TITULO:

VIRUS DE INMUNO DEFICIENCIA ADQUIRIDA “SIDA”

AUTOR :

INTRODUCCION :

El objetivo de este trabajo fue analizar la magnitud,

distribución, frecuencia, patrones, tendencias, factores de

riesgo, grupos en riesgo, predicciones y evaluación de las

intervenciones del SIDA/VIH en México, en los últimos doce

años. Hasta el primer trimestre de 1995 se han

estimado 34 230 casos de SIDA, 120 000 infectados por VIH y

21 000 muertes por SIDA. La tendencia es de crecimiento

amortiguado con periodos de 18 meses de duplicación de los

casos. El patrón epidemiológico es de transmisión,

principalmente en hombres homosexuales y bisexuales, y con

una relación hombre-mujer de 6 a 1. En 1992, en México el

SIDA constituyó la décimo novena causa de muerte en

población general. Existen por lo menos dos patrones de

transmisión, uno urbano-occidental que contribuye con más

del 90% de los casos, y uno rural-caribeño, de más reciente

aparición. La transmisión sanguínea del SIDA tiene una

tendencia descendente; la heterosexual y la perinatal son

moderadamente ascendentes. La seroprevalencia en la

población general adulta es de 0.06%; en cambio en grupos

con prácticas de riesgo se encuentran tasas hasta del 50%.

Los factores de riesgo identificados son semejantes a los

descritos en otros países y han servido para el diseño de

intervenciones. Se han realizado evaluaciones de las

intervenciones con resultados positivos en la prevención de

la transmisión sanguínea y por vía sexual en prostitutas;

los resultados en homosexuales no han sido satisfactorios.

Para el año 2000 se calcula la cifra de 77 000 a 88 000

casos acumulados de SIDA en México.

En 1983 comenzaron a notificarse los primeros casos de SIDA

en México, mismos que se habían iniciado en 1981, año que se

considera como el principio de la epidemia. El objetivo de

este artículo es presentar lo que ha ocurrido en los primeros

doce años de la epidemia de SIDA/VIH en México así como los

diferentes enfoques y técnicas epidemiológicos para su

estudio.

En 1987 hubo necesidad de formular predicciones del número de

casos e infectados para un futuro cercano. Sin embargo, las

limitaciones del conocimiento de la historia natural y de los

modelos epidemiológicos originaron errores en el cálculo de

las primeras estimaciones.

Desde la primera etapa de la epidemia fue indispensable

considerar enfoques sociales, particularmente sobre ciencias

del comportamiento, y utilizar técnicas cualitativas para un

mejor entendimiento de las variables socioepidemiológicas.

Las diferentes etapas del abordaje de la epidemiología del

VIH/SIDA se han ido agregando a las anteriores y en la

actualidad un propósito importante es el uso de la

epidemiología en la evaluación de intervenciones y la

medición de las repercusiones de la epidemia.

El desarrollo de la epidemiología del VIH/SIDA es el

resultado del diseño de técnicas y métodos cuantitativos y

cualitativos en epidemiología, pero también depende de los

avances en la biomedicina, la clínica y la sociología.

SITUACION DEL VIH/SIDA EN EL MUNDO

Hasta el 31 de diciembre de 1994 se habían reportado a la

Organización Mundial de la Salud (OMS) 1 025 073 casos de

SIDA en el mundo; se estimaque han ocurrido cuatro millones

de casos y 16 millones de infectados por el virus de la

inmunodeficiencia humana (VIH), de los cuales permanecen

vivos de 13 a 14 millones.(1)

En América Latina se han notificado 111 770 casos de SIDA; se

estiman 480 mil casos, dos millones de infectados en forma

acumulada y 1.5 millones de infectados vivos.(1)

México ocupa el décimo tercer lugar en cuanto al número de

casos notificados mundialmente y el tercero en el continente

americano; sin embargo, tiene la posición 69 respecto a la

tasa de incidencia acumulada.(2)

Los VIH son retrovirus con una gran diversidad genotípica;

hasta hace poco se habían descrito ocho subtipos de VIH-1

denominados de la A a la H; sin embargo, en junio de 1994 la

OMS convocó a una reunión para analizar las implicaciones de

la aparición de un nuevo subtipo del VIH-1: el 0. Este no

puede detectarse en una proporción importante mediante las

pruebas serológicas, particularmente las de segunda y tercera

generación.(3)

PATRONES DE TRANSMISION

Recientemente la OMS ha descrito la distribución de la

epidemia en nueve regiones del mundo y cinco patrones de

transmisión del VIH/SIDA.(1)

Estados Unidos de América, Europa Occidental y Australasia.

La transmisión más importante continúa siendo en hombres con

prácticas homosexuales y en drogadictos intravenosos (DIV).

En esos países la transmisión heterosexual se está

incrementando en forma moderada. El SIDA en áreas urbanas es

una causa importante de muerte en adultos jóvenes de 20 a 40

años.

Latinoamérica y el Caribe. La transmisión heterosexual se ha

incrementado en algunos países del Caribe (Haití, República

Dominicana), Centroamérica (Honduras) y Sudamérica (Brasil).

