D.T.D.C.

Definición y Tratamiento de Documentación Clínica

UNIDAD 1.- LA HISTORIA CLÍNICA

1.- Introducción:

1.1 Definición

1.2 Evolución histórica

2.-Modelo conceptuales de Hª clínica

- Modelo tradicional de Hª clínica

- La Hª clínica orientada a problemas

3.- Elaboración de la Hª clínica

3.1 Implantación de HC por paciente en el medio hospitalario

- Identificación de la H.C.

- Disponibilidad de la H.C.

3.2 De la H.C. por paciente a la H.C. informatizada

• Implantación de un sistema de H.C. informatizada

• Ventajas y limitaciones de la H.C. informatizada

4. - Formatos de la H.C.

4.1 Normalización de la H.C.

4.2 Diseño de los elementos de la H.C.

• El diseño de los documentos y requisitos a considerar para realizar un diseño.

• Estructura externa de los elementos de la H.C.

4.3 Tipología documental

4.3.1 H.C. en A.P. y Hospitalaria

4.3.2 El contenido informático de los documentos clínicos.

4.3.3 Organización de los documentos de la H.C.

4.3.4 El lenguaje médico

5. - Aspectos legales de la H.C.

5.1 Propiedad de la H.C.

5.2 Acceso a la H.C.

5.3 Perdurabilidad de la H.C.

5.4 Legislación entorno a la H.C.

6. - El control de calidad y la H.C.

6.1 La H.C. en el control de calidad

6.2 El control de calidad de la H.C.

7. - La H.C. actual. Perspectivas.

TEMA 1

LA HISTORIA CLINICA

1. - INTRODUCCIÓN

1.1 Definición

La HC constituye el elemento clave para el ejercicio profesional del médico, tanto desde el punto de vista asistencial, pues actúa de recordatorio para el manejo clínico del paciente, como desde el investigador y docente, permitiendo el análisis retrospectivo del que hacer médico.

Se puede definir como un documento donde se recogen la información procedente de la práctica clínica relativa a un enfermo y donde se resumen todos los procesos a que ha sido sometido.

1.2. - Evolución histórica

Las características de la HC han ido cambiando y complicándose con el tiempo. Sobre todo se diferencian con la HC actual, en que no había alusión a los antecedentes, no diferenciaban síntomas subjetivos y signos objetivos y no se relataba el tratamiento. Como se puede apreciar se ha modificado sustancialmente la HC.

En primer lugar dejó de ser un documento individual “relatado individualmente por un médico”, para convertirse en un instrumento que refleja la actividad del equipo asistencial.

La medicina hospitalaria incorporó además información médico-administrativa.

TEMA 2

MODELOS CONCEPTUALES DE HC

Actualmente desde el punto de vista de la estructuración de la información, existen 2 modelos de HC:

- El modelo tradicional

- El estructurado por problemas

2.1 El modelo tradicional de HC:

Su estructura formal es la fijada desde el siglo XVIII. Recoge la información sobre el paciente den los siguientes bloques:

A.- Anamnesis y exploración clínica

B.- Enfermedad actual

C.- Evolución Clínica

D.- Pruebas complementarias

E.- Procedimientos diagnósticos y terapéuticos

F.- Juicio diagnóstico

A partir de la anamnesis inicial se establece una impresión diagnóstica y una pauta de actuación sobre el paciente documentándose todos los acontecimientos y todos los resultados obtenidos.

Ventaja de este modelo: el que este modelo de HC se haya mantenido a lo largo de 200 años se debe básicamente a que su elaboración es sencilla.

El clínico refleja sus observaciones según el esquema aprendido en su formación, anotando los hechos tal y como se suceden según una secuencia cronológica.

Inconveniente de este modelo: el fundamental es la dificultad en la organización de la información:

a.- Para comprender en su globalidad cual es o ha sido la situación de un paciente, se han de leer por ejemplo, todas las anamnesis o todas las notas de evolución.

b.- Al recogerse la información según los estilos y protocolos particulares de cada médico, se obliga al lector a reinterpretar los datos para poder asimilarlos a su propio esquema de HC.

c.- Es difícil establecer con facilidad las relaciones lógicas entre las distintas actuaciones que se suceden en la asistencia del paciente, dificutándose la comprensión de cual ha sido el proceso de decisiones médicas.

