Bloque 2: APARATO LOCOMOTOR

Diagnósticos de enfermería asociados a enfermedades del sistema musculoesquelético:

• Alto riesgo de lesiones

• Alto riesgo de traumatismo

• Alto riesgo de síndrome por falta de uso

• Deterioro de la integridad de los tejidos

• Trastorno de la movilidad física

• Alto riesgo de disfunción neurovascular periférica

• Intolerancia a la actividad

• Fatiga

• Alto riesgo de intolerancia a la actividad

• Déficit de los cuidados personales (alimentación, baño/higiene, vestido/acicalado, uso del orinal/retrete)

• Trastorno de la imagen corporal

• Alteraciones senso-perceptivas

• Dolor/dolor crónico

ALTERACIONES TRAUMÁTICAS

CONTUSIONES

Lesiones de los tejidos blandos producidas por acción de los agentes mecánicos (no cortantes), en las que la piel está íntegra.

Clasificación:

• Mínimas: enrojecimiento de la piel

• 1r grado: equimosis o cardenal

• 2º grado: hematoma

• 3r grado: color grisáceo

Tratamiento:

• Mínimas: compresas de agua fría.

• 1r grado: reposo y compresas de agua fría o hielo.

• 2º grado: vendaje compresivo e inmovilización de la zona afectada o reposo.

• 3r grado: antiséptico, inmovilización, elevación y traslado a un Centro Sanitario.

FRACTURAS

Pérdida de continuidad de un hueso (=rotura de un hueso).

Pruebas diagnósticas habituales:

• Radiografías

• TAC

• RNM

• Ante posible alteración quirúrgica... rutina preoperatoria (si procede, tipaje y pruebas cruzadas).

Clasificación:

• Incompletas

• fisuras

• “en tallo verde”

• Completas

• alineadas

• desplazadas

• cerradas

• abiertas

Es el resultado de solicitaciones mecánicas repetidas (sobrecarga). Son típicas en bailarines y deportistas. Se presentan en el miembro inferior sobre todo.

Diseminación de un cáncer situado en otro órgano. El primer síntoma suele ser dolor nocturno, y se presentan sobretodo en el fémur, el húmero y la tibia.

Síntomas generales:

• Antecedente traumático.

• Dolor: aumenta al movilizar la zona.

• Deformidad: puede acompañarse de acortamiento.

• Inflamación y equimosis.

• Impotencia funcional acusada.

• Movilidad anómala del miembro.

• Otros síntomas generales: crepitación, acortamiento, alteraciones vasculonerviosas.

Tratamiento:

• Reducción: recolocación de los fragmentos óseos en posición normal.

• tracción o férulas de yeso

• reducción cerrada (sin cirugía).

• Reducción abierta: en quirófano (placas, tornillos, clavos...)

• Inmovilización:

• férulas

• vendajes o férulas de yeso

• tracción continua

• fijación interna (con plataforma, agujas, tornillos...)

• dispositivos de fijación externa

• vendajes elásticos (“velpeau”, etc.)

• Rehabilitación:

Incluyendo fisioterapia y entrenamiento para llevar a cabo las actividades de la vida cotidiana.

• Ante la falta de unión o el retraso en la consolidación...

• injertos óseos

• estimulación eléctrica ósea

• estimulación magnética

• implantación de una prótesis

Consideraciones de enfermería:

• Preoperatorio...

• Informar de las rutinas específicas previas a la operación.

• Rasurado y pintado de la zona.

• Instruir al paciente a que se acostumbre a orinar acostado.

• Postoperatorio...

• Vigilancia habitual postquirúrgica.

• Girar al paciente hacia el lado no afecto.

• Es aconsejable la deambulación precoz.

• Detección precoz de retención de orina.

• Posible deterioro circulatorio.

• Aumento del dolor.

• Aparición de parestesias (entumecimiento, hormigueo, diferencia de sensibilidad).

• Aparición de palidez (afectación arterial).

• Aparición de cianosis (afectación venosa).

• Frialdad anormal o parálisis.

• Reconocer posible “síndrome compartimental”.

• Espasmos musculares (cambios posturales).

• Vigilar la posible anemia.

• Riesgo de embolia grasa.

• Signos de infección (sobretodo en fracturas abiertas).

• Prevenir tromboblebitis.

