Enfermedad del parkinson:

Es un trastorno degenerativo primario que se produce en la segunda mitad de la vida y sigue un curso progresivo. Esto ocurre a nivel de los ganglios basales en las vías nigrostriadas con déficit del neurotransmisor dopamina.

Esta enfermedad afecta al varón 55-60% más que a la mujer con incidencia de 1 a 5 de cada 1000 habitantes y de 20 casos " anuales por cada 100000 habitantes.

La edad de comienzo es de 55 años.

La enfermedad se origina por una alteración de la función en dos regiones de los ganglios basales (sustancia negra y cuerpo destriado, núcleo caudado y putamen)

Estas masas nucleares centrales de materia gris contienen prácticamente toda la dopamina del encéfalo humano. La dopamina es una sustancia química y una de las aminas neurotransmisoras como la adrenalina que transportan el mensaje eléctrico desde una neurona a la próxima a través de la sinapsis. En el parkinsonismo hay una reducción específica en la concentración de dopamina en la sinapsis esta falta es por degeneración neuronal.

La causa de esta degeneración es desconocida pero es un proceso progresivo y con una duración del curso entre el comienzo y la muerte % 10 y 15 años. Algunos progresan rápidamente y otros tan lentamente que el deterioro puede ser indetectable.

Hay factores genéticos que desempeñan probablemente un papel poco importante en su etiología. Tampoco hay evidencia de que exista un origen infeccioso.

Es posible que de deba a una lesión de las neuronas dopaminérgicas producida por un factor ambiental que dicha lesión permanezca subclínica hasta que se le asocie la degeneración neuronal propia de la vejez.

El descubrimiento de la sustancia química MPTP que al ser ingerida provoca un trastorno similar al de la enfermedad del parkinson lo que queda de otros factores tóxico ambientales que puedan causar la enfermedad.

El único factor ambiental claro es el tabaquismo. Los pacientes con parkinson fuman menos que la población general.

El significado de este hallazgo es desconocido, podría estar relacionado con la personalidad premorbida del parkinsoniano que no predispone a no fumar.

La causa más frecuente de parkinsonismo secundario lo contribuye la intoxicación por fenotiacina, otros medicamentos como haloperidol antieméticos de acción central, reserpina tetrabanacina causan con frecuencia síndrome parkinsoniano.

Otra causa constituye la encefalitis letárgica de Van Ecónomo. Ocasionalmente otras encefalitis víricas y otras causas menos comunes incluyen traumatismos craneales, intoxicaciones.

En la enfermedad del parkinson las alteraciones patológica más constantes se observan en los núcleos pigmentados del tronco cerebral.

Las células supervivientes muestran cambios atróficos y en sus citoplasmas. Se observan con frecuencia inclusiones eosinófilas (cuerpos de Lewy) como consecuencia de la degeneración de las células dopaminérgicas de la sustancia negra [c] dopamina en el cuerpo estriado que es la anormalidad neuroquímica más importante de esta enfermedad lo que esta relacionado con la acinesia y rigidez.

Otras alteraciones neuroquímicas son escasas concentración noradrenalina en varias regiones cerebrales y esto contribuye a la acinesia y a los trastornos vegetativos.

Otra alteración neurohumoral lo constituye la hiperfunción colinérgica que contribuye a la agravación de los síntomas en particularidad el temblor.

Esta hiperfunción es originada porque normalmente las células dopaninérgicas nigraestriadas inhiben las neuronas del cuerpo estriado que contienen acetil colina. Este efecto inhibidor está alterado al estar degenerado el Haz inhibidor.

Los síntomas iniciales de esta enfermedad son variados.

Dolos en el cuello, espalda o extremidades y puede preceder durante meses o años a los trastornos de motilidad.

Otros refieren inicialmente fatigabilidad excesiva, temblor en una mano, caídas inexplicables o síntomas relacionados con la perdida de destreza manual.

Los síntomas esenciales de esta enfermedad son:

1_ Alteración tono muscular (rigidez).

2_ Aquinesia o hipoquinesia.

3_ movimientos anormales o disquinesias.

Esta rigidez si el paciente se ve sometido a un esfuerzo mental o durante el movimiento, predomina en región proximal y con frecuencia afecta músculos del cuello contribuyendo al dolor y dificultando los movimientos.

Los reflejos osteotendinosos suelen estar disminuidos.