2.2 La HC orientada a problemas

En 1969 Weed propuso una nueva manera de abordar la recogida de información en la HC. Básicamente consiste en organizar la información del paciente alrededor de una guía que se denomina “lista de problemas”, en torno a la cual se ordenan los datos, interpretaciones y conclusiones obtenidas. Este modelo de HC está formado por los siguientes bloques:

1. - Datos iniciales: Proceden del primer contacto médico-enfermo y constituyen la anamnesis, exploración clínica y exploraciones complementarias.

2. - Lista de problemas: Es un inventario de los problemas implícitos en los datos iniciales. Al principio son síntomas y signos que después se van sintetizando en síndromes y diagnósticos. Cada problema lleva un número de orden que servirá de clave para informaciones que se añaden después.

3. - Plan inicial: Es la descripción de las ordenes diagnósticas y terapéuticas de cada uno de los problemas enumerados.

4. - Evolución formada por:

• Notas narrativas, cada problema, indicado por su clave numérica, tiene sus notas narrativas que se estructuran en información subjetiva, objetiva, interpretación, tratamiento del problema y plan inmediato.

• Hoja de evolución, de constantes, signos y ó, síntomas.

• Informe de alta, concebido como un estudio retrospectivo de los problemas de la lista. Incluye tratamiento e investigación de los problemas, su estado en el momento del alta y los diagnósticos finales.

Ventajas de este modelo: La más relevante es que la “información está muy organizada y su estructura sigue una secuencia lógica.

a.- La continuidad de la asistencia resulta muy fácil, con una rápida ojeada de la lista de problemas se puede comprender cual es la situación del paciente y en que punto del tratamiento se encuentra.

b.- El proceso de razonamiento y decisión médica está documentado ya que todas las actuaciones realizadas están asociada a los problemas que las generaba.

Inconvenientes de este modelo: El principal motivo de la escasa implantación de este modelo de HC es la dificultad en su elaboración. Se precisa mucho tiempo y esfuerzo para estructurar la lista de problemas. Por otro lado sistematizar las observaciones y actuaciones asociándolas a cada problema no es fácil.

TEMA 3

ELABORACIÓN DE LA HC

Existen varios enfoques a la hora de fijar la información en la HC, derivados de concepciones distintas sobre lo que ésta debe ser y resultante de la evolución en la estructura y asistencia sanitaria. Se puede definir a la HC única por paciente: como un documento sanitario único permanentemente abierto que va incorporando la nueva información producida por el paciente en sus sucesivas y diferentes asistencias. Su desarrollo se ha visto facilitado por el cambio en el soporte de la información pasando del soporte de papel al informático. En nuestro entorno coexisten todos los niveles posibles de integración de la información de la Historias Clínicas: desde el mayor nivel cercano al concepto de Récord Vinkage (la HC concebida como un libro de la vida de cada persona desde el nacimiento hasta la muerte, donde se recoge todos los eventos sanitarios) obtenido con la utilización de ciertas tarjetas sanitarias, pasando por situaciones intermedias, como las Historias Clínicas familiares utilizadas en Atención Primaria a nivel básico de integración de la información que es de la HC única por paciente y Centro Sanitario.

3.1 La implantación de la HC única por paciente en el medio hospitalario.

El nivel de integración de la información de la HC en el medio hospitalario, depende de su grado de organización y de coordinación, de sus posibilidades económicas para la adopción de nuevas tecnologías, de la capacidad real de trabajo en equipo y en último extremo de la aceptación de la utilidad de la unificación y de la información de la HC.

Es por ello que pueden convivir en el mismo centro todos los posibles niveles de integración de información. Además de las premisas comentadas para implantar un sistema de HC única, hay 2 elementos organizativos que deben estar resueltos:

1. - Su correcta identificación.

2. - Una accesibilidad que permita disponer de ella al mayor número de usuarios en el menor tiempo posible.

