Esquizofrenia

La esquizofrenia esencial consiste en la presencia de síntomas psicóticos característicos durante la fase activa de la enfermedad y en un deterioro del nivel previo de actividad.

En algunas de las fases de la enfermedad esquizofrénica se encuentran siempre ideas delirantes, alucinaciones, o en ciertas alteraciones características del contenido y curso del pensamiento. El diagnóstico sólo se establece si no puede demostrarse que una causa orgánica inició y mantuvo la alteración.

Los sujetos que presentan un síndrome maníaco o depresivo mayor durante un período superior al tiempo en que aparece el trastorno no se clasifican de esquizofrénicos sino que se les considera como afectos de un trastorno del estado de ánimo o de un trastorno esquizofrenico.

Deterioro del nivel previo de actividad. Durante el curso de alteración, la actividad en las áreas laborales, de las relaciones sociales y del cuidado personal está notablemente deteriorada con respecto al nivel de actividad previo al inicio del trastorno. Si el inicio se da en la infancia o en la adolescencia, hay una dificultad para alcanzar el nivel de desarrollo social adecuado.

ESQUIZOFRENIA: Trastorno que exige que el deterioro se extienda a más de un tipo de actividad.

Síntomas característicos que implican múltiples procesos psicológicos.

Contenido y curso del pensamiento, percepción, afectividad, sentido del yo, voluntad, relación con los demás y conducta psicomotora. Deberá señalarse que ninguno de los síntomas está siempre presente o se encuentra únicamente en la esquizofrenia.

Contenido del pensamiento.

Implica ideas delirantes, creencias de espionaje, difusión de falsos rumores, o planes de perjuicio hacia el propio sujeto. El sujeto suele estar convencido de que los comentarios la televisión son burlas hacia él.

Algunas ideas delirantes son mucho más frecuentes en la esquizofrenia que en los trastornos psicóticos. La creencia o experiencia de que los propios pensamientos son difundidos hacia el mundo exterior desde su propia cabeza, de tal forma que los demás pueden oirlos; que los pensamientos no son propios sino que han sido introducidos en la mente desde el exterior; que los pensamientos han sido robados de la cabeza del sujeto; o que los sentimientos, impulsos, pensamientos, o acciones no son los propios, sino que han sido ipuestos por alguna fuerza externa. Se obsevan con menor frecuencia ideas delirantes de tipo somático, de grandeza, religiosas y nihilistas.

Curso del pensamiento.

¨Trastorno formal del pensamiento,¨pérdida de la capacidad asociativa.

Cuando la pérdida de la capacidad asociativa es grave, puede presentarse incoherencia y el lenguaje puede llegar a ser incomprensible.

Percepción. La mayores alteraciones de la percepción corresponden a diversos tipos de alucinaciones, siendo más frecuentes las de tipo auditivo que comprenden voces que el sujeto percibe como si procedieran del exterior. Es característico el hecho de que las voces se dirijan directamente al sujeto, comentando su forma de actuar.

Puede haber alucinaciones táctiles, manifestándose normalmente en la forma de sensaciones eléctricas, hormigueos o quemazones.

Afectividad. La alteración comprende a menudo una afectividad inapropiada o aplanda. La voz es con frecuencia monótona y la cara inmóvil. El sujeto puede quejarse de que ya no responde con la intensidad emocional normal o, de que no tiene sentimientos. En la afectividad inapropiada, la afectividad es claramente discordante con el contenido del lenguaje y la ideación del sujeto.

Aunque estas alteraciones casi nunca faltan, su utilidad para el diagnóstico es limitada dado que su presencia es difícil de valorar, excepto en los casos extremos. Además, los fármacos antipsicóticos dan lugar a efectos sobre la afectividad parecidos a los vistos en la esquizofrenia.

Sentido del yo. El sentido de sí mismo que da a una persona normal un sentimiento de individualidad, singularidad y autodirección está con frecuencia alterado. Una pérdida del yo, y se expresa por una perplejidad extrema acerca de la propia identidad y del significado de la propia existencia, o por algunas de las ideas delirantes específicas señaladas anteriormente, en especial aquellas que implican control por fuerzas extrañas.

