INTRODUCCION.

A través de la historia el hombre ha tenido episodios de enfermedad que han mermado a la población. La Peste Bubónica arraso con la Europa de la Edad Media. La Sífilis mató a uno de cada cuatro europeos cuando fue introducida en el siglo XV. En Hawai una de cada dos personas murió a causa del sarampión en el siglo XVII. Mientras tanto los indígenas de América fueron victimados por la viruela y otras enfermedades importadas del extranjero.

Hoy en día, una de cada diez personas es victima de estrés. Aquellos que se convierten en personas químico-dependientes están caminando por una vereda mortal.

El costo social es inmenso. Los efectos de estrés le cuestan a nuestra sociedad 60 billones de dólares por año. Nuestra sociedad pierde a través de: baja producción, costos médicos por las complicaciones derivadas del sobre-estrés, accidentes laborales, fatalidades atumovilisticas (la mitad de ellas asociadas a drogas o bebidas embriagantes).

“¿Como es posible que una de cada diez personas no pueda manejar el estrés de la vida moderna? La respuesta la encontramos en el cambio acelerado de nuestra sociedad contemporánea.”

Definitivamente vivimos en una sociedad cuya característica fundamental es el cambio acelerado. Nuestra definición de estrés nos dice que el cambio rápido significa altos niveles de estrés. La mayor parte de la experiencia humana sobre la tierra no ha incluido cambios tan repentinos. Nuestra experiencia a través de los siglos no nos ha preparado para los cambios del siglo XX. Por éste motivo una de cada diez personas padece de estrés.

Un ejemplo muy claro de esto es que en el estado de Utah, cerca del Great Salt Lake, existe un sitio arqueológico llamado Danger Cave. Las excavaciones en éste sitio muestran una ocupación desde hace diez mil años. El registró arqueológico muestra que las personas vivieron más o menos el mismo estilo de vida durante cuatrocientas generaciones utilizando más o menos las mismas herramientas en condiciones de vida similares. Los únicos cambios eran las pequeñas variaciones en las estaciones anuales.

Las formas de resolver los problemas se acumulaban por medio de los ancianos y líderes religiosos, este conocimiento se pasaba de generación en generación. El cambio, cuando ocurría, tardaba miles de años. Los cazadores que utilizaban lanzas tardaron más o menos 5,000 años en desarrollar un instrumento que les permitiera lanzar con mayor precisión, pasaron cerca de 4,000 años para que desarrollaran el arco y la flecha. La agricultura y el cultivo del maíz fueron desarrollados 2,000 años después de la época de origen de los habitantes.

Una excavación arqueológica del futuro de Salt Lake City nos mostraría una enorme "revolución" alrededor del año 1900 D.C. Después de diez mil años de pequeños cambios el futuro llegó precipitadamente. Durante la vida de una persona nacida en el año 1900 D.C. ha visto el nacimiento del radio, televisión, computadoras, automóviles, motocicletas, aviones, jets, naves espaciales, viajes a la luna, bebés de fertilización in vitro, dos guerras que han involucrado al mundo entero, la fuerza y armas nucleares.

En nuestro medio ambiente, los adultos mayores no pueden estar seguros de tener la respuesta correcta a cada problema de la vida. La vida cambia tan radicalmente en una sola generación que hemos pasado de ser una sociedad dirigida por los mayores a una cultura del más joven donde la flexibilidad y la adaptabilidad son esenciales para mantenerse competitivos. La sobrevivencia en nuestra sociedad requiere de mayor flexibilidad y adaptabilidad que nunca en nuestra historia.

Todos los años de experiencia humana sobre la tierra no nos han preparado físicamente para el cambio tan acelerado que experimentamos en nuestra sociedad contemporánea. Una de cada diez personas ya se ha quedado marginada y el paso se acelera aún más. Los seres humanos del siglo XXI tendremos que mantener un equilibrio fisiológico aún más estresante por los cambios tecnológicos y culturales.

Afortunadamente se comienza a entender éste problema lo cual nos permite ayudar a las personas con baja tolerancia al estrés. En la medida que los niveles de estrés continúen aumentando, todos necesitaremos reconocer y contrarrestar los efectos del estrés.

La mayor parte de las personas pueden manejar el estrés de la vida moderna, el estrés considerado normal en nuestra sociedad sin desarrollar ningún problema, pero para el 10% de la población esto no es posible, esto significa que una de cada diez personas esta funcionando en sobre estrés en este momento niveles de estrés que las otras nueve personas pueden manejar sin ningún problema.

La razón por la cual estas personas son más susceptibles al estrés es porque han heredado una condición llamada baja tolerancia al estrés. Estas personas tienen una falla en el funcionamiento de sus mensajeros alegres a niveles de estrés que otras personas pueden manejar sin ningún problema. Para las personas que han heredado ésta condición, un nivel de 150 en la escala de estrés es suficiente para afectar sus niveles de mensajeros alegres y causar estrés. Para la mayor parte de las personas el estrés es una condición transitoria pero para el 10% de la población es un problema de por vida. En nuestra sociedad si una persona no puede manejar por lo menos un nivel de 150 de estrés, estará condenada a padecer de estrés permanentemente.

Tales personas muestran señales de estrés al llegar a la adolescencia, este es un periodo de mucho estrés. Cuando un niño ha heredado ésta condición, al llegar a la adolescencia mostrará problemas de fatiga, insomnio, depresión, ataques de llanto y de angustia.

El individuo comenzará a utilizar los llamados levanta muertos (son ciertos químicos al igual que ciertas drogas pueden temporalmente restaurar la función de los mensajeros o transmisores cerebrales pero no completamente ni por mucho tiempo), los patrones desenfrenados o de mantenimiento se establecerán y la persona se atrapará en una montaña rusa por el resto de su vida. El estrés por un lado, equilibrado por el alcohol, azúcar, cafeína y un sin número de otros levanta muertos lleva a la persona a una constante búsqueda de equilibrio que nunca llega a lograr.

