1 Droga

Existen varias definiciones:

-“Sustancia que introducida en el organismo vivo pueda modificar una o varias de sus funciones (OMS1969)

-“Droga de abuso es toda sustancia de uso no médico con efectos psicoactivos ( alteración de funciones afectivas, sensoperceptivas, del estado de conciencia y del comportamiento en general) y susceptible de ser autoadministrada (OMS1982)”

Más recientemente se define droga , en conclusión como Sustancia capaz de modificar la realidad favoreciendo la fantasía humana o evadiendo a la persona de la dura existencia cotidiana para después dominarla por completo hasta quebrantar sus fuerzas y su salud” Se introduce el concepto de dependencia.

2Uso

Consumo de una sustancia sin que se produzcan hechos médicamente reseñables, sociales, familiares...Consumo muy reducido

3 Abuso

Consumo de droga que amenaza o daña la salud física, mental o el bienestar social de un individuo, varios de ellos, o la sociedad en su conjunto (Royal Psichiatrichs College of London). Hay diversas situaciones de abuso:

a)Uso no aprobado: Consumo legalmente sancionado. Prohibición en ocasiones absoluta (deportistas, cirujanos, empleados con maquinaria peligrosa)

b)Uso peligroso: El consumo de una sustancia pone a una persona en situación de riesgo orgánico a una persona (PEJ: alcohol en quien está hepatítico, , drogas en conductores). Conducta como factor de riesgo.

c)Uso dañino :Cuando la situación vital de la persona consumidora es incompatible con el consumo, presentando una baja tolerancia a la misma. La repercusión dañina puede afectar a una 3ª persona (esposa, hijos...)

d)Uso que comporta una disfunción: Patrón desadaptativo de consumo de consumo caracterizado por la urgencia que la toma de sustancia va adquiriendo lentamente en la persona. Hoy en día, se considera como uno de los niveles diagnósticos que se puede realizar desde una perspectiva psiquiátrica (DSM-IV: ”modelo desadaptativo de uso de una sustancia psicoactiva: sea como uso continuado a pesar de que el sujeto sabe que tiene un problema físico, psíquico, social, laboral o familiar, persistente o recurrente, provocado o estimulado por el uso de una sustancia psicoactiva.... o el consumo de éstas a sabiendas de que el mismo es físicamente arriesgado” El abuso depende de la frecuencia, la cantidad y las consecuencias del consumo. El abuso per se tiene tantas consecuencias med-psic-sociales y personales que la dependencia.

4.Dependencia

OMS 1964: estado de intoxicación periódica o crónica producido por el consumo repetido de una droga. Se caracteriza por cuatro aspectos:

-Deseo dominante para seguir consumiendo la sustancia

-Tendencia a aumentar la dosis

-Dependencia física y/o psíquica con un Sd. De abstinencia específico ante la retirada.

-Efectos nocivos para el individuo y la sociedad

Se daba en un principio gran importancia a la dep. física, siendo hoy más acentuada la importancia de la dependencia psicológica.

OMS1982Drogodependencia: Síndrme caracterizado por un esquema de comportamiento en el que se establece una gran prioridad al consumo de una o varias sustancias psicoactivas frente a otros comportamientos considerados habitualmente + importantes.

La característica esencial de la dependencia es que el individuo continúa consumiendo a pesar de percatarse de la aparición de diversos problemas a niveles personal, familiar, social y laboral, las más de las veces relacionados con los cambios comportamentales que su dependencia conlleva. Se han descrito tres tipos de dependencia. Física, psicológica y social, cuyo punto en común es la finalidad. Obtener y consumir la droga en cuestión. Son tres tipos íntimamente relacionados entre sí. Hay dos términos asociados a dependencia:

Toxicomanía: estado de intoxicación periódica o crónica del consumidor de una sustancia. El sufijo

-manía significa exaltación afectiva, en este caso buscada por ½ de la administración de sustancias. Este término se fue haciendo negativo y cayó en desuso en detrimento del de dependencia, que enfatiza el descontrol de la persona con respecto al consumo y no realiza, necesariamente, una valoración de los efectos de la sustancia implicada.

Adicción o conducta adictiva: es una ampliación del concepto de dependencia. Se utiliza para cualquier comportamiento en relación a algo que se realiza de un modo imperioso y que desdeña tener en cuenta posibles consecuencia perniciosas para sí y su entorno laborofamiliar próximo. Generalmente se acompaña de ansiedad y un nerviosismo interior que va en aumento, y caso de no consumir la sustancia aparece una gran alteración personal con mareos, taquicardia, sudoración...y otros síntomas neurovegetativos. Hace marcada insistencia en cuanto a que se trata de un comportamiento inadecuado o disfuncional.

Dependencia psicológica: Deseo irresistible (craving)de repetir la administración de una droga, sea con el fin de obtener un placer (sensaciones peculiares, euforia, alucinaciones...) o en otro + negativo, con el fin de evitar la aparición de del malestar asociado a la carencia. Son las dependencias psicológica y social las más difíciles de tratar, y sobre su instauración en el consumidor intervienen dos tipos de Condicionamiento:

El Condicionamiento operante considera que lo que instaura el aprendizaje de una conducta son sus consecuencias, siendo éstas responsables de que la conducta se perpetúe o por el contrario desaparezca. Así, contamos con dos tipos de refuerzos: Refuerzos positivos (premio que invita a la repetición; en las drogas bien son los efectos psicoactivos directos de la droga, euforizantes-sedantes-estimulantes-alucinógenos...) y Refuerzos negativos (se realiza la conducta con el fin de evitar las consecuencias de no realizarla; mono y SdAbst en drogas... la deprivación de droga actúa como refuerzo negativo). La capacidad adictiva de una droga es la relación entre las características reforzadoras + de la presencia y - de la ausencia. Una droga será tanto menos adictiva cuanto menos refuerzo provoca. La capacidad adictiva va a hacer que el intervalo de tiempo entre uso, abuso y dependencia se acorte (también en relación con la farmacocinética y farmacodinámica de la sustancia)

El Condicionamiento contingente, clásico o pavloviano hace referencia al contexto implicado en el consumo (colegas, tugurio, situación anímica). Uno importante es la disponibilidad inmediata de la droga.

Dependencia social: es la necesidad de consumir la droga como signo de pertenencia a un grupo que proporcione ciertas señas de identidad personal.

Dependencia física: Necesidad de consumir la droga a fin de evitar el síndrome de abstinencia. Existen tres tipos de síndrome de abstinencia:

-Agudo: es el síndrome físico inmediato a la deprivación y retirada de la sustancia. Se da cuando la neuroadaptación hace que los receptores centrales necesiten la droga.

-Tardío: Puede aparecer tras el agudo o presentarse en paralelo a éste, a los pocos días o semanas del cese de consumo (no es constante en su aparición). Relacionado, y mucho, con la dependencia psicológica. Se trataría de una disfunción neurovegetativa y de las funciones psíquicas del sujeto, manifestaciones simpáticas y/o parasimpáticas, del estado de animo alterado, de la memoria, concentración.. Gran componente de ansiedad, que remite con la administración de placebo o ansiolíticos.

-Condicionado: aparece una clínica similar al Síndrome agudo cuando el sujeto lleva ya mucho tiempo sin consumir (años, incluso) Se suele producir asociado a situaciones del contexto similares a aquellas en que elsujeto consumía (pavloviano)1-2días de duración pero con gran angustia remanente, por el miedo a una recaida. Como el anterior, es un síndrome inespecífico de la droga. (No confundir con los Flashbacks del LSD, que serían rememoraciones de vivencias de consumo de alucinógenos)

5.Patrones de consumo

Consumo episódico:carece de una frecuencia determinada. Puede ser un consumo experimental (utilización fortuita y limitada, en ocasiones en cantidades abusivas), sociorrecreativo ocasional (con fines de integración social o lúdicos) o circunstancial-situacional (con el fin de aumentar el rendimiento laboral ,deportivo o sexual). En los dos últimos no hay aparentemente ninguna repercusión de rotura en las actividades.

Consumo crónico o sistemático Con una frecuencia particular, incluso diaria 2 tipos:

Consumo intensificado consumo diario en cantidades que en principio no alteran el nivel de conciencia; el sujeto puede funcionar con > o< normalidad. No aparta al sujeto de la sociedad, pero puede llevar al siguiente tipo.

Consumo compulsivo consumo de droga en varias ocasiones al día que se realiza aisladamente y que provoca graves alteraciones de conciencia que llevan a la marginalidad. El propósito de la personal consumir es mantener el nivel basal de funcionamiento y evitar el malestar. Se vive por ella y para ella.

En ambos tipos de consumo crónico hay consecuencias a nivel orgánico, siquiátrica y personal.

6.Vías de administración de las drogas:

-Oral: absorción en estómago, IntD o sublingual. Alucinógenos (LSD, éxtasis, anfetaminas, barbitúricos, alcohol)

-Pulmonar: la sustancia es inhalada o fumada (cannabis, crack, nicotina)

-Nasal aspiración y absorción en la mucosa nasal(cocaína)

-Rectal-genital (vaginal, se entiende)

-Parenteral (IV, IM, SubCutánea)(en la heroína la vía subcutánea es de novatos, por ser paso intermedio hasta la vena. En yonkis veteranos la IM por ser sus venas pura pedrería)

7.Clasificación legal de las sustancias

Drogas institucionalizadas o legales: producción y comercio permitidos (tabaco, alcohol, café)

Drogas farmacéuticas: con uso clínico(morfina, cannabinoles, benzodiacepinas...) aunque pueden ser usada fuera de ese contexto clínico.

Drogas industriales de comercialización legal pero sin la finalidad de ser consumidas por el organismo. Son klos neurotóxicos más importantes (pegamento, gasolina)

Drogas clandestinas. Producción y tráfico prohibidos (consumo despenalizado)

MUERTE POR SOBREDOSIS

En los años 1950-1970 la principal causa de muerte por sobredosis era la intoxicación por Monóxido carbónico (gas que produce una muerte lenta y fácil sin dolor y que se caracteriza porque poco a poco no pueden hacer ningún esfuerzo como por ejemplo abrir la puerta) y barbitúricos.

En los años 70 empieza a ser sustituido, aunque en general la heroína provoca muerte tipo anafiláctico esto hace que en los certificados de defunción se ponga como causa de muerte la insuficiencia hepática, respiratoria.. .Por otro lado la muerte por sobredosis es la punta del iceberg comparado con la mortalidad que provoca la droga (tuberculosis resistente, tétanos, neumonía, SIDA, hepatitis. . . )además de muertes accidentales, suicidios, crímenes(por el dinero para conseguir más droga se cometen robos, asesinatos.., incluso en la propia familia). Esto es fácilmente comprensible teniendo en cuenta el estado mental en el que se encuentran estos sujetos.

El tipo de muerte de sobredosis por barbitúricos se da en mujeres de mediana edad que aparecen en la cama con un coma hipotónico, cianótico y húmedo (edema agudo de pulmón)que profundiza y termina en muerte. Antes de entrar en sueño profundo se pasa por una fase de “borrachera barbitúrica” que cursa con mareos muy fuertes; cuando la mujer estaba en la cama no ocurría nada, pero a veces estas personas ingerían los barbitúricos en el salón mientras bebían y en esta fase se produce ataxia vértigos, lo que provocaba que se dieran múltiples golpes y se encontraban cadáveres tendidos en el suelo con muchas heridas contusas lo que hacia pensar en un crimen.

La primera muerte por sobredosis descrita por Avicena fue en el año 1000, `por derivados del opio.

Verdaderas sobredosis donde se busca deliberadamente la muerte se ven pocas y normalmente son de tipo accidental, bien por reacciones alérgicas a algún tipo de sustancia con la que se corta la droga (estricnina, talco...) o bien porque muchos heroinómanos están períodos en cárcel y cuando salen consumen la misma dosis a la que estaban habituados pero que ya no toleran y mueren . Es importante destacar que con los barbitúricos te acostumbras a 2 veces la dosis mientras que con la heroína la tolerancia alcanza hasta diez veces la dosis inicial. Así con la heroína la habituación es muy rápida, pero también la deshabituación ; por otro lado a veces se producen oscilaciones en la pureza de la droga (15%-20%) lo que también provoca muertes.

—SIGNOS DE MUERTE POR SOBREDOSIS DE HEROÍNA: cuando se inyectan la respiración se hace lenta y superficial, se produce miosis (cuando está vivo y alejado de la muerte, en tiene mayor poder para dilatar la pupila). Donde se haya pinchado saldrá una gota de sangre y por su cromatismo(verde-amarillento) podemos saber hace cuanto se ha pinchado. Por otra parte las costras de su cuerpo (venas esclerosadas, pinchazos (carreras, rosarios, navajazos, toracotomías, caquexia), nos informan del grado de adicción y experiencia

Cuando se produce la sobredosis se ponen morados (CREO QUE SE REFIERE A CIANÓTICOS) debido a la acidificación de la sangre y al aumento de hemoglobina reducida. Se produce edema agudo de pulmón,ataques epilépticos, parada respiratoria...- en la Autopsia se ve la aurícula derecha muy dilatada. Mayor cantidad de hombres mueren por sobredosis que mujeres La orina del heroínamo muerto por esta causa es de color coñac (hematuria). Cuando mueren por edema agudo de pulmón sale por la boca espuma (exudado de plasma del color de la clara de huevo batida a punta de nieve )(SIC)

En los años 80 aparece la cocaína , y se vio como aumentaron las muertes en gente joven por infarto de miocardio debido a esta droga mezclada muchas veces con alcohol. Así se descubre esta droga por que se produce en gente joven:

INFARTO (es raro excepto en la hipercolestero1emia familiar)

ROTURA DE AORTA por aneurisma( si excluimos el síndrome de Marfán o la coartación de aorta es raro que se dé en gente joven) por aumento de ha tensión arterial por anfetaminas y cocaína

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA(excluyendo aneurismas)

SIGNOS DE MUERTE POR SOBREDOSIS DE COCAINA: El análisis de sangre no dice nada pues la cocaína se mataboliza deprisa. Por eso es imp analizar el coagulo si se ha producido una hemorragia subaracnoidea. El enfermo normalmente está pálido aunque si ha sobrevivido los suficientes minutos puede estar cianótico.

MUERTE POR CIANURO POTASICO Es una muerte fulminante, normalmente es un envenenamiento accidental. Se confunde con la muerte por monóxido de carbono ya que la sangre es también sonrosada

Son un conjunto de drogas de abuso obtenidas con fines recreativos y elaboradas clandestinamente. Fueron introducidas en 1860 y están químicamente relacionadas con otras drogas: anfetaminas, opiáceos...

CLASIFICACIÓN:

1.FENILETILAMINAS:

*MDMA(3,4metilendioxi metanfetamina) Extasis, Adán, M&M

*MDA (Love drug)

*MDEA (Eva)

*Metanfetamina (ICE-metanfetamina fumada)

2. DERIVADOS DE OPIÁCEOS(Fentanilo)

*AMF (alfa-metilfentanilo) o China White. Son cien veces más potentes que la morfina. Produce muertes por depresión respiratoria

*AMF+Heroína (Tango y Cash)

3.DERIVADOS DE MEPERIDINA

*MPPP

*MPTP (metil fenil tetrahidropiridina) Produce un metabolito activo MTP que tiene toxicidad selectiva por la dopamina produciendo un síndrome parkinsoniano. Esto se dio en cocainómanos a quienes se administró MPTP para el tratamiento de su dependencia.

4.ARILHEXAMINAS

*Fenciclidina (Angel Dust,PCP Polvo de ángel, Píldora de la paz)

*PCC, TCP, PCE...

