HISTORIA

En 1860 Morel describe una enfermedad que comienza en la adolescencia y lleva al paciente a aislarse socialmente, a raros amaneramientos, a negligencia de su persona, y aveces al deterioro psíquico; a esta enfermedad la denomino demencia precoz.

Mas tarde Kahlbaum se refiere al síndrome de catatonia y Hecker a hebefrenia.

Kraepelin en una edición de uno de sus famosos libros describe esa entidad nosológica de una forma mas completa que los autores anterioresbal incluir sus cuadros clínicos (catatonia y hebefrenia)en la misma enfermedad.

Así mismo centra su atención en el curso de los síntomas que se agraban poco a poco hasta llegar al progresivo deterioro de la mente en el que 13% de los casos se recuperaban totalmente ;en la psicosis maniaco-depresiva, la otra psicosis delimitada por Kraepelin en la que el sujeto se recupera la normalidad entre las sucesivas crisis.

A principios de este siglo Bleuler puso el nombre de esquizofrenia, pues penso que la esencia de este trastorno estaba en la partición de las funciones mentales que impediría o debilitaría su interconexión, en resumen dividió a los síntomas en accesorios y fundamentales.

Este concepto de la enfermedad era mas amplio que el kraepeliano, lo que explicaba el mejor pronostico de sus casos y su visión mas optimista de la evolución de la enfermedad. Estuvo muy interesado en el estudio psicológico de los enfermos.

Schneider en 1975 intento precisar mas el diagnostico y hacerlo mas fiable al proponer los síntomas de primer orden, que serian característicos de la esquizofrenia y raramente estarían en otras enfermedades.

La presencia clara de uno de estos síntomas, sin que se pueda encontrar una causa somática, seria diagnostico de esquizofrenia. A su vez admite casos en los que no se encuentren los síntomas de primer rango.

Las actuales clasificaciones (CIE-10 y DSM-IV) toman como criterios diagnósticos a varios de estos síntomas.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

Desilusiones.

La mayor peculiaridad de las creencias patológicas esquizofrénicas es la falta de relación con las experiencias cotidianas de la vida. Por esta razón, no se comprenden ni se consideran posible sus contenidos ni se comparten por las gentes de su misma cultura, por ejemplo: el sujeto que afirma ser la reencarnación de Aristóteles.

Entre esta clase de ideas incomprensibles y extrañas están el robo y la inserción de pensamientos y la convicción anómala de que fuerzas externas al enfermo le manipulan y controlan.

Alucinaciones

Las mas frecuentes en la esquizofrenia son las auditivas verbales. Las “voces” se perciben como distintas de los propios pensamientos y generalmente tiene un sentido negativo para el enfermo.

Este a veces escucha dos o mas voces manteniendo una conversación entre ellas sobre el mismo y en otras ocasiones las voces se dirigen directamente al paciente.

Menos frecuentemente se manifiestan alucinaciones de otras modalidades sensoriales y llama la rara observación de las visuales

Alteraciones del pensamiento(lenguaje)

Pensamiento inconexo. En este tipo el sujeto salta de un tema a otro sin que haya relación entre ellos. En las formas mas graves no se llegan a construir frases, pasando de un vocablo a otro ajeno al mismo, lo denominado “ensaladilla de palabras”.

El curso del pensamiento no esta determinado por una idea directriz de ahí la falta de conexión entre los contenidos de la mente.

Esta anomalía formal del pensamiento se manifiesta también por el medio de respuestas que no se relacionan esencialmente con la pregunta: la persona se sale por la tangente a nuestras cuestiones.

Esta alteración del pensamiento tiene gran valor diagnostico si impide en gran medida la comunicación interpersonal. En los periodos iniciales y residuales de la esquizofrenia a veces se observan este signo en grado ligero y moderado. Otros términos como aflojamiento de las asociaciones, descarrilamiento, disgregación, se refieren básicamente a este mismo fenómeno psicopatológico.

Alogía. Se refiere a un lenguaje pobre. El curso del pensamiento se retarda y las ideas en la mente escasean. En la conversación no suelen llevar la iniciativa y las respuestas tienden a ser breves e incluso monosilábicas manifestando el vacío de los contenidos. Debe diferenciarse la alogía de la actitud negativa a la exploración, para ello se precisa en ocasiones la observación del enfermo en las relaciones familiares y amistades para la interpretación clínica apropiada.

Alteraciones d el afectividad.

