1.- Prevalencia ( posibilidad de enfermarse una persona de esquizofrenia)

Se estima la prevalencia de la esquizofrenia en 0,5 a 1,5% de la población general. Los estudios epidemiológicos nacionales concuerdan con esas cifras. Afecta a hombres y a mujeres en la misma proporción, pero suele ser más grave y de comienzo más precoz en los hombres. Se desconoce la razón de esta diferencia por género la esquizofrenia se presenta más frecuentemente entre individuos solteros que entre los casados, siendo el riesgo relativo de 3 a 5 veces mayor. Esta característica es más acentuada en los varones. En Chile, la Esquizofrenia tiene una prevalencia de vida del 1,02 % en la población general en estudios realizados en Santiago. Datos relativos sugieren variaciones geográficas en la incidencia de esta enfermedad existiendo un alto riesgo de contraerla para individuos que viven en ciudades en comparación a los que habitan zonas rurales. Los pacientes esquizofrénicos nacen más en los meses de invierno, como han venido demostrando diversos estudios realizados en países del hemisferio norte. Se ha sugerido que este desequilibrio vendría determinado por diversos factores de tipo medioambiental que actuarían sobre el niño en crecimiento en las etapas pre y perinatales de forma que aumentarían el riesgo de aparición de la esquizofrenia años más tarde. Diversas explicaciones han sido descritas para explicar este fenómeno: agentes infecciosos, variaciones de temperatura en el periodo de concepción, toxinas, etc. y la interacción de ellos con factores genéticos. Una de las causas más comúnmente implicadas en este aumento son los virus, y entre ellos el virus influenza tipo A2. Se puede decir que no hay mejor factor de predicción del riesgo que tener un familiar afecto. El riesgo de desarrollar la enfermedad entre los familiares de un individuo enfermo es mayor cuanto más cercano sea el parentesco. Así, el riesgo para los hijos y hermanos de un esquizofrénico (12.8 y 10.1, respectivamente) es diez veces superior al de la población general, aumentando el riesgo a mayor número de familiares diagnosticados de esquizofrenia

2.- Mortalidad de la esquizofrenia

Parece existir un aumento de la mortalidad entre esquizofrénicos, que depende fundamentalmente de las enfermedades cardíacas y de las muertes violentas, especialmente el suicidio. El riesgo de suicidio en esquizofrénicos es cinco veces mayor que en la población general. Alrededor del 50% de los pacientes esquizofrénicos hacen tentativas suicidas y entre el 10 y 15% consuman el suicidio. Entre los factores precipitantes destacan sentimientos de vacío intensos, la necesidad de escapar de la tortura mental y las alucinaciones auditivas que le ordenan la muerte. Los factores de riesgo suicida son la conciencia de enfermedad, ser hombre, ser joven, tener estudios superiores, carecer de empleo, vivir solo, en condiciones sociales desfavorables, un cambio en el curso de la enfermedad, con el alta dada recientemente (la mitad tienden a cometer suicidio en los tres meses siguientes al alta), dependencia del hospital e intentos de suicidio previos.

3.- Descripción de los síntomas

• Apariencia y conducta: Algunos pacientes abandonan la higiene personal, mostrando un aspecto desaliñado y sucio, otros utilizan vestimentas estrafalarias con colores vivos y accesorios extraños. Pueden tener comportamientos distintos durante la entrevista; hiperactividad y desinhibición social, actitud pasiva y de ensimismamiento o agresividad.