3.1.1 La identificación de la HC

Para que la información de la HC se asocie a cada parte únicamente, es necesario utilizar un sistema de identificación con las siguientes características:

• Único para cada individuo

• Permanente en el tiempo

• Universal

• Fácilmente disponible

• Definido con una cantidad mínima de caracteres.

Generalmente se utiliza un sistema numérico secuencial, para identificar a las HC Sanitaria, que se asocia al paciente a través de un fichero alfabético que se denomina FICHERO MAESTRO DE PACIENTES.

3.1.2 La disponibilidad de la HC

Para implantar un sistema de la HC única por paciente en un hospital se debe conseguir que llegue, al que la solicita de la manera más eficiente posible.

Para ello es necesario no solo una correcta identificación, sino un sistema que permita conocer en cada momento su ubicación. Esto solo se consigue a través de la centralización del archivo y gestión de los expedientes que constituyen esta HC única por paciente.

Las limitaciones de las HC provocadas por el soporte físico en el que se encuentran pueden ser subsanadas por las tecnologías de información, pero no pueden suplir el concepto clásico y muy arraigado en nuestro medio de historias particulares que se utilizan por nuestro médico como cuaderno de notas, en las que su estructura y contenido tienen criterios personales y que se archivan de forma anárquica y sin sistemas de información fiables.

3.2 De la HC única por paciente a la HC informatizada

Actualmente estamos asistiendo a un avance espectacular de la tecnología informática y la HC esta inmersa en ese mundo; Muchas de las exploraciones y técnicas diagnósticas utilizadas en la asistencia médica se producen en aplicaciones informatizadas. Y así resultados de laboratorios, métodos de diagnóstico por imágenes (TAC, RM) etc., estudios de pruebas funcionales, movilización de pacientes, etc., son posibles gracias a procesos informáticos.

Sin extendernos en los avances tecnológicos en este campo, si debemos reflexionar como está cambiando el formato original de la HC. En la HC informatizada, la información se captura de forma mecanizada y se mantienen en sistemas masivos de almacenamiento de información. El médico no utilizará el papel y el bolígrafo para escribir, sino sistemas que permitan el registro de los datos directamente en estructura binaria.

Esta situación es la de la HC informatizada, este tipo de historia exige una gran precisión en su arquitectura. Por un lado sus componentes informáticos deben estar perfectamente identificados y organizados. La historia informatizada debe ser un conjunto informatizado de registros básicos de información.

Estos se constituyen como un mínimo elemento informativo de la historia. A su vez cada registro básico de información estaría compuesto por un conjunto de atributos existiendo para cada uno de ellos un identificador y un valor. Por otro lado, todos los elementos informativos necesitan estar insertados organizadamente de manera que se puedan establecer relaciones entre ellos según un modelo de estructura geográfica.

Una situación distinta que a menudo se confunde con la HC informatizada es la HC digitalizada. Esta no es más que una emulación de la HC en papel.

Los documentos se digitalizan pero la captura de los datos se realiza de manera tradicional sin exigencias de definición de elementos informáticos mínimos ni de organización de una arquitectura especial. En las historias digitalizadas se utilizan sistemas masivos de almacenamiento como los CD-ROM

3.2.1 Implantación de un sistema de HC informatizada

Para que sea posible la informatización de la HC debemos contar con los siguientes elementos:

A.- Soporte informático potente y centralizado con sistema de conexión muy ágiles y capaces de gestionar adecuadamente terminales y sistemas conectados.

B.- Software igualmente potente que sustente las aplicaciones centrales y locales que permitan su interconexión y que contenga un sistema de gestión de datos ágil y consistente.

C.- Compatibilidad de las aplicaciones locales de cada servicio del hospital entre sí y con la aplicación central, de manera que puedan transferirse datos de manera bidireccional.

D.- La gestión de pacientes, su identificación y la de su HC ha de ser perfecta. No puede implantarse un sistema informatizado de HC en un hospital que no tenga garantías de un fichero maestro de pacientes, que no tenga definidos los episodios asistenciales...

En resumen, en el que sus sistemas de informatización no estén organizados.

