ASIGNATURA: Enfermería

Comunitaria I

CURSO: 1ero de Enfermería

ÍNDICE

1. INTRODUCCIÓN Pág.1

2. ETIOLOGÍA: EL CLOSTRIDIUM TETANI Pág.2

3. PATOGENIA Pág.3

4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Pág.4-7

4.1. TÉTANOS GENERALIZADO Pág.4-6

4.2. TÉTANOS LOCALIZADO Pág.6-7

5. DIAGNÓSTICO Pág.8-9

6. TRATAMIENTO Pág.10-11

7. COMPLICACIONES Pág.12

8. PROFILAXIS Pág.13-14

9. EPIDEMIOLOGÍA Pág.15

10. GLOSARIO Pág.16

11.CONCLUSIÓN Pág.17

12.BIBLIOGRAFÍA Pág.18

ANEXO A partir de la pág.19

* = Mirar el glosario para consultar la definición.

2. ETIOLOGIA: EL CLOSTRIDIUM TETANI

El Tétanos es una grave y frecuentemente letal infección producida por la neurotoxina del Clostridium Tetani, microorganismo que prolifera en tejidos hipotóxicos, desvitalizados y contaminados con tierra y excrementos. Tales heridas se denominan tetanógenas.

El Clostridium Tetani es un bacilo anaerobio estricto, gram-positivo, no encapsulado, formador de esporas, que se encuentra normalmente en la tierra y en el tracto gastrointestinal de animales., contra el cual los antibióticos, especialmente la Penicilina, son muy eficaces.

Las esporas Esfericas terminales del C. Tetani le dan la apariencia típica de “bacilo en palillo de tambor”.

Las formas esporuladas del C.tetani se hallan en forma ubicua* en el polvo y en la tierra, en las aguas fangosas y estancadas, en las espinas, en los metales oxidados, en los instrumentos de trabajo de campo, en las heces humanas y en especial las de animales hervíboros, donde manifiestan considerable viablilidad. Las formas esporuladas se encuentran con mayor frecuencia en las regiones tropicales y en terrenos abonados donde se realiza actividad agropecuaria, y permanecen viables por años.

La incubación de la enfermedad comprende un período de entre 5 y 10 días, con un promedio de 7. En los paises subdesarrollados es frecuente esta enfermedad en neonatos por infección del cordón umbilical, llevando en la mayoría de casos a la muerte.

3. PATOGENIA

La espora, al ubicarse en los tejidos anóxicos y desvitalizados del huésped, germina, se multiplica y produce una potente neurotoxina, denominada tetanoespasmina, la cual penetra en las fibras nerviosas motoras periféricas hasta llegar al sistema nervioso central, donde se disemina con rapidez, en un periodo de 16 a 24 horas, a nivel de la medula y el bulbo. Los núcleos de los pares craneales motores (V y VII) son particularmente susceptibles, lo cual explica la temprana aparición del trismo.

La toxina tetánica se fija a nivel de la placa neuromuscular, produciendo disminución del potencial presináptico; al ligarse a las neuronas presinápticas inhibidoras impide la liberación de acetilcolina por las terminaciones nerviosas en el músculo. La progresiva disminución de la inhibición neuronal lleva a que todo el sistema nervioso, incluyendo el autónomo, desarrolle un grado extremo de excitabilidad.

El bloqueo y la pérdida funcional de tales neuronas inhibitorias hace que las neuronas motoras incrementen el tono muscular con una contracción intensa, sostenida y simultánea de los músculos agonistas y antagonistas, produciendo rigidez y espasmos.

Entre los factores que determinan el curso clínico del tétanos esta en la cantidad de toxina producida y la distancia de la vía nerviosa que la toxina a de atravesar para llegar al neuroaxón.

4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Estas dependen del tipo de Tétanos:

4.1 Tétanos generalizado:

El tétanos generalizado es la forma de presentación más frecuente. El período de incubación es silencioso y en la mayoría de los casos dura de 5 a 15 días (lapso transcurrido entre la herida y la aparición de los primeros signos clínicos: insomnio, trismo y raquialgia). En ocasiones puede ser muy corto de pocas horas.