5. DERIVADOS DE LA METACUALONA

*Mectacualona

*Nitrometacualona

El crack y la fenfluramida no se consideran drogas de diseño ya que la primera deiva de la cocaína y la segunda está reconocida por su uso terapéutico.

EXTASIS

Es la droga de diseño de uso más frecuente, derivada de las feniletilaminas. Es la MDMA, M&M, Adán o E (en Europa). No se conocen datos históricos. Su uso se generalizó a principios de los ochenta y en 1985 se restringió su uso en USA por ser considerada nociva.

Las cifras de consumo son :

1.La han probado en alguna ocasión:

*Entre 15-65 años un 2.5% de la población

*Entre 19-29 años un 6.2% “ “ “

*Menores de 18 años 3.8%

2.Son consumidores habituales el 1.1% de la población total, si bien en la franja etaria 19-20 años ronda el 3.1%

Son peligrosas por su bajo precio y por la falta de control en la producción de las sustancias (adulteracionestoxicidad). Un numeroso grupo de psiquiatras defiende su uso como técnica de exploración para facilitar la comunicación con el paciente en tratamientos sicoterapéuticos. Por la brevedad de sus efectos (2h) no tendría por qué conllevar repercusiones.

Farmacocinética La vía de administración usual es la VO. Muy liposolublebuena absorciónatraviesa BHE y barrera placentaria. Da metabolitos activos tales como la MDA que se cree responsable es de la neurotoxicidad. Se desconoce la dosis a partir la cual aparecen efectos, al tratarse de una sustancia de uso reciente. En un estudio se describía que a los 30 min de la ingestión de 75-150mgVO

Aparecían los primeros efectos, siendo el pico entre 30 y 60 min y desapareciendo los efectos al cabo de dos horas.

Efectos farmacológicos: Por vía iv en animales se ha comprobado que da convulsiones, rigidez, temblor, actitudes grotescas y signos

ANFETAMINAS: mecanismo de acción; toxicidad aguda y crónica; tratamiento farmacológico de la abstinencia y programas de desintoxicación.

1 .HISTORIA

Se sintetizó en el siglo pasado, aunque eran conocidas como sustancias estimulantes y broncodilatadoras desde hace miles de años. En 1930 se introdujeron como descongestionante nasal, aunque no fue hasta la segunda GM cuando comenzó el abuso, donde se administraba a los soldados para disminuir el apetito, aumentar la agresividad en obreros de la industria bélica para aumentar el rendimiento. En los años `60 predominó como droga estimulante y también se utilizó en el deporte. Fue noticia en el año 1967, cuando el ciclista británico Tom Simpson falleció durante el Tour de Francia, al ser una sustancia que disminuye la sensación de frío y cansancio. Hubo un tiempo en que se llamó la droga española, porque se podían obtener sus derivados el las farmacias españolas. Los grupos entre los que más se consumía eran estudiantes, conductores de autobús y de camiones. Son la base de la práctica totalidad de las drogas de diseño.

Se emplea de los siguientes modos:

• ocasional: experimental o para aumentar el rendimiento

• habitual: drogadictos por corridas en las que consumen sin parar durante un tiempo

• terapéutica: fundamentalmente en dos cuadros:

• hipercinéticos niños con falta de atención

• obesidad (fenfluramida) que en animales tiene efectos secundarios en las neuronas, aunque no claro en el hombre

2.PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS

Son aminas de acción indirecta que aumentan la biodisponibilidad de los neurotransmisores al igual que la cocaína, de DA y NA. Las formas dextro son más activas que las formas levo. Presentan buena absorción y se eliminan por la orina en un 50-60% en la misma forma, de ahí que los drogadictos se beban su propia orina Se desarrolla taquifilaxia o tolerancia aguda por disminución del NT por dosis muy repetidas en corto plazo.

Los efectos periféricos se deben a la NA y A:

*cardiovasculares: vasoconstricción periférica, aumenta la TA tanto sistólica como diastólica, aumenta la frecuencia cardiaca por estímulos betaadrenérgicos, donde las isoformas levógiras son más potentes.

*músculo liso: sobre el ocular, midriasis por contracción del músculo radial; en el digestivo, disminución del tono, del peristaltismo y de las secreciones; en el bronquial, broncodilatación; en el vesical, dificulta la micción.

*metabolismo: a dosis normales no lo alteran, aunque a grandes dosis hay un marcado aumento del consumo de oxígeno.

Los efectos centrales se deben a la DA:

*sensación de bienestar, confianza, autoestima, aumenta la actividad psíquica, mejora el rendimiento de sujetos en tareas sencillas

*disminuye la sensación de fatiga,aunque en tareas psicológicas se cometen más errores

*contienda estereotipada de movimtos y euforia, aunque dependiendo del consumidor puede producirdisforia

*disminuye la sensación de fatiga

a)Toxicidad aguda: Se observa una exacerbación de los efectos fisiológicos, tanto centrales como periféricos Es difícil determinar las dosis tóxicas, porque hay gran tolerancia a dosis <15 mg aunque existen casos con 2mg. Grandes dosis pueden ser toleradas por la gran tolerancia que producen. Es una base débil y para facilitar su eliminación por la orina hay que acidificarla.

b) tolerancia: a acciones centrales de euforia , lo cual suele hacer que haya que aumentar la dosis. Existe tolerancia cruzada con otras aminas simpático-miméticas (cocaína).

c) Dependencia: psicológica principalmente, aunque también física. La EFEDRINA, CATINONA y METANFETAMINA son derivados de plantas que no se dan en nuestro país. Existe además una página en Internet sobre las drogas de abuso.

COMPLICACIONES ORGÁNICAS

Se deben fundamentalmente a los efectos simpático-miméticos por estímulo alfaadrenérgico (aumenta la TA) y betaadrenérgico (taquiarritmias), aunque a nivel central se desarrollan encefalopatías hipertensivas (cefaleas, derrames, hemorragias), convulsiones de gran mal, hipertermia y rabdomiólisis. A nivel cardiaco se producen arritmias como taquiarritmias y muchos se aquejan de dolor precordial. Se suele dar una rabdomiólisis aguda y acumulación de Sustancias tóxicas, debidas a la fuerte vasoconstricción y el aumento de la función muscular secundaria a las convulsiones. Los procesos isqúémicos producen colitis isquémica o bien afectar a otros órganos.

Tabaquismo:

El consumo de tabaco es la causa más importante de muerte prematura susceptible de prevención en los países desarrollados.— El consumo de tabaco causa gasto porque muchas veces las enfermedades que produce son crónicas que requieren ingresos hospitalarios continuos, oxigenoterapia...

A largo plazo es posible que no sea rentable que la poblaci6n deje de fumar, porque los fumadores pongamos que mueren a una edad media de 60 años, y son las personas mayores las que mayor gasto sanitario produce.

El abandono de tabaco es un objetivo sanitario de primer orden.

La planta del tabaco: Nicotiana tabacum , originaria de Centro y Sudamérica. Los aborígenes fumaban hojas enrolladas.

Los españoles empezaron a fumar pronto. Con descubrimiento de América. En España S.XVI ya se consumía tabaco. Los franceses le dieron nombre y prestigio. El embajador francés en Lisboa llevó tabaco a la reina Catalina. No se usaba como cigarro sino en pipa o tabaco pulverizado que se inhala.

S XVIII se empezó a popularizar más, principalmente con la fabricación industrial dc cigarrillos.

1840 Cuba: se piso la primera fábrica de cigarrillos industriales, pero no eran paquetes.

1856: Guerra de Crimea gran difusión.

Segunda Guerra Mundial: las mujeres fumaron masivamente. Adquirieron peculiaridades que hasta entonces habían estado limitadas los hombres.

Hasta hace25~30afios,no empezó a surgir la idea de que el tabaco era nocivo para la salud. Antes se

pensaba que era bueno toser. Se fuma mucho en todos los países.

Gran producción de tabaco: 1 millón de toneladas de tabaco al año en China; 45000 toneladas en España; en Japón se fuma mucho; en la antigua URSS también, pero es muy malo (canuto de papel, filtro de cartón)

1983: tabaco fue responsable de 40000 muertes prematuras. Esta cifra ha aumentado. Ahora se está estabilizando.

Causas de muertes prematuras:

• CARDIOPATÍA ISQUÉMICA.~ tabaco, hipertensión e hipercolesterolemia son factores de riesgo.

• Cáncer de pulmón: tumor prácticamente privativo de los fumadores.

• EPOC

• ICTUS CEREBRAL

• Otras muchas enfermedades

1 cigarrillo 5,5 minutos menos dc vida

40% de fumadores no llegará a los 60 años

70% de las muertes por EPOC (tabaco responsable de ello)

30% de coronarias

30% por cáncer

Dejar de fumar disminuye gradualmente el riesgo: nunca es tarde. En edades medias avanzadas de la vida fuman más los hombres; las mujeres apenas fuman en edades avanzadas.

Entre los 25-34 años hay más mujeres que hombres fumadores. Actualmente son más las chicas que

fuman. Las mujeres médicos fuman más que los hombres médicos. En los últimos años cáncer de pulmón en mujeres ha superado en muerte a cáncer de mama (mata más el cáncer de pulmón).

Si se sigue fumando a este ritmo va a ir aumentando el número de muertes basta el año 2020. Muy poca gente se plantea dejar de fumar. Es importante que se realicen campañas para evitar consumo en adolescentes: cuidado con las campañas publicitarias subliminales. Se empieza a fumar de forma intermitente a los 12-13 años. Regularmente a los 15-16 años. Incluso a los 18 años ya se es dependiente de la nicotina. El tabaco es una sustancia adictiva. Fumar no es un vicio, ni un hábito, sino una adicción. El componente adictivo es la nicotina que produce efectos psicológicos.

Cuando el cigarro se enciende se genera a una lumbre de 8000C aproximadamente. Se transforma en una mezcla de partículas y gas a 4000C aproximadamente.

El humo inhalado va impregnando cl tabaco no fumado. Cuando esa zona va a ser fumada ya tiene mayor concentración por la evaporación y pirólisis de la punta: mayor toxicidad.

El filtro hace algo, todo lo que se queda ahí no penetra en las vías respiratorias. Algunos tienen carbón activado que también capta algunas partículas.

HUMO DEL TABACO:

Tiene 2 partes: - gaseosa y de partículas:

Fase gaseosa: Parte del humo que consigue atravesar un filtro del 92%

Fase de partículas: lo que queda (Componentes ~4000)(8%del total del peso del humo), con tres fracciones según PH:

Fracción Ácida: Sustancias irritantes con efecto nocivo directo sobre las mucosas respiratorias superiores y bronquial, por ejemplo fenoles, amoniaco. A la larga produce irritación permanente de la mucosa respiratoria, que produce bronquitis.

2. Fracción Neutra: alquitrán, lleva mezcla de sustancias más o menos lipoideas con muchas carcinógenas.

3. Fracción básica: nicotina (alcaloide)

Fase gaseosa(92%):

-Carcinógenos

-Monóxido de carbono

-Nicotina

-Irritantes

-Nitrosaminas (también carcinógenas).

-Aminas aromáticas.

-Monóxido de carbono.

-Acroleínas

-Ácido cianhídrico (CNH)

> Carcinógenos del humo:

En el alquitrán hay hidrocarburos aromáticos, principalmente benzo-a-pireno

En la fase gaseosa hay dos grandes grupos

-Nitrosaminas como la nitroso nor-nicotina, (NNK )es un carcinógeno muy potente, total que inicia y mantiene.

-Aminas aromáticas: Actúan en epitelio vesical, por el cáncer de vejiga es más frecuente en fumadores.

>Clasificación de los carcinógenos:

-Iniciadores: capaces de poner en mancha proceso de oncogénesis. Algunos iniciadores son: hidrocarburos policíclicos, nitrosaminas, cadmio, arilamina, polonio.

-Promotores: facilitan la división de células que ya han sufrido transformación cancerosa: fenoles,Acidos grasos

.

-Cocarcin6genos: facilitan crecimiento y mayor diseminación del cáncer: pirenos, pòlución ambiental

Esta clasificación ha perdido vigencia.

.

Todos estos carcinógenos los inhalamos porque queremos ingerir nicotina. La nicotina es un alcaloide; el la planta del tabaco la sintetiza en las raíces, se deposita en las hojas. Puede alcanzar del 2 al 8% del peso seco de las hojas. Es una amina terciaria cuyo Isómero L es más activo. Se absorbe en las mucosas, pero necesita un pH básico para absorberse bien. Cuando humo tiene ph básico, no lo tragamos como en puro y pipa porque ya el humo básico penetra en mucosa oral.

Pero el humo del cigarro es ácido por lo que se traga para que llegue al alveolo.

Nicotina pasa a torrente sanguíneo, que va al cerebro, pero también se distribuye por el resto de tejidos, hígado es principal órgano metabolizador que la transforman en cotinina y nicotina-n-óxido, así como en la Nitroso-Nor-Nicotina la que posteriormente dará lugar a molécula con capacidad carcinógena. Posteriormente excreción por orina. Se determina cotinina en orina para detectarlo.

NICOTINA:

- Efectos farmacológicos muy potentes en SNC. Capacidad estimulante de unos receptores nicotínicos colinérgicos presinápticos, lo que hace que pequeñas cantidades de nicotina estimulan muchas sinapsis por lo que el efecto se amplifica mucho.

• Efecto bifásico . Muchos fumadores dicen que relaja por las mañanas y estimula por las noches o viceversa. A cada uno lo provoca los efectos que desea. Actúa sobre muchas estructuras cerebrales, en cada momento produce estímulo que desea, muy complaciente. También tiene efectos sobre otras estructuras.

• Estímulo simpático en primeras experiencias, vasoconstricción, taquicardia, nauseas, vómitos. Producen rápidamente acostumbramiento. En fumadores habituales ausencia de taquicardia. Como grupo tienen cifras tensionales más bajas. En general tabaco no produce hipertensión arterial. Facilita la síntesis dc tromboxanos y disminuye la síntesis de prostaciclina efecto protrombótico, por eso factor de riesgo de arteriosclerosis.

- Efectos endocrino-metabólicos: aumenta la secreción de hormona antidiurética (ADH).

- Efecto antiestrogénico con grandes repercusiones sobre la salud de las mujeres.

Se fija en receptores F6 la nicotina en todo SNC.

Monóxido de carbóno por combustión incompleta; 2-6% del humo del cigarrillo (mucha gente afloja el

cigarrocierto efecto beneficioso) _________
10-15 ppm en aire urbano (partículas por millón)

400 ppm en alvéolo del fumador.

Es una sustancia gaseosa muy difusible. Se une a hemoglobina—>carboxihemoglobina que no tiene

capacidad para unirse a oxígeno.

Hasta un 15% de carboxihemoglobina en la sangre de los fumadores, que no transporta oxigeno, no funcional.

Estimula la producci6n de glóbulos rojospolicitemia en muchos fumadores. Por eso puede que un

fumador tenga hematocrito 50%. Es frecuente que tenga una baja capacidad de oxigenación transtorno perceptivo por ejemplo al conducir coche de noche.­

Sustancias irritantes:

Transformación de epitelio escamoso, metaplasiabronquitis, EPOC (12 millones de fumadores en España)

RELACIÓN TABACO-CÁNCER:

La relación de riesgo de tabaco-cáncer es en primer lugar con el cáncer de pulmón.

Relación segura: cáncer de laringe, boca y faringe (cabeza y cuello), esófago, vejiga (cáncer de CAVUM

es más especial). Relación indirecta e indudable.

Relación posible: páncreas, riñón, leucemias, mieloma, mam a.

Relación tabaco-cáncer pulmón se puso ya de manifiesto en 1964.

