PSICOLOGÍA MÉDICA

EL ESTRÉS DEL ENTORNO HOSPITALARIO Y FAMILIAR EN CIRUGÍA

CONSIDERACIONES GENERALES DE LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE

La relación médico-paciente es una relación interpersonal muy particular que merece atención para que se logre un manejo eficaz de la situación: el paciente y el médico cumpliendo sus roles.

El médico no debe perder de vista que el enfermo inicia su relación con él aun antes del primer contacto personal. Generalmente, cuando un enfermo acude a la consulta, ya tiene ciertas nociones y hasta prejuicios acerca del médico. Dicha relación también dependen de circunstancias como: el paciente que recurra a la consulta por su propia iniciativa o lo haga bajo presiones de sus familiares (también en este aspecto la familia juega un papel importante), o aquel en que el médico haya sido recomendado por alguien en quien realmente confía, etcétera. Lo habitual es que cuando paciente y médico se encuentran por primera vez, el primero tiene ya montada una idea sobre el segundo, siendo esta idea más o menos distorsionada.

EL ESTRÉS PROFESIONAL DEL CIRUJANO

El médico debe adaptarse a las ansiedades y los temores que le despierta su trabajo, y en ese sentido la cirugía conlleva un elevado estrés laboral. Por un lado, es estresante la intervención quirúrgica en sí con sus complejidades técnicas y sus riesgos que pueden comprometer la vida del paciente (así como para cada enfermo es difícil abandonarse al cuidado de cirujanos y anestesistas y tolerar que su cuerpo y su vida dependan de ellos, también para el médico es gravoso contener esa situación y asumir la responsabilidad de trabajar en condiciones que implican un riesgo de muerte potencial). Pero, por otro lado y dada la severidad de las dificultades psicológicas de muchos pacientes quirúrgicos, agrega nuevos elementos de presión el tener que afrontar el enojo, la hostilidad o las demandas irracionales e imposibles de algunos enfermos mal adaptados.

Para enfrentar situaciones tan complejas se requieren características personales especiales. Schuffer y Figeroa han puntualizado que en cada disciplina médica existe un cierto estereotipo de personalidad, que resulta de un proceso de interrelación mutua entre las características personales de quienes ya practican la especialidad, de quienes se autoseleccionan para practicarla y de las exigencias que ella plantea. En un estudio en el que compararon la autoimagen profesional de cirujanos y clínicos, estos autores encontraran, como características personales de los cirujanos, la valentía y la impaciencia, cierto grado de sobredimensionamento del yo y omnipotencia, y resistencia a la fatiga física y mental. Todo esto se podría agregar que son cualidades casi imprescindibles para poder enfrentar el desafío que presupone la realización de un acto quirúrgico.

Si en algún momento estos rasgos de personalidad no logran una buena adaptación al estrés generado por la práctica de la profesión, pueden contribuir a la producción de complicaciones. Con respecto a la negación de ansiedades y temores, cierto grado de omnipotencia y negación es necesario: un cirujano pálido de miedo y tembloroso, que comparta con el paciente el temor de la muerte y al dolor físico, difícilmente podrá operar de forma adecuada y mantener una clara capacidad de decisión. Este proceso de negación ha sido denominado disociación instrumental (Maradarás Platas, 1980), conforma un mecanismo que el cirujano, como todo médico, va incorporando a su modalidad personal durante el aprendizaje de la especialidad, como una manera de adaptación psicológica a una practica tan estresante como la cirugía. Disociación implica la capacidad de separarse o dividirse internamente, dejando de lado determinados aspectos de la propia personalidad y asumiendo otros, sin que se “mezclen” o comuniquen entre sí. Por lo tanto, el mecanismo de disociación instrumental permite al cirujano dejar de lado aspectos de su personalidad que lo identifiquen con los avatares anímicos de enfermo, sus temores o sufrimientos, para poder conectarse con otras partes propias que lo habiliten para realizar su tarea con eficiencia (por ejemplo conectarse con su interés científico o su goce en el desarrollo y el perfeccionamiento de la técnica quirúrgica).

Ahora bien, cuando la negación es muy marcada, el cirujano puede “desatender” sus temores y precauciones, y estará entonces expuesto a cometer errores por minimizar los riesgos de los procedimientos quirúrgicos o no percibirá ni evaluará con claridad los signos y síntomas que señalen una complicación postoperatoria incipiente. También un alto grado de negación o disociación le impedirá una adecuada captación del estado psicológico de sus pacientes y minimizará sus eventuales consecuencias. La negación puede acompañarse de otras defensas maníacas: con hiperactividad (que puede llevar al cirujano a trabajar demasiado y sin descanso, y cometer errores por fatiga) y sentimientos de omnipotencia (que pueden condicionar la realización de técnicas quirúrgicas temerarias, por ejemplo).