El período de invasión que dura de 24 a 48 horas o a veces más se caracteriza por raquialgia*, insomnio, disfagia*, rigidez de nuca y dificultad para la marcha, y en la herida, parestesias y a veces contracturas.

El trismo*, que suele aparecer en este periodo, es lo que evoca con seguridad el diagnóstico de tétanos. El tétanos sin trismo es muy poco frecuente: en muy pocas ocasiones éste esta causado por otras patologías. Es la contractura de los músculos maseteros, temporales y pterigoideos, que impide o limita la apertura de la boca. Dificulta la alimentación, la deglución y el habla. En el período de estado las contracturas musculares se generalizan, son descendentes y comprometen los músculos de la nuca, el tronco, los paravertebrales, los abdominales y los de los miembros. Como consecuencia el enfermo adopta una posición arqueada, donde el cuerpo se apoya en la nuca y los talones a modo de puente. Las manos y los pies están relativamente respetados. Se acentúa el trismo y la disfagia. Se hace presente la facies denominada

tetánica o conocida también con el nombre de risa sardónica, en la cual la mitad superior del rostro llora mientras la inferior ríe. La contractura tetánica se caracteriza por presentar una forma tónica, o contractura permanente y la clónica o paroxística. Bajo una contractura permanente sobrevienen paroxismos dolorosos, que pueden ser espontáneos o provocados. Estos últimos suelen ser originados por diferentes estímulos, como la deglución, el ruido, la luz y aún el examen clínico. La frecuencia y gravedad de las crisis paroxísticas varían según la forma de presentación y el grupo muscular comprometido. Cuando son afectados los músculos de la glotis, el diafragma y los demás músculos respiratorios, el paciente puede fallecer en plena crisis por asfixia. La sensibilidad y el nivel de conciencia están conservados. El insomnio es constante y, en ocasiones, cuando el paciente concilia el sueño, es despertado por los paroxismos. El delirio presente en el período de estado es más frecuente en los alcohólicos. En las formas más graves del tétanos la temperatura es elevada de 39 a 40 grados, y aumenta si las crisis convulsivas son subintrantes*. La taquicardia es el signo más frecuente y por lol general se relaciona con el aumento de la temperatura corporal. Durante la crisis paroxística pueden aparecer arritmias ventriculares graves (taquicardia ventricular, fibrilación ventricular). La contractura de los músculos del tórax genera respiración rápida y superficial. Durante las dos primeras semanas se puede requerir apoyo respiratorio.

La forma SOBREAGUDA: el período de incubación es breve dura menos de 5 días y la generalización rápida se completa antes de 24 horas. La contractura tónica provoca la posición en opistónos; los paroxismos son frecuentes, subintrantes, dolorosos y de presentación espontánea. Su duración e intensidad generan trastornos respiratorios y circulatorios que conducen a la muerte.

La forma AGUDA: el período de incubación es más largo de unos 6 a 11 días y la generalización dura de 24 a 48 horas. El trismo es intenso y las crisis paroxísticas no tienen carácter subintrante. La mortalidad es elevada.

La forma SUBAGUDA: el período de incubación es de 12 o más días. Los síntomas no se manifiestan con tanta rapidez y las contracturas son más limitadas. Suele haber trismo y alteración en la deglución, las crisis paroxísticas son menos intensas y más breves. Tiene buen pronóstico.

Según su origen el tétanos generalizado puede ser :

- Tétanos Puerperal: se presenta como consecuencia de un parto o un aborto. Se corresponde bastante con la forma sobreaguda.

- Tétanos neonatal: se produce por infección del cordón umbilical. La falta de succión y el llanto débil caracterizan el cuadro clínico, que con frecuencia es de curso sobreagudo.

- Tétanos quirúrgico: se produce como consecuencia del acto operatorio. Es debido a la contaminación exógena, al material de sutura o por autoinfección del tracto intestinal o de la piel del paciente. La forma de presentación general es aguda o sobreaguda.

4.2 El tétanos localizado:

Las distintas formas clínicas comprometen a un grupo muscular determinado con ausencia de generalización de la contractura:

Tétanos Cefálico paralítico, caracterizado por contractura y parálisis, hay dos

tipos:

· Tétano Cefálico de Rose es la consecuencia de heridas que en general sé

localizan en el cuero cabelludo o en rostro. El primer síntoma es el trismo, que se presenta en conjunto con la parálisis del VII par Craneal. La parálisis facial puede ser completa o incompleta, superior o inferior.