• Problemas derivados de la inmovilización:

• Cálculos renales o infecciones del tracto genito-urinario.

• Problemas respiratorios.

• Úlceras por decúbito.

• Contracturas.

ESGUINCES

Separación momentánea de las superficies articulares. Se produce distensión, o bien rotura incompleta de un ligamento o complejo de ligamentos, responsables de la estabilidad de la articulación.

Observaciones:

• Las articulaciones mas afectadas son las que soportan en mayor parte el peso corporal: tobillos, rodillas y columna vertebral.

• Inicialmente, dolor intenso que provoca incapacidad funcional, para disminuir progresivamente.

• En poco tiempo, se produce una reacción de tipo inflamatorio. La articulación se vuelve tumefacta, con la piel que la recubre enrojecida y caliente.

• Aparece de nuevo el dolor, haciéndose continuo y exacerbándose con los movimientos.

Tratamiento:

• Reposo e inmovilización de la articulación mediante vendajes, férulas, yeso.

• Administración de analgésicos y antiinflamatorios.

• Cirugía, si hay desinserción o rotura de un ligamento importante.

Consideraciones de enfermería:

• no más de 30min.

• Contraindicada la aplicación de calor.

LUXACIONES

Desplazamiento de las estructuras óseas que forman una articulación, con la pérdida de contacto de las superficies articulares.

Se acompaña de lesiones en los ligamentos y la cápsula articular.

Clasificación:

• Luxación parcial o luxación: si la pérdida de contacto es total.

• Luxación traumática: consecuencia de traumatismos directos o indirectos.

• Luxación congénita: en malformaciones de los componentes articulares.

Pruebas diagnósticas habituales:

• Radiografías

Observaciones:

• La localización más habitual de la luxación traumática es el hombro, pero también puede afectarse el codo, la columna vertebral, la cadera, el tobillo, la mano y el pie.

• Inicialmente aparece un dolor vivo e intenso acompañado de sensación de que un hueso se ha desplazado. El dolor se acentúa ante cualquier movilización. Suele disminuir al cabo de unos minutos y nuevamente, se intensifica cuando se produce la respuesta inflamatoria.

• Tumefacción de la zona, con la piel enrojecida y caliente.

• Contractura muscular refleja e impotencia funcional.

• Deformidad de la articulación afectada.

• En luxaciones de hombro y caderas: acortamiento del miembro.

Tratamiento:

• Administración de analgésicos y antiinflamatorios.

• Reducción de la luxación: manual (bajo anestesia) o quirúrgica.

• Inmovilización externa o interna.

• Rehabilitación.

Consideraciones de enfermería:

• Tener presente que toda luxación comporta un riesgo de lesión nerviosa o vascular por compresión o elongación.

• Vigilar signos que indiquen lesión neurológica (paresias o paralesis, alteraciones de la sensibilidad) o hemorragia interna.

• Vigilar la aparición de signos vasculares o nerviosos por compresión excesiva del vendaje.

Algunos casos de resultado “espectacular”:

• Luxación maxilar inferior:

• no tratar de subir el mentón y cerrar la boca

• tracción sobre los molares inferiores y traccionar firmemente hacia abajo y hacia atrás

• si se reduce, inmovilizar con un pañuelo o venda y trasladar al hospital.

• Luxación de la cabeza del radio (pronación dolorosa):

• presionar sobre la cabeza del radio

• supinación de la mano

• flexión del codo

• si se ha reducido se suele notar un “clic” y el niño recupera la movilidad normal del brazo.

PATOLOGÍA MECÁNICA

LUMBALGIA y/o CIÁTICA

Es una crisis aguda de dolor en la región lumbar, generalmente desencadenada por:

• un movimiento brusco de la columna vertebral

• “muchas veces” consecuente con degeneración y hernia de disco intervertebral

El dolor se extiende unilateralmente por la nalga y el borde externo del muslo, la pierna y el pie (por compresión de las raíces nerviosas que forman el nervio ciático).

Otras posibles causas orgánicas:

• osteoporosis

• osteomalacia

• enf. Paget ósea

• espondilolistesis

• espondilosis

• espondilitis anquilosante

• fracturas vertebrales

• traumatismos lumbares

• malformaciones congénitas de la columna

• infecciones lumbares

• tumores vertebrales

• metástasis en la columna

Pruebas diagnósticas habituales:

• Maniobra de Lesègue positiva: limitación de la elevación de las piernas en extensión.