La seroprevalencia de infección por VIH en mujeres

embarazadas en estos países es del 1% al 2%. La mayor

transmisión continúa siendo en homosexuales y DIV.

Resto del mundo. Las regiones con la menor transmisión de los

VIH hasta ahora son el Lejano Oriente y el área del Pacífico

del Continente Asiático, el centro de Asia, los países de

Europa Oriental y el Norte de Africa.

En algunas partes del mundo como Estados Unidos (EUA) y

Europa Occidental, la prevalencia de casos en los últimos

años se ha estabilizado, lo que indica que el número de

nuevos casos de SIDA iguala a las defunciones. En cambio en

otras regiones, como el Sudeste Asiático, se presenta un

crecimiento exponencial en la actualidad.

DEFINICION DE CASO DE SIDA EN ADULTOS EN MEXICO

En México los primeros enfermos de SIDA iniciaron su

padecimiento en 1981 y se diagnosticaron en 1983;(9) a partir

de esto se adoptó la definición de caso formulada por los CDC

en 1982 y su revisión de 1985.

Con fines de vigilancia epidemiológica, en 1986 en México se

adicionó el SIDA a la lista de enfermedades sujetas a

notificación inmediata de casos. En marzo de 1987 se publicó

la primera definición de caso "mexicana", adaptada de la

formulada por los CDC en 1985 y la propuesta por la OMS para

países africanos.(10) En septiembre de 1988 se formuló en

México la segunda definición, incluyendo la tuberculosis

pulmonar en la definición propuesta por la OMS en 1988, que a

su vez se basaba en la definición de 1987 de los CDC. Esta

definición se utilizó durante cuatro años y en 1993 se

adicionó la neumonía recurrente y el cáncer cervicouterino

invasor y, por considerarlo poco factible para nuestro medio,

se decidió no incluir el criterio de cuenta de linfocitos T

CD4.(11,12)

DEFINICION DE CASO EN NIÑOS

En julio de 1987 se publicó, en el boletín de SIDA de México,

la traducción y adaptación de la definición de caso de SIDA

publicada por los CDC en el Reporte Semanal de Mortalidad y

Morbilidad (MMWR). Los aspectos más importantes son el que

señala el estadio P-0 "infección indeterminada", en niños

menores de 15 meses expuestos a infección por vía perinatal

con anticuerpos positivos, pero sin la comprobación de la

infección. Asimismo, incluye patologías propias de los niños

como neumonitis intersticial y enfermedad neurológica

progresiva.(13)

Hasta el momento se han estudiado más de 55 000 individuos en

estudios serológicos centinelas de infección por VIH. El

criterio de seropositividad para este reporte es el de

infección confirmada por la técnica de

inmunoelectrotransferencia (Western blot).

ANALISIS DE LA PREVALENCIA DE INFECCION POR VIH EN DONADORES

En 1986 se analizaron las frecuencias de infección en esta

población, a partir de la norma que establece la

obligatoriedad de la detección de anticuerpos contra VIH en

donadores de sangre y la creación de la Red Nacional de

Laboratorios de VIH para la Secretaría de Salud (SSA).(20)

Hasta junio de 1994 se han practicado 1.5 millones de pruebas

en donadores de sangre de los establecimientos de la SSA.

ESTUDIOS SOBRE COMPORTAMIENTO Y SIDA

En 1987 se realizaron encuestas de Conocimientos,

Actitudes, Creencias y Prácticas (CACP) en relación con la

sexualidad y el SIDA en seis ciudades del país y en cinco

grupos poblacionales (población general, estudiantes,

personal de salud, prostitutas y hombres con prácticas

homosexuales). Se encuestaron 4 192 individuos. La encuesta

se repitió en 1988 para evaluar los cambios atribuibles a las

campañas de educación realizadas en 1987. De 1989 a 1992 se

realizaron diversos estudios socioepidemiológicos con

técnicas cualitativas como estudios etnográficos, de mercadeo

social y evaluación de intervenciones educativas.(23-24)

RESULTADOS :

MAGNITUD DE LA EPIDEMIA DEL VIH/SIDA EN MEXICO

Desde 1983 y hasta el 1 de abril de 1995 se habían notificado

22 312 casos de SIDA que integran el Registro Nacional de

Casos de SIDA, de los cuales 39% permanecen vivos.(15) Puesto

que en México, como en la mayoría de los países, existe

retraso tanto en la notificación, como en la

subnotificación,(25) es necesario corregir estos factores,

por lo que se estima que han ocurrido 34 230 casos. A partir

de los datos de los casos de SIDA, de las tasas de infección

por VIH en población general (donadores y embarazadas),(22) y

el modelo epidemiológico propuesto por la OMS,(26) se estima

que en forma acumulada ha habido 120 000 infectados por VIH

desde su introducción en México; asimismo se estima que han

ocurrido 34 230 casos y 21 000 muertes por SIDA.

Para 1995 se estima que hay 86 000 infectados por VIH que

permanecen asintomáticos (el resto ya presentó

manifestaciones de SIDA); hay 13 000 enfermos vivos (los

otros 21 000 casos han fallecido) y durante los próximos 12

meses morirá por esta causa la mitad de los enfermos

actuales. Existe una importante subcertificación de las

defunciones por SIDA.