E.- La HC debe estar estructurada de manera muy precisa:

• Esto obliga previamente a la definición de los datos que se van a informatizar y por tanto protocolizar su registro en el documento informático.

• Se necesita que estos datos estén estandarizados, es decir, el lenguaje natural se transforme en lenguaje normalizado.

Este es un proceso complejísimo en el que actualmente trabajan expertos en lingüística, investigadores de los procesos de decisión médica y representación del conocimiento, médicos documentalistas, y expertos en ciencias de la computerización.

F.- El sistema informático debe permitir procesos multimedia dado que la información del paciente es versátil (datos numéricos, textos, imágenes, gráficos...)

G.- La calidad de la información que se aporta debe ser excelente.

H.- Se precisan sistemas muy depurados de control de acceso a la información y de resguardo de la confidencialidad.

I.- Los Servicios de Admisión y Documentación Clínica e Informática deben estar suficientemente desarrollados. Son los encargados de realizar los diseños, gestionar los procesos y resultados, de manera útil para el hospital al que pertenecen y en el que actúan como administradores del sistema:

• El Servicio de Admisión y Documentación Clínica (SADC) identifica, crea el fichero maestro y realiza la gestión centralizada de pacientes. Así mismo, controla la información producida en el hospital y organiza de manera estructurada toda la información obtenida garantizando su asociación al paciente y episodio adecuado.

• Diseña la arquitectura de la HC informatizada interviniendo en la definición de los elementos informativos que la constituyen, tanto a nivel de tipos de información como de los datos concretos que se recogen y de la terminología estandarizada que se debe utilizar. Garantiza la consistencia, coherencia de la información que constituye la historia informatizada y su confidencialidad. Por último, analiza la información obtenida, procesándola y proporcionándosela al hospital en su conjunto y a los clínicos en particular.

• La informática diseña y supervisa las necesidades del Software y de los sistemas de comunicaciones. Estructura las aplicaciones locales de los servicios clínicos, de manera compatible con el sistema general. Proporciona herramientas de Software ágiles y diseñadas según las necesidades de los distintos usuarios, manteniendo en un nivel óptimo las funciones relacionadas con la capacidad de almacenamiento, de tiempo de respuesta, de rentabilidad y de seguridad. Es responsable además de evitar en lo posible que el sistema es obsoleto.

J.- Como último requisito y no por ello menos importante la informatización de la HC, debe ser el resultado de un proyecto común de todos los estamentos del hospital, con lo que implica de aportación presupuestaria y de personal, implicando así mismo cambios, en los modelos organizativos.

3.2.2 Ventajas y limitaciones de la HC informatizada

Las ventajas de la creación de un sistema de HC informatizada son al menos de 3 tipos:

A.- Ventajas para el hospital: El adaptar la HC al soporte informático, obliga a definir protocolos, normalizar terminologías y en definitiva a estructurar de manera muy precisa el sistema de información, en una organización con gran tendencia a la anarquía y la aplicación de criterios particulares de cada médico. La informatización recoge un esfuerzo de unificación de procedimientos.

Además facilita y simplifica todos los procesos de gestión de HC y de disponibilidad de información.

Estos beneficios comienzan incluso antes del inicio del funcionamiento del sistema; ya que el hospital ha de prepararse para trabajar en un entorno distinto y con unos requerimientos de ordenación muy estrictos.

B.- Ventajas para el paciente: Estas se detectan en la fase de explotación de datos. Toda la información importante de sus diferentes procesos consta en la base de datos, la informatización de la HC tiene la ventaja de la rapidez de acceso y la posibilidad de disponer de la información al mismo tiempo en distintos lugares, bien dentro del mismo centro o transfiriéndola de uno a otro centro y niveles sanitarios.

C.- Ventajas para el médico: En primer lugar se ve facilitada la actividad asistencial por la inmediatez de acceso a la información que proporciona el soporte informático, así como por la capacidad de obtener resúmenes rápidos de la situación de un paciente, ya que se podría, acceder a la información de la HC del paciente desde distintas perspectivas: Información ordenada por episodios, por servicios, por fechas, por diagnósticos, por pruebas complementarias, por fármacos recibidos, etc.

