ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

La enfermedad de alzheimer es quizá de las más importantes enfermedades degenerativas, es la causa más frecuente de demencia en el anciano la enfermedad de alzheimer recordando históricamente era una observación ver este tipo de demencia progresiva que aparecía en las fases de la edad media de la vida, antes del periodo senil todo esto nos lleva a mencionar ala descripción elaborada por ALOIS Alzheimer en 1907 que describió el punto de vista clínico y anatomopatologico, en una mujer de 55 años de edad que murió antes era normal clasificar este padecimiento como demencia presenil al observar varias muertes de distintas personas observaban lesiones cerebrales idénticas al de el tipo de demencia presenil. en la actualidad se le dice demencia senil tipo alzheimer. existe una independencia con la edad de comienzo de esta enfermedad, es muy rara en personas jóvenes, y poco frecuente en la etapa media de la vida.

Antes de empezar a entrar o el conocer como diferenciar una demencia senil tipo alzheimer, se deben de saber que la gran mayoría de las enfermedades degenerativas son de origen genético, y se transmiten de forma recesiva o dominante, otras enfermedades se transmiten en forma esporádica y aparecen como casos aislados en los grupos familiares; habitualmente en las enfermedades degenerativas tienen un inicio insidioso y presenta una evolución gradualmente progresiva en el transcurso de muchos años.

Demencia:

El grupo de trastornos relacionados con un deterioro cognoscitivo progresivo crónico e incapacitante corresponde alas demencias.

El definir la demencia como un síndrome debido a una enfermedad del cerebro, generalmente de naturaleza crónica o progresiva, en la cual hay déficits de múltiples funciones corticales superiores entre ellas la memoria, el pensamiento, la orientación, la comprensión, él calculo, la capacidad de aprendizaje, el lenguaje, y el juicio.

REVERSIBLE-estado confucional o delirio.

DEMENCIA d,senil tipo alzheimer

IRREVERSIBLE

d.vasculares y mixtas

este pequeño esquema muestra las distintas demencias en que se dividen en reversible e irreversible . en la reversible puede ser por algún caso emocional nutricional etc. al darle tratamiento la demencia termina. En la irreversible existe la de origen vascular o mixta que los factores de riego para ese tipo de demencia son diabetes mellitus, tabaquismo alteraciones en el metabolismo de los lípidos , y la hipertensión arterial este tipo de demencia es muy común en MEXICO.

En que se refiere a los factores de riesgo se ha complicado por el tamaño individual de los estudios de casos y controles,que por lo general incluyen menos de100 casos, y por lo tanto carecen de poder estadístico para analizar los factores de riesgo.

Factores relacionados con lo socio democrático

La edad avanzada es, indudablemente , el mayor factor de riesgo para la enfermedad de alzheimer. suprevalencia se duplica cada cinco años entre el grupo de edad de los 65 a 85 años. En muchos estudios hay mas incidencia al parecer al sexo femenino así como en el sexo masculino es más insistente la demencia vascular. Pero se ha pensado que esta prevalecía en mujeres podría por defecto hormonales el desarrollo de la enfermedad.

En lo que se refiere alo geográfico y racial existen pocos datos confiables , se ha visto una mayor incidencia en nueva York que en londres.la incidencia de alzheimer de aparición temprana es mas alta en judíos israelitas de ascendencia europea y americana comparados con los de ascendencia africana y asiática. Es extremadamente raro en esta enfermedad en personas jóvenes y poco frecuente en la edad media de la vida claro que a como avanza la edad la frecuencia también aumenta ya que se ha calculado que más del 47%de las personas de mas de 85 años de edad la padecen. La demencia no forma parte del envejecimiento normal y constituye siempre un proceso patológico.

Factores genéticos.

De acuerdo ala transmisión genética se distinguen 3 tipos de enfermedad de alzheimer. una de ellas es constituido por los casos en los que la transmisión autosómica es clara e inequívoca. Este grupo es poco frecuente, en donde existe algún otro enfermo en la familia pero donde no se logra evidenciar una transmisión genética autonómica dominante.