Esta baja tolerancia al estrés es una característica hereditaria y es muy evidente en ciertas familias. Si uno no pierde de vista el sin número de levanta muertos que las personas utilizan está condición es aparente en las familias en las cuales prevalece. Debido a que el problema es una Baja Tolerancia al Estrés se verá que en éstas familias existen problemas tales como: insomnio, fatiga, depresión, angustia etcétera. A niveles de estrés que son considerados "normales" en nuestra sociedad. Los miembros de estas familias habrán aprendido a "medicarse" con algún levanta-muerto y presentarán los estilos desenfrenados o de mantenimiento.

Por lo tanto, la persona podrá quejarse de fatiga, llanto, ataques de angustia o de sentirse asfixiado por la misma vida pero al observar su familia, veremos que por lo general algún padre fue alcohólico (casi siempre el padre del mismo sexo) o un hermano podrá ser adicto al trabajo (workaholic). Algún otro miembro de la familia tal vez no beba alcohol pero fuma tres cajetillas de cigarros o toma nieve, dulces y café todo el día. Las variaciones son infinitas pero el resultado es el mismo. El uso de los levanta muertos es muy evidente en ciertas familias y casi inexistente en otras.

¿Y como sabemos que es un problema hereditario? ¿Como podemos saber que el uso de éstas substancias en ciertas familias no es causado por el medio ambiente? ¿No es lógico que un hijo de un padre alcohólico sea a su vez alcohólico porque aprendió a beber alcohol? ¿No es posible que ciertas familias enseñen a sus hijos a tomar éstas substancias?

Se ha hecho un estudio muy interesante donde se ha observado a los niños que han sido adoptados. Se estudiaron miles de niños. Estos niños fueron puestos en hogares adoptivos desde su nacimiento y nunca conocieron a sus padres biológicos.

El estudio se hizo con respecto al alcohol. El estudio mostró algunas cosas muy interesantes. Lo primero que se demostró fue que los niños que no tenían padre biológico alcohólico no desarrollaban ésta condición aún siendo educados en hogares donde los padres adoptivos eran alcohólicos. Esto demuestra que el simple hecho de nacer en un hogar donde existe el alcoholismo no es suficiente para desarrollarlo. Por otro lado, los hijos varones cuyos padres biológicos eran alcohólicos eran nueve veces más propensos a desarrollar ésta condición. Por otro lado, las niñas, cuyas madres biológicas habían sido alcohólicas, eran tres veces más propensas a pesar de que ninguno de los sujetos estudiados hubiera conocido a sus padres biológicos.

Este estudio con niños adoptivos se ha utilizado para demostrar que el alcoholismo es una enfermedad hereditaria pero en realidad lo que demuestra es que la baja tolerancia al estrés es la condición subyacente hereditaria. El alcoholismo no es la enfermedad, simplemente es la sustancia que esa persona está utilizando para automedicarse.

Antiguamente no se sabía que todas las sustancia que aquí he llamado levanta muertos funcionan de la misma manera. Todas estas substancias sirven como medicamentos para que la persona se sienta mejor o normal. Los levanta muertos funcionan levantando los niveles de mensajeros alegres. Ya que éste mecanismo de acción no es muy reconocido aún escuchamos a personas hablar del abuso de cierta sustancia como una enfermedad en sí misma.

Por ejemplo: las personas hablan del alcohólico como si la enfermedad fuera el alcoholismo. Hablan del adicto al trabajo, del adicto a la comida del adicto a la cocaína como si el uso de cada sustancia fuera una enfermedad diferente. En realidad estas personas tienen una sola condición en común subyacente: el estrés que los hace sentirse enfermos y que intentan automedicarse con las diferentes substancias para sentirse mejor. Estas personas simplemente intentan adaptarse al estrés de la mejor manera que ellos conocen.

En la época prehispánica los Aztecas consumían peyote y otras drogas para pedir a sus dioses la curación de las enfermedades, buenas cosechas y victorias militares. En la actualidad un sujeto provee su cuerpo de cafeína, anfetaminas o hasta cocaína; otro individuo pretende calmar su ansiedad mediante tabaco, alcohol, dulces o medicamentos tranquilizantes. La carencia de valores es un predisponerte para el uso de drogas para controlar el estrés. “El sujeto participa del Culto a la Velocidad, sobre todo en sociedades industrializadas, para esto necesita de las drogas vigorizantes antes mencionadas”.

En la historia de la psiquiatría siempre se ha debatido la posibilidad de que los traumas psicológicos produzcan cambios importantes en el Sistema Nervioso Central (SNC). De hecho la distinción clásica entre lo orgánico y lo funcional se ha mantenido prácticamente hasta hoy. Aunque la influencia de lo traumático en la historia de la psiquiatría ha sido muy grande, llama la atención que el Trastorno de Estrés Postraumático haya tardado tanto en ser aceptado por todos. Tan solo hace veinte años que esta categoría diagnostica se ha incluido en la nosología actual, por determinadas circunstancias históricas.

Probablemente una de las dificultades para la aceptación del concepto de Trastorno de Estrés Postraumático ha sido la influencia del pensamiento Psicoanalítico hasta hace poco tiempo. La doctrina Freudiana siempre ha explicado la sintomatología neurótica como desencadenada por conflictos a partir del inconciente, y esto era aplicable tanto a la enfermedad postraumática como a otros trastornos de ansiedad. Superar el modelo Psicodinámico ha llevado mucho tiempo, y algunos pioneros ya adelantaron su influencia.. Freud desarrollo dos modelos separados de neurosis traumática: el primero es la situación insoportable; el segundo es el impulso inaceptable, en el que los síntomas se originan en la movilización de los mecanismos de defensa.

Aunque las descripciones de los cuadros clínicos de la neurosis traumática fueron muy cuidadosos, el modelo interpretativo de Freud se desviaba de su origen. En la actualidad se ha demostrado que S. Freud estaba equivocado. Los conflictos que se producen en la primera infancia no se ha demostrado que tengan relación con el origen del trastorno.

TRANSTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMATICO (TEPT).