En cuanto al mecanismo paranoide de la proyección, un médico con rasgos paranoides se verá mas expuesto a mostrar hostilidad con pacientes o colegas, y ante fracasos o frustraciones se irritará o acusará a otros. Si se enoja mucho con un paciente puede perder la objetividad en el control clínico-quirúrgico, y tomar decisiones en apariencia médicas pero que pueden ser involuntarios intentos de dominar o “castigar” a un paciente agresivo o desafiante.

En general, en los equipos quirurgicos una organización jerárquica muy rígida fomenta la paranoia, se trabaja en un clima persecutório y son frecuentes las acusaciones entre sus integrantes. Pero las modalidades adaptativas más comúnmente observadas en los equipos quirurgicos son las defensas maníacas, y talvez ello se deba al hecho de que su tarea implica un contacto cotidiano con realidades angustiantes y de fuerte connotación depresiva: el dolor físico y moral, y el desvalimiento de la naturaleza humana frente a la enfermedad y la muerte.

LA TAREA DE ENFERMERÍA EN EL ESTRÉS QUIRÚRGICO

Es mucho lo que el personal de enfermería puede hacer -y hace cotidianamente- para ayudar a los enfermos en los distintos avatares de su proceso de adaptación psicológica a la cirugía.

Durante una internación hospitalaria, es frecuente que las enfermeras conozcan mejor que los médicos los vaivenes del estado anímico del paciente. Ello es atribuible a que mantienen con los enfermos un trato más prolongado, que incluye la intimidad del contacto cotidiano con el paciente y sus necesidades corporales, compartir muchas horas con él y su familia, y el hecho de ser las primeras personas que son llamadas ante cualquier dolor o problema. Todo esto otorga una gran trascendencia a la calidad que tenga la atención de las enfermeras; dicha atención puede ser fuente de tranquilización y reaseguramiento para muchas personas que, por estar enfermas y tener que ser operadas, suelen hallarse bastante desconcertadas o angustiadas.

En el día de la internación, periodo preoperatorio, la enfermera es uno de los primeros contactos del paciente con el hospital, y ya en ese diálogo algunos de sus temores y ansiedades podrán ser atenuados. También la contención brindada en el quirófano por las enfermeras t la instrumentadora tiene un efecto muy tranquilizador.

Durante la internación, las distintas formas de adaptación psicológica al estrés quirúrgico determinarán que los enfermos tengan reacciones muy variadas. El conflicto entre el deseo de autonomía y la necesidad de dependencia para recibir los cuidados es uno de los más importantes en cirugía, y puede originar problemas en relación con las enfermeras que brindan esos cuidados; así, ellas pueden ser blanco de las quejas permanentes de un paciente muy demandante o regresivo, o del enojo de un enfermo que se siente humillado por su dolencia y sus limitaciones físicas.

Con las personas bien adaptadas no se presentan mayores dificultades, de forma tal que en esos casos una conducta espontánea y amable y el sentido común durante la atención de enfermería son de por sí suficientes. Pero la mala adaptación emocional de un paciente puede condicionar distintas dificultades en su relación con las enfermeras. En esos casos, una actitud profesional adecuada requiere el conocimiento de los procesos psíquicos que determinan la conducta del enfermo, y también de la mejor manera de abordarlos. Para cada modalidad defensiva hay actitudes que pueden favorecer la adaptación y otras, entorpecerla.

Con respecto a la negación, es perjudicial consentirla y evitar hablar de la operación; es mucho más beneficioso promover la discusión de dudas y preguntas, pues así se ayuda a una adaptación más realista a la adaptación del estrés quirúrgico.

Cuando además de negador, el enfermo está maníaco, eufórico y verborrágico, con frecuencia contagia el ambiente con su euforia y la enfermera puede pleglarse a ese clima festivo con chistes y risas, para observar días después con cierta sorpresa que l enfermo desarrolla una depresión más prolongada que la habitual. La mejor actitud es tener en cuenta, desde el primer contacto con el enfermo, que ese estado maníaco que manifiesta es un signo de sufrimiento ante la realidad y de sentimientos depresivos por haber enfermado, y que es mucho más saludable llevarlo gradualmente a que pueda hablar de esos temas y mostrar su preocupación, porque eso tendrá un efecto verdaderamente tranquilizador.