• Discurso: Es el reflejo del trastorno del pensamiento subyacente. Es muy característico el descarrilamiento del lenguaje, que traduce la pérdida de la capacidad de asociación entre ideas y lleva al paciente a pasar de un tema a otro sin seguir una línea lógica. El discurso suele ser pobre o vacío. Las respuestas pueden ser tangenciales, es decir no relacionadas en modo alguno con lo que se ha preguntado. Es frecuente el uso de un vocabulario muy restringido, por lo que algunas palabras pueden utilizarse como muletillas y repetirse constantemente sin razón aparente. También es habitual la utilización del significado dominante de una palabra cuando el contexto demanda el uso de otro significado menos común, y la presencia de asociaciones irrelevantes entre palabras. Los neologismos son palabras propias construidas por el paciente con un significado especial. La perseveración es la presencia de palabras o frases repetidas continuamente hasta carecer de sentido. La ecolalia consiste en la repetición por parte del paciente de palabras o frases que se pronuncian en su presencia. Otra particularidad del lenguaje es la disprosodia, que hace referencia al trastorno de la entonación y de la expresión gestual. En estos pacientes es común un discurso sin inflexiones, monótono y sin expresividad no verbal.

• Trastornos perceptivos: Alucinaciones que pueden darse en cualquier modalidad perceptiva. Las alucinaciones auditivas en forma de voces son las mas comunes, siendo raras las visuales, olfativas, gustativas y táctiles en ausencia de las primeras.

Alucinaciones auditivas: Constituyen uno de los síntomas mas frecuentes de la esquizofrenia. Se presentan como ruidos, música, palabras aisladas, frases cortas o conversaciones complejas. Las voces escuchadas pueden ser únicas o múltiples, masculinas o femeninas, de personas conocidas o desconocidas. Normalmente reflejan el estado de ánimo, las esperanzas, miedos y preocupaciones del paciente. Le incitan a suicidarse, le dicen que es homosexual, se ríen de él, le advierten de que va a ser asesinado o le prometen protegerlo.

Alucinaciones visuales: Su contenido varía desde flashes de luz o color hasta formas complejas de gente y situaciones. Son raras en la esquizofrenia, aunque es común que el paciente describa alucinaciones auditivas asociadas a pseudoalucinaciones visuales e ideación delirante.

Alucinaciones de sensaciones corporales: Pueden ser superficiales, cenestésicas o viscerales. Las primeras suelen ser sensaciones de calor o frío, de tacto, de pinchazos o corrientes. Las cenestésicas se refieren a los músculos y articulaciones. Y las viscerales pueden presentarse como dolor, pesadez, distensión o estiramiento, palpitaciones.En general, son bastante frecuentes en la esquizofrenia y se elaboran casi siempre delirantemente. Es típico que un paciente refiera sentir insectos recorriendo su superficie corporal en el contexto de un delirio de contaminación.

Alucinaciones olfativas y gustativas: Se asocian con frecuencia a la ideación delirante de envenenamiento. Se presentan como olores y sabores especiales con un significado concreto.

• Trastornos del pensamiento: Son los síntomas fundamentales de la esquizofrenia. Pueden dividirse en trastornos del contenido, de la forma y del curso del pensamiento.

• Trastornos del contenido del pensamiento: Reflejan las ideas del paciente, creencias e interpretaciones de estímulos. Los delirios constituyen el ejemplo más claro. Son variables en el tipo y sobre todo en los detalles del contenido. Los delirios de referencia son muy frecuentes; el paciente asegura que la prensa hace referencia a su persona,. También son comunes los delirios de persecución, el individuo es seguido por vehículos de policía, se siente espiado en el lavabo, está convencido de que las paredes de su dormitorio son atravesadas por rayos gamma o de que se añaden hormonas a su comida. La finalidad de estas acciones puede ser variable, la protección del individuo, ser parte de un experimento científico y en la mayoría de los casos el fin es hostil y malévolo. Otros delirios que pueden darse son los de grandeza, religiosos, hipocondríacos.

• Humor y afectividad: El afecto esta casi siempre alterado en un sentido u otro. Los trastornos mas característicos de la esquizofrenia son los siguientes:

Alteraciones del humor: El paciente puede estar deprimido, ansioso, irritable o eufórico. Aunque es importante destacar que el afecto observado en el esquizofrénico no refleja necesariamente el humor interno.

Respuesta emocional restringida: La disminución en la intensidad de la respuesta emocional convierte al paciente en indiferente y apático. Este hecho se manifiesta en forma de una expresión facial inmodificable, una disminución de los movimientos espontáneos, pobreza de gestos expresivos y de contacto visual, carencia de inflexiones vocales y enlentecimiento del habla. También es frecuente que refiera anhedonia o incapacidad para experimentar placer. Este aplanamiento o embotamiento afectivo es la alteración del afecto mas característica de la esquizofrenia.