Voluntad. Las alteraciones se obsevan con más frecuencia en la fase residual. Hay una incapacidad para seguir el curso normal de una acción hasta llegar a concluirla de forma lógica, y esto puede ser debido a falta de interés o de motivación adecuada.

Conducta interpersonal y relaciones con el mundo externo. Casi siempre hay una dificultad en las relaciones interpersonales. Se habla de "autismo" cuando el sujeto está profundamente preocupado con sus ideas egocéntricas e ilógicas y distorsiona o excluye el mundo externo: Abrazan a la gente y se entromenten con desconocidos sin darse cuenta de que su excesiva intimidad hace que los demás se sientan incómodos y los rechacen.

Conducta psicomotora. Puede haber una notable disminución de la reactividad al entorno, con una reducción de los movimientos espontáneos y de la actividad. En los casos extremos el sujeto ignora el entorno, puede mantener posturas rígidas oponiendo resistencia a los movimientos, puede hacer movimientos estereotipados, sin propósito fijo y presentar una excitación motora no influida por estímulos externos, puede mantener actitudes inapropiadas o extrañas, o resistir o no hacer caso de las instrucciones para cambiar de posición. Además, puede presentar flexibilidad cérea, muecas o manierismos extraños.

Sintomatología asociada. Casi cualquier síntoma puede presentarse como síntoma asociado. El sujeto puede estar perplejo, despeinado, o vestido y aseado de forma excéntrica: Deambulación sin finalidad, balanceo o inmovilidad apática, pobreza del lenguaje con una disminución de la cantidad del lenguaje espontáneo, con respuestas breves, concretas y poco elaboradas.

Es común el estado de ánimo disfórico en forma de depresión, ansiedad o ira, o una mezcla de estos tres estados.

De forma típica, la conciencia no está alterada, si bien durante los períodos de exacerbación del trastorno el sujeto puede estar confuso o incluso desorientado, o presentar un deterioro de su capacidad mnésica.

Edad de comienzo. Durante la adolescencia o al inicio de la edad adulta, pero puede darse en plena madurez o más tarde. Un inicio más precoz en los hombres que el las mujeres.

Curso. El diagnóstico de esquizofrenia requiere que los signos de la enfermedad estén presentes durante un periode ininterrumpido de seis meses como mínimo. Cuando la sintomatología activa o positiva es predominante, pueden presentarse síntomas negativos, como retraimiento social y falta de iniciativa. Si la fase activa dura más de seis meses, no es necesario identificar una fase prodrómica o residual diferenciada, aun cuando haya síntomas prodrómicos/ residuales.

La fase activa de la enfermedad está precedida de una fase prodrómica, en la que hay un claro deterioro del nivel previo de actividad. Esta fase se caracteriza por retraimiento social, deterioro en la actividad, conducta peculiar, deterioro en el vestido e higiene personal, afectividad embotada o inapropiada, alteraciones en la comunicación, ideación extraña, experiencias perceptivas poco habituales y falta de iniciativa, interés o energía. El inicio de esta fase prodrómica puede ser difícil de establecer con exactitud y su duración es extremadamente variable.

Durante la fase activa predominan los síntomas psicóticos, como por ejemplo, ideas delirantes, alucinaciones, pérdida de la capacidad asociativa, incoherencia y conducta catatónica: estrés psicosocial.

Habitualmente, la fase activa de la enfermedad va seguida de una fase residual. Pueden persistir algunos sítomas psicóticos, como delirantes o alucinaciones, pero ya no se acompañan de una vivencia afectiva intensa.

En este trastorno, la vuelta a la normalidad premórbida no es lo habitual.

Con frecuencia, el deterioro residual aumenta entre cada periodo durante los años iniciales del trastorno.

El grupo de factores que acompañan a un buen pronóstico serían la ausencia de trastornos previos de la personalidad, una adecuada actividad social premórbida, la presencia de acontecimientos precipitantes, el inicio brusco en la edad intermedia, un cuadro clínico con confusión, y una historia familiar de trastorno del estado de ánimo.

El conocimiento del curso es muy importante para planificar el tratamiento y ya que las diferencias en el curso pueden reflejar diferencias entre los sujetos con esquizofrenia, se ha añadido un dígito para registrar el curso como subcrónico, crónico, subcrónico con exacerbación aguda, crónico con exarcerbación aguda, o en remisión.