La facies del paciente tiene un aspecto característico, inexpresivo del lado de la plejía y de risa sardónica en el lado opuesto. Cuando la parálisis facial es incompleta e inferior compromete la rama cervicofacial. La parálisis incompleta y superior cursa borramientos de los pliegues de la frente, el ojo permanece abierto y se observa el fenómeno de Bell*. Compromete al nervio facial que desaparecerá con la curación de la enfermedad.

· Tétanos cefálico oftalmopléjico o bulboparalítico, o de Worms: caracterizado por oftalmoplejía* y parálisis facial. La puerta de entrada es una herida en el cuero cabelludo o en el rostro, en especial la arcada ciliar. Período de incubación similar al tétanos cefálico, pero se agregan parálisis oculares. Puede causar dificultad para mover los párpados y siempre está presente el trismo.

La oftalmoplejía puede ser unilateral o bilateral, acentuada del lado donde se haya la herida.

Tétanos cefálico no paralítico:

· Tétanos cefálico simple, caracterizado por trismo y contracturas en zonas inervadas por el nervio facial. La deglución se haya muy dificultada y la contractura de los maseteros solo permite la ingesta de líquidos.

· Tétanos cefálico disfágico o hidrofóbico, caracterizado por espasmos faríngeos y trastornos respiratorios. Presencia de trismo. Las crisis de disnea son muy acentuadas, llevan a la sofocación y pueden producir la muerte por asfixia.

5. DIAGNÓSTICO

El diagnóstico del tétanos está fundamentalmente basado en hallazgos clínicos. Es importante el antecedente de una puerta de entrada como heridas cutáneas, úlceras, intervenciones quirúrgicas, inyecciones intramusculares, mordeduras, … cualquier herida puede ser tetanígena por insignificante que parezca.

El cultivo del sitio de la herida no suele tener valor como método diagnóstico ya que solo en un número muy reducido de casos (2/3 del total) se halla Clostridium tetani en la herida, es más, incluso podemos encontrar el microorganismo en heridas de sujetos sin tétanos.

El líquido cefaloraquídeo de un enfermo de tétanos es normal pero podemos encontrar el número de leucocitos en sangre elevado.

Los signos y síntomas que caracterizan el comienzo de la enfermedad, que casi nunca falta y son el mejor método de diagnóstico, son:

- Trismo

- Raquialgia

- Insomnio

Es más tarde cuando se producen las contracturas generalizadas y los espasmos.

La inmunización ausente o inadecuada suma un importante elemento para el diagnóstico. En cambio, es muy poco probable que se presente tétanos en aquellos pacientes que han sido vacunados y han recibido las siguientes dosis de refuerzo.

El Diagnóstico diferencial

Deberá plantearse con aquellas condiciones que también producen trismo, como flemones periamigdalinos, abscesos alveolares dentarios, parotiditis y artritis temporomandibular.

Otros procesos que también pueden tener similitud con el tétanos en cuanto a sus manifestaciones son la intoxicación con estricnina, la rabia, la meningitis, la histeria y la enfermedad del suero.

6. TRATAMIENTO

Una vez establecido el diagnóstico de tétanos, las medidas terapéuticas van dirigida a mantener al enfermo con vida hasta que se elimine la toxina del sistema nervioso. Se procederá a la internación del enfermo en una unidad de cuidados intensivos, en una habitación adecuada y con la cantidad de estímulos posibles. Se deberá mantener una cuidadosa y permanente observación y monitoreo cardiopulmonar, asegurándo además la permeabilidad de la vía aérea.

Los objetivos del tratamiento son prevenir la muerte al paciente, especialmente por asfixia, contrarrestar los efectos de la tetanospasmina, neutralizar y eliminar la toxina, y minimizar y controlar las complicaciones.

El efecto más grave de la toxina tetánica es la muerte por asfixia producida por un espasmo laringeo. Estos espasmos son dolorosos y pueden provocar contractura permanente de los músculos respiratorios. Por este motivo en la mayoría de casos es necesario recurrir a medidas de soporte ventilador artificial. En los espasmos musculares intensos se pueden asociar clorpromazina y meperidina. En los casos más graves, en los que la ventilación está amenazada, se utilizan bloqueantes neuromusculares como el pancuronio, asociado a la ventilación mecánica.

