pasa esto, el Ca2+ se absorbe más.

La carga de Na que llega hace que se pierda tb K, y esta perdida es!!que la de los D de asa.

Tb producen tolerancia en ttos prolongados x hipertrofia en zonas distales. Estos F se combinan con el tto de HTA, efecto que SI se mantiene en el tiempo, pq actúa en el musc liso vascular.

• Hidroclorotiazida: vida media 2.5 h, VO, buena absorción, eliminación vía renal sin metabolización.

Para compensar la perdida de K tb se asocian con F ahorradores de K.

• Diuréticos de eficacia baja

- Bloqueantes canales Na a nivel epitelial: consecuenciase perderá algo de Na, produciéndose ahorro de K. Tampoco se eliminan H+, por lo que puede producirse alcalosis metabólica. Por su efecto ahorrador de K y poco diurético se asocian a tiazidas: ejhidroclorotiazida+amiloride= Ameride®




• Antagonistas de aldosterona

La aldosterona (mineralcorticoide de estructura esteroidea) facilita la absorción de Na (retención de Na y agua). Si bloqueamos sus acciones inhibimos la bomba Na-K ATPasa, facilitando perdida de Na-K x orina. En ptes que no tengan hiperaldosteronismo no pasa nada (uso solo en hipoaldosteronismo 1º o 2º)

-Espironolactona: Efectos indeseables muy importantes. Absorción oral.

-Hiperaldosteronismo 1º / 2º insf cardiaca

FISIOPATOLOGIA ANGINA DE PECHO

No es una enfermedad, es un síntoma de la cardiopatía isquémica coronaria (su dolor precordial). Se produce cuando hay un desbalance entre aporte-consumo de O2. Los factores que dan lugar al aporte de O2 al miocardio son:

• Presión en la raíz de la aorta: si ! la presión no tiene fuerza para bombear

• Resistencia al flujo coronario: si !resistencia no pasa el fulo. Ej. Arteriosclerosis, placas de ateroma. Si hay taponamiento completo: infarto de miocardio

• Tiempo de diástole

Factores de consumo:

• Tensión parietal

• Frecuencia cardiaca

• Contractilidad miocardio

Si administramos F vasodilatadores se produciría aumento del flujo hacia los vasos en los que NO hay placas de ateroma (pq los que las tienen no dilatan) produciéndose robo del flujo coronario, pudiendo aparecer tb IAM.

Tiempo de diástole: La circulación coronaria va de epicardio a endocardio:

• sístole: contracción, en la zona del endocardio no hay flujo, se interrumpe la circulación

• diástole: relajación, se reestablece la circulación coronaria

Si !Fc y !diastole se acorta!oxigenacion

Hipoxia insuficiencia cardiaca

Si !presion de llenado ventricular!oxigenacion

Capacidad de reserva O2 periférico > Capacidad de reserva O2central

• tensión parietal

• FC: si aumenta !consumo de O2 en miocardio

• Contractilidad: si ! !consumo O2 en miocardio

El tto farmacológico equilibra el aporte y el consumo de O2

DIPIRIDAMOL (antiagregante plaquetario): aumenta AMPCvasodilatacionrobo coronario

Tto fmcologico

Convencional:

• nitratos orgánicos

• bloqueantes beta adrenérgicos

• F antagonistas de Ca2+

No convencional:

• antiagregantes/anticoagulantes

• fibrinolíticos

• hipolipeniantes

NITRATOS ORGANICOS

-Cardiovascular:

- venosa: disminuye precarga

- arterial (menor importancia)

-Coronaria:

- dilatación vasos epicardicos:

• !presion llenado ventricularfacilita circulación del epicardio a endocardio

• colaterales

Cuando se forma una placa de ateroma se forman vasos colaterales que son dilatados por los nitratos; aumenta flujo sanguíneo en esas colaterales

• NITROGLICERINA

• DINITRATO DE ISOSORBIDE VO, sublingual y percutanea

• MONONITRATO DE ISOSORBIDE

Reacciones adversas:

• cefalea

• hipotensión postural

• taquicardia

• tolerancia

BLOQUEANTES  ADRENERGICOS

• !Fc (bradicardia) !consumo O2

• !fuerza contracción!GC!consumo O2

• !tiempo duración diástole!aporte O2

ANTAGONISTAS DE CALCIO

• Fenialkilaminas VERAPAMIL A < C

• Benzotiacepinas DILTIAZEM A = C

• DIHIDROPIRIDINAS NIFEDIPINA A > C

• No admtrar a ptes con cardiopatía isquémica coronaria pq producen vasodilatacionaumenta capacidad venosadisminuye PApuede dar taquicardia refleja por aumento GC

• Se asocia nifepidina + bloqueante  ADRENERGICO

TTO NO FARMACOLOGICO

• deshacer placa ateroma

• colocar “stent” (como un muelle)

• by pass

Farmacología clínica de la hipertensión

La HTA es un factor de riesgo cardiovascular

Normal: 130/80 HTA: > 130/85

Factores:

• volemia

• aumento GC

• resistencia vascular periférica

PA= RVP x GC

CLASIFICACION DE LA HTA

• esencial (90-95%):

• edad

• diabetes

• tabaco

• secundaria

• renal

• endocrina

TTO

• sistema adrenergico:

• bloqueantes alfa adrenérgicos

• beta adrenérgicos

• Simpaticolíticos de acción central

• IECAs y antagonistas de receptores At II

• Diuréticos

• Vasodilatadores periféricos

BLOQUEANTES ALFA ADRENERGICOS

• RVP: si disminuye, disminuye tb la HTA

• !masa ventrículo izdo

• perfil lipidito

• DOXAZOSINA

• PRAZOSIN

BLOQUEANTES BETA ADRENERGICOS

• Cardioselectivos 1: ACEBUTOLOL y ATENOLOL

• No cardioselectivos: PROPANOLOL y CARTEOLOL

•  y  bloqueantes: LOBETALOL y CARVEDILOR

Acciones:

• ! GC !FC!fuerza contracción!PA

• !liberacion renina - angitensina IIvasodilatacion!PA

• !SNC: atenua actividad adrenergica

Reacciones adversas

• !secreccion insulina

• glucogenolisis muscular (astenia, calambres..)