En la actualidad se ha modificado la estimación del número de

infectados acumulados por VIH por cada caso de SIDA

registrado. La OMS estima, a nivel mundial, 16 millones de

infectados en forma acumulada y cuatro millones de casos con

una razón global de cuatro a uno,(2) por lo que en México, de

acuerdo con las estimaciones descritas previamente, los

valores son semejantes a dicha razón.

TENDENCIAS DE LA MORBILIDAD Y MORTALIDAD POR SIDA EN MEXICO

La curva de morbilidad por SIDA en México puede dividirse en

tres etapas: de 1983 a 1985, la etapa inicial de la epidemia,

presentó un crecimiento lento. En 1986 se inició la etapa de

rápido crecimiento que se observó hasta 1990. Este rápido

crecimiento a nivel nacional está ajustado a una curva de

crecimiento exponencial, con periodos de seis meses para la

duplicación del número de casos acumulados. A partir de 1991

se presentó en México, al igual que en otros países

occidentales, un fenómeno de desaceleración o de crecimiento

amortiguado con periodo de duplicación de 12 meses, y a

partir de 1993 ha descendido a 16 meses.

Como consecuencia de la letalidad cercana al cien por ciento

y de los periodos de sobrevida cortos, en 1987 el SIDA empezó

a representar una causa importante de muerte con una tasa de

3.6 por 100 000 habitantes; para 1988 la tasa se duplicó y

para 1992 fue ocho veces mayor (29.4 por 100 000 habitantes);

en este año ingresó a la lista de las veinte primeras causas

de mortalidad general, ocupando el decimonoveno lugar.

En varones de 25 a 44 años, el SIDA representaba en 1988 la

decimocuarta causa de muerte nacional con una tasa de 34 por

100 000. Para 1992 ocupó la sexta causa de muerte con una

tasa de 1.3 muertes por cada 1 000 hombres del mismo grupo de

edad.

La mortalidad por SIDA en México presenta un crecimiento

exponencial y es de esperarse que, al igual que en el resto

de los países occidentales, continúe ocupando los primeros

lugares como causa de muerte en los adultos jóvenes de las

áreas metropolitanas. Desafortunadamente la tasa de

subcertificación del SIDA como causa de muerte es mayor que

la subnotificación de la morbilidad.

INFECCION POR VIH EN POBLACION GENERAL

Para estimar la prevalencia de infección por VIH en población

general en México, se cuenta con los resultados de la

detección de anticuerpos en donadores,(22) las encuestas

centinela en embarazadas(27) y la Encuesta Nacional

Seroepidemiológica.

En la Encuesta Nacional Seroepidemiológica en México se

recolectaron los sueros en 1987 mediante un marco muestral

probabilístico de hogares. Se obtuvieron 78 536 muestras de

sangre conservadas en un banco de sueros. Para la

determinación de anticuerpos contra VIH-1 se seleccionaron 10

921 sueros de hombres mayores de 15 años y se detectaron

cuatro positivos, con una seroprevalencia en varones adultos

para 1987 de 0.04%.

Las encuestas centinela de VIH en mujeres embarazadas se

iniciaron en 1988. En los últimos dos años se han procesado 3

284 sueros en 15 ciudades del país y sólo dos han resultado

positivos, con una seroprevalencia de 0.06%.(27)

Desde 1986 se inició la detección de anticuerpos contra VIH-1

en donadores de sangre en México. Hasta junio de 1994 se

realizaron 1.5 millones de determinaciones en los

laboratorios de la SSA, con una prevalencia de infección

confirmada con Western blot de 0.05%. La tendencia de la

seroprevalencia ha permanecido estable en los últimos siete

años, con fluctuaciones de 0.05% a 0.09%. Las

seroprevalencias se observan con cifras más elevadas en los

estados de la región centro-oriente (0.09%) y el Distrito

Federal (0.08%), y más reducidas en el resto del país,

particularmente en los estados del sur (0.02%).(22)

En síntesis, con base en los resultados anteriores, la

prevalencia de infección por VIH en población general adulta

de México es menor a cinco infectados por cada 10 000

adultos.

VIH/SIDA EN MUJERES

El primer caso femenino de SIDA en México se debió a contagio

postransfusional y se diagnosticó en 1985. En los últimos

nueve años se han notificado 3 021 casos en mujeres que

representan el 13.5% del total.

Suponiendo el mismo modelo e indicadores de la población

general, se calculan 4 100 casos de SIDA en mujeres en forma

acumulada y 17 600 mujeres infectadas por el VIH hasta 1994.

En los dos primeros años de casos de SIDA en mujeres en

México (1985-1986) la razón hombre: mujer fue de 26 a 1; en

1987 de 12 a 1, y a partir de 1988 se ha estabilizado en una

razón de 6 a 1.

El crecimiento del SIDA en mujeres es el resultado

principalmente de dos tipos de transmisión: la

postransfusional que representaba el 100% de los casos en

1985 y que ha descendido en forma consistente hasta

representar sólo una tercera parte, y la heterosexual que,

por el contrario, se ha incrementado y representó para 1994

dos terceras partes del total de casos en mujeres adultas.