La sedación es fundamental. Los benzodiazepines son los fármacos más utilizados, disminuyen la ansiedad del enfermo, son anticonvulsivos de acción central y actúan como relajantes musculares. La más utilizada es el diazepam endovenoso, en dosis elevadas (40-200 mg/dia).

El uso de antibióticos está recomendado en todos los casos de tétanos, para eliminar los Clostridium tetani todavía visibles y reducir la producción de toxina. La penicilina sódica es la más utilizada, por vía endovenosa y en dosis relativamente bajas.

Se recomienda siempre empezar el tratamiento por la administración de la antitoxina, ya que el uso inicial de antibióticos puede condicionar un aumento de la toxina circulante.

Los enfermos de tétanos están expuestos a unas complicaciones comunes a las enfermedades graves: embolismo pulmonar, ulceras de estrés, ulceras de decúbito, catabolismo proteico marcado, complicaciones derivadas de la alimentación enteral (sonda de alimentación nasogástrica).etc.

El curso del tétanos puede ser largo (unos dos meses) y difícil. En la actualidad, la hospitalización se alarga a una media de 15 días, y un 65% de los enfermos necesitan respiración asistida.

La introducción de unas medidas de soporte especial en las unidades de curas intensivas ha permitido mejorar notablemente el pronóstico de esta infección. Recientemente las cifras de letalidad global que se han registrado son del 30-40%.

7. COMPLICACIONES

Las complicaciones más frecuentes son las relacionadas con el aparato cardiovascular, como trastornos hemodinámicos, edema agudo de pulmón, arritmias cardíacas, tromboembolismo pulmonar e hipertensión arterial.

Otras importantes son hipoventilación, fracturas óseas, aplastamiento de cuerpos vertebrales, rupturas tendinosas, desgarros musculares e infecciones nosocomiales.

8. PROFILAXIS

La profilaxis antitetánica se basa en : el manejo quirúrgico, la inmunización activa o vacunación y la inmunización pasiva.

MANEJO QUIRÚRGICO :

Se realizará un manejo quirúrgico de la herida, especialmente si se trata de una lesión susceptible de desarrollar tétanos, o sea una herida tetanógena.

Se denominan heridas tetanógenas las que son producidas por armas de fuego o pólvora ( juegos pirotécnicos), las heridas penetrantes y profundas, en particular en ambientes contaminados con excrementos, las lesiones dentales infectadas, las otitis supuradas, las heridas que contienen cuerpos extraños, las fracturas abiertas, las úlceras de decúbito, las quemaduras y las suturas infectadas.

El manejo de la herida incluye el lavado profuso, desbridación y resección de tejidos desvitalizados o francamente necróticos y remoción de cuerpos extraños, utilizando técnicas rigurosamente asépticas. Aquellas heridas antiguas y/o severamente contaminadas deben dejarse abiertas.

INMUNIZACIÓN ACTIVA O VACUNACIÓN

Consiste en administrar por vía parenteral el toxoide tetánico (antitoxina tetánica).

Serán vacunados:

• Todos los niños que cuenten con tres meses de edad. Se les practicarán tres inyecciones: la inicial ( a los tres meses), una segunda a las 4-6 semanas de la primera y la tercera a los 4-6 meses de la primera.

• Los adultos, ya que se requieren refuerzos cada 10 años hasta los 60 años; después de esta edad los refuerzos se administran cada 5 años. Son los pacientes de edad avanzada los que exhiben la máxima mortalidad cuando contraen tétanos.

• Los individuos sin inmunización previa que presenten heridas limpias, frescas (menos de 6 horas) y menores, en las cuales la posibilidad de contraer tétanos es remota.

• Pacientes ya inmunizados que presenten heridas limpias, se les aplicará una dosis de refuerzo, excepto si el paciente en el curso del año terminó su vacunación o recibió dosis de refuerzo, ya que tiene aun suficiente inmuidad.

INMUNIZACIÓN PASIVA

Consiste en la inyección de anticuerpos antitetánicos, para lo cual se utiliza la globulina antiotetánica humana (GATH) o globulina antitetánica hiperinmune. Se logra una protección muy eficaz, aunque temporal.