CRITERIOS EPIDEMIOLÓGICOS

1. Consistencia

2. Relación Temporal

3. Coherencia

4. Potencia

5. Especificidad

Más del 80%, y según algunos estudios más del 90% de las causas de cáncer pulmonar son directamente achacables al consumo de tabaco.

Puede que se esté modificando la epidemiología por el paso de tabaco negro sin filtro a rubio y por el filtro, que reduce 25-30% el cáncer. Reducción de muertes del 8-9%

La NNK abunda más en el tabaco rubio que en el negro. Antiguamente cáncer dc pulmón en fumadores era epidermoide o células dé avena. se asumía que en no fumadores.

Ahora hay aumento de frecuencia de adenocarcinoma en fumadores.

CRITERIOS DE BRADFORD-HJLL:

1.- Consistencia: Concepto epidemiológico que explica la concordancia entre distintos investigadores bajo distintos modelos experimentales. Hay centenares de estudios que han encontrado relación tabaco-cáncer. La asociación ha sido observada en lugares distintos bajo distintas circunstancias.

2.- Relación temporal: Debe dar tiempo a que se produzcan las modificaciones -enfermedad. El factor causal debe actual antes de la aparición de la enfermedad 20 años por término medio en el cáncer de pulmón. Crecimiento tumoral que no necesariamente manifestaciones clínicas a los 20 años de haber empezado a fumar.

3.- Coherencia: que la asociación sea plausible. El tabaco tiene muchos componentes, muchos de ellos de probada acción carcinógena.

4.- Potencia: exposición del aumento de riesgo. En el cáncer de pulmón el riesgo depende de la dosis y es de diez por término medio. Aumento de dosis, aumenta exponencialmente el riesgo de cáncer.

5.- Especificidad. Grado de relación.

Relación absoluta. Todos los fumadores cáncer de pulmón, ningún fumador no cáncer. Esto realmente no se da con ninguna enfermedad.

Indica el grado de relación existente. Su grado máximo sería que todos los fumadores tuvieran cáncer y ninguno de los no fumadores.

Cáncer resultado de interacción de factores genéticos y ambientales =>ambiente externo con sustancias carcinógenas y ambiente interno, susceptibilidad.

PATOGENIA.

Factores ambientales potenciadores:

Amianto y tabaco se potencian mutuamente. Efecto multiplicativo, no aditivo.

Contaminación : puede ejercer efecto cocarcinógeno potenciador del tabaco.

Contaminación química también produce irritación de las mucosas.

Factores genéticos: predisposición a desarrollar cáncer de pulmón.

Carcinógenos del tabaco

Hidrocarburos aromáticos (benzo.pireno)

Nitrosaminas (NNK)

Aminas aromáticas(2abf)

Realmente son procarcinógenos. Cuando penetra en organismo va a célula diana, son transformados y a continuación serán excretados.

De ello se encargan cadenas enzimáticas principalmente cit p450

C y p1 a 1 es una isoenzima que transforma benzo pireno en un metabolito con capacidad carcinógena. Existen mecanismos para neutralizar este metabolito. Si todos tuviéramos la misma actividad de C y P1 A 1 teóricamente todos tendríamos el mimo riesgo, pero no todos tenemos la misma capacidad de metabolización.

C y P1 A1 es un enzima inducible, no constituvo. Solo se expresa en presencia de su sustrato. Arihidrocarburi Hidroxilasa, en los fumadores es más inducible.

NNK metabolizada preferentemente por otra Isoenzima CYP2D6.

El 95% de la población es metabolizadora rápida. El genotipo lento tienen menor riesgo (5%).

2ABF no carcinógeno pulmonar, sí vesical

La enzima NAT2 (N acetil transferasa -2) que neutraliza las aminas aromáticas.

~Mayor riesgo en fumadores que en no fumadores. -~

Los que dejan de fumar disminuye el riesgo de cáncer de pulmón. (*)

El riesgo de cáncer de pulmón es muy bajo y permanece estable en no fumadores.

(*) Se va aproximando asintóticamente a los que no fuman pero nunca se juntan

Aunque los 10 primeros años el riesgo es importante porque el cáncer es un proceso escalonado.

Porque sujetos con cáncer de laringe son tratados, curados dejan de fumar y a los 6-8 años puede que

desarrollen cáncer pulmón que acaba con ellos.

Relación alcohol-tabaco y cáncer

En cuanto a los demás tumores que guardan relación con tabaco:

-Carcinoma epidermoide de cabeza y cuello es prácticamente privativo de fumadores. (de 80 pacientes, 2 no fumadores)

-El alcohol es potenciador principalmente en cánceres esofágicos

-Cáncer de páncreas, de los mas crueles, muy baja tasa de curación, de etiología desconocida (en gran medida tabaco y alcohol son factores de riesgo)

-Cáncer riñón dos veces más importante en fumadores. Se cree que es por efecto del cadmio que se acumula en riñón.

-Cáncer vejiga más importante en fumadores, para muchos sujetos es por exposición laboral a aminas aromáticas (imprenta, caústicos...)

Cuando son fumadores riesgo mayor.

Cáncer mama (retráctil): Existe relación cáncer de mama y consumo de tabaco que no está muy bien establecida. Por un lado componente hormonal importante del tabaco: efecto antiestrogénico cabe pensar que fumar protege del cáncer de mama, disminuye riesgo.

Otros estudios sugieren que tabaco es factor de riesgo para cáncer de mama.

También influye cl grupo de población: Premenopaúsicas no importante riesgo dc tabaco;

Postmenopaúsicas: no producción relevante de estró2enos.

-Cáncer estómago podría tener relación con tabaco porque humo de tabaco llega con saliva y se retiene en estómago.

Está disminuyendo cáncer dc estómago en los últimos años al contrarío que consumo de tabaco.

-Mieloma, leucemia mieloide crónicacarcinógenos del tabaco actúan sobre células primordiales de sangre por el. benceno en humo tabáquico.

Complicaciones:

- Ateroesclerosis: Enf. generalizada y sistémica del sistema vascular. Parte de la formación de la placa de ateroma: compuesta por células inflamatorias, distintas sustancias (fibrina, colágeno, ... ). El paso inicial de su formación es la lesión del endotelio que provoca la salida de céls. y otras sustancias. Esta lesión del endotelio es debida al traumatismo constante de la presión sanguínea; por eso, la placa aparece donde la tensión es mayor. Los efectos tóxicos de determinadas susts. permiten que la lesión endotelial sea mayor.

Existen 3 factores de riesgo fundamentales:

-HTA.

- Hipercolesterolemia.

- Consumo de tabaco

El tabaco da lugar a una gama de acciones importantes, sobre todo, al nivel de la continuidad de la placa de ateroma.

La nicotina es inicialmente vasoconstrictora, provocando una vasoconstricción q no se mantiene a largo lazo. Por tanto', no seria el punto desencadenante de este proceso.

No obstante o lo que es lo mismo, la policitemia que presentan los fumadores, que dificulta el flujo, y la carboxiHb que dificulta el paso de oxígeno, producirían una lesión en las zonas críticas del endotelio. Además, el consumo de tabaco aumenta la actividad plaquetaria.(mayor probabilidad de sufrir complicaciones en la placa). Los fumadores tb. presentan una mayor cantidad de fibrinógeno. Hay que teneren cuenta que el tabaco actúa sobre el metabolismo de los lípidos a través de la lipoproteínlipasa que destruye las lipoproteínas liberando ác grasos(arritmogenia)

Por último produce una alteración en la síntesis de prostaglandinas y tromboxanos, aumentan los TX y disminuye la prostaciclina.

Esto se ha visto en experimentos animales. Sin embargo, los datos obtenidos son extrapolables al ser humano.

Por tanto, acelera este proceso y facilita la aparición de complicaciones: angina

inestable, trombosis...

DATOS EPLDEMIOLÓGICOS:

- Existe un riesgo dosis dependiente entre fumar y la aparición de cardiopatía isquémica a los 45-65 años)

- Un individuo con colesterol alto (330 mg~'dl ) tiene un riesgo 4 veces superior a un individuo normal de sufrir una cardiopatía.

- Un individuo con HTA (195 mmHg ) tiene un riego 3 veces superior que un individuo normal de sufrir una cardiopatía.

- Un fumador tiene un riesgo 1,6 veces superior que un individuo normal de sufrir una cardiopatía.

- Cuando coinciden los 3 factores anteriores, el riesgo de sufrir una cardiopatía se

nultiplica por 16.

El fumar cigarrillos aumenta el colesterol LDL

El consumo de pipas y puros no supone un riesgo tan alto como en el caso de los cigarrillos, debido a que no se tragan el humo. Sin embargo, los fumadores de cigarrillos que se pasan a pipas o puros fracasan o se tragan el humo. Por tanto, combinan pipas y cigarrillos, aumentando el riesgo. Así pues, esta no es una buena forma de dejar de fumar.

Estos factores también aumentan la incidencia de enf. coronaria ( en conjunto la multiplican por 8).

En EEUU. 30% de muertes coronarias en individuos menores de 40 años se dan en fumadores. A partir de los 55-60 años, la mayoría de los individuos susceptibles de 1nfarto Agudo Miocardio han muerto o han dejado de fumar.

No hay datos de que 3-4 cigarrillos / día den cáncer. Hay estudios que ponen un limite de 5 cigarrillos / día ( Framinghan). Sin embargo, tiene poca importancia: casi nadie fuma menos de 5 cigarrillos / día, ya que es difícil consumir tabaco en esta cantidad.

En mujeres jóvenes, hay protección: función ovárica. Pero, existe una potenciación de sufrir entrombóticas al mezclar anovulatorios y tabaco ( accidentes isquémicos vasculares y cerebrales). Esto se debe a que los anovulatorios disminuyen la cantidad de sustancias protrombóticas. No se aconseja el uso simultáneo de anovulatorios y tabaco.

También existe relación entre el tabaquismo y la muerte súbita: aumento de la tasa de muerte súbita en fumadores. Hay que tener en cuenta que el tabaco facilita el proceso final, pero no la formación de lá placa de ateroma Asi, la tasa de angina estable es igual en fumadores y no fumadores. Otras manifestaciones de ateroesclerosis son:

- ACV: hay una relación entre el ictus cerebral en mujeres y el consumo de anovulatorios, aumentada por el tabaco. Todos los anovulatorios presentan un riesgo, tanto los trifásicos ( dosis bajas ) como los clásicos ( dosis bajas).

- Aneurisma aórtico: Es muy raro verlo en un individuo que no ha fumado.

- Ateroesclerosis periférica: Es la más estrechamente relacionada con el tabaco. Ej:

claudicación intermitente, tromboarteritis obliterante ( enf. de Buerger),

OTRAS COMPLICACIONES:

Cardiovasculares:

1-MIOCARDIOPATÍA CONGESTIVA: afectación de las arteriolas. No hay una asociación clara Sin embargo, independientemente de la situación del lecho coronario, aumenta su incidencia en fumadores.

2-HTA:Generalmente no aumenta la PA. Excepciones:

-E1 consumo de tabaco se asocia a una forma secundaria de HTA por estenosis de la arteria renal ( HTA vasculorrenal ). Es refractaria al tto.

-Los sujetos hipertensos y fumadores tienen una mala respuesta a los fármacos antihipertensivos ( beta-bloqueantes).

• El consumo combinado de café y tabaco potencia una acción hipertensiva

3-Incremento del riesgo quirúrgico: las complicaciones quirúrgicas son más frecuentes en fumadores. Muchos de estos riesgos desaparecen tras 24-36 horas sin fumar Por tanto, a los fumadores hay que recomendarles que dejen de fumar al menos 48 horas antes de la intervención. -

Digestivas:

1-Periodontitis: más frec. en fumadores de cigarrillo, pipas y puros.

2-Úlcera péptica: existe una relación significativa, pero no se puede afirmar que

el tabaco produce úlcera. Sin embargo, se plantea la siguiente hipótesis: ¿las personas más susceptibles a la úlcera también son más susceptibles al tabaco? ( Se basan en la teoría psicosomática). Posiblemente, el tabaco erosione la mucosa gástrica y facilite la acción de otros agentes erosivos ( H. pylori, HCI,... Y Los fumadores necesitan un tto más prolongado y dosis más altas ( el gasto económico es el doble en fumadores que en no fumadores). Por tanto, se desaconseja que fumen.

3- EIIC (enfermedad inflamatoria intestinal crónica: colitis ulcerosa ( CU ) y enf. de Crohn ( EC ). La CU es más frecuente en sujetos no fumadores. El riesgo de desarrollar un primer brote de CU es muy elevado en el año siguiente de que el individuo deje de fumar. Ejerce un efecto protector en sujetos con predisposición a sufrir esta enfermedad. Sin embargo, no se conoce el factor protector que tiene el tabaco (estudios con parches de nicotina fracasaron). En la EC, el hecho de fumar aumenta la incidencia y, además, tb. empeora su evolución y pronostico. En esta enf., la asociación tabaco-anovulatorios es muy imp. porque se ven facilitadas las microtrombosis.

4 - Pancreatitis crónica: Es más frecuente en fumadores. Se asocia también a los bebedores, que generalmente son grandes fumadores, por lo que es necesario depurar los datos epidemiológicos obtenidos.

- Enf neurodegenerativas: La nicotina estimula a través de receptores presínápticos núcleos cerebrales. ES difícil discernir si aumenta o disminuye la actividad de los distintos núcleos del cerebro. Sólo se pueden valorar los datos epidemiológicos.

1 Enf de Alzheimer: Tiene una relación inversa con el tabaco. Su diagnóstico es anatomo-patológico (tras la muerte del paciente). En vida, sólo se puede diagnosticar demencia de tipo Alzheimer (80% de aciertos). Es posible que el estimulo de la nicotina en determinado núcleos retrase la aparición y evolución de la enf. Sin embargo, el tabaco puede matar al individuo antes de que desarrolle esta enf No se puede decir que el tabaco previene el Alzheimer ( es una base terapéutica a investigar). Los fármacos colinérgicos ( fármacos de elección ) actuarían de manera similar a la nicotina.

2-Enf. De Parkinson: Es menos frecuente en fumadores. Estos enfermos tienen menos probabilidad de presentar cáncer en cuello y pulmón, cuando no fuman. Los individuos con mayor predisposición hacia esta enf. tienen tendencia a fumar.

Otros trastornos:

- Infecciones respiratorias altas: más frec. en fumadores.

-En personas mayores, acelera la formación de cataratas.

-En individuos con esclerosis múltiple, empeoran los síntomas al fumar.

-E1 envejecimiento cutáneo es más rápido en fumadores.

-Relación tabaco- peso corporal: Los que fuman pesan 2-3 kg menos. Esto es debido a que cuando dejan de fumar, se gana peso. Normalmente, se empieza a fumar durante la edad de crecimiento, por lo que la pérdida de peso se compensa (acción sobre el metabolismo catabólico). El peso se perdería durante la adaptación al metabolismo catabólico. Cuando se deja de fumar, se gana peso: pasa lo contrario al paso anterior y, además, hay un mayor apetito, se comen más dulces,...

Precauciones:

-ejercicio físico.

-Disciplina dietética.

-Utilización de parches de nicotina.

EFECTOS TÓXICOS DEL TABACO SOBRE LA MUJER:

- Efecto antiestrogénico:

• Toxicidad ovárica directa: disminuye la producción de estrógenos.

• Inducción del metabolismo hepático de estrógenos: degradación

• Bloqueo de receptores.

Disminución de la grasa: es un órgano donde se transforma estradiol en estrona.

El ovario se autodestruye hacia la mitad de la vida; no hay por qué adelantar este proceso.

- Alteraciones relacionadas con la deficiencia de estrógenos:

* Menopausia precoz: 1 año o 14 meses antes.