No hay un subtipo agudo, ya que para el diagnóstico de la enfermedad se requiere una duración de seis meses.

Deterioro. Siempre hay un deterioro en varios aspectos de la actividad diaria. Para asegurar las necesidades nutritivas e higiénecas es necesario un cuidado especial, así como proteger al sujeto al empobrecimientode su juicio crítico, de su deterioro cognitivo o de los actos derivados de sus ideas delirantes o de la respuesta a sus alucinaciones.

Complicaciones. La comisión de los actos violentos por los sujetos afectos de este trastono atraen la atención del público en general, aunque se ignora si la frecuencia de tales actos es mayor que entre la población general. Se sabe que la expectativa de la vida en los sujetos con esquizofrenia es más corta que en la población general debido al aumento de la incidencia de suicidio y a la muerte por otras causas.

Personalidad premórbida. De los sujetos que padecen esquizofrenia suele describirse como suspicaz, introvertida, retraída, excéntrica o impulsiva; puede que haya un trastorno paranoide, esquizoide, esquizotípico o límite de la personalidad.

Factores predisponentes. El diagnóstico se hace con mayor frecuencia entre las clases socioeconómicamente más bajas. Parecen contribuirlos cambios socioeconómicos en sentido descendente, la ausencia de progreso económico y el estrés intenso.

Prevalencia. Los estudios realizados arrojan un índice de prevalencia a lo largo de la vida que va de un 0,2% a casi un 1%.

Incidencia en cada sexo. El trastorno es tan frecuente en hombres como en mujeres.

Antecedentes familiares. Todos los investigadores han encontrado una alta prevalencia entre los familiares de los sujetos con esquizofrenia.

Diagnóstico diferencial. El diagnóstico sólo se establece si no puede demostrarse que una causa orgánica inició y mantuvo la alteración. Los trastornos mentales orgánicos a menudo se presentan con síntomas que sugieren esquizofrenia, ya que puede haber en ellos ideas delirantes, alucinaciones, incoherencia, y afectividad embotada o inapropiada. El síndrome delirante orgánico provocado por anfetaminas o fenciclidina puede ofrecer una sintomatología idéntica a la de la esquizofrenia.

El diagnóstico diferencial entre la esquizofrenia y las formas psicóticas de los trastornos del estado de ánimo y el trastorno esquizoafectivo es de gran importancia dadas las diferentes implicaciones a largo plazo en cuanto al tratamiento. El diagnóstico diferencial puede resultar difícil, ya que la alteración del estado de ánimo, particularmente con síntomas de presivos, es común en las tres fases de la esquizofrenia. Fase residual: Trastono depresivo no especificado o bien de trastorno bipolar no especificado.

Si en algún momento durante la fase activa se da un síndrome depresivo o maniaco completo, debe descartarse el trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos. Si la duración total de cada episodio de síndrome del estado de ánimo es breve con relación a la duración de la esquizofrenia, entonces la alteración del estado de ánimo se considera un síntoma asociado a la esquizofrenia.

Si la duración total de la alteración del estado de ánimo no es breve, entonces la alteración del estado de ánimo se considera un síntoma asociado a la esquizofrenia.

Si la duración total de la alteración del estado de ánimo no es breve, entonces no se aplica el diagnóstico de esquizofrenia, y se debe tener en cuenta el trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos.

Si las ideas delirantes o las alucinaciones aparecen exclusivamente durante los períodos de alteración del estado de ánimo, el diagnostico es de trastono del estado de ánimo con síntomas psicóticos. Si las ideas delirantes o las alucinaciones se mantienen durante dos semanas como mínimo en ausencia de la sintimatología del estado de ánimo, se debe establecer el diagnóstico es de trastorno de esquizoafectivo. En caso de que la pérdida de capacidad asociativa, la incoherencia, los síntomas catatónicos y la afectividad aplanada se entremezclen con el sindrome del estado de ánimo, entonces deben hacerse dos diagnósticos,de trastorno psicótico no especificado y de trastorno depresivo o bipolar no especificado. También se aplica el diagnóstico de trastorno psicótico no especificado a aquellos casos inhabituales en los que se presenta uno de los síntomas psicóticos de la esquizofrenia, como extrañas ideas delirantes encapsuladas, sin que haya un deterioro del nivel previo de actividad.