A nivel científico la existencia de una gran cantidad de datos de los pacientes relacionables entre sí con sistemas potentes de gestión de esos datos, ayudarían a obtener resúmenes elaborados de información desde los aspectos que puedan interesar a la investigación clínica (resultados de ciertos tratamientos, evolución en la aplicación de ciertos protocolos...)

Sin embargo no podemos perder la perspectiva; organizar un sistema de informatización de la HC no es sencillo, la HC tiene unos 3.000 a 12.000 datos posibles; no se puede informatizar absolutamente toda la HC de un paciente y pretender posteriormente analizar con fiabilidad todos los datos.

No hay ninguna metodología informática que permita interpretar una acumulación de datos recogidos sin normas fijas. La informatización obliga a estructurar el trabajo de forma muy precisa y esto en ocasiones en la actividad asistencial diaria es un corsé demasiado rígido.

TEMA 4

FORMATOS DE LA H.C.

Aunque las perspectivas abiertas por la tecnología de la información nos lleva a una HC sin papel, el presente y suponemos que el futuro inmediato continua regido por la HC con documentos escritos, con resultado de exploraciones en papel continuo, en registros gráficos, en placas radiólogas... y todo ello con la necesidad de estar incluido en una carpeta de manera ordenada fácilmente manejable y consultable.

4.1 La normalización de la HC

Los primeros intentos de normalización de la HC surgieron a comienzos de los años 60. Era necesario facilitar el manejo asistencial de una documentación que por la multiplicidad de usuarios se estaba complicando. Desde siempre a existido una marcada tendencia al diseño particular y puntual por parte de cada médico de sus propias HC, elaborándolas como documentos particulares. En un sistema de trabajo en el que los usuarios son múltiples y utilizan un instrumento asistencial común como es la HC, la falta de homogeneización dificulta enormemente su manejo y la convierte a la larga en un elemento inútil y por tanto menos preciado. La normalización de la HC a de conseguir 3 objetivos:

1. - Simplificación del contenido informativo de los documentos, evitando dispersión y redundancia en la información.

2. - Normalización de la estructura externa.

3. - Organización unificada del orden y estructura de los documentos en la HC.

Esta estandarización es positiva siempre que consiga la premisa de facilitar la utilización de la HC y que no implique dificultades en la adopción de novedades y cambios. Para ser aplicable debe ser compartida y conocida por todos sus usuarios. Una historia perfectamente normalizada pero que resulta difícil de manejar para los médicos no ha conseguido su objetivo.

4.2 Diseño de los elementos de la HC

Se acepta que un sistema de información que utilice la HC necesita que ésta cumpla una serie de aspectos formales sobre las que los médicos documentalistas en cada hospital han de actuar continuamente.

La HC debe estar bien estructurada, se debe asegurar que toda la información que se genera se registre ordenada en los documentos adecuados y que estos estén normalizados en formato y contenido.

4.2.1 El diseño de los documentos

Los documentos de la HC son una herramienta básica para conseguir un máximo de eficiencia en la comunicación y almacenamiento de la información. Su complicación y análisis es una de las tareas importantes que realizan el médico documentalista, su objetivo se centra en la obtención de formatos simples y útiles. Se deben considerar las siguientes premisas:

1. - Los documentos deben ser diseñados de manera que requieran el mínimo esfuerzo para su cumplimentación ó uso.

2. - La introducción de un nuevo formato sólo debe hacerse cuando es estrictamente necesario y los datos que contiene no están ya recogidos en otro documento. Un nuevo documento sólo se justifica si refleja más eficiencia en la obtención, almacenamiento y difusión de la información que contiene.

3. - Se ha de mantener un sistema de revisión continua de todos los documentos teniendo en cuenta que las necesidades y circunstancias cambian con el paso del tiempo. Es frecuente que mantenga documentos en uso durante años, aunque no sean necesarios, simplemente por que existen y nadie se ha preocupado de revisar el circuito de información en el que están inmersos.