* Cáncer de endometrio: protege (disminuye el riesgo a la mitad).

* Cáncer de cuello uterino: no es hormono-dependiente, pero mas frecuente en fumadoras. En el moco cervical de las mujeres fumadoras, se han encontrado susts derivadas del tabaco. Este riesgo esta unido a la promiscuidad sexual .

* Cáncer de mama: el consumo de tabaco aumenta el riesgo en mujeres posmenopáusicas

*Osteoporosis: el tabaco la acelera y agrava por su efecto antiestrogénico. Tb. influye la acidosis respiratoria (EPOC). El riesgo de fractura de cadera o colex es mayor en mujeres fumadoras.

- FUMADOR PASIVO:

• *Concepto: Verse expuesto al humo del tabaco en un ambiente cerrado, de manera involuntaria.

Esta situación es molesta, desagradable, ya que impregna la boca, las ropas... Se plantea una duda: ¿es pernicioso? La corriente lateral del humo del tabaco tiene una mayor concentración de alquitrán, nicotina y otras susts. Una exposición normal es de 1 cigarrillo / día. Si se está en un ambiente muy cargado, aumentaría hasta 5 cigarrillos /día. Por otra parte, en la orina de los no fumadores también se encuentran carcinógenos, NNK,

En EEUU. mueren unas 2000 personas al año por exposición al tabaco, la mayoría de cáncer de pulmón. Así pues, la contaminación ambiental por el humo del tabaco es un carcinógeno establecido.

La neoplasia que más se asocia al fumado pasivo es el cáncer de pulmón: así, unos estudios demostraron que la mortalidad se multiplicó por 15 entre 1914-1984. Un tercio de los casos de cáncer de pulmón entre los no fumadores se debe a fumado pasivo ( 350 casos anuales en España).Se postula una mayor importancia del fumado pasivo durante la infancia. Otros estudios han demostrado que la incidencia de cáncer de pulmón en mujeres no fumadoras aumenta cuando su marido es fumador y viceversa.

* Complicaciones del fumado pasivo:

-Patrón obstructivo bronquial incipiente.

-Aumento del riesgo de cardiopatía isquémica.

-Patología pediátrica. Los hijos de madres fumadoras desarrollan más catarros, sinusitis, bronquitis, asma. :.. Son especialmente importantes las infecciones respiratorias y la mort subite.

- TABACO Y EMBARAZO:

Las mujeres embarazadas que fuman presentan:

-Complicaciones obstétricas.

-Partos distócicos

-Niños con menor tamaño y menor diámetro craneal (representa un handicap que deben superar).

- RAPE Y TABACO DE MASCAR:

Está muy en desuso, aunque se sigue utilizando en medios laborales donde no se puede fumar.

En este caso, la nicotina se libera más lentamente y se encuentra rodeada de sustancias alcalinas, que facilitan su absorción a través de la mucosa.

Ahora bien, ¿tiene algún riesgo?:

1.- Implica un riesgo a nivel local: aumentan el carcinoma de labio, las periodontitis, Esto se debe a que el tabaco contiene polonio y nitrosaminas

2.- Aumenta el riesgo de HTA. Podría relacionarse con aditivos que se añaden para mejorar su sabor ,para aumentar la frescura. ... Sabemos que contiene un derivado del regaliz, aditivos con sodio para aumentar su absorción,

Pese a todo, es menos nocivo ( se recomienda a individuos para los que dejar de fumar es imposible). En EEUU, si todos los fumadores pasaran al tabaco sin humo, las muertes con él relacionadas disminuirían en 400.000 al año.

El Etanol es una sustancia que no forma parte del metabolismo normal; es un producto de la fermentación de determinados Hidratos de Carbono por microorganismos (levadura de la cerveza). Es una sustancia única con una serie de cualidades que generan una serie de desequilibrios metabólicos. Características:

*Absoluta miscibilidad: es muy hidrosoluble. Es difícil obtener alcohol puro ya que se mezcla con la humedad del ambiente. Se distribuye rápidamente por todos los espacios corporales.

*Liposolubilidad: atraviesa fácilmente la membrana celular.

*Toxicidad directa: es una sustancia tóxica que se ha de detoxificar, genera un metabolito el acetaldehído que es mucho más tóxico. No todos los órganos pueden transformar el alcohol en este metabolito. El hígado es el más importante metabolizador.

*Libera energía al metabolizarse, que puede ser o no utilizado por el organismo

Las bebidas alcohólicas están presentes en nuestra cultura desde tiempos inmemoriales. Los antiguos escritos hablan de la borrachera de Noé, la de Aquiles. La palabra simposium quiere decir reunión para beber vino. Etimológicamente alcohol significa polvo ya que se pensaba que las bebidas alcohólicas liberaban un polvillo que embriagaba, ahora se sabe que esto no es así y solo se produce esto en queimadas gallegas y en plantas de destilación de vodka.

El efecto dañino de las bebidas alcohólicas depende sólo del alcohol aunque puede haber esencias que le dan sabor y que pueden ser tóxicas como la ginebra.

Cálculo de contenido etílico.

Alcohol en gramos=V*G*d

V= volumen consumido en di.

G= graduación de la bebida.

D= densidad del etanol (0.795g/dl)

En la historia clínica se deben registrar los gr/día ingeridos y especificar también si se ingiere más los fines de semana.

Dintel de peligrosidad del alcohol.

El órgano más sensible es el hígado ya que es allí donde se metaboliza la mayor parte. Él consumo moderado no es nocivo en casi todas las personas sanas. Tampoco está demostrado que sea beneficioso. El riesgo de peligrosidad hoy se considera 20gr por día de alcohol en mujeres y 50-60gr/día en hombres.

En España el alcoholismo y el abuso del alcohol es un gran problema. Un médico nunca debe recomendar bebidas alcohólicas. La cultura mediterránea tiene muy arraigado el consumo de vino. En España hay unos 3.000.000 de bebedores excesivos. Sólo una minoría de estos desarrollarán cirrosis hepática u otras complicaciones. Después del tabaco es la causa más frecuente de muerte prematura evitable en países occidentales.

Se suele asociar la bebida con el tabaco aunque no viceversa ya que se consume mucho más tabaco que bebida.

El alcohol tiene un metabolismo relativamente simple. En este metabolismo se producen sustancias tóxicas. El alcohol se absorbe en porciones proximales del yeyuno y en el estomago. Las bebidas de alta graduación producen un espasmo pilórico por lo que su absorción se retrasa por lo que embriaga más un litro de cerveza que l00cc de coñac aunque ambas tengan la misma cantidad de alcohol. En el yeyuno el alcohol se absorbe rápidamente; pasa al hígado y se transforma en acetaldehído (muy tóxico), éste pasa a acetatoacetilCoA y de ahí al ciclo de Krebs. El paso a acetaldehído puede realizarse de 3 maneras:

- Alcohol deshidrogenasa (ADH)a dosis bajas.

- CIP2EI a dosis altas

- Catalalasa poca importancia.

En la mucosa del estómago existe una cierta actividad de ADH que metaboliza pequeñas cantidades de alcohol. Las mujeres tienen menor actividad a nivel gástrico y son más sensibles a los efectos agudos y a largo plazo del consumo de alcohol.

La producción de acetaldehído también conlleva:

~ Alteración del metabolismo de ácidos grasos. Aumento de cuerpos cetónicos.

- Aumento de síntesis de EAG.

- Desequilibra el potencial redox aumentando la cantidad de lactato provocando acidosis láctica.

• La vía de CIP2E1 genera radicales libres que consumen el glutatium.

• El acetaldehído se une a proteínas produciendo proteínas con capacidad antigénica (autoantígeno).

~ El acetato aumenta la producción de purinas y produce aumento de ácido úrico (hiperuricemia)

Sólo un pequeño porcentaje de bebedores excesivos del 15 al 20% desarrollan cirrosis hepática por lo que existe una susceptibilidad individual al consumo de alcohol.

Polimorfismos genéticos

- ADH gástrica menos activas en orientales.

- ADH hepática de clase 1 engloba 3 genes:

* ADH1 es monomórfica (todos tenemos la misma dotación).

* ADH2 es polimórfica (variantes 1, 2, 3).

• *ADH3 es polimórfica (variantes 1, 2).

Los que tienen variante más activa producirían más acetaldehído por tanto más daño celular. Los orientales tienen formas más activas; ADH2-2 , ADH3-1.

Se ha llegado a la conclusión de que esta es poco relevante porque factor limitante de la actividad de ÁDH es la disponibilidad de NAD

CIP2E1

Es el gen que codifica la síntesis de CitP45O2EI. 2-familia; E-subfamilia; 1-isoforma.

Este sistema oxidativo tiene interés en bebedores excesivos. A partir de un consumo de 40-50 gr/día la ADH no es suficiente para metabolizar todo el alcohol y entra en acción la via del CitP45O2EI.Esta vía es constitutiva e inducible en el hígado: aumenta su capacidad funcional al tener el sustrato presente. Esta isoenzima produce una alta cantidad de radicales libres sobre todo si hay hierro, que se halla aumentado en las células hepáticas y más aún en personas que consumen alcohol.

Cit P450 como arma de doble filo

Genera acetaldehido responsable de la toxicidad del etanol. Es inducible (aumenta su actividad con el consumo crónico de alcohol ) y activa muchas móleculas nocivas (carcinógenos y hepatotóxicos p. e. paracetarnol se hace más tóxico y los cancerógenos que en condiciones normales no provocan ningún daño se activan y favorecen la carcinogénesis).

El C1P4502E 1 se encuentra en la zona 3 del acino hepático donde llega la sangre con poco oxígeno de los sinusoides antes de entrar en la vena centrolobulillar. El C1P450 consume oxigeno y produce por lo tanto mayor déficit de este.

Además aumenta el consumo de oxigeno y aparición de radicales libres que lesionan el DNA y otras macromoléculas. Este efecto está aumentado en bebedores habituales

Metabolización del acetaldehido

La realiza la acetaldehidodeshidrogenasa (ALDH) tomando como cofactor

NAD.

- Familia enzimática con 4_isoenzimas.

- La más importante es la ADLH-2

- Se encuentra en la mitocondria. Es polimórfica.

- Genera acetato que se incorpora al metabolismo.

La ALDH-2 no es una enzima específica del acetaldehído (ya que este no es un componente normal en el organismo) metaboliza otros aldehídos. El resto de las isoenzimas salvo en dosis altas de acetaldehído no actúan sobre él.

Polimorfismo de la ALDH-2

- El gen funcionante es el ADH-2-1. El no funcionante es el ALDH-2-2.

- Tenemos 2 copias_del gen ALDH-2.

- Los sujetos homocigóticos para ALDH-2-2 metabolizan más lentamente el acetaldehído. Este genotipo es más frecuente en orientales.

- Estos sujetos son más propensos al daño hepático por consumo de alcohol y lo toleran mucho peor ya que produce vasodilatación, mareos, taquicardia, vómitos y la mayoría no beben.

Metabolísmo no oxidativo del Etanol.

Los esteres de etilo se forman por esterificación del etanol con ácidos grasos de cadena larga en páncreas miocárdio y cerebro. Estos esteres se acumulan durante cierto tiempo en tejidos pero no hay constancia de que ejerzan efectos,dañinos. In vitro inhiben el funcionamiento mitocondrial.

ADH Gástrica

- Responsable principal del efecto del primer paso.

- Más activa en hombres hasta los 50 años.

- Inhibida en alcohólicos crónicos.

- Disminuida en gastrectomizados.

- Bloqueada por cimetidina.

Efectos metabólicos

1- El_ acetaldehído tiende a reaccionar con moléculas más cercanas: CIP2E 1 y se forman complejos macromoleculares que pueden actuar como autoantígeno y dar lugar a una reacción inmune que puede ser la base de la hepatopatía alcohólica.

2- Las mitocondrías están muy alteradas en el hígado del alcohólico debido a que el acetaldehído altera su cadena oxidativa. Estas están agrandadas, tumefactas con inclusiones paracristalinas.

3 - Aumento de fluidez de la membrana y produce cambios adaptativos.

4- Produce bloqueode la oxidación de ácidos grasos, aumenta su síntesis, esterificación y aumenta la lipolisis periférica (esteatosis).

5- Metabolismo de la glucosa: bloqueo de la neoglucogénesishipoglucemia del ayuno.

6 - Peroxidación lípidos_de_membrana: aumento de síntesis de radicales libres, dificultándose su neutralización y aumentando la susceptibilidad de las membranas.

7- Metabolismo proteico: disminuye síntesis de muchas proteínas, aumenta la síntesis de colágeno.

8- Aumenta la toxicidad de la vitamina A y provoca inducción microsomal.

Patogenia. Fisiopatología. Tratamiento de la hepatopatía alcohólica.

Las mujeres son más sensibles por:

- Menor tamaño corporal

- Mayor cantidad de grasa en las mujeres (al ser liposoluble quedan mucho más tiempo en la mujer).

- ADH gástrica: el efecto del primer paso se realiza en el hígado en bajas. Si las cantidades son altas el alcohol sobrante pasa a la sangre). Algunos autores creen que la ADH que colaboraría en el efecto del primer paso y al estar disminuida en las mujeres aumentaría la capacidad embriagante.

- Aspectos nutricionales: muchas alcohólicas tienen déficits nutricionales. El alcohol además de disminuir el apetito interfiere con la absorción intestinal.

Antes se pensaba que la cirrosis estaba causada por déficits de nutrientes. Esta teoría es falsa ya que se vio en personas bien nutridas que también tenían cirrosis. En estos últimos años se dice que el abuso de alcohol genera déficits selectivos de nutrientes importantes para su metabolización lo que incrementa el daño hepático. *Factores genéticos: polimorfismo de enzimas metabolizantes del alcohol,fundamentalmente la isoforma ALDH 2-2 y en menor medida la ADH.

*Hay individuos más colagenizantes que otros (fase avanzada de hepatopatía fibrosis hepática aunque no se ha demostrado el polimorfismo).

* El consumo de alcohol junto con algunas toxinas hepáticas aumentan significativamente su respectiva toxicidad sinérgicamente. Por ejemplo el paracetamol tiene un mecanismo de conjugación y neutralización en el que una parte se metaboliza por el C1P4502E1 causando daño hepático en personas que beben alcohol. El consumo excesivo de alcohol junto con 2 gramos de paracetamol al día aumenta mucho la hepatotóxicidad. En situaciones agudas en el que el bebedor excesivo consume 5-6gramos de paracetamol puede producirse una necrosis hepática.

- *El alcohol induce la actividad de carcinógenos y aumenta el riesgo de padecer cáncer si además se consume tabaco

*La unión de alcohol más virus hepatotropos: muchos alcohólicos cirróticos han sufrido una infección por HBV curada y solo queda antígeno del núcleo. La infección por VHC es bastante frecuente en cirróticos
alcohólicos. 2% de la población española posee VHC y un 15% de los
cirróticos alcohólicos también lo poseen. La infección por VHC acelera el daño hepático por alcohol. El VHC se asocia a cáncer de hígado en un 70% en España. El consumo simultáneo de alcohol aumenta la cancerogenicidad.

Grados de Hepatopatía Alcohólica

La inmensa mayoría de los sujetos que beben en exceso tienen un hígado graso. Sólo un pequeño porcentaje desarrollan hepatitis alcohólica o cirrosis alcohólica compensada o descornpensada Los factores de riesgo anteriores van a hacer que el hígado se transforme en distintos grados cada cual más grave. La esteatósis puede pasar a fibrosis y ésta a hepatitis alcohólica y ésta a su vez a cirrosis a lá cual se puede llegar directamente
desde esteatosis.