Un acontecimiento traumático es un suceso que es vivido como aterrador, con un miedo intenso, horror y sensación de impotencia, de que no hay nada que pueda hacer para escapar o evitarlo. Casi la totalidad de las personas expuestas a un suceso traumático desarrollan síntomas típicos del trastorno de estrés postraumático (TEPT), durante los días siguientes al trauma. Es una reacción normal encaminada asimilar lo sucedido y aprender lo más posible de dicho acontecimiento, como un modo de mejorar la supervivencia en el futuro. En muchos casos estos síntomas vas disminuyendo paulatinamente hasta desaparecer. Sin embargo, si los síntomas perduran después de un mes, se considera que existe un trastorno de estrés postraumático. En los casos en los que el trastorno se prolonga entre 3 y 6 meses, existen muchas probabilidades de que se haga crónico, pudiendo durar años y afectando significativamente la vida de estas personas en todos sus ámbitos. Puede ocurrir a cualquier edad, en ambos sexos y en personas psicológicamente sanas y bien ajustadas. Tiene un efecto acumulativo. Es decir, cuanto mayor sea el número de traumas vividos, mayor probabilidad existe de desarrollar un TEPT.

Entre las situaciones que más probabilidades tienen de dar lugar a un TEPT se encuentran la violación, el abuso sexual, guerras, catástrofes naturales, asaltos, atentados terroristas, abuso físico, etc. Puede tratarse un suceso que esta persona ha vivido personalmente o de algo de lo que ha sido testigo o que le han contado, leído o visto en televisión. La severidad de los síntomas puede varias en función de muchos factores, incluyendo la gravedad del trauma, el modo en que fue percibido por el individuo, la capacidad personal de afrontar el estrés y el tipo de apoyo y ayuda recibido de la familia, amigos, profesionales, etcétera.

Meichenbaum distingue 5 tipos de acontecimientos traumáticos:

1) Acontecimiento traumático simple:

• Peligroso, perjudicial, amenazador, a menudo imprevisto y abrumador para casi todo el mundo.

• Desastres naturales: inundaciones, terremotos...

• Desastres accidentales: coche, tren, explosión, accidente químico, avión, incendio...

• Desastres de diseño humano intencional: bombardeo, atentado terrorista, violación, agresión, disparos...

2) Trauma repetido, prolongado:

• Natural. Exposición a la radiación, enfermedad...

• Ejecución humana intencional: abuso sexual, maltrato doméstico, prisioneros...

3) Exposición indirecta:

• Especialmente en el caso de los niños.

• Hijos de supervivientes

• Exposición a la experiencia traumática de alguien muy cercano, o cercanía situacional al propio lugar del suceso.

4) Traumas Tipo I:

• Hechos traumáticos simples.

• Experiencias traumáticas aisladas.

• Hechos repentinos inesperados y devastadores.

• Duración limitada.

• Desastres naturales, accidentes de coche.

• Los hechos se recuerdan con detalle.

• Mayor probabilidad de síntomas de idea intrusiva, evitación y síntomas de hiperactividad.

• Recuperación rápida más probable.

5) Traumas Tipo II:

• Traumas variables, múltiples, crónicos y permanentes.

• Con más probabilidad de ejecución humana intencional.

Las personas que desarrollan este trastorno no pueden integrar lo sucedido en su memoria. Es decir, el trauma no ha llegado a formar parte de su pasado, sino que continúa permaneciendo presente en su vida psíquica. Los recuerdos no se modifican con el paso del tiempo ni pierden su carga emocional, como suele suceder normalmente, sino que permanecen con la misma viveza y sensación de realidad a pesar del paso del tiempo, “como si hubiera sucedido ayer”. Los síntomas son:

• Reexperimentación. Consiste en volver a revivir en su mente lo sucedido, a través de pensamientos, recuerdos o imágenes mentales relacionadas con el trauma que aparecen en su mente sin que pueda controlarlo cuando se encuentra en un estado de alerta o cuando la víctima está expuesta a situaciones que le recuerdan el trauma. También tienden a revivirlo en forma de pesadillas que escenifican el trauma o bien expresan lo que siente la víctima, aunque no guarden relación directa con lo sucedido, como cuando sueñan que son sepultados por una enrome masa de agua durante un maremoto. A veces se producen flashbacks, durante los cuales tienen la sensación de estar viviendo de nuevo todo lo que pasó. También pueden sentir sensaciones físicas parecidas a las que sintieron entonces. Estas reexperimentaciones van acompañadas de emociones intensas como pánico y rabia, sensación de gran peligro (con ansiedad), deseo de escapar o deseo de defenderse atacando a alguien. También pueden reaccionar ante los recuerdos mediante síntomas físicos, como agitación, temblores, sudoración, taquicardias. Aunque la situación traumática continúa presente a lo largo del tiempo, su significado puede cambiar.

• Reexposición compulsiva al trauma. De un modo que no logran explicar, tienden a buscar situaciones que les recuerdan el trauma vivido. Por ejemplo, las mujeres que han sido maltratadas en la infancia tienden a convivir con hombres maltratadores, las niñas que han sufrido abusos sexuales tienen más probabilidades de dedicarse a la prostitución o los niños que han sido maltratados en la infancia tienen más probabilidades de ser maltratadores en la edad adulta. Una posible explicación es que estas personas tienen la sensación de haber fracasado ante dicha situación y buscan revivirla para intentar controlarla y salir indemnes de ella.

• Evitación y embotamiento. Debido al malestar que sienten ante los recuerdos, tratan de evitar cualquier situación, persona o conversación que pudiera recordarles el trauma. Cuando van por la calle temen que pueda volver a repetirse, de modo que algunos pueden llegar a desarrollar agorafobia. Conforme pasa el tiempo, son cada vez más las cosas que les recuerdan lo sucedido, debido a que se van estableciendo asociaciones entre unas y otras; empiezan a sentirse acosados por lo sucedido pero, paradójicamente, cuando más tratan de huir más parecen perseguirles los recuerdos. Esta huida llega a dar lugar a un embotamiento de los sentidos, en un intento de dejar de sentir cualquier cosa para no sentir más dolor emocional. Las emociones, sean positivas o negativas, llegan a ser una amenaza, de modo que dejan de sentirlas, se distancian del resto de las personas, incluidas sus familias, parejas o amistades, el mundo exterior empieza a perder su viveza y se transforma en algo frío y distante que no les produce ninguna reacción especial. Se sienten vacíos por dentro, como muertos en vida y pierden el interés en cosas o actividades con las que antes disfrutaban

• Hiper vigilancia. Reacciona intensamente ante estímulos irrelevantes. El sonido del teléfono, cualquier golpe inesperado, una palmada en la espalda, etc. los hace sobresaltarse bruscamente. Se encuentran en un constante estado de alerta, percibiendo mundo de un modo hostil y amenazante. Tienen problemas para dormir, irritabilidad, nerviosismo y estallidos violentos. El continuo estado de activación los distancia tanto de sus emociones como de sus sensaciones corporales.