4. - En el diseño de los documentos se ha de tener en cuenta los procedimientos en los que están implicados.

5. - Se tiene que asegurar que todos los factores relevantes han sido considerados a la hora de diseñar y poner en uso un nuevo formato encargándose de la revisión periódica y crítica de los formatos existentes.

6. - El hospital no debe relegar esta función ya que tienen mucha más relevancia de lo que pueda parecer en un principio.

REQUISITOS A CONSIDERAR PARA REALIZAR UN DISEÑO

Los formatos no pueden diseñarse exclusivamente como un trabajo de despacho. Antes de iniciar el diseño ó rechazo de un formato es necesario conocer las circunstancias en las que esta se cumplimenta, la incidencia de errores en su realización, facilidades, dificultades y la repercusión de un posible cambio.

Para asegurar que los diseños realizados realmente simplifican y mejoran el trabajo de la organización es necesario que los usuarios participen en el proceso. Este es el papel de las comisiones de la HC, revisar las propuestas y establecer una política hospitalaria consensuada sobre los documentos ha utilizar...

Debemos reconocer que en muchas ocasiones, por falta de tiempo ó de organización, las revisiones de los formatos se reducen exclusivamente a su inteligibilidad del contenido, sin revisar sus procedimientos asociados. Una revisión de este tipo es mejor que nada y puede ser suficiente en algunos casos, pero es inútil si previamente no se ha analizado con profundidad otros aspectos:

1. - Se deben acordar las soluciones con los Jefes de Servicios Médicos que usan y cumplimentan los documentos, Enfermería y Personal Administrativo implicados en su realización.

2. - Recolección de datos. Requiere alguna imaginación e inventiva para transformar en un diseño práctico todas las necesidades de información. Se deben considerar las siguientes opciones:

• ¿Puede eliminarse algo del procedimiento, del registro, ...?

• ¿Hay datos importantes que no se registren (o viceversa)?

• ¿Puede obtenerse la información de otra forma ó en otro orden que resulte más útil?

• Cuándo se realizan copias o duplicidad de datos ¿Son realmente necesarios o se hacen de costumbre?

3. - Una vez elaborado este análisis se realiza el diseño. En él debemos tener en cuenta dos aspectos:

• El formato externo que se realizará según las características normalizadas que se hayan elegido para el Hospital y/o la Comunidad Autónoma.

• El formato interno en el que se debe considerar la redacción, la terminología, la secuencia de datos,... En el texto hay que evitar palabras ambiguas, obliga a precisar los datos (por ejem., si se necesita la fecha de nacimiento no poner la edad) y dejar espacio suficiente para su cumplimentación. Se han de revisar además los márgenes, justificaciones, tamaños y características de las letras.

4. - Una vez diseñado, el que lo va a utilizar debe revisarlo.

5. - Cuando se está en disposición de presentarlo se deben hacer las siguientes consideraciones:

• La prueba de imprenta debe solicitarse sólo cuando se esté seguro del contenido del documento.

• Se debe entregar a la imprenta los impresos del documento, considerando 3 aspectos:

Medida exacta de los márgenes, tamaño de justificación, etc.

Un documento con todo el texto mecanografiado (sin siglas), ya que se utilizan papeles y técnicas que la imprenta puede tener dificultad en reproducir. En este texto se indicara los tamaños y tipos de letras que se desean, los textos que se subrayan, las mayúsculas, caracteres, negritas, etc.

Se especificarán por escrito el tamaño, y tipo de papel que se necesita, si se imprime en 1 ó 2 caras, en 1 ó más colores, la composición de las copias (si las hay), etc.

6. - Una vez recibida la prueba de imprenta y revisada, se debe repartir a todos los implicados para obtener su conformidad. Posteriormente podemos autorizar la impresión.

4.2.2 Estructura externa de los elementos de la HC

En un sistema de HC única por paciente, debe existir 1 elemento que aglutine todos los documentos que se generan para un mismo paciente. La carpeta es la que planifica físicamente la HC en el Hospital y la que da su integridad. Se podrían resumir algunas de sus características:

• Deben ser de cartón, suficientemente consistente y poco gruesa y capaz de soportar durante años el trasiego continuo, con el mínimo desgaste.