Apatía. En la apatía hay una deficiente reacción a las circunstancias, como si decreciera la capacidad de responder afectivamente a los acontecimientos. La afectividad se embota

Pues la vivencia y la expresión emocional disminuyen: facies anímica, pobre contacto con la mirada, reducido lenguaje corporal, habla lenta,...

Aveces en el transcurso de la conversación no se llega a distinguir nítidamente esta alteración y resulta mas útil observar las relaciones con las personas del entorno del enfermo.

Incongruencia. En esta alteración las emociones en determinadas circunstancias difieren mucho de las que siente y expresan la generalidad de las personas. Así el enfermo llora ante acontecimientos alegres o ríe al mencionar alguna desgracia; de ahí los nombres de afectividad inadecuada, inapropiada o disociada con los que también se conoce a este fenómeno.

En otras ocasiones el enfermo sonríe solo, aunque en estos casos suele haber alucinaciones o fantasías que provocan la emoción.

Comportamiento.

Psicomotricidad.

1. Hipocinesia extrema que llega en ocasiones a la inmovilidad o la excitación ciega, es decir, sin manifestar finalidad e indiferente a las circunstancias.

2. manerismos, estereotipias, negativismo, obediencia automática, flexibilidad cerea, perseveraron y ambitendencia.

Rarezas. En las actividades de la vida diaria de algunos esquizofrénicos se encuentran frecuentes comportamientos extraños. Gran parte de sus acciones disienten respecto a las circunstancias del momento. Otras veces se trata de agitaciones espontaneas sin provocación aparente y, en ocasiones, muestran un puerilismo en todo su comportamiento.

Abulia.

Al sujeto le falta aveces iniciativa y espontaneidad. Además si empieza una actividad no persiste en ella hasta conseguir su objetivo. El nivel de motivación es bajo.

Por consiguiente apenas le interesa el trabajo, las relaciones sociales y distintas distracciones recreativas. Permanece considerable parte del día sentado en incluso acostado.

Cambios en su vida.

En esta psicosis se sufre una disminución importante de la capacidad de funcionar en diversos aspectos de la existencia.

Las relaciones interpersonales se vuelven mas distantes, el rendimiento laboral baja o no logra mantener un puesto de trabajo, se desentiende del cuidado de si mismo, si esta en periodo de formación académica no alcanza los logros que se esperaban de sus aptitudes.

Falta de autocrítica.

El esquizofrénico suele tener nula o escasa consciencia de anomalía al respecto a las alteraciones que presenta; por esta razón rehusan con frecuencias a seguir los tratamientos.

Síntomas negativos.

En estos síntomas se aprecia la perdida de la de una función normal.

La importancia clínica de los síntomas negativos es considerable por ser generalmente resistentes a toda índole de tratamientos y muy negativos para la rehabilitación del paciente.

Por ello debe prestarse suficiente atención para reconocerlos puesto que pueden ser confundidos con otros síntomas de distinta naturaleza como los siguientes:

los síndromes depresivo puedes tener una gran similitud con los negativos de la esquizofrenia, sin embargo al depresivo le son dolorosos pues sufre al no sentir emociones, al no tener ideas o voluntad. Por el contrario el esquizofrénico se muestra indiferente ante su indiferencia afectiva, su pobreza mental o se escasa voluntad.

Los ideas delirantes pueden dar lugar a manifestaciones parecidas a los síntomas negativos, como por ejemplo el enfermo que se aísla socialmente puesto que piensa que si sale y se relaciona peligre su vida.

La falta de suficientes y apropiados estímulos favorece a veces, al no haber un aprendizaje apropiado, una sintomatología de características parecidas al embotamiento y a la abulia.

EVOLUCION

Iniciación de la esquizofrenia.

El comienzo de psicosis esquizofrénica es de dos formas:

como crisis que irrumpe en el sujeto precipitando situaciones hasta entonces relativamente compensadas.

De forma solapada, como instauración paulatina de un síndrome que invade progresivamente al sujeto, haciéndose cada vez mas extensamente psicótico.

En el primer caso, de irrupción aguda, el Yo del sujeto es invalidado brutalmente por la psicosis. Constituye la forma aguda de la esquizofrenia. Si segregamos de la esquizofrenia las psicosis agudas, la esquizofrenia aguda constituye el 40 por 100 de las esquizofrenias totales. El síndrome psicopatológico se asemeja notablemente brote psicótico hasta el punto de que hay que esperar a la evolución para decidir el diagnostico.

