ESQUIZOFRENIA: ASPECTOS CLÍNICOS Y ETIOLÓGICOS

En la mayoría de las enfermedades existe algún fenómeno que puede ser observado y medido, que permite definir la presencia de enfermedad, y diferen ciarla de otros estados de ausencia de enfermedad. Esto no sucede con la esquizofrenia; hasta la fecha no existe un solo e incuestionable factor que permita diagnosticarla inconfundiblemente. La consecuencia es que la definición de este desorden constituye una fuente de confusión y debate.

Según datos históricos y epidemiológicos el riesgo de padecer esquizofrenia a lo largo de la vida se estima en un 1% y su prevalencia en el 0,5% afectando a todas las culturas, sociedades y clases sociales Estos datos refieren una morbilidad algo mayor en los varones respecto a las mujeres, la alteración tiene comienzo en la juventud (15-25 años).

Después de esta pequeña introducción sobre la esquizofrenia intentaremos hablar sobre “concepto de esquizofrenia”, basándonos en datos históricos y epidemiológicos. Según estos datos, el síndrome clínico de la esquizofrenia tal como es conocido en la actualidad fue el resultado de la obra de Emil Kraepelin (1832-1920) y de Eugen Bleuler (1857-1939). Kraepelín va a diferenciar en 1896 la “demencia precoz” además de la “psicosis maniaco-depresiva” como las psicosis funcionales mayores.

Kraepelin además va a proponer cuatro subtipos no excluyentes ente si: paranoide- catatónica- hebefrénica- simple. Mientras Bleuer (1911) va a criticar e concepto propuesto por Kraepelin “demencia precoz” y nos va a proponer el cioncepto de “esquizofrenia”, recalcando en la disociación de funciones.

Al mismo tiempo establece la diferencia entre síntomas fundamentales o patonogmónicos, conocidos como las cuatro “aes”: autismo, afecto alterado, ambivalencia emocional y asociaciones inconexas; y síntomas accesorios o no exclusivos: neologismos, pobreza de ideas, conducta motora catatónica, alucinaciones, delirios. etc. Bleuer no sugiere subtipos, sino propiedades esenciales de un pensamiento disociado.

La categoría de esquizofrenia no ha variado mucho desde la descripción realizada por Kraepelin, Bleuler o Schneider, como una entidad con insidioso o agudo comienzo, que cursa de forma variable, generalmente por brotes y con rasgos psicopatológicos que afectan fundamentalmente a los ámbitos cognitivos, afectivos y en los casos de defecto, motivacional.

Los principales sistemas diagnósticos recientes (PSE,RDC,DSM-III,DSM-IV,CIE-10)se han basado fundamentalmente en la valoración de los “síntomas positivos” de clara influencia schneideriana: sonorización del pensamiento, difusión del pensamiento y delirios de control emocional, afectivo, motor,etc.

Los diferentes puntos de controversia en la definición de la esquizofrenia han sido los criterios de duración, edad y exclusión de las causas orgánicas, los síntomas característicos y la validez de los subtipos.

Un enfoque diferente al de las tipologías clásicas es “diferenciación de dimensiones” basadas en la respuesta a los tratamientos farmacológicos, en el tamaño ventricular o en la historia familiar.

Por otra parte un conocido estudio piloto llevado a cabo por la OMS (1970) parece reafirmar la validez del concepto unitario, habiendo encontrado el mismo cuadro, evaluado con técnicas fiables en diversos países y culturas. Sin embargo la discusión sobre si la esquizofrenia es una entidad única o un grupo de desórdenes no es una conclusión satisfactoria para todos.

En 1980 aparece una nueva distinción entre síntomas positivos y síntomas negativos de la esquizofrenia, también llamada esuizofrenia tipo I versus tipo II.

Síntomas positivos: aquellas experiencias que no debieran tener lugar en ninguna situación normal (síntomas floridos) siendo poco observables.

Síntomas negativos: la anormalidad reside en la relativa pérdida de alguna función o en la ausencia de comportamientos que la persona debiera presentar, es decir, que el paciente ha dejado de hacer cosas que antes realizaba y que son “observables”

La esquizofrenia tipo I tiene una forma de comienzo agudo, se presenta en una edad temprana y con buen nivel, mas años de escolarización, buena respuesta al tratamiento farmacológico y ventrículos cerebrales de tamaño normal.

La esquizofrenia tipo II tiene síntomas negativos y anormalidades estructurales cerebrales, como la dilatación ventricular en el TAC, escasa respuesta a los antipsicóticos, funcionamiento instrumental y social empobrecido y mala adaptación.