Esto no significa que no se deba tener buen humor ni hacer chistes con los pacientes; apunta a poder distinguir entre personas que están eufóricas para defenderse de la angustia (es decir, parecen contentas cuando tendrían que estar preocupadas o tristes), y personas que están realmente contentas porque ya mejoraron, se recuperaron de su operación y están más tranquilas. Estas últimas sí pueden disfrutar de chistes y del buen humor.

En los enfermos paranoides, es importante que la enfermera no desarrolle una conducta “en espejo”, o sea, no debe responder con agresiones a las conductas hostiles de estos pacientes. Es más adecuado aceptar ante el enfermo que muchos tratamientos médicos y de enfermería tienen aspectos agresivos, pero que su finalidad es ayudarlo. Se busca corregir su visión tan persecutoria del medio hospitalario, que lo hace sentir víctima de los profesionales que lo atienden y no de su enfermedad.

Otro problema bastante característico en la atención de pacientes con reacciones paranoides es que pueden desencadenar conflictos entre los integrantes del equipo médico y de enfermería. Esto se debe a que suelen focalizar la responsabilidad de sus sufrimientos en unas de las enfermeras o de los especialistas médicos intervinientes, y los culpan, por ejemplo, de haber movido su pierna de forma brutal o de haber indicado un medicamento equivocado o en general de haberlo atendido de forma incorrecta. Como estos enfermos transmiten con gran certeza y seguridad su manera de ver las cosas, gran parte o totalidad del equipo actuante puede, casi sin notarlo, ir plegándose a ese punto de vista del paciente. Se genera entonces también entre los profesionales un ambiente paranoide bastante incómodo, lleno de sospechas y de acusaciones por práctica inadecuada de la especialidad de cada uno.

Es bueno estar alerta sobre este tipo de problemática en los grupos de trabajo, y tener presente que el concepto que un profesional forma de otro debiera estar guiado por criterios profesionales y no por lo que dice el enfermo o sus familiares. Esos dichos pueden ser pocos objetivos ya que están teñidos por las ansiedades y los conflictos desencadenados por la enfermedad y la cirugía.

Los pacientes con trastornos por estrés postraumático agudo después de accidentes, cirugía de urgencia o internaciones graves en terapia intensiva, tienen una gran necesidad de relatar y revivir los momentos traumáticos pasados. Es de gran utilidad que la enfermera destine un tiempo para esas conversaciones, que pregunte y promueva al paciente a recordar y establecer una secuencia, una historia de todo lo acontecido. Permite así la descarga afectiva del enfermo abrumado por la angustia, y lo ayuda al control psíquico de todos los elementos traumáticos que los amenazaron o lo amenazan todavía.

Por último, es perjudicial seguir las conversaciones de pacientes con crisis psicóticas como si se compartiera su misma y alterada visión de las cosas, porque al agregar elementos alejados de la realidad se puede contribuir a empeorar la beligerancia o las ideas delirantes; tampoco se debe responder a sus conductas agresivas. En los casos en los que predomina la confusión mental de base orgánica, además de la corrección del factor orgánico específico es útil intentar una permanente reubicación en la realidad de tiempo y espacio. Como tienen trastornos de la atención y la memoria, esta reubicación debe ser repetida: informarles dónde están, por qué, para qué y explicarles todo lo que se va a hacer. Son importantes también las medidas ambientales que contribuyan a mejorar su sentido de orientación: mantener una luz tenue durante la noche, contacto con objetos o personas familiares, etcétera.

Todos estos pacientes mal adaptados determinan un mayor compromiso emocional de las enfermeras que los atienden y -en casos muy difíciles- un considerable desgaste personal. El conocimiento de los procesos psicológicos subyacentes, capacita a la enfermera para mejorar o restaurar su relación con estos enfermos, y evitar conductas contraproducentes. En general, tal vez por la característica de su profesión, las enfermeras tienen una muy buena comprensión de los aspectos no verbales de la comunicación en los pacientes, es decir sus gestos, sus conductas o la variación de sus síntomas. Por eso no es raro que -antes que los médicos- ellas descubran el mensaje implícito en muchas quejas de los enfermos quirúrgicos. Así, por ejemplo, pueden entender que un dolor de difícil control medicamentoso está relacionado con una depresión, con temores ante el alta o con conflictos familiares. Esas observaciones son por lo común correctas, derivan del mayor conocimiento personal del paciente y es conveniente incluirlas como datos útiles para una evaluación integral de las complicaciones del caso.