La hepatitis alcohólica es un concepto fisiopatológico no clínico. ¿Cuál es la lesión hepática que indica que el problema es irreversible aunque se deje de beber? La fibrosis perivenular puede ser indicativa de que asunto es irreversible y si el individuo deja de beber ya la ha jodido, y si sigue bebiendo pues más deprisa y con mayor probabilidad.

Esquema 1

Cuando un cirrótico hepático deja de beber ssu situación metabólica hepática mejora incluso hasta no plantearse la posibilidad de transplante a corto plazo. Un individuo con hepatopatía alcohólica es cliente a largo plazo de transplante.

Esquema 2 Consumo crónico y excesivo de alcohol.

El esquema no resuelve el por qué una persona tiene cirrosis y otros nunca la desarrollarán a pesar de tomar la misma cantidad de alcohol.

Intoxicación etílica aguda.

Es la intoxicación más frecuente se debe a la interacción del alcohol membranas de células del sistema nervioso central alterando el correcto funcionamiento de estas. Aumentan la fluidez de estas membranas y el funcionamiento de las neuronas se ve lentificado. Además existen otros factores de menor importancia.

El Etanol podría interactuar con receptores opiáceos de ahí su efecto sedante y tranquilizante a dosis bajas.

Tampoco se descarta la interacción con receptores GABAérgicos y benzodiacepinicos a dosis bajas.

Fases

Los consumidores habituales tienen mayor resistencia a los efectos embriagantes y requieren concentraciones muy superior es a las personas normales ya que han introducido modificaciones reactivas que hacen que la fluidez de la membrana se recupere.

La tasa de alcohol para circular se va a reducir a 0.5 gr/l . Hasta estas concentraciones no hay síntomas de intoxicación etílica. Esta cantidad se alcanza con el consumo de 2 bebidas en el hombre y de 1 en la mujer (en las comidas se puede beber algo más). Con este nivel no se exteriorizan los síntomas aunque sí los hay.

Cuando la alcoholemia alcanza dosis de 50-80 mgr/l00ml empieza a haber manifestaciones: mínima incoordinación motora que lo nota la propia persona, sensación de autoestima excesiva.

De 80 a 100 mgr/l00ml se nota alteración externamente: aumenta la comunicación interpersonal, aumenta la desinhibición, más relajación y peligro al coger el coche.

Hasta 150 mgr ataxia, jocosidad, habla verborréica, autocrítica. A dosis superiores de 150 mgr indica una borrachera importante.

De 200 a 250 mgr no se tiene en pie, estupor y al subir la alcoholemia coma etílico grave.

También existe la borrachera patológica que consiste en hipersensibilidad a los efectos psicológicos del alcohol. Con una sola copa las personas actúan con gran violencia durante algún tempo y luego se duermen y no recuerdan nada al despertar. Para muchos autores equivale a la epilepsia temporal.

El alcohol destapa los estratos más profundos de la personalidad que está reprimida. No es raro que un sujeto deprimido se suicide ya que con el disminuye la autoestima y aumenta la autocrítica.

La resaca: polidipsia, dolor de cabeza (por efecto vasodilatador), gastritis alcohólica, dolor y debilidad muscular por alteración de la respuesta mitocondrial.

Tratamiento de intoxicación etílica

Fase de excitación: procurar que no beba más,. No es bueno darle café ya que se asocian varios estimulantes, no provocar el vómito (problema de aspiración), no ducha fría se puede ahogar por hidroglución.

Si tiene conducta agresiva sujetar física o químicamente (haloperidol, valium).

Fase comatosa: buena exploración física incluida exploración neurológica, garantizar una vía aérea permeable, evitar el vómito, introducir suero glucosado y vitamina B1 (otros dicen que B12, otros que B6...y sigo creyendo que es piridoxina, no cobalamina ni tiamina)

Si la alcoholemia es superior a 500 mgr en 100 ml puede ser mortal por afectación al centro respiratorio y aquí se puede bajar la alcoholemia con hemodiálisis.

ALCOHOLISMO: ASPECTOS PSICOSOCIALES

Desde el siglo pasado (1849) el autor suízo “Hauss” agrupó una serie de manifestaciones sintomatológícas psiquiátricas, sociales y somáticas relacionadas con el consumo prolongado de alcohol. Se trataba de un cuadro que definió como ALCOHOLISMO, señalando así un concepto de enfermedad y patología de la que debían ocuparse los médicos. Hacía que la parte somática y psiquiátrica tuviera un referente social, que se integrara bajo un modelo de ciencias naturales. Se confecciona como una rama científica ALCOHOLOGLA.

Pilares científicos de la alcohología:

Secuencja etiopatogenia	Ciencias	Contenidos
Factor modulador personal	Psicología	Patogenia,personalidad, vulnerabilidad.pruebas diagnósticas Métodos
Factor fundamental	Biología/ Fisiología Farmacología	Metabolitos,enzimas,procesos de tolerancia y neuroactividad.
Factor modulador ambiental cultural	Sociología	Pautas culturales. Medidas de prevención, asistencia.

En los años 30, en EEUU se concienciaron del consumo incontrolado de alcohol y se creó ALCOHÓLICOS ANÓNIMOS, grupo en que sus componentes eran bebedores incontrolados.

Se considera a “Hauss” como el padre de la alcohología, ya que creó conciencia de la enfermedad y dio la causa.

JELLINEK seria el segundo padre puesto que estudió concretamente la pauta de consumo inadecuado. Se basó en los siguientes elementos:

• Adaptación metabólico-celular al alcohol.

• Fenómeno de tolerancia hística progresiva

• Falta de control: incapacidad para poder detener la ingesta una vez iniciada la misma. Pérdida de la libertad de beber.

• Aparición de Síndrome de Dependencia Alcohólica (SDA) como de llama actualmente en vez de alcoholismo.

• Posibilidad de que se instaure un estado de necesidad de alcohol que va a dar lugar a síntomas de abstinencia.

PERSONA ALCOHÓLICA: aquella que pierde la capacidad de abstenerse o de detener la ingesta de bebidas alcohólicas. Esta base conceptual nos da dos grandes tipos de bebedores:

1. Imposibilidad de abstención: (variedad delta de Jellinek). El enfermo controla las cantidades que consume y raramente llega a la embriaguez, pero si deja de beber un solo día aparecen los signos de abstinencia temblores, ansiedad, irritabilidad, náuseas. Por eso beben todos los días y cada vez una cantidad mayor debido a la tolerancia.

2. Pérdida de control : (variedad gamma de Jellinek). Caracteriza al bebedor compu1sivo; en cuanto empieza a beber, es incapaz de detenerse y sigue hasta la inconsciencia o hasta agotar su provisión de alcohol. Puede mantenerse abstemio entre una borrachera y otra, pero los intervalos tienden a reducirse. Se produce una progresión desde la dependencia psicológica a la física.

Ambos comportamientos van a dar lugar a problemas al individuo y a la sociedad. La característica más esencial es que el sujeto a pesar de ser consciente de los problemas que le acarrea la bebida persiste en su hábito.

ALCOHÓLICOS ANÓNIMOS (1935) definió a la persona alcohólica como “alguien que se siente impotente ante el alcohol y su vida se ha vuelto incontrolable.”

OMS (1976) definió el SDA : “estado psíquico y habitualmente también físico, resultante de tomar alcohol, caracterizado por una conducta y otras respuestas que siempre concluyen con pulsión por tomar alcohol de manera continuada o periódica con efecto de conseguir estímulos psíquicos y, a veces, para evitar molestias producidas por su ausencia. Puede estar presente o no la tolerancia

EDWARDS (1986) elaboró los “Criterios indicadores de dependencia”

1. Limitación del repertorio de consumo: el sujeto sólo tiene una forma de consumo, cuando inicia no sabe parar “se le calienta el paladar”, no sabe tomar sólo una copa. También está el hecho de que el consumo se hace de forma rutinaria (siempre a las mismas horas,...). Presenta un patrón de consumo muy estereotipado, que lleva a la tolerancia. los esfuerzos que ello supone.

2. El consumo alcanza prioridad: aparece un intenso deseo de la sustancia. Finalmente se consume alcohol en vez de otras actividades de ocio; va tomando un valor control en la vida de la persona.

3. Aumento de la tolerancia al alcohol : lleva a la necesidad de incrementar la dosis para obtener los mismos efectos. Una prueba diagnóstica en personas que megan ser alcohólicos es administrarles una bebida con alcohol y medir la alcoholemia. Si esta llega a niveles altos y el sujeto no nota los efectos propios de ese nivel es porque ha desarrollado tolerancia.

4. Aparición recurrente de síntomas corporales de deprivación alcohólica: náuseas, sudoración, temblores, cambios de humor, que acaban desembocando en el típico SI. de abstinencia.

5. Necesidad de consumo : la puede presentar de modo preventivo para evitar los síntomas de abstinencia (ej. cirujanos que necesitan una copa antes de la operación para no temblar)

6. Mantenimiento de la conciencia subjetiva del impulso interno de beber: el sujeto lo relata. Se traduce en actos, conductas o comportamientos abocados a obtener la bebida.

7. Frecuencia de las recaídas : con los mismos patrones de ingesta después de periodos transitorios de abstinencia.

Existe una mitología del alcohol, una serie de creencias populares sobre los efectos positivos de éste sobre el organismo: dar calor, curar enfermedades,... (ya está dado).

TIPOLOGIA DEL BEBEDOR (tabla 2)

Nivel progresivo de consumo de alcohol

Epidemiología	20%	55%	30%	5-10%
Anglosajones	Abstinente	Bebedor no problema <21U/sem (varon) <14U/sem (mujer)	BEBEDOR PROBLEMA	BEBEDOR ALCOHOL DEPENDIENTE
Altisent y Córdoba 1993		Bebedor moderado <35U/sem (var) <21U/sem (muj)	Bebedor excesivo o de riesgo (más unidades semana que el moderado, o bien más de diez U/día)	Además se obtienen más de diez puntos en el MALT
Jellinek 1960		Alfa,Beta,Epsilon	Epsilon, gamma, delta	Gamma-delta
Alonso-Fernández 1965		Bebedor episódico (dipsómano, épsilon) Bebedor por situación o stress (delta) Bebedor social (beta)	Bebedor episódico, Bebedor excesivo irregular (gamma) Bebedor excesivo regular (delta) Bebedor enfermo psíquico
Gusfield			Grandes Bebedores: más de dos intoxicaciones agudas semanales
McCarty			Bebedores duros 40-56 copas al mes
Hallet			Más de dos intoxicaciones agudas al mes

Se divide en tres grandes tipos:

1.ABSTINENTE

Es el grupo de población que no bebe en absoluto (excluye a aquellas personas que únicamente beben en fiestas). Se trata de un 20% de la población y sin contar a niños y ancianos vemos que constituye el 10% de la población adulta. La aversión y rechazo al alcohol se han valorado muy poco, pero podemos acercarnos al tema considerando los siguientes aspectos:

• Por una cuestión primaria por existencia de algún trastorno congénito o adquirido del metabolismo que produce intolerancia; de forma que con poco que hayan bebido padecen una reacción anómala por la dificultad de eliminación. Es frecuente entre los orientales.

• Condicionamiento educativo precoz y permanente sobre la nocividad de los efectod ~elalcohoi~

• Tras una enfermedad que le haya obligado a abstenerse y posteriormente continua sin beber.

Hay que tener en cuenta que hablamos de % transversales, es decir en un momento determinado (último año,...) no de forma longitudinal.

2.BEBEDOR HABITUAL NO EXCESIVO

En la nomenclatura anglosajona se denomina bebedor no problema. Se trata del 55% de la población. El limite de consumo de alcohol varía en función de los autores, desde < 21 U/ semana para hombres y < 14 U/semana para mujeres (como limite seguro) hasta <35 U/semana y < 21 U/ semana para hombres y mujeres respectivamente.

Son bebedores sociales que mantienen su libertad con relación al consumo, y no lo efectúan de forma rutinaria.

3.BLBEDOR EXCESIVO

En nomenclatura inglesa bebedor problema. Presenta un uso inadecuado tanto por cuantía como por finalidad de la bebida. Es alrededor de un 30% de la población. Se trata de un grupo muy heterogéneo con grandes gradientes de consumo. Las características que los distinguen son:

Forma de consumo

Motivación o causa del consumo

c) Intensidad de marginación y degradación social

d) Clínica alcohólica que presente

e) Fase evolutiva de dependencia que tengan

El bebedor problema puro forma un grupo que por sus características son de difícil tratamiento. No suelen acudir al médico:

1~. No tienen historia de abstinencia importante; no se ha presentado en ellos de manera marcada.

2- La historia de consumo es de unos cinco años, raramente supera los diez años porque ya habría dado consecuencias de alcohol-dependencia graves.

Mantienen cierta estabilidad sociofamiliar. Su nivel económico no está alterado.

Mantienen su autoestima (que ya no tiene el alcohol dependiente) y no reconocen su problema, lo rechazan.

5- Difícil que sean conscientes de que están ingiriendo descontroladamente y que el alcohol las domina. DILEMA MOTIVACIONAL reconocer que por el camino que llevan pueden tener pérdidas importantes familiares o sociales; pero por otra parte consideran que su presente no es tan malo como para justificar medidas tales como la abstinencia total, asumiendo

ALONSO FERNÁNDEZ señala que hay que considerar una serie de características en cuanto a por qué la gente consume alcohol:

1. Pérdida de libertad ante la bebida puede ser de tres tipos

a)Pérdida de capacidad de control; sería el impulso a la embriaguez

b)Pérdida de capacidad de abstención; sería el consumo diario y continuo

c)Subordinación a una clínica psiquiátrica de base; el sujeto que presenta una patología psiquiátrica y usa el alcohol como automedicación ante angustia, depresión,...

2. Significado instrumental del alcohol. En relación con la configuración vivencial alcohólica (forma en que uno experimenta las sensaciones que le produce particularmente).

a) Conducta de huida o evitación (como la heroína); entra en un MUNDO NIRVÁNICO.

b) Conducta de desinhibición o de estímulo (característico de consumidor regular) entra en un MUNDO DIONISIACO, de placer,...

c) Conducta antidolor o antisufrimiento, también produce exaltación de los síntomas en cuadro maniaco porqüe les hace más expansivos. Entran en un MUNDO PSICOPATOLÓGICO. Para estos sujetos el alcohol es igual que un fármaco.

Este autor establece tres grupos de bebedores:

1. IRREGULARES

Pérdida de control. La dependencia psicoconductual se produce de forma precoz. El 80% de ellos lo son antes de los 19 años. Hay motivación de evasión, de huida. Entre sus características vitales están el sentimiento de aislamiento, de interioridad, de desesperanza y rasgos de personalidad antisocial o disocial. Al principio son episodios con periodo de abstención más o menos largo y después se van acortando, se hacen más frecuentes los episodios de intoxicación aguda para acabar dando un consumo regular.

2. REGULARES

Derivan, de los no excesivos, del bebedor social que controlaba su consumo. Característico de países latinos, casi no se da en el mundo anglosajón. El umbral de ingesta sería >20-30g/día para mujeres y >4O-6Og/ día para hombres. Después de un periodo de tiempo entre los tres y los cinco años se establece la impregnación tóxica o alcoholización. La manifestación de necesidad imperiosa es más solapada. Se hará patente cuando están a la par las consecuencias somáticas y clínicas. En los bebedores IRREGULARES el diagnóstico de dependencia al alcohol se puede hacer antes; mientras que en los REGULARES ese descontrol no es tan evidente y cuando recurre al tratamiento médico ya hay consecuencias psiquiátricas y somáticas. Se realiza un diagnóstico dual: hepatopatía +dependencia alcohólica y alucinosis de los bebedores. A veces incluso perciben que el alcohol les cura porque mejora síntomas como el temblor.