En 1991 la diferenciación positivo/negativa resulta excesivamente simple por lo que los síntomas se identifican en : Positivos- negativos- desorganización.

En 1995 se obtienen cinco dimensiones: síndrome negativo, síndrome de excitación, síndrome cognitivo, síndrome positivo y síndrome depresivo.

En resumen, cualquier subdivisión de la esquizofrenia basada en los síntomas sólo tendría sentido cuando los subtipos o dimensiones demuestren tener algún valor predictivo para la evolución del transtorno o guardar alguna relación diferencial con variables que reflejan procesos etiológicos o patofisiológicos.

EVOLUCIÓN CLÍNICA

En cuanto a la evolución clínica debemos tener en cuenta que el diagnóstico y la evolución si se contemplan juntas necesariamente van a condicionar el concepto de la enfermedad, el tratamiento y el diagnóstico.

La evolución de la enfermedad a largo plazo no se ha visto asociada a factores genéticos, sino mas bien a variables sociales, personales, clínicas, entre las que destacan como signos de buen pronóstico: un comienzo agudo, la presencia de un acontecimiento precipitante, la adaptación social y determinadas características de la sintomatología inicial. De ahí que las investigaciones sobre la evolución a largo plazo, postulan que “factores biológicos y experenciales” producen cambios permanentes, de tal forma que van a determinar la manifestación de la enfermedad o síndrome clínico.
Los trabajos genéticos y los estudios sobre anomalías estructurales y funcionales del cerebro, junto con las hipótesis neuroquímicas aceptadas son los puntos de apoyo fundamentales del modelo biológico.

La existencia de anomalías en el sistema nervioso en la esquizofrenia es algo que hoy no se discute: Los siguientes factores neurobiológicos supuestamente implicados son:

Los factores genéticos explican sólo una parte de la variedad, lo que significa que la mayoría de los indivíduos con vulnerabilidad genética no desarrollan la enfermedad. Ello quiere decir que estas personas serían geneticamente predispuestas pero fenotipicamente normales; la influencia genética debe ser contemplada con otros factores.

La esquizofrenia es entendida como una enfermedad de sistemas y el órgano que se considera afectado es el SNC, en el que se han apreciado deficiencias en la trasmisión neuronal por alteraciones bioquímicas.

Los neurotransmisores tienen la función de facilitar el paso de señales mediante reacciones químicas, tanto la sintetización como la alteración del proceso bioquímico son producidas por enzimas. Se han llevado a cabo experimentos de tratamientos con los propios neurotransmisores y derivados farmacocinéticos compatibles.

Unas de las teorías mas antiguas es la hipóteis dopamínica, otra teoría sobre los neurotransmisores es también la hipótesis serotonínica.

Otro grupo de moléculas que guarda relación con la esquizofrenia son las endorfinas, que son sustancias que están presentes en el cerebro y tienen características biológicas similares a los opiáceos, con un efecto más potente y duradero. Un cambio respecto a los clásicos puntos de vista sobre la esquizofrenia es el basado en el modelo de vulnerabilidad (Zubiu, 1987)

El modelo asume que la esquizofrenia se presenta en un sujeto vulnerable, pero la vulnerabilidad no es una causa suficiente, para la aparición del episodio debe concurrir la presencia de un estresor.

Como estresores crónicos tenemos:

Las intervenciones en el ámbito individual deberían incluir programas destinados a facilitar el manejo de situaciones vitales , un entrenamiento en habilidades conductuales o técnicas de solución de problemas. Las intervenciones en el ámbito ambiental incluyen el aumento de los soportes naturales (familiares, amigos, etc). El establecimiento de redes artificiales (grupos de autoayuda), modificación de aspectos físicos o relaciones del medio familiar.

Por último, la evolución en el S.XX sobre la esquizofrenia nos proporciona los siguientes datos:

ESTUDIOS COGNITIVOS EN LA ESQUIZOFRENIA

La psicosis esquizofrénica es la patología del sentido común y por ello representa el paradigma de la locura. Afecta al uso pragmático de las cosas, como consecuencia de la disminución o pérdida de las habilidades básicas de comunicación, como son el lenguaje, la intuición social, el sentido del humor o el comportamiento natural. La falta de sentido común es el resultado de tres anomalías básicas:

1.- La capacidad para mantener el sistema constante de opiniones, juicios o creencias sobre el mundo.

2.- La incapacidad para entender cuales son los sentimientos y pensamientos de los demás.

3.- El deterioro de la capacidad de hacer juicios de probabilidad sobre los sucesos que pueden ocurrir.