Respuesta emocional inapropiada: Se manifiesta por una expresión afectiva incongruente con el entorno. El paciente puede sonreír mientras habla de algún tema trágico o enfadarse ante cualquier comentario banal.

Emociones bizarras: Estos individuos pueden tener sensaciones raramente experimentadas por sujetos sanos. Exaltación, omnipotencia, unión con el universo, éxtasis religioso, terror por la desintegración de la personalidad o el cuerpo o ansiedad por la destrucción del universo.

Hipersensibilidad emocional: Son pacientes especialmente sensibles ante conductas de rechazo o mínimamente agresivas por parte de los demás, que pasarían desapercibidas para personas sanas.

• Alteraciones del movimiento: La actividad motora suele estar afectada en este tipo de pacientes, apareciendo incrementada o notablemente disminuida. Pueden permanecer inactivos durante largos periodos de tiempo o pueden entrar en una cadena de actividades sin propósito y repetitivas. Los extremos son la catatonía estuporosa y la agitada. En el estupor catatónico el paciente permanece inmóvil, mudo y arreactivo, aunque esta plenamente consciente. En el estado de agitación catatónica el individuo exhibe una actividad motora incontrolada y sin finalidad. Algunos pacientes presentan flexibilidad cérea, que consiste en mantener el tronco y miembros en una postura impuesta, aunque sea inconfortable, durante largos periodos de tiempo. En otros casos son los propios pacientes los que adoptan posturas incómodas o extrañas. Existen algunas alteraciones del movimiento típicas de la esquizofrenia como las estereotipias, manierismos, ambitendencia, obediencia automática, ecopraxia y mutismo. Las estereotipias son patrones repetitivos de movimientos o gestos extraños sin propósito. Los manierismos son actividades con significado social, pero de apariencia extravagante o fuera de contexto. La ambitendencia se manifiesta porque antes de haber finalizado un movimiento se inicia el movimiento contrario. La obediencia automática es el cumplimiento de órdenes simples de forma similar a un robot. La ecopraxia es la imitación de los movimientos y gestos de otra persona. El negativismo es el rechazo a la cooperación en actividades simples sin razón aparente.

• Estado cognitivo

Orientación :Habitualmente están correctamente orientados en tiempo, espacio y persona. Si existe desorientación debe plantearse la posibilidad de un trastorno médico subyacente.

Atención y concentración: Es frecuente la alteración de la atención y concentración, que puede dar lugar a una aparente dificultad para recordar.

Memoria: No suele estar afectada, aunque algunos pacientes verbalizan una memoria delirante. Esta hace referencia a una interpretación delirante de un hecho pasado, anterior a la instauración del delirio, otorgándosele un nuevo significado.

Conciencia de enfermedad: La mayoría de los pacientes esquizofrénicos no tienen conciencia de enfermedad, no aceptan que sus experiencias sean el resultado de la enfermedad y creen que están provocadas por enemigos. Esta falta de insight se acompaña de dificultad en la cumplimentación del tratamiento.

• Control de impulsos: Suelen tener menor capacidad para controlar sus impulsos que los individuos sanos y se suicidan con mayor frecuencia. El menor control de impulsos puede estar en relación con la menor sensibilidad social de estos pacientes, que les hace aparecer como impulsivos en determinadas situaciones sociales. Además pueden estar francamente agitados en la fase aguda de la enfermedad. Los pacientes esquizofrénicos cometen homicidios en la misma proporción que la población general. Cuando realizan un asesinato es debido a delirios o alucinaciones. Posibles predictores de una actividad homicida son una historia previa de violencia, conducta peligrosa durante la hospitalización e ideación delirante o alucinaciones de carácter violento.