Se administra en:

• Toda herida tetanógena de pacientes que no exista certeza sobre su estado de inmunización activa.

9. EPIDEMIOLOGÍA

Este microorganismo causa el tétanos; una enfermedad de gran importancia en el mundo, sobretodo es común en los países subdesarrollados ya que en éstos produce un gran número de muertes; por ejemplo en la República Argentina se informan alrededor de cien casos al año mientras que en Estados Unidos es relativamente raro su aparición.

La causa de esta variabilidad entre países en desarrollo y los industrializados son, por un lado las medidas de higiene, la asistencia sanitaria y obstetricia, y por otro lado el estado inmunitario de la población.

Hay otros factores como la edad; puede desarrollarse tanto en recién nacidos como en personas con edad avanzada aunque en éstas últimas se registra la mayor incidéncia ya que esta ligado a la falta de inmunización con toixoide tetánico durante la infancia, en el servicio militar o simplemente por falta de refuerzo cada diez años.

Otro factor es el clima, es más frecuente en zonas cálidas y húmedas.

Puede depender de la actividad laboral: trabajadores rurales, albañiles, agricultores, personas que trabajan con instrumental que aumenta la probabilidad de heridas… es un factor de riesgo para personas no vacunadas, porque las heridas son la puerta de entrada más frecuente de la infección tetánica.

En raras ocasiones encontramos el tétanos postquirúrgico y aquellos debidos a inyecciones intramusculares.

Hace poco también que se relaciona la enfermedad del Tétanos con aquellas personas adictas a drogas subcutaneas, por ejemplo los adictos a la heroína han hecho aumentar la incidencia de casos en los centros urbanos, sitios muy poco frecuentes.

10. GLOSARIO

• UBICUO: que se halla en todas partes.

• RAQUIALGIA: dolor en la coluna vertebral.

• TRISMO: contracción de los músculos masticadores que produce oclusión forzosa de la boca.

• DISFAGIA: dificultad para deglutir.

• SUBINTRANTE: paroxismos que comienzan antes de acabar el anterior.

• FENÓMENO DE BELL: desviación hacia arriba de los ojos que se produce al intentar cerrar los párpados.

• OFTALMOPLEJÍA: parálisis total o parcial que afecta a los mñusculos de los ojos.

11. CONCLUSIÓN

Realizando el trabajo nos ha sorprendido mucho como de peligrosa es la enfermedad del tétanos y como de espectaculares son sus síntomas, seguramente a causa de que en nuestro pais tenemos poca información acerca de él, ya que parece que sea una enfermedad inexistente al estar prácticamente erradicada en los paises desarrollados.

Aun y así hemos tomado conciencia de la importancia que tiene la profilaxis y el tratamiento preventivo de todas las enfermedades infecciosas, entre ellas la estudiada.

Es precisamente la falta de profilaxis la causa de la gran incidencia del tétanos en los paises subdesarrollados o del tercer mundo, donde es obvio que la sanidad es un bien muy escaso y por tanto es casi imposible acceder a ella.

Desde nuestra visión de futuros enfermeros nos gustaría recalcar la importancia de hacer incapié en la educación sanitaria y concienciar a la población de la importancia y peligrosidad de estas enfermedades, parece que ya olvidadas, fomentando las campañas de vacunación.

12. BIBLIOGRAFÍA

Murray P., Kobayashi G., Pfaller M. Microbiología Médica. 2ª Ed. Editorial Harcourt.

Mims, Plaifeis, Roitt, Wakelim, Williams. Microbiología Médica. Madrid. Ed. Mosby / Doyma libros.

Abram S. Benenson. El control de la s enfermedades. Informe oficial de la asociación Americana de Salud Pública. Públicación científica nº 107.

http//: pcs.adam.com/ency/article

FOTOS DEL TÉTANOS

Fotos del bacilo Clostridium Tetani

Foto de un niño afectado por el

Tétanos, se puede apreciar la

facies tetánica.

Foto de un bebé con

Tétanos en el momento de

un espasmo, con la espalda

totalmente arqueada.

Mapa con las zonas de más incidencia de Tétanos más otras

enfermedades.

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