Los grupos ocupacionales que presentan las tasas más elevadas

son las trabajadoras de servicios públicos (meseras,

peinadoras, otras), las maestras y las trabajadoras del arte

y espectáculos. La distribución de casos de SIDA en las

mujeres por ocupaciones no tiene relación con la transmisión,

con excepción de las trabajadoras del sexo comercial y las

exdonadoras de sangre por paga. Al principio, el SIDA sólo

afectaba a los estratos socioeconómicos medios y altos en las

ciudades; más recientemente se han presentado casos de SIDA

en mujeres del área rural asociadas con la migración de sus

parejas sexuales a los EUA.

La seroprevalencia de infección por VIH en mujeres con vida

sexual activa es baja (0.06%), de acuerdo con las encuestas

centinela en embarazadas.(27)

VIH/SIDA EN NIÑOS

En 1987 se diagnosticó el primer caso de SIDA en un niño con

hemofilia; para marzo de 1995 se habían notificado 624

casos en menores de 15 años; dos terceras partes en hombres y

225 casos en mujeres.

La transmisión perinatal es la más frecuente (58.4%), seguida

por la transmisión sanguínea (24.1%) y hemofilia (15.7%). Se

han documentado en México nueve casos de SIDA en niños,

debidos a abuso sexual.

Al igual que en las mujeres, está descendiendo el número de

casos de SIDA asociados con transfusión sanguínea y

hemofilia; en cambio, como consecuencia del contagio

heterosexual, los casos por transmisión perinatal se han

incrementado y para 1994, 8 de cada 10 casos de SIDA en niños

se deben a transmisión vertical.

En la mayoría de los 305 casos perinatales se han establecido

los factores de riesgo de la madre: 179 eran parejas sexuales

de infectados; 58 adquirieron la infección por vía

transfusional y en 51 la madre no se sabía infectada pero el

padre pertenecía a grupos con prácticas de riesgo de SIDA.

Seis de las madres tenían antecedente de prostitución y sólo

dos eran usuarias de drogas intravenosas.

VIH/SIDA EN HOMBRES HOMOSEXUALES Y BISEXUALES

Desde el primer caso de SIDA diagnosticado en México en 1983

en un hombre homosexual, hasta marzo de 1995 se han

notificado 9 053 casos en hombres homosexuales y bisexuales

(más de la tercera parte señaló el antecedente de prácticas

bisexuales). Este grupo continúa siendo el que concentra el

mayor número de casos. En 1983-1984 el total en hombres

correspondía a dicho factor de transmisión; en 1988 el 80% y

en 1994 el 60%.

De acuerdo con los casos notificados en forma acumulada, los

hombres que tienen relaciones sexuales con hombres

representan dos terceras partes (67.5%), y 21% de los casos

corresponden a varones con prácticas heterosexuales. Sin

embargo, los estudios reportados por nuestro grupo indican

que las prácticas homosexuales y bisexuales son

subreportadas; al corregir esto se puede estimar que de los

casos de SIDA notificados en hombres, 81% se deben a

prácticas homosexuales y sólo 8% son por transmisión

heterosexual.

La distribución de los casos de SIDA en homosexuales no es

uniforme en el país; los estados con la mayor proporción son

Yucatán, Baja California Sur, Nuevo León, Coahuila y el

Distrito Federal, en donde más de las tres cuartas partes de

los casos en varones corresponden a homosexuales. En cambio

en Zacatecas, Chiapas, Puebla y Tlaxcala esta proporción es

inferior al 50%.

El grupo de investigación inició encuestas serológicas de VIH

en hombres homosexuales en 1985(19) y hasta mayo de 1994 se

han estudiado 8 393 hombres homosexuales y bisexuales

mediante encuestas centinela en 18 ciudades del país. La

prevalencia global es del 42.1% y los principales hallazgos

son: las tasas de infección en el Distrito Federal en 1985

eran del 6%, en 1987 de 25% y desde 1988 permanecen entre 30%

y 40%. Un fenómeno semejante se observó en otras metrópolis

como Guadalajara y Tijuana. En cambio en ciudades con

población intermedia como Mérida, Morelia o Ciudad Juárez,

las tasas eran de menos de 2% en 1988 y para 1993-1994

alcanzaron del 5% al 15%. En las ciudades de los estados de

Chiapas y Oaxaca se presentan las tasas de infección en

homosexuales más bajas (menos de 5%).(27)

En el Distrito Federal las tasas de infección son más

elevadas en homosexuales (34%) que en bisexuales (21%).

Aunque en los últimos dos años las tasas de infección por VIH

en homosexuales del Distrito Federal permanecen aparentemente

estables (30%-40%), reflejan un problema debido a que el

promedio de edad de los seropositivos en 1987-1988 era

cercano a los 30 años y en 1994 de 24 años, lo que indica que

son poblaciones diferentes y que la transmisión se presenta

ahora en edades más tempranas.