3. SINTOMÁTICOS

Consumen alcohol a consecuencia de síntomas psiquiátricos paliarlos. Los consumos son menores que una persona su trastorno pero en ellos tiene un efecto potencial.

Esquema de los grupos de bebedores según ALONSO-FERNÁNDEZ

Forma de consumo	Instrumentalización del alcohol	Mundo alcohólico
Excesiva irregular	Huida	Munco nirvánico
Excesiva regular	Desinhibición	Mundo dionisiaco
Sintomático	Evitar síntomas	Mundo psicopatológico

MAPATHER, sin embargo, divide a los bebedores en dos grupos:

1. B.NORMAL

Consume alcohol para obtener un placer sensorial. Como refuerzo positivo. Sería tui medio para entablar relaciones,... Paladea, se preocupa de las características de lo que bebe.

2. B. PATOLÓGICO

Consume para escapar de la monotonía, aburrimiento, sufrimiento. El beber ya es en sí mismo un fin. Puede dar lugar a consumos abusivos, continuos e intensos.

ALCOHOL DEPENDIENTE

Supone un 5-10% de la población total. Es un paso más que el bebedor excesivo. Es a lo que se llega al final de una conducta de consumo más o menos prolongado en cualquiera de las modalidades de consumo de alcohol. No es necesaria la existencia de embriagueces en la historia clínica del sujeto. Tampoco será necesaria la demostración de dependencia física por síndrome de abstinencia claro y manifiesto. Lo que sí es importante es la DEPENDENCIA PSICOCONDUCTUAL, definida por “demanda imperiosa de un determinado estado vivencial al que se supedita cualquier fuerza de la razón.”

Algunos autores definen un “área gris” entre el grupo de bebedores excesivos y los alcohol dependientes, porque es una cuestión de progresión.

FACTORES ETIOLÓGICOS DEL ALCOHOLISMO

Como médicos nunca podemos recomendar el alcohol porque no sabemos si lo va a consumir de forma moderada o abusiva. Como sustancia presenta una serie de inconvenientes que son muy importantes sobre grupos específicos de sujetos: niños, adolescentes, ancianos, mujeres embarazadas o en lactancia, personas con trastornos de personalidad o conductas previas de dependencia a otras sustancias, enfermos mentales o profesionales de alto riesgo (armados, conductores,...).

Cualquier teoría sobre la etiología de la dependencia alcohólica debe tener en cuenta que con igual consumo de alcohol unas personas se hacen dependientes y otras no. La mayor parte de sujetos con dependencia no se pueden volver consumidores moderados, ya que no pueden cambiar su forma de consumo (algunos psicólogos proponen el cambio de consumo pero no hay datos empíricos que demuestren que puede ser cierto).

El alcohol es una sustancia psicoactiva pero existen factores sociológicos en el contexto donde se consume que influyen para que la persona llegue a consumo excesivo o dependiente.

A). FACTORES RELACIONADOS CON LA PERSONA

1. BIOLÓGICOS: vulnerabilidad genética. En estudios de gemelos que han crecido en casas separadas se observó concordancia dos veces mayor en gemelos univitelinos que en los que no lo eran. En cuanto a niños adoptados, si su padre biológico era alcohólico presentaron un riesgo cuatro veces mayor de desarrollar SDA, mientras que si el padre adoptivo lo es no aumenta el riesgo.

2. PSICOLÓGICOS: vulnerabilidad personal. Existen predisposiciones aprendidas. Personalidad

prealcohólica : en una perspectiva psicodinámica se consigna a las personas con tendencia al alcoholismo con un rasgo de oralidad muy marcado. Utilizarían el alcohol como elemento de placer para disminuir la angustia generada por cualquier conflicto. Comenzarían de forma precoz porque los conflictos emocionales los resuelven con conductas orales. Su única fuente de gratificación es el alcohol. Desde la perspéctiva cognitiva las personas beben en exceso para. eliminar la conciencia de fracaso personal. La inseguridad, incapacidad,... pueden. alterar cualquier proyecto de futuro y la persona se retrae de ello mediante el consumo, convirtiéndose en un apoyo artificial.

Desde la perspectiva infantil-adolescente son sujetos os con problemas de personalidad reservados, tímidos, con dificultad para comprometerse afectivamente. La personalidad prealcohólica es ampliamente discutida porque desde que comienza a beber, el consumo y sus vivencias paralelas van construyendo su personalidad. No tiene porqué haber sido prealcohólico (puede comenzar a los doce, trece años,...). Hay que tener en consideración si su personalidad es diferente y peculiar respecto a la personalidad media de su grupo poblacional.

3. PSICOPATOLOGICOS: personas con trastornos mentales. Tipos

• Factores predisponentes trastornos de la personalidad; los que más conducen al alcohol son personalidades pasivas­dependientes y las contradas: antisociales.

• Factores desencadenantes cualquier trastorno adaptativo ante situación de estrés, depresión, ansiedad (mala nota académica).

La sintomatología depresiva o ansiosa está directamente relacionada con el consumo, pero aquí está en base a un acontecimiento previo. Primero un trastorno adaptativo y después se puede convertir en depresivo. También por cualquier otro trastorno mental, esquizofrenia + alcohol son dos patologías. Estos consumos sintomáticos son importantes pero reducidos en el tiempo, episódicos. Tiene gran importancia en medicina legal, a nivel de responsabilidad de los actos.

FACTORES SOCIOCITLTURALES O AMBIENTALES

1.PRÓXIMOS A VIVENCIAS PRECOCES INFANTILES: ambiente y actitud de la familia, ideología y su forma de consumo de alcohol su patrón y estilo van a marcar a los niños. Existencia ..de algún progenitor alcohólico influirá por estigmas, tensión familiar, alteraciones de la convivencia, ruptura familiar, dificultad de los límites. Figuras importantes para el niño con conductas relacionadas con el alcohol inadecuadas (maestros,- deportistas, actores,...)

2,MACROSOCIALES:distinguimos

vivencias directas a) facilidad con que se recurre al alcohol en cualquier momento, situación y lugar b) proximidad de los elementos de oferta, gran producción, fácil disponibilidad, bajo precio y publicidad permisiva c) peso de los elementos simbólicos que se unen al alcohol, particularmente al vino: brindar, celebrar una amistad, sellar un pacto, solidaridad y purificación (consagración del vino), rito iniciático en los adolescentes (“la primera borrachera”) d) tolerancia social a la demanda, se manifiesta por el gran número de bares existentes, la admiración (“cuánto aguanta”) y la actitud benevolente ante la persona embriagada.

• Vivencias indirectas a)vida tecnificada, desfase de situaciones de soledad y de desesperanza con los ideales de vida de comodidad, bienestar, competitividad, máxima realización b)subcultura de la evasión por medios químicos como ganancia de la sociedad: analgésicos, tranquilizantes,... c)sociedad del hedonismo.

CLINICA DEL CONSUMO CRÓNICO DE ALCOHOL.

Existen 4 fases en el consumo crónico de alcohol:

-Fase prealcohólica:

Consumo se inicia por una motivación social, al beber se experimenta alivio psicológico, desinhibición facilitando relaciones interpersonales... La persona aprende que consumiendo se encuentra mejor. Así, el beber se va a cronificar como una forma normal de enfrentarse y manejar el estrés çotidiano, es decir, para cualquier problema bebe y cree que lo resolverá mejor.

En esta fase se puede decir que el consumo no llama la atención a los de su alrededor, no lo ven como algo extraño. No existe problema en la esfera laboral ni familiar.

~Fase prodrómica:

El consumo empieza a adquirir características de otras drogodependencias. La necesidad: el consumidor empieza a tener conciencia de su propio deseo. Empieza a darse el consumo de alcohol a escondidas. A las fiestas van ya bebidos para que allí no se note su consumo excesivo). Tiene un sentimiento de culpabilidad

-Fase crucial: Se empieza a perder el control, lo que significa que tomar una copa es siempre el comienzo

de un número imprevisible a tomar La embriaguez no-es-algo aún necesario u obligado en esta fase. La persona se autoimpone unos períodos de abstinencia, se da cuenta de consume altas cantidades y de que ya aparecen problemas en las relaciones con los demás, no rinde...Con estos períodos de abstinencia intenta controlar sus deseos y podría darse un retroceso hacia el no consumo o el consumo moderado.

-~-Fase crónica:

En esta fase el consumo es prácticamente diario y hasta llegar a la embriaguez. Muchas veces entramos en un periodo de tolerancia inversa (pocas copas inducen efectos notables de embriaguez y se hacen evidentes signos derivados de las intoxicaciones, como por ejemplo: facies edematosas temblores de lengua párpados manos, telagiectasias, hiperhemia conjuntival...

Antes de llegar a la dependencia, en la fase prodrómica, ya hay alteraciones de las funciones psíquicas y orgánicas:

•Clínica prodrómica psíquica:

-Primitivización de la personalidad, se pierden las normas educativas de comportamiento social.

-Alteraciones cognitivas que hacen referencia a la pérdida progresiva de memoria de

fijación; las ideas se desorganizan.

-alteración de los ritmos biológicos: sueño, vigiIia, apetito...

- sentimientos de autoexculpación, siempre encuentran excusas por beber tanto.

•Clínica prodrómica social:

-familiar, laboral, legal: hay discusiones mentiras a problemas con la policía, accidentes de tráfico...

Todo esto va aumentando progresivamente.

Las 2 cuestiones psicopatológicas más importantes en la consulta de atención primaria y que debemos valorar son:

-cognición: valorar la capacidad de concentración, si existen periodos de desorientación temporo-espacial o confusión mental, si existen lagunas amnésicas

-Personalidad: jovialidad, euforia inapropiada o indiferencia optimista(“esto no es nada...”) incontinencia emocional irritabilidad suspicacia susceptibilidad.

Existen unos trastornos específicos del consumo crónico:

-Cuadros agudos:

Alucinosis alcohólica: trastorno psicótico inducido por alcohol. Se produce en personas de consumo crónico durante 10 años. Se suele iniciar de forma aguda o subaguda y se prolonga varios meses La persona oye voces que le insultan y amenazan y sobre ellas el individuo hace un delirio interpretativo de tipo persecutorio. En este tipo de alteración se vive mucha angustia y el individuo adopta dos vías: huida por pánico o defensa activa (puede llevar a homicidio). Hay que ingresar al paciente y ponerle un tratamiento. Si el sujeto deja de beber y mejora aun puede quedar un delirio residual. Si el proceso es muy angustioso se le dan neurolépticos.

Paranoia alcohólica: trastorno psicótico con ideas delirantes inducido por el alcohol. Se llama usualmente delirios de celos o celotipia alcohólica. Este delirio puede tener tres modalidades:

-figura de bebedor celoso: el sujeto da rienda suelta a sus sentimientos, que suelen ser de desconfianza y celos con su pareja. En estados de embriaguez los expone abiertamente.

-reacción de trasfondo de celos a las vivencias implicadas en su situación: se refieren a vivencias profundas interviniendo de modo no consciente su disfunción sexual de tipo psicoorgánico (impotencia), cosa característica también en los bebedores. El alcohol­dependiente racionaliza estas dificultades a nivel sexual culpando a su pareja y a los “amantes” de ésta. Las reacciones de celo aquí no están en relación con el consumo alcohólico. Puede decirlo sin estar borracho.

En la figura de bebedor y en la reacción de trasfondo existe una acusación de infidelidad que normalmente está acompañado de maltrato físico. El bebedor consume más alcohol para cerrar un círculo vicioso. En ambos casos la abstinencia mejora la clínica de celopatía.

Delirio de celo censoestricto: Es igual que cualquier tipo de delirio en personas no bebedores. El contenido de los delirios es sobre la infidelidad de su pareja. En este caso existía previo al consumo una patología de tipo esquizofrénico que se ha puesto en auge por el consumo de alcohol, es decir el alcohol no es la causa. La abstinencia en este caso no va a aliviar los síntomas aunque siempre se recomienda dejar de beber. Hay que tratarle la esquizofrenia.

Trastorno del estado anímico. Puede presentarse periódicamente a lo largo del consumo o en periodos de abstinencia alcohólica. Para diagnosticar que está inducido por el alcohol se exige que la sintomatología depresiva aparezca solo con relación a la bebida y que como mucho continúe tras cuatro semanas después de haber dejado de beber (DSM-IV). Se ha visto que un 80% los alcohólicos refieren sintomatología depresiva aunque sólo un 5% de hombres y un 10% en las mujeres cumplen los criterios de la DSM IV. Las tasas de suicidio son 20 veces más que en la población general y además los métodos utilizados para ello son más violentos. Hay mayor tendencia también al reintento de suicidio. La clínica depresiva cursa con decaimiento, tristeza, falta de energía. El paciente no acude por el consumo de alcohol sino por su “depresión”. Hay que tener presente que esta queja viene referida por las personas a distintas cuestiones:

• Consecuencia psicológica del propio consumo. Hay un sentimiento de culpa y de minusvalía.

• Personalidad disfórica. Son cambios bruscos de humor.

• Parte del cuadro del síndrome de abstinencia.

• Elementos ficticios (inventado) buscando ganancia secundaria: baja médica o que le den una incapacidad.

Trastorno de la ansiedad: Cerca del 80% de los alcohólicos se quejan de episodios de

angustia, sobre todo en el periodode abstinencia. A veces coexiste con la clínica de agorafobia (mjedo a espacios abiertos, grandes multitudes, es decir, miedo a no encontrar un lugar donde refugiarse, sólo se siente seguro en casa).

Trastorno del sueño: Persiste bastante después de abandonar el consumo de alcohol.

No existe fase REM adecuada por lo que no hay descanso psicológico. La fase REM está acortada y hay sentimiento subjetivo de sueño no reparador.

Disfunción sexual: El alcohol es depresor del SNC de tipo bifásico: A baja dosis inhibe las funciones

psíquicas superiores. Si tenemos inhibida la corteza, ésta deja de ejercer su función inhibidora sobre los núcleos subcorticales que tienen acción a nivel de las esferas sexual y de la agresividad. A altas dosis: hay un bloqueo de los núcleos subcorticales. Así, la función sexual cursa al principio con un gran deseo pero finalmente no puede consumarse por la impotencia (hombre) y la anorgasmia (mujer).

•Episodios de amnesia transitoria o blackout Son lagunas anterógradas de falta de recuerdo por el alto consumo de alcohol. Los de su alrededor creen que el sujeto está normal, pero éste al día siguiente no recuerda lo que hizo durante un determinado tiempo. Son verdaderos estados crepusculares de la conciencia. Lo pueden experimentar también personas no alcohólicas aunque es típico de los alcohólicos.

-Cuadros crónicos o encefalopatía alcohólica crónica.~

Trastorno amnésico persistente Se debe a la carencia de vitamina Bl o tiamina. En algunas personas la carencia es mayor no sólo por el consumo de alcohol sino por el déficit de transcetolasas. Este cuadro puede aparecer también debido a cáncer gástrico, gastritis crónica, estenosis esofágicas que conllevan un déficit de vit B1. La lesión más característica se localiza en el núcleo medial del tubérculo mamilar que lleva a una mayor dificultad en la fijación, que es el tipo de memoria que primero se ve afectada (la lesión es simétrica y bilateral). El cuadro se divide en dos síndromes:

-Sd deWernicke: cursa con afectación del VI par cranea1 (que conlleva la parálisis bilateral y

simétrica de los músculos oculares externos), alteración de las pupilas (miosis o anisocoria), ataxia cerebelosa manifiesta, somnolencia. El comienzo es agudo o subagudo y remite de forma espectacular con vitamina B1. Si no se da tratamiento precoz puede derivar a demencia y posteriormente el óbito. Puede ociarse al síndrome de Korsakoff.