En la actualidad existe evidencia de que los esquizofrénicos presentan anomalías en la utilización de esquemas cognitivos. Los esquemas son estructuras cognitivas genéticas de orden superior que subyacen a todo conocimiento y habilidades humanas.

Los esquizofrénicos presentan deterioro de dos mecanismos psicofisiológicos de respuesta, como son la puerta sensorial y la habituación.

La puerta sensorial se basa en la respuesta de alarma ante estímulos y se obtiene por medio del registro electromiográfico del pestañeo o por potenciales evocados.

La habituación hace referencia al descenso en la respuesta autonómica ante la presentación repetida de un estímulo, medida a través de la conductancia de la piel o de la tasa cardíaca.

Se observa que los esquizofrénicos presentan tiempos de reacción mas lentos entre conjuntos de ensayos de idéntico intervalo preparatorio, mientras que los sujetos normales se benefician de la regularidad.. Lo que revela un descenso de la capacidad para conducirse por patrones abstratos, siendo muy influidos por los sucesos inmediatamente anteriores.

El resultado es la falta de control en el procesamiento de la información selectiva, o la dificultad para diferenciar entre objetos relevantes e irrelevantes, sobre todo bajo condiciones de presión temporal.

Los enfermos esquizofrénicos presentan déficit en el almacenamiento de la información, tanto en la memoria verbal como en la memoria visual, debido a una pobre organización en la fase de codificación del material en estructuras que mas tarde facilitan el recuerdo.

La inhibición latente es un procedimiento diseñado para manipular la atención en animales y posteriormente utilizado en el estudio de patologías en las que los déficits de atención son importantes como en la esquizofrenia y la hiperactividad.

Se refiere al descenso de la capacidad para asociar un estímulo previamente preexpuesto cuando no va seguido de una consecuencia En la primera fase del experimento, se presenta repetidamente un estímulo. En la segunda fase se asocia dicho estímulo con un reforzador, mediante un programa de reforzamiento. Se observa que los sujetos preexpuestos al estímulo inicial aprenden la segunda asociación más lentamente. De este modo, la inhibición latente refleja un aprendizaje que no atiende e ignora los estímulos irrelevantes en la medida en que inicialmente no tuvieron consecuencia alguna.

Dicha inhibición se muestra distorsionada en los esquizofrénicos agudos pero no en los crónicos. En ambos casos pueden tener influencia los neurotransmisores dopaminérgicos, ya que la administración de anfetaminas distorsiona tanto la inhibición latente como el efecto de bloqueo.

De la investigación experimental se deriva que los esquizofrénicos apenas se benefician de las experiencias previas, al menos durante las fases agudas de la enfermedad, procesan mucha mas información irrelevante, no hacen uso de la redundancia, de modo que los materiales que normalmente están por debajo del nivel de conciencia normal acceden a la conciencia y causan gran distractibilidad. Durante el episodio psicótico existe un fracaso en el control de los contenidos de la conciencia.

MODELOS NEUROPSICOLÓGICOS EXPLICATIVOS DE LA ESQUIZOFRENIA

Es bien sabido que toda información sensorial proveniente del mundo exterior, converge finalmente en el hipocampo y la agmídala. Ambas estructuras son consideradas centros clave en el procesameinto de la información sensorial, en el análisis contextual, en la puerta sensorial y en la comparación de la experiencia presente con la pasada; la agmídala es indispensable para el condicionamiento emocional.

Parece razonable pensar que la existencia de déficits estructurales y funcionales en estas regiones cerebrales guardan relación con los fallos que presentan muchos esquizofrénicos en las funciones cerebrales superiores de integración y asociación, lo que da lugar a las interpretaciones distorsiondas de la realidad exterior.

Una característica de la mayoría de los esquizofrénicos paranoides es tener la impresión de que todo cuanto le rodea se refiere a ellos y se dirige contra ellos por lo que parece que estos pacientes no consiguen interpretar los sucesos que ocurren a su alrededor en un contexto mas amplio, de modo que no pueden reconocer que ellos no son el centro amenazado del mundo, sino una simple pieza de un sistema social mas amplio.

Hemsley (1994) atribuye los síntomas positivos a un debilitamiento de la influencia de los recuerdos de la experiencia pasada sobre la presente. En los esquizofrénicos la reducción de la influencia de las regularidades de la experiencia pasada sobre la percepción presente da lugar a percepciones sensoriales ambiguas y no estructuradas. Este fenómeno es el que se supone que produce los síntomas positivos.

Los síntomas negativos, como la pobreza del leguaje, aislamiento social y lentitud, podrían ser el resultado de estrategias adaptativas aprendidas, cuyo objetivo sería reducir al mínimo los efectos del deterioro cognitivo.