Los factores de riesgo en los hombres homosexuales están

relacionados con su comportamiento sexual. En un análisis

bivariado, los factores de riesgo identificados fueron coito

anal, duchas rectales, antecedente de enfermedades de

transmisión sexual (ETS) y elevado número de parejas

sexuales. En cambio, en un reporte con modelo de

regresión multivariada logística se encontró asociada la

práctica sexual insertiva y, en otro estudio, el uso de

condón disminuyó el riesgo de transmisión.(17)

Los estudios sobre uso de condón en hombres homosexuales y

bisexuales indican que, aunque se incrementó su utilización

en 1987-1988, esto no se ha logrado en más de la mitad de los

individuos con prácticas de alto riesgo. Esto explica las

altas tasas de infección por VIH (35%) que se continúan

observando en homosexuales y, además, una importante

frecuencia de otras ETS como sífilis (38%), herpes genital

activo (12%), antecedente de hepatitis B (7%), uretritis por

clamidia (5%) y uretritis gonocócica (4%).(22)

TRANSMISION DEL VIH/SIDA POR PRODUCTOS SANGUINEOS

En 1986, cuando todavía los donadores de paga proveían una

tercera parte de las 700 000 unidades de sangre anuales que

se utilizaban en el país, se realizaron las primeras

determinaciones de anticuerpos contra VIH en 9 100 de estos

donadores, identificándose 659 infectados (seroprevalencia de

7.2%).(20) Las altas tasas de infección en este grupo se

asociaron con la contaminación en bancos de plasma

privados.

Las repercusiones inmediatas de esta grave epidemia de fuente

común han sido: epidemia de SIDA en los propios exdonadores

de paga; epidemia secundaria por transmisión del VIH en los

receptores de productos sanguíneos contaminados; epidemia

secundaria por transmisión sexual del VIH en las parejas de

los exdonadores; y, epidemia secundaria por transmisión

perinatal del VIH en los hijos de mujeres exdonadoras de paga

(el 23% eran mujeres jóvenes). Las consecuencias han sido

múltiples; algunas se han presentado en el transcurso de los

ocho años posteriores a la epidemia y otras más, por tratarse

de un virus lento y por presentarse epidemias secundarias y

terciarias, ocurrirán en los próximos años.

Esta epidemia llevó a adoptar medidas de prevención urgentes:

en mayo de 1986 se estableció la obligatoriedad de la

detección de infección por VIH en los donadores de sangre; en

mayo de 1987 se proscribió la comercialización de la sangre y

en 1987 la SSA estableció en todo el país la Red Nacional de

Laboratorios de VIH.(20,22)

Para marzo de 1995, la transmisión del VIH por productos

sanguíneos ha producido 2 733 enfermos de SIDA, de los cuales

1 992 adquirieron la infección por transfusión sanguínea (1

113 mujeres, 753 hombres y 126 niños); se han reportado 338

casos en exdonadores de paga (292 hombres y 46 mujeres) y 241

casos en hombres hemofílicos (159 adultos y 82 niños).

La tendencia de los casos de SIDA postransfusional desde 1986

mostró un incremento hasta el primer semestre de 1990 y a

partir de entonces ha tenido una tendencia descendente. En el

segundo semestre de 1994 sólo se presentaron 126 casos y se

estima que las medidas adoptadas desde 1986 han logrado

evitar cerca de 3 200 casos de SIDA postransfusional. Lo

anterior ha tenido repercusiones muy importantes en la

estabilización del número de casos de SIDA en mujeres.

En un estudio sobre 160 casos de SIDA postransfusional

notificados en 1992-1993, la mayoría (83%) había recibido la

transfusión sospechosa antes de 1986. El periodo de

incubación de SIDA transfusional promedio fue de cinco años

(60.3 meses); en promedio, recibieron dos unidades de sangre

total o algún hemoderivado. Los motivos de transfusión fueron

quirúrgicos en 39.5%, obstétricos en 31.2% y traumatológicos

en 10%. La mayoría había recibido la transfusión en

hospitales privados (43%), 21% en establecimientos del

Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los

Trabajadores del Estado, 19% del Instituto Mexicano del

Seguro Social, 12% de la SSA y el resto en otras

instituciones.

Se estima que hay entre 500 y 1 000 hemofílicos infectados

por VIH debido a hemoderivados importados antes de 1986, de

los cuales se han reportado 277 casos de SIDA; es de

esperarse que continúen apareciendo nuevos casos.

En 1986 se identificaron 659 donadores de paga infectados por

VIH y se han reportado 318 casos de SIDA, por lo que cabe

esperar que la otra mitad presente manifestaciones clínicas

en los próximos años.

La Red Nacional de Laboratorios de VIH de la SSA ha realizado

1.5 millones de pruebas para detección de anticuerpos contra

VIH-1 en donadores voluntarios de sangre en los últimos cinco

años, de los cuales han resultado positivos 7 855 en pruebas

de escrutinio (ELISA o hemaglutinación) y sólo 654 fueron

verdaderos positivos confirmados por Western blot, con una

prevalencia de 0.05%.

Las prevalencias de infección por VIH en donadores

voluntarios han permanecido estables en los últimos cuatro

años. Las tasas más elevadas se presentan en la Zona

Metropolitana de la Ciudad de México y en los estados del

centro del país.

VIH/SIDA Y DROGADICCION INTRAVENOSA

Se han reportado únicamente 355 casos de SIDA en DIV de los

cuales 195 son, además, homosexuales y 146 sólo tienen el

antecedente de farmacodependencia IV. En mujeres sólo se han

reportado 14 casos en esta categoría.