Y

-Sd de Korsakov (Korsakoff) o complejo sintomático amnésico confabulatorio: aparece una

amnesia anterógrada (alteración cualitativa específica de este sd). Es una amnesia de fijación con deterioro del aprendizaje visuoespacial y abstracto. Paralelamente a esto se producen 2 alteraciones cualitativas en relación con la memoria:

confabulaciones: las lagunas de memoria son rellenadas con falsos recuerdos que son desechados fácilmente. No es una idea persistente como en el delirio.

falsos reconocimientos: son vividos también con poca convicción.

En este sd la memoria inmediata (30 segundos) no está alterada. Por otro lado, el resto de las funciones psíquicas, cognitivas y la conciencia están normales. El sujeto está alerta y no tiene alteraciones en la asociación de pensamientos (a diferencia de la incoherencia en la demencia). El sujeto tiene carácter agradable y amistoso y parece no darse cuenta de sus problemas de memoria. Además existe un trastorno de orientación temporal produciendo un desorden cronológico de acontecimientos (criterio diagnóstico). Se puede asociar al sd de Wernicke, pero puede derivar o ser secuela de delirium tremens o de una alucinosis aguda. El 25% de estos pacientes estos pacientes se recuperan con tratamiento masivo de vitaminaB1 es decir es reversible. Cuando este cuadro progresa hablamos de Enfermedad de Korsakov, demencia que podemos frenar con tiamina pero que es irreversible y crónica

Demencia persistente: existe una atrofia cortical que se hace progresiva afectando al resto de la masa encefálica (subcortical). La clínica demencial es inespecífica, aunque algunos consideran que la personalidad primitiva es característica. _________

PROBLEMATICA FAMILIAR Y LABORAL DEL ALCOHOLISMO

FAMILIAR:

-desestructuración familiar a nivel de pareja e hijos: la pareja del consumidor tiene una actitud fluctuante ya que adopta una oposición frente a la intoxicación aguda pero a veces le justifica ante los demás. Los hijos van a tener un desarrollo inadecuado de la personalidad (problemas para canalizar sus sentimientos o agresividad, inmadurez emocional, intolerancia a la frustración que a su vez son base del consumo de tóxicos). El rendimiento escolar y su comportamiento con los compañeros suele ser deficiente. Ya adultos muestran problemas de integración social. Cuando es la mujer la que consume la familia se desintegra antes (el hombre se separa antes, hay mayor repercusión en los hijos tanto psicológica como nutricional además de malos tratos).

LABORAL:

-deterioro de las relaciones interpersonales con los compañeros, tendencia a pelearse.

-petición de dinero: siempre tiene deudas económicas.

-desajustes laborales: incumplimiento de los horarios, realización del trabajo en malas condiciones físicas, mayor riesgo de accidentes laborales, conducta megalomaniaca (agresividad ante los que ponen de manifiesto su trastorno conductual).

-absentismos y bajas por enfermedad.

-inestabilidad laboral y pérdida de empleo.

-incapacidad laboral que le lleva al vagabundeo marginal aumentando su empeoramiento físico y psicológico.

COCAÍNA

La cocaína es el principal alcaloide de las hojas de la planta de coca (Erythroxylon coca),arbusto originario de la zona tropical de los Andes. Crece en regiones húmedas y a altitudes entre 600-1500 metros sobre el nivel del mar. Los países más importantes de cultivo son Perú y Bolivia pero además se cultiva en Brasil y Chile. El arbusto de coca es una planta leñosa, de 1,20-1,60 metros de altura y hojas ovaladas de color verde intenso y mate en el envés.

Una vez recolectadas las hojas, se desecan mediante calor artificial controlando la temperatura -ya que cuando aumenta o se secan al sol disminuye el contenido del alcaloide -, y se almacenan en lugares secos en cajas de hojalata.

El contenido de alcaloide es variable según las zonas, en general de 5-12 g por kg de hojas. Por ejemplo, en una hectárea de cocas, se puede obtener 250 kg de hojas, 1200g de pasta de coca y 500 g de clorhidrato de cocaína.

Los cultivos de coca son muy rentables (más que los de café). Después de 3-5 años de una plantación en condiciones óptimas, un arbusto puede dar de 3 a 4 cosechas al año durante 30 ó40 años. Se dice que de una inversión inicial de 30.000 pta5, se obtienen varios millones de ganancia.

El procesamiento de la pasta de la coca se hace sobre todo en Colombia y Ecuador, y desde aquí se vende a los países consumidores América del Norte y Europa.

Química

Químicamente es la benzoimetilecgonina. Habitualmente se ha consumido en forma de clorhidrato de cocaína que tiene un aspecto de cristales blancos escamosos, por eso en el argot se le llama “nieve”, y un sabor amargo que produce insensibilidad a nivel de la mucosa oral por su acción anestésica local.

Historia

El cultivo de la coca se remonta a unos cinco mil años a.JC. , a las civilizaciones preincaicas. Parece ser que los conquistadores incas aprendieron de los indígenas de la zona a mascar las hojas de coca, el llamado “acullico”. La consideraban una planta de origen divino.

El nombre de coca deriva de una planta cuyo significado era “árbol”

En primer momento, tuvo una categoría sagrada y su uso estaba restringido a la nobleza inca y la clase sacerdotal. Sólo poco antes de la llegada de los españoles, su uso ya está extendido entre el pueblo llano como instrumento para aumentar la productividad. Cuando llegaron los conquistadores españoles, se pagaba al pueblo con hojas de coca para aumentar su resistencia al frío al hambre y aumentar la producción.

El Segundo Concilio de Lima de 1577, prohibió expresamente el consumo de coca por los indígenas, pero esta prohibición fue desatendida; muchos empresarios españoles, al ver que disminuía su producción, siguieron pagando a los indios en minas y plantaciones con hojas de coca. Hoy se sigue masticando el “acullico” que es una mezcla de hojas de coca con cal y ceniza. Hay que tener una cierta experiencia masticando el “acullico “para extraer el alcaloide.

La coca fue traída a España por los conquistadores y utilizada al final de 1516 como medicina y por su supuesta acción afrodisiaca. La Iglesia, en el Concilio de Lima de 1577, la declaró “inútil, perniciosa y diabólica” prohibiendo su consumo bajo pena de excomunión. En consecuencia, el consumo se limitó a las áreas de producción y su uso en Europa fue escaso hasta el siglo XIX. En 1860, Niemann fue el primero en aislar la cocaína. En 1880, Sigmund Freud empezó a utilizarla como automedicación para sus depresiones y dolores por un posible cáncer, después la utilizó en el tto de la dependendencia opoide de alguno de sus pacientes. Observó que tenia acción anestésica local a nivel de la lengua y región orofaringea. Carl Koller la introdujo en el ejercicio clínico en 1884, como anestésico tópico en operaciones oftalmológicas. En 1921Poges usó cocaína como anestésico local.

El uso de la cocaína también tuvo fines recreativos y a finales del siglo diecinueve la cocaína se utilizó en una bebida , el vino de coca Mariani. Este químico, Mariani elaboró una infusión de hojas de coca en vino(también se le ha llamado “vino peruano de coca”). También se hizo una mezcla de coca con cola líquida que era la cocacola ©. Hasta 1904. la cocacola tuvo cocaína y a partir de esa fecha, fue descocainizada por las Autoridades Federales de los EE.UU

En el siglo XX empezó su uso por drogadictos de todas las clases sociales. El consumo se dispara sobre todo a partir de la SGM.

Recientemente se ha pasado a una nueva de forma de consumo, consistente en la inhalación o fumado (habitualmente) de cocaína base (crack).(Esta forma de cocaína es más dañina. Las cantidades de cocaína y crack decomisadas en España y Europa y las detenciones consumo ilícito, van en aumento.

Precios de la cocaína en el mercado:

44 %pureza 10.000 ptas/ gramo

73 %pureza 50.000.000ptas/ kilogramo

~Propiedades farmacológicas (farmacocinética)

Se absorbe bien por todas las vías de admon y alcanza rápidamente altas concentraciones en plasma dependiendo, no obstante, de la vía de admon:

• vía intravenosa: llega al cerebro en 30 segundos

• vía pulmonar (crack): llega al cerebro en 5 segundos

(Nota: el clorhidrato de cocaína se esnifa o inyecta, no se puede fumar, esto sólo se hace con el crack).

• vía oral: esta sometida a la hidrólisis por las secreciones y pierde gran parte de su eficacia

Es metabolizada por la acción de colinesterasas plasmáticas y hepáticas que hidrolizan cada uno de sus

dos grupos ésteres para producir el metabolito inactivo benzoilecgonina. Una parte pequeña se

elimina por orina sin ser metabolizada.

El alcohol induce la activación de la carboxil esterasa que convierte la cocaína en etilcocaína . Es un metabolito activo que aumenta la cardiotoxicidad de la cocaína.

Generalmente, para detectar consumo de cocaína se usa el test de la benzoilecgonina que es el

Principal metabolito a determinar.

La semivida plasmática es de 50-60 minutos tendremos que monitorizar a los pacientes durante las primeras horas. Se pueden detectar pueden detectar metabolitos en orina

Hasta 3 días después de una intoxicación.

Mecanismo de acción

La cocaína es una amina simpaticomimética de acción directa que inhibe la recaptación tipo I de noradrenalina, dopamina y serotonina, que hace que en definitiva aumente los niveles le neurotransmisores en la hendidura sináptica. El exce de NA es el responsable de la mayoría de los efectos farmacológicos y complicaciones agudas que produce el consumo de cocaína.

El consumo crónico es diferente: mientras que en el consumo agudo aumentan los neurotransmisores en la hendidura, en el crónico hay un agotamiento del neurotransmisor (síntesis más lenta que la liberación) y una hipersensibilidad de receptores dopaminérgicos postsinápticos. Esta hipersensibilidad de los receptores tras la administración de cocaína está asociada a la euforia que produce la cocaína. Se dice que esta inhibición de la recaptación de tipo 1 de DA está implicada en la dependencia.

Efectos farmacológicos

A) Sistema nervioso y aparato cardiovascular

El aumento de la NA través de los receptores alfa y beta produce

• Vasoconstricción

• Aumento de la presión arterial su efecto cronotrópico e inotrópico +

• Bradicardia a dosis bajas por depresión del nodo sinusal

Taquicardia a dosis altas

Por estimulación del SNS:

Midriasis, temblor, sudoración

B)Temperatura corporal

Aumenta la producción de calor por dos mecanismos:

• Aumento de la actividad muscular

• Disminución de la perdida de calor por 1 vasoconstricción

La hipertermia producida por la cocaína no se debe confundir con un cuadro similar llamado síndrome maligno hipertérmico

C Sistema nervioso central

Dependen del tipo de consumidor, del ambiente, dosis y vías de administración.

Las DOSIS MODERADAS producen: elevación del estado de ánimo, sensación de mayor lucidez y energía, disminución del apetito, insomnio...mayor rendimiento en la realización de tareas por una disminución de la sensación de fatiga., hiperactividad motora., verbal y de ideas.

Las anfetaminas producen los mismos efectos pero los de la cocaína son menos duraderos

La cocaína administrada por vía IV provoca una sensación de crash placenterillo (comparado por ellos mismos como un orgasmo, alteraciones de la percepción, altera iones de la capacidad crítica, alucinaciones táctiles (bichos que corren por las piernas, arena debajo de la piel), auditivas y visuales (copos de nieve brillantes), conductas y movimientos convulsivos y estereotipados.

Toxicidad

A-S. Cardiovascular: palpitaciones, bradicardia/ taquicardia, arritmia, HTA, complicaciones tales como infarto de miocardio, espasmo cerebrovascular, hemorragias cerebrales, paro cardiaco.

B- Apto. Respiratorio: taquipnea, respiración irregular y parada respiratoria

C- Apto. digestivo: náuseas vómitos, diarreas

D- Metabólicos: hipertermia, acidosis láctica, altas dosispirexia letal

E- Ojo: midriasisy Ny (nistagmo?) vertical

F-SNC:ansiedad conforme declinan los efectos euforizantes,confusión, irritabilidad,

alucionaciones

La cocaína se puede administrar junto con otras drogas: cocaina+alcohol que potencia la cardiotoxicidad; es frecuente la inyección simultánea vía endovenosa de cocaína y heroina (combinación denominada speedball); también se puede asociar a BDZ.

Tratamiento de la intoxicación aguda

• No hay un tratamiento farmacológico especifico, lo que se hace es prevenir las complicaciones cardiovasculares, cerebrovasculares, gastrointestinales...

• Durante las primeras horas hay que monitorizar al paciente.

• Sedación si el paciente est' excitado o tiene convulsiones: BDZ tipo diazepam

• Neurolépticos tipo haloperidol para cuadros psicóticos pero teniendo en cuenta que van a disminuir el umbral epileptógeno favoreciendo la aparición de convulsiones.

• Desaconsejables los betabloqueantes como antiarrítmicos porque potencian_los efectos tóxicos y secundarios, por eso recurrir a otros antiarrítmicosl

Formas de consumo de cocaína (ver cuadro)

Sustancia	[ cocaina]	Vía adm	% en plasma	Velocidad aparicon efectos	[ ] max en plasma	Duracion efectos	Progresion del consumo	Dependencia
Hojas de coca	0,5-1,5%	Masticacion infusión	20-30%	lenta	60 min	30-60min	NO	NO
Clorhidrato cocaína	12-75%	Tópica (endonasal, genital, ocular)	20-30%	+-rápida	5-10min	30-60min	Si(meses)	Si (largo plazo)
Idem	12-75%	IV	100%	rapido	30-40setg	10-20min	Si(dias)	Si(corto plazo)
Pasta de coca	40-86% Sulfato de cocaína	Fumada	70-80%	Muy rápido	8-10seg	5-10seg	“	“
Cocaína base (crack)	30-80%	“	“	“	“	“	“	“

Hojas de coca

Absorción variable que depende del contenido de las hojas, la proporción usada, la presencia de alcaloides masticados. En la coca de Perú y Bolivia hay un menor porcentaje de cocaína y en Java, el porcentaje es mayor.

Pasta de coca (sulfato de cocaína, pasta de coca. pasta)

Es el producto bruto no refinado que resulta del primer proceso de extracción de la cocaína. Resulta de macerar la hoja de la coca con ácido sulfúrico y otros productos químicos.Generalmente se fuma.

Clorhidrato de cocaína

Es la sal de cocaína formada con ácido clorhídrico. Aspecto de cristales blancos escamosos. Se puede esnifar, administrar por vía endovenosa y no se puede fumar porque el calor la destruye. Se absorbe rápidamente por via endonasal. Los efectos por vía endovenosa son inmediatos, potentes y de breve duración,como una especie de intenso crash con disforia e irritabilidad.

5-15% es el clorhidrato de cocaína que hay en las hojas

Cocaína base

Se obtiene mezclando clorhidrato de cocaína con una solución básica (bicarbonato, amoniaco, hidróxido de sodio), se calienta a altas temperaturas (800ºC) y se filtra el precipitado. Después se añade éter y se deja hasta que el éter se evapore.

Formas de consumo de cocaína base:

,lnhalación de vapores libres (free base)

Crack o rock

Se obtiene añadiendo NH3 y bicarbonato sódico auna solución acuosa de clorhidrato de cocaína, se calienta hasta 98º y la base libre precipita en forma de pasta. Tiene aspecto de porcelana que se tritura en escamas las cuales se pueden inhalar o bien tomar pulverizadas con tabaco, marihuana.