Otro aspecto en el que la tarea de enfermería puede ayudar eficazmente es en la evolución y la superación de los fenómenos regresivos. En cirugía la regresión es normal, aunque conlleva el peligro de una dependencia excesiva para recibir cuidados. Habitualmente, con el avance de la recuperación posoperatoria, los pacientes van abandonado sus conductas regresivas y actitudes “infantiles”, para retomar su modalidad adulta. Este proceso se ve favorecido si las enfermeras van adecuando su trato con los enfermos en los distintos momentos, y evitan todo aquello que pueda acentuar la regresión o hacerla menos tolerable.

La mejor actitud es nunca criticar la regresión, y acompañar cada paciente desde los momentos más regresivos en los que parece muy dependiente y demandante, cuidándolo y protegiéndolo más, para luego -cuando el enfermo ha mejorado en su posoperatorio y ya su regresión es menor- cambiar gradualmente la forma de tratarlo y adecuarla a su mayor grado de autonomía y autoafirmación personal.

LA FAMILIA DEL PACIENTE QUIRÚRGICO

La cirugía constituye una situación de estrés psicológico también para la familia de cualquier paciente. La internación hospitalaria implica separaciones y el abandono del hogar por parte del enfermo, por cuyo futuro temen los restantes miembros del grupo familiar. Se agregan también muchas dificultades prácticas: mayores gastos económicos, problemas en el manejo del hogar o la atención de los niños si se opera uno de los padres, la alteración del ritmo de vida familiar por la necesidad de acompañar y cuidar al paciente durante su recuperación, etcétera.

Caplan (1993), menciona que la familia es fuente de ayuda concreta y de servicios prácticos en tiempos de necesidad, y una internación quirúrgica sin duda lo es. Por ello, el apoyo del grupo familiar en su interacción con el enfermo puede favorecer mucho su recuperación. Es necesario otorgar a la familia el grado de participación que le corresponde en el proceso quirúrgico, pero a la vez corregir los modos de interacción personal y de adaptación al estrés que suelen provocar complicaciones.

En el periodo preoperatorio, la cirugía promueve ansiedades y temores en toda familia, y cada uno de sus integrantes los controla según sus posibilidades. Aparecen muchos temores irracionales vinculados al recuerdo de historias familiares (enfermedades, complicaciones o muertes que amenazan con repetirse). Esos recuerdos y temores son compartidos por todos, aunque no sean explicitados.

Cuando hay una adaptación familiar normal frente al estrés preoperatorio, la ansiedad del paciente es conocida y compartida por el grupo; constituye todo un tema y ocupa un “lugar” en la familia. También cada integrante puede reconocer y tolerar su propia preocupación, sin recurrir a conductas defensivas rígidas.

Muchas familias, por el contrario, suelen plegarse a la modalidad patológica de adaptación del paciente y, por ejemplo, todo el grupo participa de la negación maníaca de la realidad. No es raro que en estas familias haya, no obstante, algún miembro que “denuncia” las ansiedades y temores del enfermo -o de todos- y se transforma en el portavoz que revela los principales conflictos generados por la cirugía. La observación de estas reacciones familiares en el preoperatorio permite detectar qué ansiedades y conflictos puede tolerar el paciente por sí solo, y para cuáles necesita ayuda (brindada por el familiar que se hace cargo de contenerlos).

En aquellos enfermos que presentan una adaptación preoperatoria muy patológica (ansiedad confusional, reacciones paranoides agudas, antecedentes psicóticos o depresivos graves), es imprescindible conocer bastante a la familia y evaluar su capacidad para acompañar al enfermo en las dificultades del posoperatorio, siendo esto también valido para cirugía en niños o en gerontes.

En condiciones favorables, la familia contribuye al control emocional de cada paciente en su recuperación tras la cirugía, pues le ayuda a tolerar la frustración, contrarrestar la desesperanza y adaptarse al duelo y las inevitables privaciones psicofísicas de todo posoperatorio. También facilita la superación de los fenómenos regresivos: así como en esos momentos los enfermos requieren más ayuda y atención de médicos y enfermeras, necesitan un mayor suministro afectivo de familiares y amigos.

En situaciones de estrés, las personas ve amenazadas su identidad, a la que sienten como más vaga y confusa. En el contexto quirúrgico esto es evidente, y los pacientes están más susceptibles a la influencia de todos los mensajes sobre si mismos, mensajes de los que hacen depender notoriamente su autoimagen y autoestima. Cuando ante las dificultades posoperatorias se sienten débiles e impotentes, el apoyo y el estímulo de la familia les proporcionan la confianza para mantenerse firmes, y eso reasegura también su identidad.