• Radiografías.

• Tomografía axial computada

• Resonancia magnética nuclear

• Mielograma

Observaciones:

• Inicio brusco.

• Contractura (por irritación de los nervios espinales) de defensa de los músculos de la zona.

• El dolor disminuye con el reposo y mientras se adopta una postura espontánea.

• Se acentúa con los movimientos y la tos.

• Posibilidad de parestesias, perdida de la sensibilidad de la piel y pérdida de la fuerza muscular en la zona inervada por las raíces afectadas.

Consideraciones de enfermería:

• Tranquilizar al paciente, teniendo presente que el dolor incrementa con la ansiedad.

• Respetar la posición atiálgica que adopte el paciente, excepto indicación médica. Cuando ceden las molestias, procurar mantener una correcta alineación corporal.

• Aliviar el dolor con la pauta de medicación prescrita, y si no alivia lo suficiente, consultar con el médico por si fuese necesaria una infiltración anestésica.

• El dolor mejora con la aplicación de calor en la región lumbar mediante compresas calientes, onda corta, infrarrojos, etc.

• Controlar la fuerza muscular y la función motora de los miembros inferiores. Detectar signos de parálisis y, si aparecen, comunicar inmediatamente al médico.

• Realizar al paciente una educación sanitaria dirigida a prevenir la aparición de la crisis:

• dormir sobre superficies duras

• no dormir decúbito prono

• agacharse con la espalda recta flexionando las piernas

• no forzar la extensión de la columna

• girar todo el cuerpo, en vez de hacerlo con la cintura

• no cargar mucho peso en una sola mano, repartirlo y mantenerlo pegado al cuerpo

• no empujar objetos pesados frontalmente

• evitar las actividades que requieran la flexión forzada de la columna

• practicar ejercicios que fortalezcan la musculatura lumbar y abdominal.

HERNIA DISCAL

Se produce por un desplazamiento del núcleo pulposo y protusión del anillo fibroso.

Produce irritación mecánica o compresión directa de las raíces nerviosas o nervios sensitivos adyacentes.

Tratamiento:

• Tratamiento conservador:

• Cambio estilo de vida

• Rehabilitación

• Quimionucleósis

• Intervención quirúrgica:

• Iaminectomía o exéresis discal

• Fusión raquídea

PACIENTE POLITRAMATIZADO

(Dos o más lesiones graves que comprometen su vida)

Como consecuencia a un accidente grave (accidente de tráfico y laborales, precipitaciones y catástrofes) con lesiones en diversos órganos y sistemas, afectación del estado general y compromiso de las funciones vitales.

Incluye:

• fracturas y heridas

• alteraciones neurológicas

• alteraciones respiratorias

• alteraciones cardiovasculares

Pruebas diagnósticas habituales:

El proceso diagnóstico puede incluir diversas pruebas (análisis de sangre y orina, radiología completa, ECG, etc.), pero los puntos clave a valorar son:

• Sistema Nervioso:

Nivel de consciencia (respuesta verbal y reflejos pupilares), inspección de cabeza, cara, nariz y oidos (en busca de derrames de LCR), compromiso de nervios (alteración de la sensibilidad, parálisis).

• Aparato Locomotor:

Heridas, luxaciones y fracturas simples, abiertas y complicadas.

• Función respiratoria:

Frecuencia y ritmos respiratorios, permeabilidad de las vías aéreas, expansión torácica, búsqueda de deformidades y heridas torácicas, sincronía de los movimientos respiratorios, signos de neumotórax a tensión.

• Función Cardiovascular:

Actividad cardiaca, determinación de pulsos central y periféricos, presión arterial, búsqueda de hemorragias externas, signos de hemorragias internas y shock.

Observaciones:

• garantizarse la oxigenación de los pulmones

• mantenimiento de una perfusión sanguínea adecuada

Tratamiento:

• Tratamiento de complicaciones inmediatas (paro cardio-respiratorio, shock, hemorragias, neumotórax a tensión)

• Mantenimiento de permeabilidad de las vías aéreas, axigenoterapia y ayuda ventilatoria.

• Perfusión intravenosa.