Difunde rápidamente de los pulmones al cerebro, sus efectos tóxicos son 10 veces superiores a los del clorhidrato de cocaína vía endovenosa y la caída o bajada es muy rápida (5-10 minutos)

“Es el sueño de los traficantes y la pesadilla del drogadicto”

Tipos de uso de la cocaína

• Uso experimental o periódico

• Uso recreativo (generalmente lleva a consumos mayores)

• Uso circunstancial ej. soldado en una batalla

• Uso compulsivo. Es el que desarrolla el verdadero cocainómano). Llegan a situaciones de verdaderos atracones o binges por consumos continuados muy rápidos de cocaína.

Dependencia

Es la sustancia que produce mayor dependencia psicológica por ser la droga con mayor capacidad de recompensa o refuerzo positivo.

Se ha discutido si el crack es más adictivo que el clorhidrato por razones más legales que médicas. En general se piensa que el clorhidrato de cocaína por vía intravenosa y el crack fumado son más lesivos que si la vía es intranasal (esnitados).

Mecanismos de la dependencia

1-Acción del sistema dopaminérgico

Este sistema es el que está implicado en la adicción. Los fármacos agonistas D2 y D3 aumentan la administración de cocaína. Los agonistas D1 disminuyen la autoadministración.

2-Transportadores del recaptador de dópamina

La DA liberada es recaptada y parece que hay unos transportadores de recaptación. Los animales knocked outt (aquellos que se han creado eliminado genéticamente un gen concreto) deficientes en estos transportadores no desarrollan dependencia.

Hemos dicho que la administración crónica produce depleción de dopamina e hipersensibilidad de los receptores a la dopamina. El mecanismo farmacológico de la dependencia a cocaína se basa en inhibir, reducir la hipersensibilidad o disminuir la depleción de DA. Además la DA explica alteraciones endocrinológicas como la hiperprolactienemia

dopa /

3 Tb están implicados en la adicción la noradrenalina, el sistema serotoninérgico, sistema neuroendocrino: la administración crónica de farlopa produce un aumento de corticotropina (ACTH) y de la LH (aumento del interes sexual

Fundamentalmente son NA DA Y 5HT.

Tolerancia

Necesidad de aumentar las dosis progresivamente para conseguir los efectos iniciales. Existe tolerancia a algunos efectos centrales como la euforia, aumento del estado de ánimo y para los efectos convulsivos y cardiorrespiratorios.

La administración repetida y continuada de cocaína produce taquifilaxia~ que es la tolerancia producida por el agotamiento de vesículas de neurotransmisoras.

Síndrome de abstinencia (dependencia física)

La mayoría de autores están de acuerdo en que produce dependencia fisica. Etapas del síndrome de abstinencia (Gawin y Kebler, 1986):

FASE I: Abstinencia aguda o crash

• Al cabo de 6-12 horas desde el último consumo y dura hasta 4 días.

• Etapa de hundimiento físico y psiquico con reducción progresiva del deseo de droga del deseo de droga

• Se pueden diferenciar:

• Etapa inicial: agitación, depresión, anorexia, deseo de droga o craving

• Etapa media fatiga, depresión, anorexia, disforia, deseo de dormir, no tanto de droga

• Etapa tardía:Agotamiento,hipersomnia, hiperfagia, no deseo de droga

FASE II:Abstinencia

Aparece al 4º día y dura entre 1-10 semanas.

• Vuelve a aparecer e] deseo de droga.

• Se diferencia:

• Etapa inicial: sueño normal, leve ansiedad, leve deseo de droga

• Etapas media y tardía: ansiedad, gran deseo de droga (recaída).

FASE III. Extinción indefinida

• Crisis esporádicas de deseo de droga.

• Situaciones condicionantes de deseo de droga.

Tratamiento del síndrome de abstinencia

No es necesario, sólo si se encuentra en un estado de ansiedad o agitación se administra ,benzodiacepinas y si tiene además insomnio, benzodiacepinas hipnóticas.

Tratamiento de la dependencia

Se intenta corregir la hipersensibilidad receptoria y el agotamiento de los neurotransmisores teniendo en cuenta que el tratamiento farmacológico no es suficiente para reincorporar o restablecer a un drogodependiente. Los fármacos usados son:

1Antidepresivos Ninguno es eficaz. Entre los que se emplean

• Antidepresivos tricíclicos (ADT) ____________________

Los antidepresivos tricíclicos son inhihidores dc la recaptación de tipo 1 de 5HT y NA ,compitiendo con la cocaína en esta acción. A largo plazo se piensa que podrían inducir la subsensibilidad de 1 os receptores dopaminérgicos es decir, normalizar la sensibilidad, y de alguna manera regularizar los niveles de neurotransmisores. Entre los más estudiados:

DESIPRAMINA 100-300 mg/ml v.o.

No es efectiva para la dependencia de cocaína. Actualmente se dice que podría ser

beneficiosa para pacientes con abuso de cocaína y/o con depresión grave pero es ineficaz para la dependencia.

FLUOXETINA (Es ineficaz)

Antagonista selectivo de la recaptación de serotonina y del que se ha dicho que disminuye el consumo.

2.Fármacos que afectan a la función dopaminérgica

Antagonistas D2 y D3, así como agonistas D1 (en estudio)

BROMOCRIPTINA 5-30 mg/dia VO

Es un agonista dopaminérgico que produce una disminución del deseo de consumo (craving) durante la desintoxicación y abstinencia y disminuye la disforia

AMANTADINA

Tiene capacidad de liberar DA e inhibir su recaptación en las terminaciones sinápticas.

FLUPENTIXOL Antagonista dopaminérgico. En dosis baja 10-15 mg/día en pacientes adictos a

Crack puede producir transitoriamente movimientos anormales involuntarios extrapiramidales

3.Antagonistas y agonistas opiáceos

NALTREXONA 350mg semanales (antagonista puro de los opioides)

BUPRENORFINA 2-8 mg/día (Agonista parcial de los opioides)

Más eficaz que la naltrexona pero los estudios no son concluyentes. Se ha vjsto que reduce el consumo de cocaína en

pacientes que además sean adictos a opiáceos.

4.Carbamazepina Se usa en el tratamiento de la neuralgia del trigémino, crisis convulsivas,procesos

depresivos (entre otras cosas). La alteración de la neurotransmisión mediante adenosina disminuye el craving cocaínico

Nuevos tratamientos farmacológicos

Se está trabajando en los transportadores de Ia.recaptación de dopamina y en la “vacuna” contra la cocaína, la cual consiste en anticuerpos

anticocaina secundarios a la administración de conjugados proteicos similares a la cocaína.

Nota: Los agonistas de la dopamina son mejor tolerados por los cocainómanos que los antagonistas.

COMPLICACIONES ORGÁNICAS DEL CONSUMO DE COCAÍNA.

Complicaciones agudas cardiovasculares, neurológicas, hepáticas...

Complicaciones del abuso prolongado de cocaína

1. INTRODUCCIÓN

La fórmula de la cocaína demuestra su simple estructura cíclica

que le permite ser utilizada de muy diversos n~'os:

a) mascando hojas de coca

b) fumar la pasta

c) esnifar clorhidrato

d) fumar la base libre (clásico o “crack”)

e) inyección IV

Esta droga tiene fama de ser segura en el uso esporádico y lúdico o recreativo, aunque es una sustancia peligrosa desde las primeras experiencias, que a diferencia de los opiáceos es intrínsecamente nociva: sus complicaciones se deben a que es pura, mientras que la heroína cuanta más se haya contaminado en el proceso de producción menos complicaciones tiene. El sujeto busca con el consumo el efecto dopaminérgico central y también el efecto adrenérgico (a nivel periférico), que es igual de potente y se ejerce simultáneamente. Es una droga muy peligrosa desde el principio y se puede morir en una dosis. Los efectos principales son:

• HIPERTENSIVO

• VASOCONSTRICTOR

• peculiaridades sobre el HÍGADO

• efecto sobre el SNC

2. COMPLICACIONES AGUDAS

aparato circulatorio:

A dosis bajas produce BRADIARRJTMIAS, aunque rápidamente predomina el estímulo adrenérgico y los individuos presentan una TAQUICARDIA, que es el efec fisiológico obligado. Tiene gran importancia, porque incide sobre el miocardio. Se asocia a EXTRASÍSTOLES, tanto extraventriculares como ventriculares que pueden ser puçrt~ a arritmias más graves, es muy frecuente.

FIBRILACIÓN AURICULAR

FIBRILACIÓN VENTRICULAR, las frecuentes muertes súbitas son debidas a esta arritmia maligna, aunque suele aparecer en personas inveteradas o habituadas que presentan una lesión de corazón por un consumo prolongado.

Si se consume simultáneamente alcohol interacciona a nivel hepático y se produce el cocaetileno (etilcocaína) que tiene un potencial arriotmógeno mucho mayor que la cocaina únicamente y puede llevar a la muerte súbita

No deben utilizarse beta-bloqueantes porque liberan el efecto alfa-adrenérgico y agravan la hipertensión y arritmia. El tratamiento a seguir debe ser el clásico de las arritmias. También existe isquemia miocárdica con episodios de ANGINA E INFARTOS DE MIOCARDIO que se inducen por tres mecanismos básicos no excluventes:

• espasmo cardiaco: se encuentra un lecho coronario normal en personas jóvenes para las que se explica el accidente vascular y la gran necrosis por un espasmo muy fuerte. Se compara su génesis funcional con la angina de Prinzmetal, en la que también se encuentra un espasmo de una arteria normal, aunque los hallazgos EMGficos son algo diferentes. En la arteriografia no se han visto hallazgos, aunque en la angina de Prinzmetal al inyectar ergotamina se desencadena la angina, cosa que con la cocaína no ocurre(diagnóstico).

• formación de un trombo plaquetario: que se comprueban en arteriografias muy precoces, que por su labilidad y lisis en posteriores arteriografias no pueden verse. Se deben a una lesión en el endotelio vascular por el que hace que aumente la agregabilidad plaquetaria y disminuya la concentración plásmática de factores anticoagulantes, para agregarse las plaquetas sobre el endotelio lesionado por la hipoxia.

• arterioesclerosjs precoz. se debe al uso muy habituado de cocaína o consumo crónico, que daña crónicamente y se deposita la placa ateromatosa.

Son muy frecuentes en EEUU, donde el porcentaje que las consume es muy alto, en España es muy diferente, porque el hábito es más moderado y hay una tendencia a drogas más baratas. El diagnóstico se basa en un ECO y los valores de la creatinquinasa. Si a las 24 h el ECG es normal y la analítica también o no ha aumentado se descarta la embolia y el accidente vascular. No suele ser de todos modos tan grave porque son personas jóvenes. El tratamiento será de sedación ligera, búsqueda del diagnóstico y observación en caso de que se

sospeche el accidente isquémico.

-MIOCARDITIS: que es un hallazgo de autopsia en pacientes habituados por pequeños focos de.necrosis que pueden actuar como focos arritmógenos.

-MIOCARDIOPATÍA DILATADAque si se deja de consumir y el corazón no está muy dañado se vuelve a recuperar, aunque es mortal a medio plazo si no se le hace un transplante.

-AUMENTO DE LA T.A PAROXISTICA en niveles tolerables y transitoriamente por el efecto adrenérgico, que puede ocurrir en crisis y dar una clínica de edema agudo pulmonar., por fracaso del corazón izdo y el subsiguiente edema cerbral. Se tratará con fentolamina (agonista alfa1) y bloqueantes del Calcio (nifedipino por via sublingual, IV)

-DISECCIÓN AÓRTICA por contracción de la capa media de la aorta que se rompe por la raíz y muere el sujeto, aunque si hay disección (falta de continuidad con despegamiento de la íntima que se va produciendo por la presión de sangre) provoca la muerte en cuestión de horas y da tiempo a hacer algo. Se diagnostica por la asimetría del pulso carotídeo, alt,del ECG y por el consumo de la cocaína. El ecocardiograma hará el dgto definitivo. -

-INFARTOS VISCERALES debidos al intenso espasmo que puede producir isquemia en

el intestino . Puede ocurrir en el riñón con un infarto renal , ya que es muy sensible a accidentes isquémicos por ser de circulación terminal.

-HEPATITIS ISQUÉMICA

-NEUMOMEDIASTINO

b) aparato respiratorio: -

~ PERFORACIÓN DEL TABIQUE NASAL porque hay proceso isquémico en la mucosa de la nariz. Se trata con una prótesis de platino (Julio Iglesias lleva dos gastadas). Se dan lesiones malolientes y porque pueden afectar a todos los órganos del macizo maxilofacial se pueden confundir con otras enfds que simulan, como un Wegener.

-PULMÓN DE CRACK: el consumo de “crack” produce tos productiva con esputo, hemoptisis, infiltrado por la extravasacián de sangre, dolr torácico y pequeños infartos

-ASMA que se agrava al fumar cocaína

-Eosinofilía pulmonar, neumonitis y otros procesos que son esporádicos y guardan relación con los contaminantes de la droga.

-BAROTRAUMA por fumar crack o marihuana que, al hacer una inspiración profunda para retener el humo y absorber mejor la cocaína, se potencia el efecto local y por tanto la isquemia es más intensa y se extiende a pleura, mediastino y pericardio produce una perforación isquémica que une ambos compartimentos (neumotórax, neumornediastino).

c) complicaciones neurológicas:

VASCULARES (un espasmo vascular intenso que afecta al cerebro y produce un accidente vascular)

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA que se debe a la rotura de un vaso anómalo, congénitamente alterado o por malformación desconocida , usualmente aneurisma del polígono de Willis, que pasa desapercibido hasta la hemorragia

HEMORRAGIA PARENQUIMATOSA: afectación de un vaso previamente lesionado que tiene urna malformación o por hipertensión.

INFARTO ISQUÉMICO: es debido a una falta de riego grave con consiguiente necrosis por un espasmo grave que en España se ve poco, porque es patrimonio exclusivo del crack con cocaína más concentrada.

CONVULSIONES no implican que el sujeto sea epiléptico. Sino siempre y cuando haya estímulo de la droga. Son crisi de grand mal y se tratan con benzodiacepinas IV, aunque posteriormente a las crisis no hay que seguir con el tratamiento de mantenimiento. Se asocia a `arritmias graves (que aumenta la acidosis) y a acidosis metabólica (aumenta la gravedad de las arritmias y disminuye la eficacia de los tratamientos), por lo que hay que actuar terapéuticamente también en estos aspectos.

SÍNDROME DE HIPERTERMIA MALIGNA, donde aumenta la temperatura por fenómenos hipotalámicos, es muy grave, y puede causarla muerte.

CEFALEAS que cesan con la correspondiente analgesia, aunque sipersiste debe pensarse en la ruptura de

aneurisma cerebral muy frecuente.

d~ otras complicaciones:

RABDOMIOL1SIS o lisis de las fibras musculares por efecto de la constricción vascular que se da localmente (de tipo funcional en los pies de los atletas) o generalizada. El sujeto presenta dolor, tumefacción, alteración del funcionamiento mecánico con posterior mioglobinuria y desarrollo de insuficiencia renal aguda. Aumentan los valores plasmáticos de creatinquinasa muscular (CPK) en TODOS los sujetos que toman cocaína La rabdomiólisis da sintomatología clínica en 1/6 de los consumidores.

HEPATOTOXICIDAD_con la aparición de una hepatitis aguda no vírica que puede deberse a la isquemia, aunque el flujo le llegue por la vena porta y no sea tan importante el de la hepática. La farlopa se metaboliza en el hígado y aquellas moléculas q utilizan la vía del citocromoP450 son tóxicas e interaccionan con ellas. Así se produce la destrucción del hepatocito. Si son bebedores crónicos de alcohol tienen estimulado el cit P450 que conlleva mayor agravamiento.

PANOFTALMITIS/IRITIS

NEUMOPERITONEO