La historia familiar de la enfermedad de alzheimer es un factor probable de mas riesgo estos pacientes tienen una frecuencia elevada de apolipoproteina E alelo tipo 4 y una baja de apolipoproteina E alelo tipo 3 , en el cromosoma 19, en comparación con controladores apareados por edad y sexo en familias con enfermedad de alzheimer de inicio tardio,los individuos con dos alelos E4 tienen un riesgo de casi 90% de desarrollar la enfermedad ala edad de 75 años mientras que los individuos monocigotos para E3 tienen un riesgo solamente de 20%.individuos heterocigotos (E3/E4) tienen un riego intermedio.

Los adultos con síndrome de down tinen un riego mayor de morir con hallazgos de alzheimer en su cerebro . en estos pacientes la acumulación prematura de amiloides resulta sobre la expresión de la codificación genética de la proteína amiloidea beta localizada en el cromosoma 21.los cambios en los dermatoglifos en las personas que muestran síndrome de down muestran patrones particulares de dermatoglifos los padres también presentaran clara con dicho síndrome tendrán los patrones se ha encontrado una asociación entre estos patrones anormales y la incidencia de la enfermedad de alzheimer.se encontrado una asociación también de que las personas que son zurdas tienen inicio temprano de la enfermedad de alzheimer.se a podido comprobar el único factor etiopatogenicos para padecer esta enfermedad y es tener historia de demencia familiar la enfermedad de alzheimer autonómica dominante se manifiesta en etapas tempranas de la vida como de los 65 años en delante . el gen 182s/ps1 este es el gen de la presenilina codificado en el cromosoma 14, se expresa en casos en que es temprana la enfermedad y también puede aparecer en casos de la enfermedad es tardía. Se han identificado 30 mutaciones diferentes en este gen en los axones 4,5,6,7,8,9,11,12,

Existe el gen STM/PS2.el gen de la presenilina 2(PS2) que se codifica en el cromosoma 1 y es causal de un numero reducido de casos de alzheimer familiar temprana.

El gen APOE. Se codifica en el cromosoma 19 y presenta tres alelos diferentes en la población llamados eplison 2,3,y 4, este gen codifica a la apolipoproteina E.

Existen otros genes candidatos como gen c-fos localizado en el cromosoma 14 y se ha detectado otro segmento genético el cromosoma 12 relacionado con la enfermedad de alzheimer.

FISIOPATOLOGIA

Existen eventos causales de alteraciones moleculares y neuroquimicas que ocasionan la muerte prematura de las neuronas en la enfermedad de alzheimer,las clasificaremos

Eventos primarios: factores genéticos relacionados con fenómenos de apoptosis y alteraciones genominas relacionadas con genes de enfermedad de alzheimer.

Eventos secundarios:

Eventos terciarios:

esto determina un deterioro de la perfusion cerebral , lo que contribuye a alteraciones de hemostasis y desaprovechamiento de sustancias esenciales vehiculizadas al cerebro a atravez de la red cerebrovascular.

Todos estos efectos son la suma de los tres eventos que se intensifican y aceleran el proceso de muerte neuronal cuyo umbral de disfunción determina la expresión fenotipica, con curso clínico reversible representado por sintomas cognotivos y no cognotivos.

ANATOMIA PATOLOGICA.

En un examen cerebral se observa la presencia de un grado variable de atrofia cortical con ensanchamiento de los surcos cerebrales que es mas pronunciado en los lóbulos frontales , temporales, y parietales, se puede encontrar un agrandamiento ventricular compensador, secundario ala perdida de parenquima .

Se observara: nudos neurofibrilares , las placas seniles, la antipatía amiloidea. Sé vera en mayor o menor grado de ahí se basa él diagnostico en la frecuencia de estos compuestos

Los nudos neurofibrilares: son haces de filamentos situados en el citoplasma de las neuronas que desplazan o rodean al núcleo .tienen una figura como de llama alargada en algunas células el entramado de fibras formando una cesta alrededor del núcleo se puede observar en forma de estructuras fibrilares o basofilas ,es frecuente observarlas en las neuronas corticales,en especial en la corteza entorrinal también las células piramidales del hipocampo,las amígdalas, el prosencefalo basal , y los núcleos de la rafe.

Estructuralmente están formados por filamentos helicoidales apareados, junto con algunos filamentos rectos que parecen tener una composición muy parecida, uncompoente importante es la forma hiperfosforilada de la proteína tau una proteína axonica que permite el ensamblaje de micro tubulos , también sé a detectado una proteína son la MAP2, la ubiquitina , y el beta peptido amiloide .