Al avanzar se van haciendo difíciles movimientos tan simples como levantarse de una silla o darse la vuelta en la cama, así como disminución de la amplitud de los movimientos.

Este se manifiesta como un temblor inicialmente que comienza en una mano para extenderse luego a extremidades restantes y a los músculos de cara y cuello.

El temblor clásico de la enfermedad del parkinson es regular y rítmico aumenta con el reposo y disminuye o desaparece con el movimiento de miembro afecto, aumenta con la ansiedad y cesa durante el sueño.

El parkinsoniano adopta una postura típica en flexión de cabeza y tronco así como articulación de los brazos y piernas inicialmente reversibles pero al progresar la enfermedad se hace fija ya que los reflejos de enderezamiento están alterados y el paciente tiene dificultad para corregir estas anormalías posturales.

Así estando de pie si se desplaza el tronco hacia delante espontáneamente o se le da un empujón ligero en el mismo sentido le cuesta reequilibrarse, y efecto pasos hacia delante más rápidos deteniéndose si encuentra algún objeto.

Durante la marcha el paciente camina con el tronco doblado arrastrando los pies, pasos cortos, ausencia de movimiento de balanceo de brazos. La marcha normal talón-dedos está comprometida el paciente camina con los pies planos y con marcha dedos-talón. Esto en conjunción con los cambios posturales causa los síntomas de marcha-festinante y congelamiento, el paciente es incapaz de mover sus pies y se fija de que ellos parezcan pegados al suelo, esto ocurre en espacios angostos y al atravesar puertas.

El ritmo en ocasiones aumenta. El inicio resulta difícil y los cambios de dirección se realizan en bloque como un robot.

Otras alteraciones que se pueden presentar son dos:

Anomalía del lenguaje hablado, les cuesta alzar la voz, esta incapacidad puede alcanzar un punto en que solo le sea posible el susurro.

También dificultad en la deglución, salivación excesiva o sialorrea, hiperbitrosis, sofocaciones y dificultad en la midción (retención o incontinencia urinaria).

Es frecuente cierto grado de deterioro intelectual, depresión acompañada de llanto, parpadeo excesivo cuando se golpea ligeramente el músculo frontal y dificultad de la convergencia ocular.

La enfermedad del parkinson es una enfermedad como antes mencioné de curso progresivo. Poco a poco la rigidez y la bradicinecia aumentan y la disartria y la disfagia empeoran. Se desarrollan contractura en flexión y el enfermo cae en un estado inmoralismo total que requiere asistencia constante.

Si no se trata se estima que el paciente dura aproximadamente nueve años desde la aparición de los síntomas.

El TTO medicamentoso y la fisioterapia son las formas de TTO más importantes en esta enfermedad y el TTO Quirúrgico sólo es apropiado ocasionalmente.

Como la depleción de dopamina cerebral provoca aumento reactivo de la producción de acetil colina en los ganglios basales el TTO medicamentoso va encaminado o poner la dopamina administrando si precursor levodopa y reducir astil colina ancolinérgicos.

Los más usados son el trihexifonidil (Artane) o la orfenadrina (disipal).

La levodopa se suministra usualmente en combinación con una droga que evita su metabolismo fuera del cerebro como es el caso de cimenté (levodopa + carbidopa y Madopar (Levodopa + Benserazida) 500 ml. Dos o tres veces al día hasta mejoría deseada.

Estos medicamentos son el TTO más efectivo para los casos graves y provocan alivios de la mayoría de los síntomas y signos especialmente la lentitud y pobreza del movimiento voluntario, que es la principal causa de incapacidad. Alivian también la rigidez y reducen sustancialmente el temblor.

Otros medicamentos que se utilizan son la amantadina que se utiliza en casos leves, actúa liberando dopamina en el cerebro pero menos efectiva y potente que la levodopa.

La bromocriptina es un compuesto sintético que limita a la levodopa en todas sus acciones y efectos colaterales pero tiene un periodo de acción ligeramente largo.

Con el TTO con levodopa aparecen muchos efectos secundarios teniendo como unos de los más importantes tras dos o tres años de su administración el denominado fenómeno ON-OFF (periodo de síntomas bien controlados ON con otros que duran dos o tres horas tras la administración del medicamento donde el paciente permanece acinético e incapaz de moverse). Este fenómeno ocurre en el 30% de los enfermos y es difícil de evitar.