El SIDA en drogadictos intravenosos se concentra en algunas

ciudades y estados del país, como Baja California

Guadalajara , Sonora, Distrito Federal y

Michoacán (18).

Las encuestas centinela de VIH en hombres DIV indican una

seroprevalencia de 9.2%; el 38.5% tiene prácticas

homosexuales; y el 19.5% practica la prostitución homosexual.

Los factores de riesgo en los drogadictos IV son semejantes a

los de otros países y se ha encontrado que la práctica de

compartir jeringas es el más fuertemente asociado.(27)

En 20 320 mujeres que ejercen la prostitución en varias

ciudades del país y que fueron estudiadas en encuestas

centinela de VIH, sólo 171 (0.8%) son usuarias de drogas

intravenosas y una estaba infectada por el VIH.(27)

CARACTERISTICAS CLINICO-EPIDEMIOLOGICAS DE LOS CASOS DE SIDA

En la primera etapa de la epidemia (1983-1984) tres cuartas

partes de los enfermos de SIDA al momento de la notificación

fueron reportados con sarcoma de Kaposi (50%) o neumonía por

P. carinii (25%). En estos casos no se tenía evidencia de

laboratorio de la infección por VIH, por no estar disponibles

aún las técnicas serológicas. Debido a que la definición de

caso no incluía síndrome de desgaste, tuberculosis, ni

manifestaciones neurológicas, ninguno fue notificado con

estas características.

Como ya se mencionó, en 1987 se publicó en México la primera

definición epidemiológica de caso de SIDA en adultos.(10) En

1988 el análisis de las manifestaciones clínicas de los casos

de SIDA al momento de la notificación fueron: infección

oportunista 72.6%; síndrome de desgaste 37.1%; neumonía por

P. carinii 14.6%; sarcoma de Kaposi 12.2%; tuberculosis

10.6%; y manifestaciones neurológicas 7.7%.

En los casos notificados en 1994 sólo el 9.6% tenía sarcoma

de Kaposi o neumonía por P. carinii; la mayoría presentaba

síndrome de desgaste (58.2%), tuberculosis (10.9%),

manifestaciones neurológicas (12.9%) y otras infecciones

oportunistas (55.3%).

El mayor conocimiento de las manifestaciones clínicas de los

pacientes con SIDA en México y los cambios en la definición

epidemiológica de caso han permitido un mejor diagnóstico y

tratamiento.

Las 10 infecciones oportunistas más frecuentemente

diagnosticadas en pacientes con SIDA son: candidiasis,

neumonía por P. carinii, neumonía por agente no especificado,

tuberculosis, herpes simplex, herpes zoster,

criptosporidiasis, criptococosis, toxoplasmosis y

salmonelosis.

Además del sarcoma de Kaposi, en los casos de SIDA en México

se ha reportado la presencia de otras neoplasias como linfoma

no Hodgkin y cáncer cervicouterino invasor.

En los últimos cinco años se ha observado un incremento en la

sobrevida de los enfermos de SIDA, asociado al uso de

antirretrovirales, antibióticos específicos para las

infecciones oportunistas y al manejo integral de los

pacientes.

En un análisis de pacientes con SIDA en los últimos dos años

se encontró un promedio de 31 meses de sobrevida en pacientes

de condición socioeconómica elevada, que fueron atendidos en

un hospital privado de alta tecnología en el Distrito

Federal. En los pacientes con SIDA de nivel socioeconómico

medio tratados en hospitales de concentración de seguridad

social, la sobrevida media fue de 13.9 meses con una

desviación estándar de 11.5 meses.

PREDICCIONES DEL NUMERO DE CASOS DE SIDA (1995-2000)

Las predicciones de casos de SIDA se han formulado a través

de tres tipos de modelos epidemiológicos; en la primera etapa

de la epidemia se utilizaron métodos estadísticos de

extrapolación, usando como insumo solamente el número de

casos de SIDA notificados en el pasado. Nuestro grupo utilizó

estas técnicas en 1988 y sobreestimó las predicciones de

casos de SIDA.

Las técnicas utilizadas en la segunda etapa se basaron en un

modelo de retrocálculo (back-calculation) que incorporó

algunos elementos de la historia natural de la enfermedad,

como los periodos de incubación y la posible eficacia de

medidas de intervención. El retrocálculo tiene múltiples

limitaciones y ha sido definido como la "metodología de

tamaño mínimo" para el cálculo de predicciones; para

México se utilizó también este modelo en 1991.

Los modelos correspondientes al tercer tipo han sido

definidos como dinámicos o complejos; incorporan aspectos

sobre transmisión, historia natural de la enfermedad y

variables de comportamiento. La OMS desarrolló un modelo

de tipo dinámico que permite el cálculo del número de casos

de SIDA en periodos cortos (4-6 años), así como su adaptación

a las condiciones de cada país o región;(26) para México se

han incorporado las siguientes consideraciones: tasa de

progresión de infección con una media de 10 años; tasa de

sobrevida promedio de dos años; fecha de inicio de la

transmisión en México en 1978; prevalencia de VIH de 0.05% en

población general adulta y de 1%-35% en grupos con prácticas

de riesgo; y para el momento epidemiológico de la curva se

utilizaron tres hipótesis.