4.- Personalidad premorbida de la esquizofrenia ( Comienzo de la enfermedad )

Los rasgos mas característicos son el aislamiento social y emocional. Suelen ser sujetos con escasas relaciones de amistad y confidencialidad y con ausencia de habilidades sociales. Muestran preferencia por actividades solitarias y conductas excéntricas, evitan la competitividad y buscan refugio en la fantasía. Entre los antecedentes en la infancia son habituales la timidez excesiva, la hipersensibilidad, una menor sociabilidad que otros niños de su edad e incluso mayor fragilidad física. Con frecuencia el inicio es insidioso de tal modo que es imposible fecharlo, Ej: Un joven con una conducta previa y un rendimiento académico adecuados se convierte lentamente en un sujeto aislado e introvertido. Adquiere un nuevo interés por la religión, psicología y los temas ocultos y progresivamente pierde el contacto con sus amistades. Pierde su iniciativa y vivacidad, abandona sus ambiciones de futuro, deja de asistir a clase, disminuye su rendimiento académico e incrementa el número de horas que pasa en su dormitorio. Pierde el interés por relacionarse con jóvenes del sexo opuesto, aunque puede que si se muestre interesado en el consumo de sustancias tóxicas. Los padres advierten un cambio importante en la conducta pero no sospechan que está enfermo hasta que repentinamente se hace evidente que oye voces o que está delirante.

En otros casos el inicio es agudo, habitualmente tras un stress ambiental como una ruptura sentimental o un fracaso en los estudios, desarrollándose un cuadro florido en el transcurso de pocos días.

5.- Curso de la Esquizofrenia

Solo puede realizarse tras el transcurso de al menos un año desde el inicio de los síntomas de la fase activa.

· episódica con síntomas residuales interepisódicos: Los episodios se definen como la reaparición de síntomas psicóticos prominentes. Debe especificarse si es con síntomas negativos prominentes.

· episódica sin síntomas residuales interepisódicos.

· continua: presencia de síntomas psicóticos prominentes durante el periodo de observación. Especificar si es con síntomas negativos prominentes.

· episodio único con remisión parcial: especificar si es con síntomas negativos prominentes.

· episodio único con remisión completa.

· patrón inespecífico u otro patrón.

La esquizofrenia es un trastorno mental caracterizado por su gran variabilidad evolutiva. Especial dificultad ofrece el problema del diagnóstico, ya que en función de este se incluirán unos pacientes u otros. La controversia fundamental se da entre aquellos que siguen los postulados de Kraepelin, que aceptan que la cronicidad es necesaria para el diagnóstico, y los que opinan, como Bleuler, que basta la presencia de síntomas específicos, con lo que los estudios son mucho menos restrictivos en este tipo de casos. A lo largo de este siglo, las diferencias en la evolución de la esquizofrenia han dependido fundamentalmente de las nuevas terapias biológicas y la nueva política institucional. Otros aspectos importantes del curso de la esquizofrenia son los referidos a la morbilidad y mortalidad, la persistencia crónica de síntomas floridos y los estados crónicos de defecto.

6.- Formas clínicas de la esquizofrenia

A las formas hebefrénicas y simples se las considera de peor evolución que a las paranoides. Esto resulta lógico, ya que estas tienden a darse en gente joven, con mal ajuste previo, y son de comienzo insidioso. Sin embargo, no todos los investigadores han encontrado esta relación, probablemente debido a las dificultades diagnósticas. Así, Tsuang ha encontrado que un 40%de los cuadros paranoides y un 10% de los no paranoides cambiaban su diagnóstico en el seguimiento.

7.- Terapeutica ( fármacos )

Desde la aparición de la clorpromazina en los años cincuenta, se conoce que los neurolépticos son fármacos efectivos en el tratamiento de la esquizofrenia, tanto en los episodios agudos como en el mantenimiento a largo plazo.

• Tratamiento en el brote agudo :En los distintos aspectos a considerar, el primero de ellos habrá de ser la elección del fármaco. A equivalencia de dosis, todos los neurolépticos han demostrado tener una eficacia similar en la clínica, y la elección de uno u otro deberá ser en función de la tolerancia al fármaco. Como primera opción, se elegirá aquel fármaco al que el paciente haya respondido adecuadamente en otros brotes. La dosis de neuroléptico a administrar para la remisión del cuadro está establecida en unos 10 a 15 mg de haloperidol.