• flujo sanguineo muscular

• asma y bronquitis

• insuf cardiaca

• SNC: piskicas y sueño

• impotencia

SIMPATICOLITICOS DE ACCION CENTRAL

• Clonidina agonista  2, central y vascular. Centro regulador tono vasomotor. No se usa mucho pq produce sequedad mucosas, SNC, impotencia.

IECAS

• Efectos no deseados:

• Tos

• Angioedema

• Marcada hipotensión

• Hiperpotasemia por reducir aldosterona

• Fracaso renal en hipertensión vásculo- renal

• Contraindicado (CI) en embarazo

VASODILATADORES PERIFERICOS

• Agonistas de calcio

• Nitroprusiato sodicourgencia

• Hidralazina solo si otros f no son útiles

Grupos farmacológicos más importantes (A,B,C,D)

Angiotensina

Beta bloqueantes

Calcio antagonistas

Diuréticos

No podemos saber nunca cual será el más apropiado, pero hay unos patrones:

• en personas jóvenes empezamos por A o B pq tienen unos niveles de renina mas altos. Si no resulta, cambiamos

• En personas mayores de 65 años, empezamos con C o D, parece que responden mejor. Tienen niveles de renina más bajos.

Si el pte tb tiene i.cardiaca daremos diuréticos tiazidicos asociados a ahorradores de potasio.

Objetivos y tto HTA (%)

mmHg	1farmaco	Cq fármaco
<160/90	64	88
<140/90	39	73
"135/85	20	52

La HTA no es nada fácil de controlar, solo llegamos a controlar, incluso tras varios cambios de fármaco, un 50% de los casos

fármacos antiagregantes, anticoagulantes y fibrinolíticos

HEMOSTASIA

Interrupción de hemorragias en vasos sanguíneos lesionados. Cuando se rompe un vaso se producen una serie de fases en la hemostasia:

• Vascular: vasoconstricción

• Plaquetaria

• Coagulación

Adhesión y agregación plaquetaria

En situación normal las plaquetas no se unen a ningún sitio pq se libera NO y prostaciclinas, que lo impiden, pero cuando se rompe el endotelio vascular, o bien pq debajo haya una placa de ateroma que rompe el endotelio, las plaquetas pueden unirse al colágeno: 1)adhesión plaquetaria. Como consecuencia 2)la plaqueta se activa liberando sustancias proagregantes, y sintetizando tromboxano entre otras sustancias. Se reconoce la unión con la fibrina y se produce la 3)agregación plaquetaria.

1, 2,3 son las 3 fases.

IMPORTANCIA DE LA TROMBOSIS

La trombosis es la formación patológica de un coagulo, y no son iguales en venas que en arterias. Como la sangre arterial circula mas rápido es difícil que pueda formarse un coagulo. Solo se produce adhesión y agregación, pq no se puede pasar a fibrina, lo que se denomina trombo blanco. Puede dar lugar a infarto de miocardio. Para impedir este fenómeno damos antiagregantes plaquetarios.

En las venas puede producirse estancamiento venoso y formarse un trombo rojo: formación de fibrina sin previa agregación. Como las venas son circulación de retorno, van a la parte dcha. del corazón y de ahí al pulmón: TEPA. Daríamos anticoagulantes.

FARMACOLOGIA DE LA HEMOSTASIA

• Antiagregantes

• Anticoagulantes

• Fibrinolíticos

Antiagregantes

INHIBIDORES DE CILOOXIGENASAS

• AAS: inhibición irreversible de ciclooxigenasa. El efecto dura 7-10 días; dura tanto pq como las plaquetas no tienen núcleo, la COX no se sintetiza de nuevo, por ello el efecto dura toda la vida de la plaqueta. Indicaciones:

• IAM

• Insuficiencia arterial periférica

• ACV

• Triflusal

BLOQUEANTES DE RECEPTORES DE ADP( !AMPc)

• Ticlopidina:

• Clopidogrel

Comienzo de la acción: 3-5 ó 4-7 días. Clopidogrel 40 veces más potente. Duración efecto: 7-10 días. Indicaciones:

• prevención secundaria de infarto de miocardio

• Prevención 2º de ACV

• Prev. 2º de insuficiencia arterial periférica

INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA(!AMPc) (si aumenta el AMPc se inhibe activación plaquetaria)

• Dipiridamol: aumenta AMPC. Efecto 24 horas. Prevención secundaria de ACV. Se asocia a AAS.

BLOQUEANTES DE RECEPTORES DE GLUCOPROTEINAS IIb / IIIa

• Abaximab (anticuerpo monoclonal que inhibe unión de fibrinógeno): intervención coronaria percutanea.

REACCIONES ADVERSAS

• Ticlopidina: gastroenteritis, dérmicas, hemorragias, neutropenia

• Clopidogrel: mejor tolerado

• Dipiridemol: cefaleas, rubor facial, diarreas, palpitaciones (pq es vasodilatador)

Todos los F se admiran VO menos abciximab que solo puede ser IV, pq es un anticuerpo. Por ello lo usamos para producir antiagregación en casos agudos (Ej. Infarto).

ANTICOAGULANTES

• heparinas

• anticoagulantes orales

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