• El tamaño es mayor que el de Din A-4 de los documentos, que contienen. El médico documentalista decidirá su tamaño, según las características de cada Hospital.

• Externamente recoge el nombre del paciente, número de HC (ambos deben quedar bien visibles cuando la HC esté archivada) junto al nº de HC se colocan los códigos de barras y claves de colores que según el sistema de archivado se consideran útiles. También aparece recogida la identificación del Centro.

• El interior de la carpeta difiere según el lugar al que se destine. En la HC hospitalaria, es imprescindible el sistema de encuadernación que permita mantener los documentos ordenados e intercalar hojas cuando se desee.

• En el interior de la carpeta no pueden permitirse señales ó marcas en la carpeta que identifiquen la paciente como VIH+ o situaciones similares. La información sobre alergias medicamentosas debe incluirse en un documento visible, pero nunca en la carpeta.

Los sobres varían según el sistema de archivo elegido. Si son utilizados para contener conjuntamente la Hª y radiología el material que los constituya debe ser resistente con las mismas características que hemos comentado para las carpetas de HC.

No nos parecen necesarios sobres para proteger las carpetas de las HC, cuando se archivan separadas de la radiología. Toda la documentación debe estar sujeta por la encuadernación garantizando esto, no es necesario el sobre.

El contenido de la HC está constituido por los documentos que tienen unas características que se definen para cada hospital en los procesos de diseño que se han comentado anteriormente. Su estructura externa está normalizada:

• El formato externo de todos los documentos sea cual sea, su procedencia será de tamaño DINA-4 (210 x 297 mm.). El grosor más aconsejable para el papel es de 70/80 gr. Debe revisarse la calidad y tipos de papel considerando las características de espesor, consistencia y resistencia.

• El documento clínico está dividido en 2 zonas, claramente identificadas:

- La cabecera

- El contenido

- En la cabecera se incluyen 3 áreas, en las que se registran siempre en la misma posición y con las mismas posiciones de identificación del hospital, la identificación del paciente y la identificación del tipo de documento. En el margen se añade el nº de historia que ayuda a ordenar los documentos en la HC y códigos de barras que permitan identificar el documento para una posible digitalización, los documentos deben troquelarse para facilitar su inclusión en la encuadernación de la carpeta.

- El contenido de cada documento es específico según su utilización. En general suelen ser más prácticos los documentos en blanco, que los impresos, pero en todos los casos se aconseja usar documentos de imprenta, ya que los realizados con fotocopias u otros sistemas al ser de peor calidad terminan resultando poco legibles.

4.3 Tipología documental (documentación clínica)

Cuando se produce la asistencia a un paciente, ya sea en A.P. ó A. Especializada, es necesario cumplimentar una serie de documentos que recojan los datos relativos al proceso, así como los datos personales del paciente. Hablaremos de los diferentes documentos clínicos y su utilidad, ya que os serán de gran utilidad cuando desarrolléis vuestro trabajo como profesionales sanitarios.

Concepto de documentación clínica: Se entiende por DC la HC con las hojas que la forman y cualquier estudio que contenga la información clínica que se produzca durante la asistencia al paciente. En nuestro país la HC ha sido casi exclusivamente la realizada en el hospital y esto ha ocurrido hasta la década de los 80, que es cuando se produce el desarrollo de la A.P. Por ello nos centraremos primero en la HC hospitalaria para posteriormente estudiarla en A. Primaria.

A.- HC Hospitalaria

La HC se realizará obligatoriamente a todo usuario que precise asistencia hospitalaria, tanto si es ingresado, como si es controlado en consultas externas debe reunir toda la documentación que se produzca a lo largo de todas las asistencias que tengan en el hospital.

A.1 Estructura y orden: Debe contener:

1. - Carpeta de identificación y estadística

El departamento de Admisión, rellena los datos de identificación tales como nombre, dos apellidos, dirección postal, teléfono, F.N., sexo, y nº de S.S.

También se hará constar el servicio responsable de la asistencia y el nº de HC que será único para cada paciente.