La dinámica de la interacción entre el enfermo quirúrgico y su familia durante la internación depende del tipo de vínculos preexistentes, y en este sentido un factor limitante de los efectos beneficiosos de la acción del grupo familiar lo constituye la falta de comunicación o su distorsión, al igual que una estructura familiar aglutinada o con roles fijos e inflexibles.

Las familias más normales tienen con respecto al cuidado del paciente un funcionamiento naturalmente autorregulado, y su presencia es gratificante. Atienden al operado de una manera flexible, a veces lo acompaña un integrante del grupo, a veces otro, y saben captar las necesidades del enfermo (cuándo dejarlo solo, cuándo estar en silencio, cómo tranquilizarlo cuando sufre).

En cambio, las familias más aglutinadas suelen ejercer una acentuada sobreprotección, con roles fijos (siempre la misma persona cuida de forma exagerada y asfixiante al paciente, a quien jamás lo deja solo). Tampoco permiten un adecuado manejo de la atención médica y de enfermería: controlan permanentemente la tarea de las enfermeras en busca de errores, o verifican el goteo del suero o los horarios de administración de los medicamentos. En muchas ocasiones, detrás de estas actitudes existe fuerte ambivalencia, y junto al amor y los aparentes cuidados solícitos hay reproches, agresión o sentimientos de culpa; no es raro que, de pronto, ello derive en conflictos y peleas, y por etapas el enfermo sea abandonado en mayor o menor grado por su familia.

Otras dificultades durante la internación pueden deberse a los cambios de roles en las familias; por ejemplo, la enfermedad y la cirugía suelen forzar a una persona muy independiente aceptar un rol de dependencia indeseada y mal tolerada, y eso puede complicar o agravar relaciones familiares básicamente conflictivas en lo que respecta al tema de la dependencia y la autoridad.

Con menor frecuencia, en algunas familias se presentan otras respuestas patológicas al estrés quirúrgico durante la internación de uno de sus miembros: algunos familiares pueden presentar reacciones desmedidas como depresión, trastornos psicosomáticos e incluso producción de accidentes.

Pueden desencadenarse otros problemas familiares durante una internación quirúrgica, algo más risueños pero seguramente no excepcionales en la práctica médica: luego de la operación, a un paciente separado comienza a visitarlo su primera esposa; ésta se encuentra con la segunda y pelean. O algunos de los hijos de un enfermo anciano tratan de que en pleno posoperatorio firme un importante documento a pesar de la tenaz oposición de otros hijos.

Finalmente, acerca de las visitas de amigos, familiares más lejanos y conocidos es conveniente recordar que la mayoría de los enfermos toleran mal un ritmo muy intensivo de visitas, porque les provoca cansancio, irritabilidad, insomnio y menor tolerancia al dolor. Además, como en el posoperatorio se produce esa suerte de retiro del interés del paciente por los estímulos ambientales, en general prefiere mantener un cierto grado de aislamiento con pocas visitas, y se concentra en el estado de su cuerpo y en las tareas de recuperación. Por supuesto que esto no es así para los enfermos en quienes predominan las defensas maníacas; ellos prefieren numerosas y permanentes visitas, mirar televisión, trabajar y todo aquello que los ayude a alejarse -aunque sólo temporariamente - de la realidad displacentera.

CONCLUSIÓN

Es muy importante, conocer los distintos roles a ser cumplidos alrededor del paciente en la cirugía para poder mantener este como unidad biopsicosocialaxiologico. Tanto los profesionales de la salud, como familiares tienden a tener distintas reacciones frente a los mecanismos de defensa naturales del paciente en cuestión.

Los niveles de progreso tanto en la adaptación preoperatoria como en la recuperación postoperatoria, dependen mucho del rol del médico, pero hay que sumar también la gran importancia que el grupo de enfermería ejerce sobre este; ya que estos tienen mayor tiempo de contacto. No hay que dejar de destacar el ámbito familiar el cual varia mucho de acuerdo al estado de ánimo del paciente, pero estos también influyen sobre este con sus características y roles sociales predeterminados.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Estrés preoperatorio y riesgo quirúrgico -El impacto emocional de la cirugía. Paidós, 1997.

Temas de Psicología Médica,

© 1998 - CTM Servicios Bibliográficos S.A.

Psiconet, la red psi en Internet - http://psiconet.com

E-mail: seminarios@psiconet.com

WWW: http://sicoar.com/psiconat/acheron/acheron.htm

Psicología médica

Fondo de cultura económica

Psicología aplicada a la práctica médica: manual para la

comprensión y conducción psicológica del enfermo.

Paidós, 1986

Lopez Libreros Editores \ Sexta edición.