Las placas neuriticas: son colecciones focales esféricas de extensiones neuriticas dilatadas y tortuosas el tamaño de estas placas varia de 20 y 200um de diámetro. Se observara células de la microglia y astrocitos reactivos en la periferia . las placas se pueden localizar en el hipocampo y en las amígdalas, y en el neocortex, se puede apreciar una relativa preservación de la corteza motora y sensitiva primaria. Las placas pueden aparecer en ancianos sin demencia, el componente dominante del núcleo de la placa es él A BETA un peptido con aproximadamente 40 , 43 aminoácidos ,en algunos pacientes, de deposito del peptido amiloide que carecen de la reacción neurótica circundante , estas lesiones reciben el nombre de placas difusas, se encuentra en zonas superficiales de la corteza , también en ganglios básales y la corteza del cerebelo.

La antipatía amiloide: es acompañante casi invariable de la enfermedad de alzheimer , esta sustancia amiloide vascular tiene la misma composición química que los núcleos amiloides de las placas también pueden observarse depósitos amiloide en otros lugares , fuera del sistema nervioso.

La degeneración granulovacuolar : es la formación de vacuolas citoplasmaticas intraneuronales claras , de pequeño tamaño que contienen, cada una , un granulo argilofilo. Los cuerpos de hirano que se observa en esta enfermedad , son cuerpos eosinofilos alargados y vitrios , formados por disposiciones paracristalinas de filamentos engarzados, cuyo componente principal es la actina .

En esta enfermedad esta bien demostrado que las áreas neocorticales e hipocampicas presentan una reducción del campo de inervacion colinergica y se produce una perdida de neuronas del prosencefalo basal.

Los estudios de cultivo histico de neuronas han puesto de manifiesto los efectos tanto toxicos como troficos del Abeta, así como sus interacciones con otras formas de lesión neuronal.

Cuadro clínico.

Suele empezar de una forma insidiosa , con una evolución lentamente progresiva , aunque esta puede verse agravada por episodios confusionales intercurrentes. Habitualmente se habla de demencia leve, moderada,o grave según el momento de la evolución.

Demencia leve: el síntoma inicial es el trastorno de la memoria reciente , de forma episódica , acompañada de fallos en orientación espacial y en memoria topográfica, sufriendo en ocasiones despistes .

Pueden aparecer en esta fase transtonornos fasicos del tipo de afasia nominativa con dificultad para nombrar partes de los objetos, así como signos de apraxia constructiva gráfica y dificultades en el reconocimiento visual de imágenes mezcladas y en la autopognosia digital.

Es frecuente los trastornos afectivos, con tendencia a la depresión y la labilidad emocional , así como ocasionalmente irritabilidad y cambios en el carácter.

Demencia moderada: en esta fase el cuadro clínico ya esta desarrollado . la amnesia es global , con desorientación temporo espacial habitual , acompañada de grandes defectos agnósticos y apraxicos , y del lenguaje , con afectación de la lectura escritura y calculo.

Se produce tendencia al retraimiento y ala indiferencia afectiva, aunque pueden aparecer cuadros de tipo psicotico paranoide, con alucinaciones y delirios persecutorios.

Demencia grave: este periodo resulta difícil comunicarse con el paciente, presentando este un deteriorointelectual amplio y global . son frecuentes este tipo de las dobles incontinencias , así como los trastornos de la alimentación, con crisis de bulimia o anorexia, y en ocasiones dificultades para la deglusion y masticación por afectaciones praxicas . son frecuentes en esta fase, así mismo , los signos de liberación frontal como la depresión forzada, los movimientos estereotipados y los reflejos periorales exagerados. La marcha y el equilibrio pueden estar afectados, reduciendo al paciente ala invalidez y ala vida vegetativa en estos últimos periodos, que cada vez son más frecuentes dada la mayor supervivencia temporal de las demencias por una mejor atención medica en las fases iniciales.

Pronostico y tratamiento del alzheimer.

Existen signos de alarma que no pueden ser descartados como los que se mencionaron en el cuadro clínico, existen diverso criterios para él diagnostico de alzheimer, así como el deterioro de sus funciones cognoscitivas como el lenguaje habilidades motoras (apraxia) y percepción(agnosia) . alteraciones en el comportamiento , la historia de la familia particularmente si fueron confirmados neuropatologicamente y con resultados de laboratorio.