• Inmovilización de fracturas.

• Tratamiento de heridas y lesiones, incluyendo cirugía cuando sea preciso.

Consideraciones de enfermería:

• Si el enfermo está inconsciente...

• actuar con las debidas precauciones para evitar posibles lesiones medulares, vasculares o nerviosas en caso de fracturas

• hasta hecha una evaluación completa (si no hay contraindicaciones), inmovilizar al paciente decúbito supino con fijación en la cabeza, cuello y extremidades

• controlar permanentemente las constantes vitales, incluyendo monitorización cardiaca, saturación de oxígeno y valoración neurológica

• aplicar las medidas oportunas para asegurar la ventilación y oxigenación: oxigenoterapia, aspiración secreciones, intibación endotraqueal o traqueotomía, ventilación mecánica

• instaurar vías venosas para perfusión e.v., transfusiones y administración de medicamentos

• obtener muestras de sangre venosa para analítica de control, así como para tipificar y realizar pruebas cruzadas

• realización de gasometrias

• control regular de la presión venosa central (PVC) y monitorizar los signos de shock

• instaurar los sondajes oportunos: nasogástrico para descompresión, vesical para control de diurésis y detección de hematuria.

ENTREVISTA: Alteraciones traumáticas

Sólo nos ocuparemos de los datos de las alteraciones que presenta.

• Dolor:

• ¿qué hacía antes de que sufriera dolor?

• ¿cómo comenzó?

• ¿puede localizar el dolor?

• ¿de qué forma lo describe?

• ¿es constante?

• ¿se refleja en algún sitio? ¿dónde?

• ¿qué lo alivia?

• ¿qué lo acentúa?

• ¿hay dolor en otra parte del cuerpo?

• Deformidad:

• ¿cuándo fue notada la deformidad?

• ¿comienzo coincidente con algún trauma o lesión?

• ¿cuándo aumenta o disminuye la deformidad?

• Alteraciones neurológicas:

• ¿hay déficit neurológico (sensitivo o motor)?

• ¿hay hipoestesia, parestesia o hiperparestesia?

• ¿hay debilidad, rigidez, o dificultad para caminar?

• ¿hay parálisis? ¿cuándo comenzó?

• Estado General:

• ¿mareos?

• ¿cansancio?

• ¿fatiga?

• ¿anorexia?

• ¿dificultar respiratoria?

• Etc.

La pauta de actuación correcta a seguir ante un paciente con una fractura seria:

• Tipo de accidente y mecanismo de producción

• ¿hora?

• ¿características del dolor?

• ¿ ha habido “chasquido”?

• grado de impotencia funcional

Se hace ocularmente, comparando el miembro afecto con el sano (posibles deformaciones, tumefacción, alteración de los ejes).

Imprescindible a la más mínima sospecha. Dos proyecciones en toda la longitud del hueso, incluidas las articulaciones. En caso de duda, comparar con el miembro sano.

• pulsos periféricos

• comprobar la sensibilidad

ENFERMEDADES PROPIAS DE LOS HUESOS

LUPUS ERITOMATOSO SISTÉMICO

Enfermedad inflamatoria crónica del tejido conjuntivo que provoca lesiones y manifestaciones en articulaciones, piel, pulmones, riñones, aparato digestivo, aparato cardiovascular y sistema nervioso.

La etiología es desconocida (¿genética?), se considera un trastorno autoinmune, post-exposición a radiaciones ultravioleta o ciertos medicamentos.

Pruebas diagnósticas habituales:

• Análisis de sangre

• Anemia, disminución de leucos y plaquetas, y VSG elevada.

• Pruebas inmunológicas específicas:

• fijación de complemento

• cuantificación de inmunoglobulinas y de anticuerpos antinucleares

• determinación de células I.E.

Consideraciones de enfermería:

• En los periodos de agudización: medicación prescritas, plan de fisioterapia articular para prevenir atrofia y rigidez.

• Aliviar el dolor: medicación analgésica y antiinflamatoria, favorecer el bienestar del paciente, adecuado apoyo emocional.

• Tratar las lesiones cutáneas (según prescripción). Limpiar las zonas afectadas con agua fría y jabón neutro, actuar con cuidado para no provocar lesiones cutáneas.

