UNA MIRADA HISTÓRICA AL DIAGNÓSTICO DEL AUTISMO TIPO KANNER

El autismo está actualmente incluido dentro de los Trastornos Generalizados del Desarollo, tanto en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) como en el Manual Diagnóstico y Estadístico de la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM-IV Revisado); la Clasificación Francesa de los Trastornos Mentales del Niño y del Adolescente (CTMNA) lo incluye dentro de las psicosis infantiles aún.

Como señala Lozano (1) en su revisión histórica del síndrome, el doctor Leo Kanner del Hospital John Hopkins, publicó sus observaciones apenas un año antes que el doctor Hans Asperger, y el hecho de que éste último haya publicado su artículo en alemán le trajo un olvido casi absoluto hasta su “redescubrimiento” por Lorna Wing en 1981. Hoy en día, para hacer justicia, se habla de “autismo tipo Kanner” para describir al autismo “clásico” o de “bajo funcionamiento”, y de “autismo tipo Asperger” o “de alto funcionamiento” a la entidad descrita por el austríaco.

El autismo fue descrito por vez primera por el psiquiatra Leo Kanner en 1943; en 1956, el mismo autor y su colega Eisenberg publicaron un nuevo trabajo sobre el tema. Desde ese entonces se han hecho numerosos aportes desde la pediatría y la neuropsicología infantil, y han aparecido en escena otros numerosos autores (Lorna Wing, Michael Rutter, etcétera) que han descrito casos de autismo que difieren del autismo descrito por Kanner, aunque se asemejan , por lo que ahora se prefiere no hablar de “autismo” sino de “Espectro Autista”, un universo sindromático que incluye, entre otros tipos de la enfermedad, al “autismo clásico” o “Autismo tipo Kanner”.

Para empezar, hay que revisar la cuestión fenomenológica detrás de la nomenclatura. Es decir, ¿por qué Kanner eligió el término autismo para referirse a este trastorno? Bien, porque creyó ver en la definición de psicosis de la infancia un concepto que iba de la mano con el de autismo: Kanner emplea el término para indicar la incapacidad de estos sujetos para establecer relaciones, acaso basándose en el antecedente de Bleuler, quien definió a principios del siglo XX al autismo como “la retirada activa al terreno de la fantasía” que se evidencia en el paciente esquizofrénico, o sea, “la retirada de relaciones” que es un signo clínico cardinal en la esquizofrenia.

Se ha criticado a Kanner cierta subjetividad en la configuración clínica del trastorno, y cierta vaguedad en la nomenclatura misma (que también adolecieron otros estudiosos del tema, como Asperger, Van Krevelen o Wing), amén de gruesos errores estadísticos...no hay que olvidar que sus trabajos son de una época en la Historia de la Psiquiatría en la que aún eran furor los Reportes de Caso. Además, Kanner revisó y modificó en varias ocasiones sus apuntes. Pero aparte de estos errores, se agradece al doctor Kanner su concienzuda y pionera descripción de estos pacientes, en una época en la que la psiquiatría infantil apenas existía.

Ante todo, Kanner destacaba la incapacidad de estos niños para establecer relaciones con las personas (de ahí el término autismo, como ya se dijo), retraso en la adquisición del habla y la utilización no comunicativa del habla una vez adquirida, trastornos del lenguaje (como ecolalia retardada, inversión pronominal, etcétera), actividades de juego repetitivas y estereotipadas y desarrolladas en solitario (Kanner llamó a estos fenómenos ritualistas insistencia en la identidad), carencia de imaginación, buena memoria mecánica y aspecto físico normal (a diferencia de otros síndromes, que se acompañaban de anomalías fenotípicas evidentes en la clínica), y hacía hincapié en que “estos rasgos eran ya evidentes en la primera infancia” (para diferenciarlos de otros trastornos “autísticos” de inicio más tardío, como la esquizofrenia).

Las observaciones de Kanner fueron confirmadas, en la década de 1950, por diversos autores (Despert, Bosch, Balkwin). Y cada autor fue añadiendo un criterio más a la lista de Kanner: Tinbergen mencionó la evitación de la mirada cara a cara; Ricks las dificultades sociales; Ornitz y Ritvo los trastornos de la percepción y las pautas de motilidad alteradas; Rendle y Short señalan el miedo al peligro, la “resistencia al aprendizaje”, la “hiperactividad”, las dificultades para jugar con otros niños y la “actuación como sordos” (su aparente indiferencia a las demás personas); Wing confirmó lo observado por Kanner en cuanto a la expresión facial “seria” y la carencia de defectos físicos, y la aparente contradicción de este hecho con los puntajes de inteligencia sub-normales de estos pacientes; Hintgen y Churchill demostraron que, incluso cuando se aumenta en gran medida la motivación, las capacidades cognitivas de muchos niños autistas siguen siendo inferiores a las de los niños normales.