También existen síntomas secundarios. Estos síntomas se producen como consecuencia de los anteriores.

• Agresividad y rabia. Esto se da hacia los demás o hacia sí mismos, debido a su necesidad de defenderse, al hecho de no poder controlar sus síntomas y al estado de alerta en que se encuentran.

• Culpa y vergüenza. Suelen aparecer cuando empiezan a pensar que deberían haber hecho algo, que si no hubiesen hecho tal o cual cosa tal vez lo habrían evitado. En parte, esto es debido a una necesidad de control: si se consideran responsables pueden pensar que hay algo que pueden hacer para evitarlo si vuelve a suceder, que no están totalmente a la merced de su agresor. De hecho, este es un mecanismo de protección bastante extendido que a veces lleva a las personas a culpar a la víctima para poder seguir pensando que puede evitarse, que a ellos o a sus seres queridos no les pasará algo así porque sabrán impedirlo. Pero lo cierto, es que muchas veces es imposible controlar el comportamiento de otras personas.

• Problemas para relacionarse. Les resulta difícil volver a confiar en los demás. Su embotamiento emocional puede impedirles sentir cercanía emocional hacia otras personas. Su necesidad de estar en guardia y defenderse puede impedirles dejarse llevar en situaciones íntimas con sus parejas, pues eso requeriría bajar la guardia, lo cual puede dejarlos a merced de ese mundo que perciben como hostil, un lugar en el que pueden pasar cosas terrible, pero no a los demás, como suele creer la mayoría de las personas, sino a ellos mismos, sin previo aviso y sin que puedan hacer nada para evitarlo. Pueden acabar aislándose del resto de las personas y del mundo.

No existen exámenes que puedan realizarse para diagnosticar el TEPT. El diagnóstico se hace con base en un cierto grupo de síntomas que persisten después de antecedentes de trauma extremo. Se realizan exámenes físicos y psiquiátricos para descartar otras enfermedades.

Mientras que eventos traumáticos, como la tragedia del 11 de septiembre de 2001, pueden ocasionar angustia, no todos los sentimientos de angustia son síntomas de TEPT. Los sentimientos se deben expresar a los familiares y amigos. Si los síntomas duran mucho tiempo o son peores que los de los amigos, se debe buscar ayuda médica. Se debe buscar ayuda acudiendo inmediatamente al servicio de urgencias o llamando al número de emergencia local (como el 911 en Estados Unidos) si la persona se siente abrumada por la culpa, si es impulsiva y piensa hacerse daño a sí misma, si es incapaz de manejar el comportamiento o si está experimentando otros síntomas muy angustiantes de TEPT. También se debe buscar asistencia médica cuando se tienen problemas progresivos como pensamientos recurrentes, irritabilidad y trastornos del sueño.

A quienes han experimentado situaciones estresantes extremas se les recomienda la asesoría u otra intervención de la crisis inmediatamente después del evento. Estas personas pueden ayudar a prevenir formas a largo plazo del TEPT y deben ser parte de las respuestas de salud pública a los grupos en riesgo, tales como las víctimas de un desastre. Si las personas no son atendidas después de un evento estresante pueden desarrollar algunas complicaciones como son: depresión, ansiedad y/o fobias, además de abuso de alcohol o drogas.

BASES BIOLOGICAS.

Existe una evidencia amplia que pone de manifiesto que los sistemas Glutamatérgico y Garbaérgico tienen un papel importante en la psicobiologia del Trastorno de Estrés Postraumático. Adler encontró que el papel protector de la perdida prolongada de conciencia sobre el posterior desarrollo del trastorno de estrés postraumático, esto fue en 1943. Nutt descubrió el papel de bloqueadores glutamatérgicos (ketamina) y estimulantes garbaérgicos (etanol y benzodiacepinas) en la prevención de aparición de recuerdos del evento que provoco el trastorno.

La activación del Sistema Nervioso Simpático tiene un importante papel en la respuesta del organismo al estrés o ante situaciones amenazantes. Ante condiciones de estrés extremo el Sistema Nervioso Simpático se dispara como una unidad con el fin de maximizar la movilización y utilización de energía. Esta protección es a corto plazo, aun así, puede generar secuencias negativas a largo plazo en algunos individuos. En muchos pacientes que desarrollaron el trastorno, el Sistema Nervioso Simpático parece responder de modo hiperactivo ante determinados estímulos relacionados con acontecimientos traumáticos.

El estrés incontrolable origina una liberación de opioides endogenos que producen un aumento de la analgesia. El modelo opioide del estrés postraumático indica que la presencia de comportamiento estresante y repetitivo se debe a una secreción inadecuada de los opioides endogenos ante situaciones adversas.

Mason y cols refieren una mayor concentración de Testosterona en pacientes con estrés postraumático que en pacientes con depresión mayor, trastorno bipolar o individuos sanos, los niveles de testosterona solo son comparables con pacientes esquizofrénicos.

Las concentraciones elevadas de esteroides suprarrenales tienen un efecto supresor sobre el Sistema Inmune y aquellos estresores que activan el sistema Hipotálamo-Hipofiso-Adrenal puede potenciar ciertas actividades inmunitarias que, en condiciones normales, están suprimidas. En los pacientes con estrés postraumático se detecta una hipofunción del eje Hipotálamo-Hipofiso-Adrenal, lo cual contrasta con la hipercortisolemia transitoria que usualmente aparece durante el estrés agudo. Puesto que el cortizol antagoniza un amplio espectro de actividades inmunológicas, cabria esperar un incremento en la actividad inmunológica, ya que estos pacientes tienen descendidos los valores de cortizol.