El paciente siente que si espacio ya no esta preservado, parece estar a merced de todos los demás, se hace publico, poderes extraños ejercen su imperio sobre las áreas mas intimas de su persona, sobre su pensamiento incluso que puede ser interceptado, robado, influido..

El estado de animo es el pánico intenso. Por otra parte la psicosis todavía es reciente, y esto significa que alguna parte del Yo del sujeto no solo no esta invadido por ella, sino que juzga a la parte psicótica del Yo

Otra veces menos frecuentes la esquizofrenia comienza agudamente. Pareciera que el sujeto, hasta entonces reservado y hermético, se siente transportado felizmente a la comunicación productiva.

No obstante, lo extraño y extravagante de su conducta impide el contacto que pretende parecer. Sobre el fondo de su estado de animo se conserva la extrañeza de su conducta, ante la que el interlocutor apenas sabe a que atenerse.

En el segundo caso, de entrada solapada e insidiosa en la psicosis, se hace sumamente difícil o imposible la precisión acerca de cuando se inicio realmente la psicosis. Se trata de una esquizoidia progr4esiva en la que toda la vida psíquica del sujeto va paulatinamente cualificándose como psicótica.

Lo mas característico de esta forma de comienzo es la acentuación de la barrera frente a la realidad: su autismo no constituye ya una retracción esforzada del Yo, sino lograda sin esfuerzo.

El sujeto esta cada vez mas abstraído, indiferente a lo que le rodea.

Al mismo tiempo que consigue el apartamiento de la realidad su conducta judicativa parece gravemente perturbada. La carencia de todo contacto con la realidad le hace perder el hilo rojo que esta representa en la conducción de la serie de actos y pensamientos. El sujeto se encuentra a merced de su mundo interno, regido por las leyes de este, del desorden disociativo y de la distensión de la línea conductora de su propio pensar y actuar.

De aquí la sorprendente salida de tono, la conducta aislada de todo contexto que llama la atención por eso mismo, y que resulta fácilmente inteligible la interpretación de un acto aislado de la realidad sin engarzarlo en el contexto en que se dio, contexto que no fue aprehendido por el paciente, absorto en su mundo interno.

El síndrome esquizofrénico estable

El cuadro estable si es que es posible considerarlo separadamente de la etapa de comienzo se caracteriza por cierta estabilidad del síndrome, peor sobre todo por asumir el sujeto sus contenidos psicóticos como estructura de su mundo interno y externo.

Quizá sea este el rasgo que defina mejor la separación entre la etapa de comienzo y el cuadro de estado.

La evolución.

La evolución de las psicosis esquizofrénicas, es sustancialmente de dos modos:

Como evolución de corte episódico, con mayor o menor deterioro intercrítico

Como continuación de la iniciación insidiosa y crónica.

Bleuler ha estudiado estas formas de curso describiendo siete tipos:

comienzo agudo con defecto leve

comienzo agudo con defecto grave

forma crónica con defecto leve

forma crónica con defecto grave

evolución en brotes y defecto leve

evolución en brotes y defecto grave

evolución en brotes y remisión total

El final de la esquizofrenia.

La evolución maligna de la psicosis culmina mediante la instauración de un deterioro, que no afecta fundamentalmente a los instrumentos intelectuales del sujeto, sino a la estructura de su personalidad.

Este déficit de la personalidad se traduce en la desintegración de las distintas actividades del sujeto, a la que al mismo tiempo se una la elaboración secundaria resultante de la regresión autista, que puede alcanzar extremos impensables.

El estado final definitivo del esquizofrénico fue descrito por Kraepelin como un atontamiento afectivo.

La expresión es exacta, porque aquí no se implica la regresión de los procesos cognitivos que en caso de ocurrirle al paciente tiene evidentemente carácter secundario a la profunda retracción de la realidad, al desinterés que el esquizofrénico terminal presenta frente a todo tipo de estimulo de la realidad.

Lo que el paciente muestra en este estado es la carencia de toda resonancia empática, y por lo tanto la imposibilidad de establecer relaciones de objeto externas a él.

Anulada la vida afectiva, el Yo del sujeto no tiene porque ser usado para operar en y con la realidad.

Este desuso del Yo es lo que a primera vista confiere al estado terminal del esquizofrénico el carácter de demencia, lo cual es del todo inexacto. Una persona que no se interesa por la realidad no da rendimientos en ella, por lo cual no usa su inteligencia, pero esto no significa que la inteligencia haya dejado de existir.