De acuerdo con este modelo y estimando 110 000 infectados por

VIH en México, se calcula que para 1994 había entre 20 000 y

32 000 casos de SIDA acumulados (lo que concuerda con el

número de los notificados y su corrección por subnotificación

y retraso en la notificación), y se espera que para el año

2000 se hayan presentado entre 77 000 y 88 000 enfermos de

SIDA, de los cuales estarán vivos solamente una cuarta parte

(figura 1).

Se estima que la mayor proporción de los casos de SIDA se

presentará en hombres homosexuales y bisexuales, que el

crecimiento de esta enfermedad por transmisión heterosexual y

por drogadicción intravenosa será moderado, y que el número

de casos de SIDA asociados a transfusión sanguínea y

hemoderivados tenderá a disminuir todavía más en los próximos

años.

Estas predicciones se basan en el conocimiento actual de la

epidemia en México, pero no puede descartarse la presencia,

en el futuro cercano, de epidemias de rápida transmisión en

drogadictos intravenosos o de transmisión heterosexual en

prostitutas, las cuales han sido estudiadas en países del

Caribe, Centroamérica y el Sudeste Asiático.

Asimismo existe el riesgo de incremento de la ruralización

del SIDA en algunas entidades federativas, con elevada

transmisión heterosexual y casos de SIDA perinatal. En caso

de presentarse estas condiciones, las estimaciones antes

formuladas subestiman la magnitud potencial de la epidemia en

México.

IDENTIFICACION DE FACTORES DE RIESGO DE TRANSMISION DEL VIH

La identificación de factores de riesgo de transmisión del

VIH en México se inició en 1985 mediante estudios

transversales. Se identificó que en varones homosexuales el

antecedente de contacto sexual con extranjeros o en viajes a

otros países constituía un factor de riesgo importante.(19)

El análisis de los factores de riesgo en homosexuales entre

1987-1989 indicó que el antecedente de ETS, el elevado número

de parejas sexuales, el coito anal y las duchas rectales se

asociaban a la infección por este virus. Los análisis

multivariados en 1991-1992 indicaron que el uso del condón

tenía un efecto protector y, en otro estudio, se

identificaron las prácticas sexuales insertivas como las de

mayor riesgo.

En transmisión heterosexual también se han descrito los

factores de riesgo de transmisión de hombre a mujer y de

mujer a hombre. Los factores identificados coinciden con los

factores descritos en otros países.

El factor de riesgo de infección por VIH con mayor fuerza de

asociación se describió en los donadores de paga en bancos de

plasma. Este hallazgo aceleró la adopción de medidas de

prevención para la transmisión sanguínea.

En fechas recientes se ha identificado como factor de riesgo

para la transmisión heterosexual en mujeres del área rural el

antecedente de migración a los EUA, por razones económicas,

de la pareja sexual.

EVALUACION DE MEDIDAS DE INTERVENCION

Se han realizado diferentes evaluaciones de las medidas para

la prevención de la transmisión del VIH en México. En 1989 se

presentó la evaluación de mensajes clave para incrementar el

uso del condón en prostitutas, realizando un estudio

cuasiexperimental. La evaluación mostró un incremento

significativo en el uso del condón asociado a la intervención

educativa y la seroprevalencia de infección por VIH se

mantuvo por debajo del 1%.

Se realizó un estudio semejante en homosexuales de

Guadalajara con resultados positivos, pero no

satisfactorios. Se llevaron a cabo estudios para

identificar los factores que explican el abandono del uso de

condón. Ante la limitante de los estudios cuantitativos,

se realizaron estudios etnográficos sobre la homosexualidad

masculina en México y se diseñaron y evaluaron, mediante

técnicas cuantitativas y cualitativas, intervenciones

educativas para la prevención de ETS y VIH.

En el segundo semestre de 1987 se realizó la primera campaña

educativa sobre SIDA en México a través de los medios masivos

de comunicación; para evaluar sus logros se realizaron

encuestas de conocimientos, actitudes y prácticas en seis

ciudades del país antes y después de la campaña (1987-1988).

Los resultados se presentaron en 1989 y los logros más

importantes fueron en los conocimientos.

La evaluación con los resultados más exitosos ha sido la

reducción de los casos de SIDA asociados con transfusión

sanguínea, los cuales han sido documentados.(20,22)

Se han realizado dos tipos de estudios epidemiológicos con

intervenciones en infectados por VIH; nuestro grupo realizó

un estudio para evaluar quimioprofilaxis contra-tuberculosis

en un grupo de infectados por VIH y que además era PPD

positivo. Los resultados fueron tan exitosos en los 143

pacientes estudiados que hubo necesidad de modificar el

protocolo inicial. Otra intervención que se ha realizado

en seropositivos asintomáticos es la administración de AZT y,

si bien los autores nacionales reportaron resultados

positivos, éstos se contradicen con diversos estudios

multicéntricos realizados en otros países.