Estudios preclínicos ponen de manifiesto que el estrés puede producir cambios estructurales y morfológicos en el Hipocampo de roedores y primates. La investigación psicobiologica revela que las elevaciones de Glucocorticoides inducidas por el estrés incrementan los efectos de aminoácidos excitatorios como el Glutamato, que a su vez pueden producir lesiones estructurales cerebrales.Si se produce una lesión en el Hipocampo la retroalimentación negativa normal del eje Hipotálamo-Hipofiso-Adrenal se convierte en una retroalimentación positiva que incrementa la exposición del hipocampo a la toxicidad del cortizol. Los mecanismos propuestos tienen como consecuencia una disminución del volumen hipocampico.

En la actualidad se pueden realizar diversas afirmaciones acerca de aspectos neurobiológicos de trastorno de estrés postraumático. Los cambios neurobiológicos no constituyen un reflejo de las modificaciones biológicas que se observan tras la exposición aguda a un evento traumático. Las alteraciones neurobiológicas no se traducen en un patrón clínico específico.

DIAGNOSTICO.

Los requerimientos para el diagnostico según los criterios del Manual Diagnostico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM-IV) exige que los síntomas persistan mínimo durante un mes, distinguiendo entre los subtipos agudo o crónico en función de su persistencia sea o no superior a tres meses. además, se especifica si es un trastorno de comienzo tardío si aparece después de seis meses después del suceso estresante, esto es muy raro en la practica clínica y por lo tanto se pone en duda la certeza del diagnostico.

Los criterios del DSM-III-R eran más exigentes que los del DSM-IV en la definición de lo que se considera un acontecimiento traumático. El DSM-III-R establece que el acontecimiento traumático debe estar fuera del rango de las experiencias humanas habituales. El acontecimiento traumático debe ser marcadamente estresante para cualquier ser humano y debe ser vivido con un miedo intenso, terror y desamparo. Muchas situaciones no pueden considerarse acontecimientos capaces de generar un TEPT.

En el DSM-IV se introdujeron modificaciones. Se elimino la parte de la definición que señala que debía ser mas haya de una experiencia humana habitual. También se ha eliminado la exigencia de que el estresor deba producir gran estrés en cualquier persona. De este modo, queda establecido, que puede haber personas que ante pequeños traumas, respondan de una manera catastrófica desencadenando el TEPT.

Los criterios para el diagnostico de Trastorno por Estrés Postraumático, según el DSM-IV, son:

• La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que han existido 1 y 2:

• La persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más) acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás

• La persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos. Nota: En los niños estas respuestas pueden expresarse en comportamientos desestructurados o agitados

• El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente a través de una (o más) de las siguientes formas:

• Recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar y en los que se incluyen imágenes, pensamientos o percepciones. Nota: En los niños pequeños esto puede expresarse en juegos repetitivos donde aparecen temas o aspectos característicos del trauma

• Sueños de carácter recurrente sobre el acontecimiento, que producen malestar. Nota: En los niños puede haber sueños terroríficos de contenido irreconocible

• El individuo actúa o tiene la sensación de que el acontecimiento traumático está ocurriendo (se incluye la sensación de estar reviviendo la experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos de flashback, incluso los que aparecen al despertarse o al intoxicarse). Nota: Los niños pequeños pueden reescenificar el acontecimiento traumático específico

• Malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático

• Respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático

• Evitación persistente de estímulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad general del individuo (ausente antes del trauma), tal y como indican tres (o más) de los siguientes síntomas:

• Esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso traumático

• Esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del trauma

• Incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma

• Reducción acusada del interés o la participación en actividades significativas

• Sensación de desapego o enajenación frente a los demás

• Restricción de la vida afectiva (p. Ej., incapacidad para tener sentimientos de amor)

• Sensación de un futuro desolador (p. Ej., no espera obtener un empleo, casarse, formar una familia o, en definitiva, llevar una vida normal)

• Síntomas persistentes de aumento de la activación (arousal) (ausente antes del trauma), tal y como indican dos (o más) de los siguientes síntomas:

• Dificultades para conciliar o mantener el sueño

• Irritabilidad o ataques de ira

• Dificultades para concentrarse

• Hipervigilancia

• Respuestas exageradas de sobresalto

• Estas alteraciones (síntomas de los Criterios B, C y D) se prolongan más de 1 mes.

• Estas alteraciones provocan malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

Especificar si:

Agudo: si los síntomas duran menos de 3 meses Crónico: si los síntomas duran 3 meses o más.

De inicio demorado: entre el acontecimiento traumático y el inicio de los síntomas han pasado como mínimo 6 meses.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.

Establecer el diagnostico diferencial entre TPET y otros trastornos puede llegar a ser una tarea complicada, en particular si se llega a tener en cuenta la apreciación de Paris sobre las dificultades de validez diagnostica en este. El autor señala que el momento actual del trastorno únicamente cumple con el primero de los cinco criterios descritos por Robins y Guze, el de descripción clínica precisa, pero no los cuatro restantes (marcadores biológicos identificados, límites claros frente a otros trastornos, evolución en estudios de seguimiento y patrón genético).

Una diferencia entre este trastorno y otros trastornos de adaptación, radica en la naturaleza del acontecimiento traumático, mientras que del primero el evento tiene que ser de naturaleza extrema hasta el punto de suponer la amenaza para la vida del paciente, en los segundos el agente no supone una amenaza grave.

En los trastornos de la personalidad las reacciones maladaptativas son omnipresentes, generalizadas (incluso ante grados mínimos de estrés) y en el duelo, los síntomas no tienen la intensidad del trastorno de estrés.

TRATAMIENTO PSIQUIATRICO.