Según Goldman-Rakic los esquizofrénicos tienen dificultad en acceder de forma contínua a la memoria a corto plazo durante la conversación, lo que podría producir la incoherencia del leguaje. Un defecto en la capacidad para retener instrucciones, conceptos y objetivos en la mente necesariamente conduciría a la confusión, distractibilidad y alteración atencional haciendo interpretaciones causales erróneas.

Según Frith, los síntomas positivos se derivan en un transtorno de la conciencia o de la metarrepresentación , entendida como capacidad para reflexionar sobre nuestros pensamientos y nuestra representación del mundo. Las alucinaciones de acuerdo con estos supuestos tienen lugar cuando el individuo habla consigo mismo, pero percibe sus pensameintos como voces que proceden del exterior. Otros fenómenos como la inserción del pensamiento y los delirios de control tendrían idéntico origen, al atribuir el sujeto sus pensamiento y acciones a una fuente exterior.

Fritz sugiere que la acción de las sustancias bloqueantes de la dopamina en la mejoría de los síntoma positivos de la esquizofrenia podría deberse a la reducción de la actividad espontánea.

Los síntomas negativos son explicados como resultado de la dificultad para generar acciones espontáneamente.

DISTINTOS TIPOS DE ESQUIZOFRENIA

Esquizofrenia paranoide

Es el tipo de esquizofrenia más frecuente en la mayor parte del mundo. En el cuadro clínico predominan las ideas delirantes que suelen acompañarse de alucinaciones, en especial de tipo auditivo y de otros transtornos de la percepción.

Las ideas delirantes y alucinaciones paranoides mas características son las siguientes:

Lo normal es que la afectividad esté menos embotada que en otro tipo de esquizofrenia. El curso de la esquizofrenia paranoide suele ser episódico, con remisiones parciales o completas, o crónico. El comienzo tiende a ser más tardío que en las formas hebefrénica y catatónica.

Esquizofrénia hebefrénica

Se trata de una forma de esquizofrenia en que los transtornos afectivos son importantes, las ideas delirantes y las alucinaciones son transitorias y es frecuente el comportamiento irresponsable e imprevisible. La afectividad es superficial e inadecuada y se acompaña de risas insulsas o sonrisas absortas como de satisfacción de si mismo, de un modo despectivo de actuar, de muecas, manierismos, burlas, quejas hipocondríacas y de frases repetitivas. El pensamiento aparece desorganizado y el lenguaje es divagatorio e incoherente. Hay una tendencia a permanecer solitario. Esta forma de esquizofrenia comienza por lo general entre los 15 y los 25 años y tiene un pronóstico malo por la rápida aparición de síntomas negativos, en especial el embotamiento afectivo y la abulia.

Pueden aparecer alucinaciones e ideas delirantes pero no son predominantes.

La hebefrenia se diagnosticará inicialmente sólo en adolescentes y adultos jóvenes. Lo mas característico, aunque no indispensable es que la personalidad premórbida haya sido más bien tímida y solitaria. Para un diagnóstico seguro normalmente es necesario un período de dos o tres meses de observación contínua.

Esquizofrenia catatónica

La característica predominante y esencial de este tipo de esquizofrenia es la presencia de transtornos psicomotores graves, que varían desde la hipercinesia al estupor o de la obediencia automática al negativismo. Durante largos períodos de tiempo pueden mantenerse posturas y actitudes rígidas y encorsetadas. Otra característica de este transtorno es la excitación intensa.

Para el diagnóstico de la esquizofrenia catatónica deben predominar en el cuadro clínico uno o mas de los siguientes tipos de comportamiento:

Los síntomas catatónicos pueden aparecer también en lesiones cerebrales, en transtornos metabólicos, ser inducidos por el alcohol u otras sustancia psicotropas y también pueden aparecer en los transtornos del humor (afectivos).

Esquizofrenia simple

Se trata de un transtorno no muy frecuente, en el cual se presenta un desarrollo insidioso aunque progresivo, de un comportamiento extravagante, de una incapacidad para satisfacer las demandas de la vida social y de una disminución del rendimiento en general. No hay evidencia de alucinaciones y ni de ideas delirantes y el transtorno no es tan claramente psicótico como los tipos hebefrénico, paranoide y catatónico. Los rasgos “negativos” característicos de la esquizofrenia residual (por ejemplo, embotamiento afectivo, abulia) aparecen sin haber sido precedidos de síntomas psicóticos claramente manifiestos. El creciente empobrecimiento social puede conducir a un vagabundeo, los enfermos se encierran en si mismos, se vuelven ociosos y pierden sus objetivos..

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