Actualmente esta bien establecido que cuanto menor es la dosis total diaria del levodopa más tardíamente aparecerán las complicaciones relacionadas con su administración.

La fisioterapia es beneficiosa en los pacientes en que predomina la rigidez especialmente cuando se ha producido empeoramiento repentino como consecuencia de alguna enfermedad intercurrente o de la excesiva inmovilidad.

Ésta se llevará a cabo primero en el hospital y luego si es necesario se pondrá en marcha un programa de fisioterapia activa que pueda practicarse de modo sistemático a domicilio.

Ninguno de os tratamientos medicamentosos es efectivo a menos que el paciente tome ventaja de su mejoría y retome una actividad más normal.

Como estos pacientes evolucionan hacia la dependencia e invalidez producto de su incapacidad que los hace estar poco inclinados a la actividad y los predispone a aceptar ayuda y hacerse dependientes de otros, debe aconsejársele a los familiares que estimulen al paciente a que permanezca independiente el mayor tiempo posible por mucho que le pueda costar hacer cualquier actividad y que debe continuar con su trabajo y tratar de mantener interés en entretenimientos deportivos y actividades sociales.

• Raramente es necesario cuidado hospitalario.

• Se deben seguir consejos de la terapeuta ocupacional: silla alta, asiento elevado en el inodoro, cierre y broches velcro en las ropas, cepillo de diente eléctrico.

• Ocasionalmente silla de ruedas o cama donde se debe prestar cuidado de enfermería brindando particular atención a la lucha contra escaras e infecciones.

El objetivo que la fisioterapia sería ayudar al paciente a mantener su independencia tanto como fuera posible y aconsejar a los familiares y ayudantes como manejar a la persona afectada a medida que la enfermedad progresa y se establezcan las incapacidades.

La fisioterapia se da siempre en conjunción con el tratamiento farmacológico y terapia ocupacional y del lenguaje en caso de que sean necesarias.

Estos pacientes deben ser evaluados por el fisioterapeuta registrándose postura, equilibrio y desempeño funcional cada una de ella según su gradación y luego se clasificaría la gravedad de la enfermedad utilizando la escala de Haehn-Yahr y se enumeraría los objetivos del tratamiento.

Al comienzo de cada evaluación siguiente se anotará cualquier cambio medicamentoso.

Escala Haehn y Yahr 1967

I: Compromiso unilateral con pequeña alteración funcional o ninguna.

II: Compromiso bilateral o línea media sin alteración del equilibrio.

III: Alteración del reflejos de enderezamiento, restricción de actos funcionales pero lleva vida independiente.

IV: Severamente discapacitado capaz de caminar y poner de pie sin ayuda pero impedido notablemente.

V: Confinado a cama o silla de rueda a menos que se le ayude

Hay otras evaluaciones adicionales que ayuda a evaluar la incapacidad de aprendizaje del paciente.

Estas pruebas o evaluaciones son:

Prueba de aprendizaje verbal.

Prueba de comprensión verbal.

El programa de tratamiento incluye:

-Análisis de dificultades funcionales y tratamientos para superarlas.

-Atención de la postura.

-Entrenamiento de relajación.

-Consejo a familiares.

-Ejercicios en casa.

Ya que la enfermedad del parkinson es progresiva cualquier tratamiento debe preocuparse por ayudar al paciente a lograr el óptimo de su potencial físico de modo que la calidad de su vida mejore en ese momento, las dificultades y objetivos cambiarán constantemente con el progreso de la enfermedad pero es importante la prolongación de la independencia funcional.

En cuanto al tratamiento quirúrgico se realiza por métodos estereotáxicos practicando una lesión en el núcleo ventrolateral del tálamo pero esta mejoría la rigidez y el temblor del lado opuesto pero la enfermedad sigue su curso con respecto a la aquinesia que esto estaría contrarrestado 4 ó 5 años con levadota.

Esto se hacia antiguamente pero se ha vuelto a recomendar con motivo de la aparición de los fenómenos ON-OFF.

En la actualidad además se ha retomado otro target el globo pálido medial y en lugar de su lesión estereotáxicos se realiza estimulación crónica con marcapaso cerebral.

Bibliografía

-Neurología para fisioterapeuta. Cash

Downine

-Farreras_Rozman. Medicina interna.