El objetivo del tratamiento es la reducción de los síntomas, estimulando a la persona afectada para que recuerde el evento, para que exprese sus sentimientos y para que gane algún sentimiento de dominio con respecto a la experiencia. En algunos casos, la expresión de la aflicción puede ayudar a completar el proceso necesario de duelo. En este sentido, los grupos de apoyo son muy útiles para brindar un ambiente donde las personas que han tenido experiencias similares puedan compartir sus sentimientos. Es posible que se deba tratar la depresión, el consumo de alcohol o el abuso de sustancias (los cuales ocurren comúnmente con el TEPT) o condiciones médicas asociadas, antes de abordar los síntomas de una manera efectiva. La terapia de comportamiento, un tipo de terapia conversacional, se puede emplear para tratar los síntomas de evasión, la cual incluye técnicas como la exposición gradual y la técnica de inmersión o exposición frecuente al objeto que precipita los síntomas, hasta que la persona se acostumbre a él y deje de evitarlo.

Los medicamentos que actúan en el sistema nervioso se pueden utilizar para reducir la ansiedad y otros síntomas asociados. Se ha demostrado que los antidepresivos son efectivos para tratar el TEPT, incluyendo medicinas más modernas como Prozac, Paxil y Zoloft. Los sedantes pueden ayudar con los trastornos del sueño. Los ansiolíticos pueden servir, aunque las benzodiazepinas, un tipo de medicamento utilizado para tratar la ansiedad, pueden ser adictivas.

TRATAMIENTO PSICOLÓGICO

El tratamiento psicológico suele tener las siguientes características:

• Información sobre TEPT

• Tratamiento de emociones intensas como rabia, culpa, vergüenza, miedo, etc., de modo que aprendan a manejarlas y transformarlas adecuadamente.

• Exposición gradual en imaginación o por escrito a las situaciones temidas, comenzando por las más fáciles de afrontar. Enseñarles cómo afrontar los recuerdos postraumáticos, imágenes mentales, sentimientos y pensamientos negativos sin sentirse abrumado por ellos. Los recuerdos no desaparecerán pero se pueden volver manejables, de modo que no den lugar a emociones tan intensas y dolorosas, sino a emociones que, aunque sigan siendo negativas, sean más fáciles de soportar y menos intensas. Por ejemplo, sentir enfado o enojo al recordar ciertas cosas, pero no rabia o deseos de destruir o atacar.

• Tratar otros trastorno asociados, como depresión, abuso de alcohol o drogas, trastorno de pánico, fobia social, etc.

• Enseñarle a tener una percepción más realista del mundo y de las personas que le rodean, que no esté teñida por el trauma vivido.

• Tratar los problemas en sus relaciones, problemas de pareja o problemas sexuales

PERFILES DIFERENCIALES DEL TRASTORNO EN DIFERENTES TIPOS DE VICTIMAS

Las victimas de un acontecimiento intenso amenazante tienen una gran probabilidad de experimentar el trastorno de estrés postraumático. No todos los sucesos son, sin embargo, equivalentes. En concreto, las agresiones sexuales, la violencia familiar, el terrorismo y, en menor medida, el diagnostico de enfermedades graves; son los traumas que generan con mayor frecuencia e intensidad este cuadro clínico. Por el contrario, la probabilidad de sufrir este trastorno como consecuencia de un accidente automovilístico, así como la intensidad del mismo en el caso de experimentarlo es mucho menor.

TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO EN NIÑOS

Prácticamente la totalidad de los niños que presencian el asesinato de un padre o una agresión sexual desarrollan un TEPT, así como el 90% de los niños que sufre abuso sexual, el 77% de los niños expuestos a tiroteos en la escuela y el 35 % de los expuestos a violencia callejera.

Hay tres factores que pueden aumentar o disminuir la probabilidad de que los niños desarrollen TEPT:

Los niños que reciben el apoyo de sus familias y que tienen padres con menos estrés, tienen menos probabilidades de desarrollar TEPT. Los acontecimientos traumáticos provocados por las personas tienen más probabilidades de desarrollar TEPT que otros tipos de traumas.

De acuerdo con Bobes, la prevalecencia del TPET según el acontecimiento traumático es: secuestro 100%, ataque de un francotirador 93.3%, abuso sexual 48%, agresión física 25%, huracán 70%, terremoto 32%, guerra 71.7%, incendio 11.9%, desastre nuclear 88%, violencia familiar 24.6%.

SÍNTOMAS.

• Reexperimentan el trauma a través de pensamientos, recuerdos o pesadillas que suelen centrarse en los momentos de extremo terror o desesperanza vividos durante el suceso. Pueden ir acompañados de síntomas físicos como taquicardias, náuseas, vómitos y sensación de mareo

• Sus juegos o dibujos suele incluir la incorporación de las experiencias traumáticas.

• En ocasiones pueden reproducir en los demás las experiencias traumáticas que sufrieron.

• Evitación de pensamientos, sentimientos o actividades que desencadenen el malestar asociado al trauma. Pueden disminuir su interés por las actividades en general, presentar regresiones en sus capacidades ya adquiridas, como el lenguaje, orinarse en la cama o presentar trastornos de conducta como interrumpir las clases para disminuir su ansiedad.

• Estado de activación que da lugar a trastornos del sueño, irritabilidad, estado de alerta, dificultades de concentración, acentuadas respuestas de sobresalto y a veces, rabietas y agresividad. Se encuentra hiperalerta y preparado para responder a posibles amenazas del entorno.

• En los niños menores de tres años, los síntomas más frecuentes son: mutismo, regresión (chuparse el dedo orinarse encima), temores, pesadillas o terrores nocturnos, y la repetición a través del juego.

• Los niños de edad escolar suelen presentar cambios en su afectividad y comportamiento, disminución de rendimiento escolar y abandono de las tareas domésticas en las que solían colaborar.

• Los adolescentes y niños mayores suelen sentirse inseguros respecto al futuro, sus expectativas son negativas e incluso pueden llegar a cambiar su actitud frente al matrimonio, la posibilidad de tener hijos y la actividad profesional.

TRATAMIENTO.

Para el tratamiento del TPET en niños se ha utilizado todo tipo de estrategias e intervenciones psicosociales y psicofarmacológicas. Sin embargo, existen pocos trabajos de investigación que comparen entre si las diferentes modalidades terapéuticas.