Michael Rutter propuso en 1967 tres criterios clave, observables “en todo niño autista”: 1) Incapacidad profunda y generalizada para establecer relaciones sociales, 2) Retraso en la adquisición del lenguaje y 3) Fenómenos ritualistas o compulsivos. A su lista inicial añadió en la década siguiente otras observaciones: usualmente exhiben movimientos repetitivos estereotipados (particularmente manierismos en miembros superiores), poca capacidad de atención y conductas autolesivas.

En la década del ochenta se hizo énfasis en las dishabilidades comunicativas y sociales de estos pacientes, que explicaban en gran medida su tendencia a reacciones depresivas, en especial en los que exhibían cierto nivel de “deseo social” o “acercamiento”, quienes veían que eran excluídos, al no “encajar” con otros niños dados sus intereses peculiares y circunscritos, sus problemas de lenguaje, sus manierismos, en definitiva, su peculiar forma de ser. Asimismo, se añadieron otros signos al síndrome: voz chillona, monotónica, “metálica”; falta de juego de ficción espontáneo y variado; déficits sensoriales o “híper sensitividad” (algunos niños autistas se comportan con verdadera indiferencia ante algunos ruidos que a otros producen gran irritación y malestar), y un alto umbral al dolor.

Desde la década del noventa se ha venido hipotetizando sobre una disrregulación en el desarrollo cerebral embrionario, que llevaría a disrregulación en niveles de serotonina, a cierta “hipermasculinización” del cerebro con gran asimetría de hemisferios (¿acaso este hallazgo se relacionaría con la mayor prevalencia de este trastorno en varones, y al hecho de que algunos autistas exhiben habilidades de cálculo y memoria visuo-espacial fuera de serie?), a un subdesarrollo de las neuronas de la amígdala y el hipocampo...incluso algunos reportan que los
cerebros de los pacientes autistas a quienes se les practicó autopsia eran más pesados de lo corriente; pero estos datos hasta ahora no han sido claramente reproducibles y no tienen aún validez diagnóstica suficiente.

Por último, quiero mencionar la escala de Eric Schopler, que evalúa 15 ítem que valoran: falla en la relación con las personas, relaciones con los objetos, imitación verbal y motora, afecto, uso del cuerpo, adaptación a los cambios ambientales, respuestas visual y auditiva, reacción de ansiedad, comunicación verbal y no verbal, nivel de actividad y funcionamiento intelectual. Cada ítem tiene un score que va de 0 a 3. Muchos investigadores en la actualidad usan dicha escala para establecer la severidad del trastorno, lo que a su vez también ayudaría a su clasificación (puntajes mayores de 36, o severos, corresponden casi siempre a autismo tipo Kanner, a diferencia de puntuaciones de 15 o menos, acordes con formas más “ligeras” de autismo, como el tipo Asperger).

Como hemos visto, el diagnóstico poco a poco se ha ido puliendo, a pesar de las dificultades iniciales en la nomenclatura y en el desconocimiento generalizado de dichos trastornos. Las puertas están abiertas, pero debemos indagar más sobre esta entidad si es que queremos un diagnóstico certero, basado en hechos neurofisiológicos demostrables, que nos permita un tratamiento más eficaz y una verdadera comprensión del fenómeno.

BIBLIOGRAFÍA

1. Campos, D. Definiendo al Asperger, 2003.

2. De Ajuriaguerra, J. Manual de Psiquiatría Infantil, Editorial Masson, Barcelona, 4a edición, 1973.

3. Gómez, C., Rojas, A., Vengoechea, J. Tratado de Psiquiatría, Editorial Javegraf, 2002.

4. Happé, F. Introducción al Autismo, Editorial Alianza, Madrid, 1998.

5. Hobson, P. Autismo y desarrollo de la mente, Madrid, Editorial Alianza, 1995.

6. Lozano, J. El diagnóstico de autismo, Revista cubana de pediatría, 2000.

7. Klin, A., Volkmar, F., Lord, C., Cook, E., Autism and the Pervasive Developmental Disorders, 2002.

8. Lewis, M. Child and Adolescent Psychiatry, 2002.

9. Ozonoff, S., Dawson, G., McParland, J. A Parent`s Guide to Asperger Syndrome and High-Functioning Autism. The Gilford Press. Nueva York, 2002.