DISCUSION

El VIH/SIDA representa uno de los problemas de salud pública

más importantes para México por su elevada magnitud,

trascendencia y vulnerabilidad; por el número de infectados

(por cada 1 000 habitantes de población general y cinco veces

mayor en varones de 20 a 44 años); de enfermos de SIDA (se

estimaron 11 000 enfermos vivos para 1994) y de muertes por

SIDA y sus complicaciones (17 000; décima novena causa de

muerte en población general en 1992 y en varones de 25 a 44

años sexta causa de muerte).

La trascendencia del SIDA en México radica en la ocurrencia

de muertes en edades tempranas. El promedio de edad de las

defunciones por SIDA en México es de 33 años; se estiman más

de 400 000 años de vida perdidos, que representan un impacto

económico directo de mil millones de dólares. Se sabe que

la transmisión sexual puede prevenirse, pero se requiere de

la aceptación de prácticas que difícilmente adoptan los

grupos con prácticas de riesgo.

En México se han logrado exitosos resultados para la

prevención de la transmisión sanguínea y se estima haber

evitado cerca de 3 000 casos de SIDA por este mecanismo de

transmisión.

La tendencia de los casos a nivel nacional es de crecimiento

amortiguado con periodos de duplicación de 16 meses; sin

embargo, este crecimiento lento se observa principalmente en

las áreas metropolitanas del país, en tanto que en las

entidades del Pacífico, centro y sur se observan periodos de

duplicación de sólo ocho meses.

Es importante destacar que los dos patrones de transmisión

del VIH/SIDA en México en las áreas metropolitanas son

semejantes a los de los EUA, con predominio en varones

homosexuales, sin una importante transmisión por drogadicción

intravenosa; en cambio el patrón rural tiene predominio

heterosexual y perinatal. En la actualidad el patrón de

transmisión rural no representa un problema por el número de

enfermos; sin embargo, es el problema potencial más

importante de la epidemia en México.

La transmisión heterosexual del SIDA en México se ha

incrementado en forma paulatina; los factores que están

involucrados en la diseminación son multicausales e inclusive

se han descrito subtipos de VIH-1 que se transmiten

preferentemente por vía heterosexual.(54) Los casos de SIDA

heterosexual fueron adquiridos por parejas sexuales

permanentes de infectados.

El SIDA en México continúa afectando principalmente a los

varones homosexuales y bisexuales; el número de casos y de

defunciones en este grupo sigue siendo el mayor y las tasas

de infección en asintomáticos permanecen estables por el

recambio de grupos de edad, a la vez que indican que el

incremento por los nuevos infectados es semejante al de los

asintomáticos que progresan hacia SIDA declarado.

En infectados asintomáticos y debido al fracaso en la

utilización de azidotimidina (AZT), se puede aplicar

quimioprofilaxis contra tuberculosis o contra P. carinii. En

cambio, existe consenso para utilizar AZT en embarazadas

infectadas, a fin de reducir el riesgo de transmisión

perinatal.

La sobrevida de los pacientes con SIDA en México se ha

incrementado en forma importante, debido al uso de

antivirales y antibióticos específicos contra las infecciones

oportunistas. Como se ha descrito, el promedio de sobre

privado de alta tecnología es cercano a los tres años,

semejante al de hospitales de EUA. La principal amenaza de

los infectados por VIH en México es la coinfección por M.

tuberculosis, que puede reducir el periodo asintomático y la

sobrevida del paciente.

La identificación en 1986 de las altas tasas de infección por

VIH en donadores de sangre remunerados aceleró la adopción de

medidas de prevención de la transmisión sanguínea, que han

evitado la ocurrencia de 3 000 casos de SIDA por este

mecanismo de transmisión.

Las predicciones del número de casos de SIDA en México para

el año 2000 es de 76 900 a 87 800 casos acumulados y habrán

ocurrido entre 58 000 y 66 000 muertes por esta razón, la

mayoría en varones de 25 a 44 años. Para los próximos seis

años se diagnosticarán entre 45 000 y 55 000 nuevos casos de

SIDA en México, con una sobrevida de uno a tres años, lo que

originará una creciente demanda de atención médica.

Estos supuestos consideran un crecimiento amortiguado de la

epidemia, transmisión fundamentalmente en varones

homosexuales y bisexuales, un crecimiento moderado de la

transmisión heterosexual y perinatal y una reducción de la

transmisión sanguínea. El riesgo de que la epidemia en México

se desborde puede ocurrir por tres circunstancias: epidemias

de transmisión por VIH en drogadictos IV, epidemias de rápida

transmisión en prostitutas o por un incremento de la

ruralización del SIDA, con su consecuente incremento de la

transmisión heterosexual y perinatal.

AGRADECIMIENTOS

Se le agradece infinitamente a.........el apoyo que me dieron para la realización de este trabajo de investigación tan amplio del cual sin el apoyo de ustedes nunca hubiera logrado este objetivo ; Así mismo agradezco a mi hermana........el haber aportado tanto su conocimiento en la materia como sus artículos aportados sobre el tema ; También un super agradecimiento a mi padre.......por el apoyo y referencias a mi dadas ; Otro muy especial agradecimiento a mis compañeros de carrera ............y...........por el apoyo incondicional y aportación tan importante que se me fue proporcionada ; Y por ultimo quiero agradecer al Dr .............. por permitirme desarrollarme en el ámbito de la investigación.

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