Dosis equivalente (en mg.) a la potencia antipsicótica

de 100 mg. de clorpromazina

• Tratamiento de mantenimiento: La esquizofrenia es una enfermedad mental con tendencia a la cronicidad. A pesar de que el paciente tome medicación neuroléptica de forma preventiva, la probabilidad de recaída es alta. De acuerdo con la información disponible, el porcentaje de recaídas en un período de dos años se cifra en más de un 40%. Sin embargo, el uso del fármaco es útil en reducir el número de brotes, y probablemente en atenuar la intensidad y gravedad de estos Un factor importante es el de la dosis de mantenimiento requerida. Los neurolépticos, especialmente a dosis altas, producen efectos secundarios sobre el funcionamiento social y laboral de los enfermos. Así, lo deseable es mantener a los pacientes con la menor cantidad de medicación posible. En general, se valora la dosis de cada paciente de forma empírica, de acuerdo con los datos clínicos disponibles. Tras un brote, es aconsejable no reducir la cantidad de fármaco de forma brusca, y mantener la dosis terapéutica durante unos 3-6 meses. A partir de ahí, habrá que reducirla de forma lenta y progresiva hasta establecer la dosis de mantenimiento. Si tras una reducción se produce una recidiva, la medicación es conveniente estabilizarla durante unos 5-9 meses.

8.- Criterios de DSM-IV TR

A.­ Síntomas característicos: dos (o más) de los siguientes presentes la mayor parte del tiempo durante un periodo de un mes (a menos que los síntomas hayan sido tratados satisfactoriamente).

1. Ideas delirantes.

2. Alucinaciones.

3. Alteraciones del discurso (p. ej. descarrilamiento o incoherencia).

4. Conducta catatónica o claramente desorganizada.

5. Síntomas negativos (aplanamiento afectivo, alogia o abulia).

Solo es necesario un síntoma, si las ideas delirantes son bizarras o las alucinaciones consisten en una voz que comenta los pensamientos o conductas del sujeto o dos o más voces conversando entre sí.

B.­ Disfunción sociolaboral: durante el curso de la alteración la vida laboral, las relaciones sociales y el cuidado personal están notablemente por debajo del nivel previo al inicio de la enfermedad (o, cuando el inicio se presenta en la infancia o en la adolescencia, el sujeto no ha alcanzado el nivel de desarrollo social que cabría esperar).

C.­ Duración: signos continuos de la alteración durante seis meses como mínimo. El periodo de seis meses debe incluir una fase activa (de un mes como mínimo o menos si los síntomas han sido tratados satisfactoriamente) durante la cual se han presentado síntomas psicóticos característicos de la esquizofrenia (síntomas del criterio A) con o sin fase prodrómica o residual. Durante este periodo prodrómico o residual los signos de la enfermedad pueden manifestarse solo por síntomas negativos o dos o más síntomas del criterio A presentes en forma atenuada (creencias extrañas, experiencias perceptivas inusuales).

D.­ Exclusión del trastorno esquizoafectivo y del estado de ánimo con síntomas psicóticos: se descartan 1): si a lo largo de la fase activa de la alteración no ha habido un síndrome depresivo mayor o un síndrome maníaco, o 2): si la duración global de todos los episodios del síndrome del estado de ánimo ha sido breve en comparación con la duración total de la fase activa y de la fase residual de la enfermedad.

E.­ Exclusión de un trastorno médico general o de consumo de sustancias: si el trastorno no es debido a los efectos psicológicos directos de una sustancia o una alteración médica.

F.­ Relación con el trastorno generalizado del desarrollo: si hay una historia de trastorno autista u otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnóstico adicional de esquizofrenia solo se aplica si hay ideas delirantes o alucinaciones durante un mes como mínimo (a menos que hayan sido tratados satisfactoriamente).