Ciertamente el desuso de este acaba por afectarlo de algún modo, pero no en todo caso no en la misma medida a como afecta en los procesos organicocerebrales, en los que la función intelectual es directamente deteriorada.

FORMAS CLINICAS DE LA ESQUIZOFRENIA

Kraepelin describió tres formas clínica del cuadro de estado esquizofrénico: la hebefrenia, la catatonia, y la forma paranoide.

La hebefrenia:

Es la forma predominante en adolescentes. Lo dominante en ella es la alteración del Yo del paciente, en el sentido de una regresión pueril, tonta y vacía. El autismo adiafórico se alcanza rápidamente y el enfermo se torna apático, indolente, desinteresado.

El aislamiento con la realidad es de tal magnitud que solo se pueden conseguir brevísimos momentos de la necesaria atencion al objeto externo para un minio contacto. De conseguirse el lenguaje del hebefrénico se nos presenta disgregado, con frecuentes interceptaciones.

Síntomas d alucinación y delirio son escasos, y si se present5an esta lejos de componer un mínimo sistema. El puerilismo llega a dominar el cuadro, de manera que la apariencia, el enfermo parece mostrar un déficit en el conocimiento mucha mas intenso que el que en realidad posee.

La catatonia:

Es una forma clínica caracterizada por la relevancia de los síntomas de la conducta no verba. Los actos del sujeto resaltan por su carencia de relación con un contexto común para el y el interlocutor.

Muecas, risas, componen un conjunto de actos que imposibilitan la penetración en el mundo personal del enfermo.

Los movimientos son extraños, sujetos a extravagancias, como pueda ser una forma bizarra de andar, o la gesticulación en apariencia desacorde con aquello que al mismo tiempo dice.

Los actos catatónicos principales con las estereotipias, los manierismos, la rigidez de cuerpo y facciones.

La catatonia suele ser comienzo frecuentemente mas agudo que insidioso.

Frente al autismo adiafórico del hebefrénico caracterizado por la renuncia indiferente a todo proceso interaccional, el del catatónico es mas tenso se sitúa el del catatónico que es un autismo mas tenso, en el que el paciente trata a todas luces de entablar alguna comunicación.

La forma paranoide:

Es la mas frecuente y la peculiar de adultos jóvenes y adultos de mas edad. Cuando se describe la esquizofrenia en general suele hacerse, describiendo la manera paranoide.

Junto a la disgresión general de la vida psíquica , se observan en el paciente numerosas alucinaciones, en especial auditivos, también en la escena cenestésica y gran afloración de delirio.

A la vez, la alteración autista de la personalidad le convierte en un sujeto de difícil contacto, en el que lo insospechado, la conducta extraña y difícilmente interpretable, se convierte en la regla de comportamiento general del sujeto.

La psicosis se insinúa tórpidamente, aunque pueden darse con frecuencia episodios agudos.

ETIOLOGIA.

No se conoce en realidad la causa de la esquizofrenia, sin embargo parece existir una vulnerabilidad biológica en la que factores estresantes desencadenan la aparición del cuadro clínico. Esta hipótesis es la mas aceptada en la actualidad.

Los factores etiológicos pueden ser biológicos, psicológicos y sociales.

Neuroquímica.

Es la hipótesis mas aceptada actualmente aunque plantea asimismo incógnitas, que las distintas investigaciones tratan de explica.

Se centra en un neurotransmisor, la dopamina.

Existe en la esquizofrenia una hiperactividad dopamínica, esto puede deberse a una excesiva producción de dopamina o a una deficiencia de sus antagonistas que permitirían su acumulación excesiva en la sinapsis.

Esta hipótesis basa sus interpretaciones en que los fármacos terapéuticamente eficaces bloquean a los receptores de la dopamina mientras que la cocaína y las anfetaminas, agentes que aumentan la actividad de esta sustancia, pueden causar una enfermedad psicótica cuyo cuadro clínico resulta indistinguible del observado en la esquizofrenia.

Otras hipotesis bioquimicas estan relacionesdas con la fenil-etil-amina, similar a las anfetaminas cuyo exceso produciría una vulnerabilidad a la esquizofrenia.

Genética

Se ha comprobado claramente una mayor frecuencia de este trastorno entre los familiares de quienes la padecen que en la población en general.

Las cifras varían, peor todas son verdaderamente significantes en cuanto a su incremento en la familia.