El Consenso de Expertos Sobre el Tratamiento de Estrés Postraumático recomienda en niños el tratamiento psicoterapéutico si este es de intensidad leve, tanto si la evolución es aguda como crónica. Si el TPET es de intensidad moderada o grave, es mas aconsejable utilizar de manera simultanea la psicoterapia y los psicofármacos.

En cuanto a la psicoterapia, las técnicas indicadas en los niños se eligen en función de la edad y nivel cognoscitivo del niño, los síntomas nucleares del tratamiento por estrés postraumático y las posibilidades en el marco de trabajo. Estas intervenciones pueden ser el juego, las técnicas específicas para el tratamiento de la ansiedad, terapia cognoscitivo-conductual y la psicoeducacion tanto para el niño como para la familia.

AGRESIÓN SEXUAL A MUJERES.

La agresión sexual es el acontecimiento que más probabilidades tiene de dar lugar a un trastorno de estrés postraumático. La mayoría de las agresiones sexuales a mujeres son cometidas por maridos, parejas, amigos o citas (76%), mientras que los extraños son responsables del 18 % de las agresiones sexuales a mujeres. Muchas mujeres no cuentan lo sucedido porque es una experiencia muy personal, porque se culpan a sí mismas, por miedo a la reacción de los demás, porque piensan que no servirá de nada o porque no quieren hablar de ello ni recordarlo.

La reacción puede se diversa. Algunas se recuperan con rapidez mientras que otras desarrollan un TEPT que puede durar años. Algunas responden inmediatamente, mientras que en otras los síntomas tardan un tiempo en aparecer.

SÍNTOMAS

• Las consecuencias inmediatas, que afectan a la mayoría de las mujeres violadas son:

• Síntomas emocionales: shock (sensación de irrealidad, como si eso no pudiera haber pasado), miedo intenso, llanto, rabia, vergüenza, impotencia.

• Síntomas psíquicos: confusión, desorientación, recuerdos no deseados, disminución de la concentración, culpa.

• Síntomas físicos: lesiones, enfermedades de transmisión sexual, tensión muscular, fatiga, nerviosismo, trastornos del sueño, del apetito y del impulso sexual, problemas gastrointestinales, taquicardias, dolor.

• Las consecuencias a largo plazo pueden incluir enfermedades de transmisión sexual, desconfianza hacia los demás, rabia intensa, aislamiento y trastornos psicológicos como:

• Trastorno de estrés postraumático.

• Depresión: desesperanza, baja autoestima, falta de motivación o de propósito en la vida, disminución del placer en actividades de las que antes disfrutaba, cambios en el patrón de sueño y a petito, pensamientos o intentos de suicidio.

• Abuso del alcohol y/o drogas.

• Problemas sexuales. Se encuentran entre los síntomas más duraderos tras la agresión. Puede temer y evitar las relaciones sexuales y sentir una disminución del deseo e interés sexual.

AGRESIÓN SEXUAL A HOMBRES.

Los agresores suelen ser extraños o figuras de autoridad en escuelas u otros centros. En su mayoría son hombres heterosexuales y suelen escoger como víctimas a chicos jóvenes o adolescentes, (con una media de edad de 17 años). Tienen más probabilidades de asaltar a muchas víctimas.

SÍNTOMAS

• Trastornos emocionales: trastorno de estrés postraumático, depresión, ansiedad.

• Abuso de sustancias.

• Incontinencia intestinal (encopresis)

• Conductas de riesgo, como actos delictivos, huir de casa, conductas sexuales de riesgo que los exponen a enfermedades de transmisión sexual.

• Problemas de identidad, debido que la sociedad enseña a los chicos que ser una víctima no es propio de hombres.

• Sentimientos de vergüenza y humillación

• Si el agresor ha sido un hombre puede haber rechazo por parte de los demás y si ha sido una mujer, los demás no se toman el asalto en serio, y la víctima siente que sus sentimientos no son tomados en cuenta.

• Los padres apenas saben nada de agresión sexual a hombres y pueden negar la experiencia o restarle importancia, lo cual dificulta la recuperación.

• Muchos de estos hombres temen que la experiencia los transformen en homosexuales, lo cual es totalmente falso, ya que la agresión sexual no influye en la orientación sexual de las personas.

ABUSO SEXUAL EN LA INFANCIA

Según un estudio realizado en España, una de cada cuatro o cinco niñas y uno de cada seis y siete niños padecen o han padecido algún tipo de abuso sexual a lo largo de su infancia e inicio de adolescencia. En un estudio realizado en Estados Unidos con personas adultas, el 27 % de las mujeres y el 16 % de los hombres afirmaron haber sido objeto de abuso sexual en su infancia. De ellos, el 42 % de las mujeres y el 33% de los hombres nunca contaron a nadie lo sucedido.

El 60% de las personas que cometen abusos sexuales con niños son amigos de la familia, cuidadores o vecinos; el 30% son padres, tíos o primos y el 10% son extraños. La mayoría son hombres. Las mujeres son las agresora en un 14 % de los casos de abusos a niños varones y un 6% de los casos de abusos a niñas.

SÍNTOMAS.

Trastorno de estrés postraumático, conducta sexual o seductora impropia de su edad, sentimientos de vergüenza, culpa, inadecuación personal y miedo, dibujos en los que utilizan mucho el rojo o el negro sobre temas violentos, intentos de herirse a sí mismo o suicidarse, agresividad, crueldad hacia los demás, huir de casa, problemas en el colegio.

VICTIMAS DE TERRORISMO.

Las reacciones de las victimas de terrorismo son muy variadas porque se presentan en diversas fases y se extienden a otras personas del núcleo familiar e incluso laboral. En general, todo atentado terrorista supone una quiebra de seguridad y una sensación de indefensión profunda, así como una readaptación personal y familiar y personal y familiar a la nueva situación, sin detectar la pérdida del rol personal o social anterior.

La respuesta de la victima suele caracterizarse por una reacción inicial de sobrecogimiento y un cierto enturbamiento de la conciencia, que puede variar desde una leve sensación de flotamiento hasta un embotamiento total, sin penas, comprensión de lo ocurrido y sin capacidad de respuesta a los estímulos.