• Instruir al paciente: hábitos de vida favorables para controlar la evolución de la enfermedad, evitar esfuerzos físicos exagerados, mantener un buen reposo nocturno y hacer la siesta, evitar exposiciones prolongadas al sol y usar filtros solares.

• Muy importante el insistir: respetar las indicaciones del tratamiento farmacológico durante los periodos de remisión, una interrupción brusca del tratamiento puede desencadenar nuevos brotes, explicar al paciente la necesidad de consultar antes de administrar cualquier fármaco no prescrito y así evitar el precipitar una agudización.

FIBROMIALGIA

La fibromialgia es una enfermedad crónica que ocasiona a quien la padece dolor en múltiples localizaciones del cuerpo y un cansancio generalizado.

Se cree que los síntomas en esta enfermedad son debidos a una disminución de las sustancias que habitualmente protegen a los seres humanos del dolor.

Síntomas:

Dolor difuso que afecta a una gran parte del cuerpo, cansancio que se mantiene durante casi todo el día, mala tolerancia al esfuerzo físico, sueño de mala calidad...

Las personas con fibromialgia padecen con mayor frecuencia que las sanas ansiedad y depresión, así como jaquecas, dolores en la menstruación, colon irritable, sequedad en la boca y trastornos de la circulación en manos y pies.

Tratamiento:

No existe un tratamiento que produzca la curación definitiva de esta enfermedad. El tratamiento se realiza con medidas locales como infiltraciones y masajes, uso de analgésicos y otros medicamentos que aumentan la tolerancia al dolor.

ESCLEROSIS MÚLTIPLE

Es una enfermedad del sistema nervioso central que afecta al cerebro y la médula espinal. Cuando la mielina es destruida o dañada, la habilidad de los nervios para conducir señales, desde y al cerebro, se interrumpe y este hecho produce la aparición de los síntomas de la enfermedad. No es contagiosa, hereditaria, mortal, ni un trastorno psiquiátrico.

Síntomas:

Debilidad muscular, hormigueo, poca coordinación, fatiga, trastornos del equilibrio, alteraciones visuales, temblor, rigidez muscular, trastornos del habla, trastornos intestinales, trastornos de la función sexual, sensibilidad al calor, trastornos de memoria...

Tratamientos:

• tratamientos dirigidos a modificar la evolución natural de la enfermedad

• tratamientos que se destinan a paliar la presencia de síntomas que interfieren en las actividades cotidianas o las complicaciones

• tratamiento rehabilitador

OSTEOPOROSIS

La osteoporosis es una disminución de la masa ósea y de su resistencia mecánica que ocasiona susceptibilidad para las fracturas.

A partir de los 35 años se inicia la pérdida de pequeñas cantidades de hueso. La pérdida de estrógenos por la menopausia ocasiona una pérdida rápida del hueso.

Causas:

• menopausia precoz

• consumo de alcohol, cafeína

• tabaquismo

• periodos de amenorrea

• corticoesteroides de uso prolongado

• enfermedad tiroidea

• bloqueo de la absorción de Ca

• dieta pobre en Ca

• vida sedentaria

Tratamiento:

El mejor tratamiento es la prevención, el consumo adecuado de calcio y vitaminas, los estrógenos durante la menopausia para prevenir la pérdida de huso post-menopáusica, caminar y hacer ejercicios de extensión de la columna, que pueden incluso aumentar la masa ósea

El papel de enfermería:

Los enfermeros/as son activos agentes en la educación del público en general y de otros profesionales de la salud, sobre este grave problema sanitario.

ARTROSIS

Es una enfermedad crónica de las articulaciones caracterizada por la degeneración progresiva del cartílago articular, sin que exista inflamación.

Síntomas:

Dolor en las articulaciones afectadas, rigidez articular que se produce si la articulación permanece cierto tiempo en descanso, disminución de la movilidad de la articulación y deformidad de la misma.

Tratamiento:

Evitar los esfuerzos excesivos en las articulaciones afectadas; para aliviar el dolor, se administran analgésicos; en algunos casos avanzados, se emplea la cirugía o la implantación de prótesis.

ARTRITIS

Es una inflamación de la articulación como mecanismo de defensa de los tejidos que la forman ante cualquier agresión.

Síntomas:

Hinchazón, enrojecimiento, calor, dolor, incapacidad para mantener su función...