• Punción lumbar normal como se evalúa con tecnicas estándar,

• Patrones normales o cambios inespecificos en el EEG como incremento en la actividad de onda corta, y evidencia de atrofia cerebral en la tac con progresión documentada por observaciones seriadas.

Otras características clínicas consistentes con él diagnostico de probable enfermedad de alzheimer, despues de excluir otras causas de demencia.

• Mesetas en curso de la progresión de la enfermedad

• Sintomas asociados de depresión ,insomnio, incontinencia ,delirios , alucinaciones, crisis verbales,emocionales o físicas catastroficas,transtornos sexuales, y perdida de peso;

• Otros trastornos neurológicos en algunos pacientes seria aumento de tono muscular,mioclonos,o trastornos de la marcha .

• Convulsiones en enfermedad avanzada .

• TAC normal para la edad.

Para las características para que la enfermedad de alzheimer sea un diagnostico definitivo son 2

• Los criterios clínicos para la probable enfermedad de alzheimer.

• Evidencia histopatologica obtenida por biopsia o autopsia.

Las pruebas de laboratorio , entre ellas las determinaciones en sangre y en LCR, no aportan datos concluyentes . en la fase mas avanzada de la enfermedad se observa una actividad lenta difusa del elctroencefalograma mediante TC y Rm se puede demostrar un aumento ventricular y del espacio subaracnoideo por atrofia cerebral, sin embargo estas técnicas de imagen no son lo suficiente para establecer un diagnostico. En estudios recientes con tomografia de emisión de positrones se ha demostrado una disminución en el metabolismo de la glucosa en los lóbulos temporal y parietal durante la evolución de la enfermedad se pueden producir aveces crisis convulsivas , aunque son raras en estas fases terminales el paciente muere por enfermedades incurrentes en un estado de desamparo total.

Tratamiento:

Los defensores del nihilismo basaban su actitud en la ausencia de fármacos curativos. Los intervencionistas preconizaban el uso de psicofarmacos para control sintomático de trastornos no cognotivos .

Tratamiento paliativo: agentes nootropos, neuroprotectores, antioxidantes, vasoactivos. Estos medicamentos tienen un efecto neuroprotector frente a factores secundarios que contribuyen a acelerar, el cuadro clínico de demencia.

Tratamiento sustitutivo: reposición de neurotransmisores deficitarios( acetil colina, monoaminas, aminoácidos,) con precursores inhibidores de enzimas metabolizantes, agonistas y antagonistas de receptores pre y postsinpticos. que se incluyen los fármacos THA/tacrina, E2020/Donepecilo, anticolinesterasicos de modesta eficacia que potencian la neurotransmicion colinergica.

Tratamiento sintomático: antidepresivos, neurolepticos , ansioliticos reguladores del sueño y ritmos circadiano, antiepilepticos, estos medicamentos se utilizan para paliar sintomas no cognotivos.al contrario agravan el deterioro cognitivo.

Tratamiento neuroinmunotroficos: neurotrofinas , inmunomoduladores, antiinflamatorios . uno de los eventos terciarios es la reacción neuroinmune-inflamatoria. Estos fármacos con actividad neuroinmunotrofica tiene gran activo por su baja toxicidad y la capacidad de incrementar la supervivencia neuronal e inhibir los fenómenos autoinmunes, y antiinflamatoria.

Tratamiento con pleiotropicos: estos presentan actividad múltiple , superponible ala de los agentes neuroinmunotroficos, algunos de ellos son de origen animal, vegetal,o marino con principios activos todavía no bien definidos.

Tratamientos etiopatogenicos: son reguladores de la expresión genética, agentes enzimáticos, reguladores del metabolismo de la proteína beta-amiloide, agentes antifosforilantes, estabilizadores del citoesqueleto neuronal.

Tratamiento no farmacologico:

Bibliografía.

-Principios de medicina interna harrison 13edicion.

-documento enfermedad de alzheimer del simposio internacional 1998.

-manual de geriatría alberto delgado, francisco guillen reimpresión 1994.

-patología estructural y funcional de robbins 5edicion.