El trastorno delirante se distingue de la esquizofreniapor la ausencia de alucinaciones, incoherencia, pérdida de capacidad asociativa, o de ideas delirantes extrañas.

En el trastorno autista hay alteraciones en la comunicación y en la afectividad que sugieren una esquizofrenia. El diagnóstico adicionel de esquizofrenia sólo se aplica si también predominan las ideas delirantes o las alucinaciones. Si aparece en la infancia, presupone un diagnóstico residual de trastorno profundo del desarrollo no especificado.

Las ideas sobrevaloradas son difíciles de distingir de las ideas delirantes en los trastornos obsesivo-compulsivos y en la hipocondría; pero en cierto modo, los sujetos con este tipo de trastornos reconocen que sus síntomas y sus pensamientos son irracionales, incluso en el caso de que éstos lleguen a dominarlos.

En los trastornos facticios con síntomas psicológicos, los síntomas ''psicóticos'' están bajo el control voluntario del sujeto y hay más probabilidad de que se presenten cuando el sujeto cree que está siendo observado.

Pueden presentarse síntomas psicóticos transitorios en los trastornos paranoide, esquizoide, límite y esquizotípico de la personalidad.

Las creencias o experiencias de los miembros de algunas o de otros grupos culturales pueden ser de difícil distinción de las ideas delirantes o de las alucinaciones.

En el retraso mental pueden sugerir esquizofrenia los siguientes elementos: un bajo nivel de actividad social, rarezas de la conducta y empobrecimiento de la capacidad cognitiva y de la afectividad.
Cuando el curso es señalado como '' en remisión'', el tipo de fenomenológico describirá el último episodio de esquizofrenia. Cuando la fenomenológia del último episodio es desconocida, deberá anotarse como ''indiferenciada''

Especificar inicio tardío, si la alteración se desarrolla después de los 45 años de edad.

TIPOS

Tipo catatónico

La sintomatología esencial se centra en una alteración notable de la psicomotricidad, que comprende estupor, negativismo rigidez, excitación, o actitudes características. A veces, hay una rápida alternancia entre la excitación y el estupor. La sintomatología acompañante incluye estereotipias, manierismos, y flexibilidad cérea.

Durante la excitación o el estupor catatónico, el sujeto necesita cuidados especiales para evitar que se lesione a sí mismo o a los demás. Es también necesario el cuidado médico debido a malnutrición, agotamiento, hiperpirexia o a las lesiones que pueda autoinflingirse el paciente.

Tipo desorganizado

La sintomatología esencial de este tipo incluye incoherencia, noteble pérdida de la capacidad asociativa, o una conducta muy desorganizada y, además, una afectividad aplanada o claramente inapropiada.

Tipo paranoide

La sintomatológia esencial de este tipo de esquizofrenia consiste en una preocupación sobre una o más ideas delirantes sistematizadas o alucinaciones auditivas frecuentes, relacionadas con un tema único. No hay síntomas característicos de los tipos catatónico y desorganizado, como incoherencia afectividad embotada o claramente inapropiada, conducta catatónica, o conducta muy desorganizada.

La sintomatología asociada se acompaña de ansiedad no focalizada, ira, discursiones y violencia.

El deterioro puede ser mínimo si la actividad no está influida por la producción delirante.

Tipo indiferenciado

Los síntomas esencíales del tipo indiferenciado de esquizofrenia son síntomas psicóticos predominantes que no pueden ser clasificados en ninguna de las categorías señaladas previamente, o que cumplen los criterios para más de un tipo.

Tipo residual

Esta categoría debe usarse cuando ha habido, como mínimo, un episodio de esquizofrenia, aunque en el momento de la evaluación o admisión clínica no haya síntomas psicóticos predominantes, si bien persisten signos de la enfermedad. Son frecuentes el embotamiento emocional, el retraimento social, la conducta excéntrica, el pensamiento ilógico y la pérdida de capacidad asociativa. Si hay ideas delirantes o alucinaciones éstas no son predominantes ni se acompañan de una afectividad intensa.