A medida que la conciencia se hace más penetrante y la victima comienza a recuperarse del estado de Shock, tienden a aparecer vivencias afectivas mucho más dramáticas e intensas. La rabia y los sentimientos de culpa están inversamente relacionados.

A mediano y largo plazo no son infrecuentes ciertos trastornos de conducta como: irritabilidad, dependencia emocional excesiva, actividades rentistas o victimistas, pasividad, etcétera; e incluso una mayor tendencia a la introversión y al embotamiento afectivo, que pueden complicar las relaciones familiares.

Los principales factores de vulnerabilidad son:

También existen factores de protección que contribuyen a “metabolizar” el trauma, estos son:

SUPERVIVIENTES DE CATASTROFES.

No existe una relación lineal entre la intensidad del suceso, o la cantidad de las perdidas, y la respuesta del estrés. Mas bien, lo que resulta predictivo de este cuadro clínico son algunas dimensiones de personalidad, la alteraciones psicopatológicas previas y una historia familiar de trastornos psiquiátricos, además de un grado de apoyo social insuficiente.

CONSECUENCIAS EN LA EDAD ADULTA DEL ABUSO SEXUAL SUFRIDO EN LA INFANCIA

Puede producirse un trastorno de estrés postraumático crónico, ansiedad, depresión y pensamientos de suicidio. Según los estudios realizados con mujeres, suelen tener problemas sexuales en un 47 % de los casos, siendo de hasta un 70 % en los casos en los que hubo penetración. Pueden presentar ansiedad sexual (con evitación de las relaciones sexuales) o bien promiscuidad sexual, en la cual se devalúa a sí misma y su sexualidad. Dicen sentirse menos satisfechas que el resto de las mujeres con sus relaciones sexuales. Pueden ver las relaciones sexuales como algo basado en la explotación y la coerción. A menudo tienen problemas en sus relaciones de pareja, menor insatisfacción, niveles más bajos de comunicación y de cercanía emocional con su pareja (aunque no tienen problemas para sentir esa cercanía emocional con sus amistades) y mayores rupturas en sus relaciones. Tienen más probabilidades de tener parejas intrusivas, controladoras, y emocionalmente distantes. Pueden tener también problemas de ansiedad, trastornos alimenticios, abuso de sustancias, conductas auto-destructivas, baja autoestima. En los casos de abuso muy graves y duraderos puede producirse un trastorno de personalidad límite o un trastorno de personalidad múltiple.

EVALUACIÓN FORENSE.

El TEPT entra en el grupo de enfermedades mentales que tienen que ver con las secuelas y el daño psíquico, por ello posee un indudable interés desde el punto de vista pericial.

Cuando surge la perspectiva legal del daño psíquico esta la posibilidad de una compensación económica en forma de indemnización o de pensión vitalicia. En estos casos se plantea la necesidad de una evaluación cuidadosa, y de que el perito describa las características del trastorno, teniendo en cuenta dos posibilidades:

No debe olvidarse que una situación estresante puede no solo desencadenar un TEPT, sino un gran numero de enfermedades mentales.

Resnick realizo un Listado de Criterios de Sospecha para saber si un individuo estaba fingiendo los síntomas del TEPT. Los puntos de este listado son:

• Malos antecedentes laborales

• Lesiones incapacitantes previas

• Discrepancia en la actividad para el trabajo y actividades lúdicas

• Pesadillas que siempre son iguales

• Rasgos antisociales de personalidad

• Funcionamiento anterior al trauma sobreidealizado

• Respuestas evasivas

• Inconsistencia en la presentación de síntomas

INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN.

CONCLUSIONES.

En las victimas de un suceso negativo el grado de gravedad del Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT) es relativamente independiente del tipo de agresión sufrida, quizá porque la percepción de la amenaza es un mejor predictor de este cuadro clínico que la misma amenaza.

A un nivel predictivo global, la evolución de los síntomas a la remisión o a la cronificación depende de la existencia de un trastorno psicopatológico previo, de la percepción del control sobre los sucesos negativos, de la intensidad y la gravedad de los factores estresores, de la presencia temprana de los síntomas disociativos y del apoyo psicológico y social recibido durante y después del trauma. No se sabe aun de la importancia relativa de cada uno de estos factores ni si existen algunos otros significativos.

En cuanto el tratamiento, la terapia de exposición parece la más efectiva en el tratamiento del TEPT. No obstante, las personas traumatizadas con niveles muy altos de evitación son muy reacias a exponerse a los recuerdos traumáticos. “De ahí que sea preciso investigar con mas detalle las habilidades técnicas necesarias y la secuencia temporal adecuada a la aplicación de este tratamiento”.

Algunas emociones son predoctoras de la eficacia del tratamiento de exposición en imaginación a los recuerdos traumáticos. En concreto, el miedo e incluso el horror, que se relacionan con una mayor intensidad del TEPT, responde bien al tratamiento; por el contrario, la ira, que se relaciona con una menor intensidad de este cuadro clínico, o la culpa, responde peor al tratamiento. La reestructuración cognoscitiva puede ser útil en estos casos como ayuda complementaria.

Por ultimo, el autocuidado del terapeuta desempeña un papel muy importante cuando se trata a victimas con TEPT porque una labor clínica continua con este tipo de pacientes puede ser psicológicamente desestabilizadora.

Aquí anexo unas sugerencias para los pacientes con TEPT.

QUÉ PUEDES HACER SI TIENES UN TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO.

• Aprende todo lo que puedas sobre TEPT.

• Cuéntale a otras personas lo sucedido. Busca a alguien que desee escucharte y te dé su apoyo.

• Inicia una psicoterapia.

• Practica técnicas de relajación o actividades que te resulten relajantes.

• Practica actividades que te resulten agradables, realiza algún tipo de actividad artística, como pintura, escultura, escritura, etc.

• Trata de evitar el alcohol y las drogas.

• No te aísles de los demás.

• Intenta, en la medida de lo posible no evitar ciertas situaciones o recuerdos. En vez de tratar de sacarlos de tu mente, trata de expresarlos de algún modo, por ejemplo a través del arte.

• Haz ejercicio y haz una alimentación sana.

• Realiza algún trabajo voluntario o de ayuda a los demás.

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