Expectativas que tienen los diferentes familiares de padecer la enfermedad a lo largo de su vida:

Padres.......................................................5%

Hermanos................................................10%

Hijos(de un padre afectado).....................15%

Hijos(de dos padres afectados)................50%

Hermanastros.........................................3,5%

Sobrinos ................................................2,5%

Datos a tener en cuenta:

En el caso de gemelos el que contare el trastorno ha sido con frecuencia el que tuvo complicaciones en el parto.

Se observa una mayor frecuencia de esquizofrénicos nacidos en los meses de invierno, esto sugiere la influencia de infecciones víricas.

La esquizofrenia es mas frecuente en hermanos pequeños . una posible interpretación sostiene en que las complicaciones obstétricas son mas frecuentes en ellos.

Incapacidad de seguir un objeto a través del espacio de modo uniforme y suave, es decir in brusquedades.

Parpadeo aumentado o disminuido con momentos en los que surge muy rápido y de forma paroxística.

TERAPEUTICA DE LA ESQUIZOFRENIA.

El tratamiento de la esquizofrenia tiene varios aspectos.

El primero de ellos concierne al tratamiento farmacológico.

En la actualidad constituye una gran irresponsabilidad, frente a la situación que le paciente suscita, la renuncia a la utilización de los fármacos neurolépticos.

Es indudable el efecto sobre los síntomas del paciente, aquellas que parecen responder mas o menos directamente a la actividad patológica del sujeto.

Los fármacos tiene una cierta acción sobre la inevitable tendencia autista y la caída en el autismo adiafórico, temible como indicador pronóstico.

Por otra parte la terapia farmacológica ha modificado considerablemente la actitud del psiquiatra en general ante el paciente esquizofrénico.

Es inevitable muchas veces caer en la rutina en la administración en serie de fármacos, su mecanización en ocasiones violenta, en la que una vez se deja de contar con el sujeto y se soslaya el laborioso esfuerzo por enfrentarlo con su propia responsabilidad como enfermo.

La terapia farmacológica exige en el psiquiatra un esfuerzo de investigación en el caso concreto que ha de tratar. Si bien resultan útiles la división a grandes trazos de las formas clínicas delimitadas desde la época kraepeliana, por debajo de estas han de desvelarse los síntomas peculiares de la psicosis en el caso particular, lo que entraña la adopción de una terapia ajustada a cada momento de la evolución del proceso.

El primer paso que debe conseguir el psiquiatra es la adhesión del enfermo al tratamiento. Esto representa un paso enorme en la concienciación del paciente acerca de sus experiencias actuales evitando así el internamiento.

Aparte de esto también tiene que tener conocimiento sobre los efectos secundarios que se presentaran.

La asociación de varios fármacos es sumamente útil para complementar o contrarrestar alguno efectos secundarios, como clozapina, clotiapina, tioridazina...

El tratamiento debe ser mantenido durante un tiempo prolongado, a veces años. La dosis se reduce al mínimo, asegurándose siempre que el paciente consiga 8 horas de sueño nocturno.

En la actualidad tiene mayor uso preparados que consiguen una acción persistente.

La terapéutica de choque esta en franco receso, aunque el electrochoque es utilizado todavía por muchos.

Aun así se considera preferible el tratamiento farmacológico que permite establecer una relación paciente-medico, a la remisión del proceso.

El segundo aspecto es la relación psicoterapeuta. Debe ser llevada a cabo después de conseguida la remisión de los síntomas o cuando se han degradado suficientemente.

La psicoterapia debe ser encomendada a personas especializadas que deberan tener en cuenta una serie de puntos:

• La conducta psicótica tiene sentido , puede sele incomprendida peor no le puede resultar incomprensible.

• El sujeto psicótico no es necesariamente psicótico en su totalidad

Por ultimo, el paciente debe ser incorporado cuanto antes a su actividad habitual.

De los familiares y de la sociedad depende la reinserción de estas personas , que deben adoptar la visión del psiquiatra respecto al psicótico.

Trastornos psicológicos:

La esquizofrenia

Indice

Historia paginas............................................................... 1,2

Síntomas y signos................................................ 3, 4, 5, 6, 7

Etapas............................................................ 8, 9, 10, 11, 12

Formas clínicas de la esquizofrenia......................... 12, 13 14

Etiología................................................................ 14, 15, 16

Terapéutica........................................................... 16, 17, 18

Bibliografía........................................................................ 19