2. - Hoja de anamnesis y exploración clínica

Estas son rellenadas por el médico que atiende al paciente y puede variar dependiendo de las necesidades concretas planteadas por los diferentes servicios.

Anamnesis: examen clínico parcial que reúne datos personales y familiares del paciente antes de su enfermedad.

3. - Hoja de evolución

En ella se anotan los cambios aparecidos en la situación clínica del paciente, de forma secuencial y anotando la fecha y hora de los posibles cambios producidos.

Además se anotan las conclusiones de las sesiones clínicas o los motivos que hacen variar el diagnóstico o el tratamiento.

4. - Hojas de órdenes

Esta hoja consta de 2 apartados:

• El específico de tratamiento, en el que deben figurar: medicación, fluidos, dietas, etc.

• El de petición y seguimiento; el médico anota las exploraciones que necesita solicitar y el personal de enfermería es responsable de que se realicen. Además, las ordenes medicas, deben ir fechadas y firmadas, dejando bien claro la continuidad o la anulación de las ordenes que consideren oportunas. Es importante anotar en sitio visible posibles alergias o precauciones a las que se debe prestar especial atención para evitar errores.

5. - Hojas de informes de laboratorio

Los resultados del laboratorio se incorporan a la HC y corresponde al personal de enfermería que esto se realice.

Las hojas de laboratorio se rellenan en el servicio al que se solicita la analítica en función de las órdenes médicas.

Es función del personal de enfermería incorporar dentro de la HC los resultados.

6. - Informes de interconsulta

En ocasiones es necesario solicitar una opinión u orientación de otro servicio, para ello existen estas hojas que son rellenadas por médico que solicita la interconsulta, se especificara si es urgente.

7. - Informe de exploraciones especiales

Las solicita el médico responsable del paciente. Una vez realizada las exploraciones necesarias el servicio es el encargado de la emisión de un informe.

8. - Informe clínico de alta

Es obligación del médico redactar el informe del alta este informe debe contener los siguientes datos:

• Identificación del paciente.

• Nombre del servicio.

• Fecha de Admisión, fecha de alta y el motivo.

• Resumen de la HC, resaltando los aspectos más importantes.

• Resultado de las pruebas efectuadas: cirugía, ecografía...

• Diagnóstico.

• Tratamiento que se recomienda.

• Se debe hacer 1 copia para el usuario y otra que se adjunta a la HC que pasará al archivo.

9. - Registro de enfermería

En el registro de enfermería se incluyen:

Valoración inicial: Debe realizarlo la enfermera en el momento del ingreso del paciente.

Plan de cuidados: Al ingreso se anotan las necesidades de cuidados del paciente y deben ser actualizadas a lo largo de la estancia del paciente en el hospital. Se hacen registros en cada turno de trabajo para que quede constancia por escrito.

Hoja de administración de medicamentos: En ella se registra la medicación, la vía, la hora y la dosis. Es responsabilidad de la enfermera que se cumpla exactamente según las ordenes del médico responsable.

Gráfica con las constantes vitales: La correcta cumplimentación es responsabilidad del personal de enfermería.

10. - Hoja de Intervención Quirúrgica

Es obligación del cirujano cumplimentar esta hoja una vez terminada la I.Q.

11. - Hoja de Anestesia

Es responsabilidad del anestesista cumplimentar esta hoja, después de la I.Q.

12. - Autorización

Al ingreso el paciente tiene que firmar esta hoja, también puede hacerlo la persona que la representa, se incluye en la HC junto con la orden del ingreso o asistencia.

En caso de realizar alguna prueba cruenta para el paciente, que suponga un riesgo para el mismo, debe firmar una hoja que se llama “consentimiento escrito” es necesario que el médico responsable informe adecuadamente al paciente sobre la prueba e intervención a que se va a someter.

13. - Otras hojas

Informe de urgencias, otros datos que aporte el paciente (petición del alta voluntaria), legalmente un paciente puede marcharse del hospital siempre que sea mayor de edad, este en perfecto estado de salud mental y no suponga un riesgo de contagio para otras personas.

EL PACIENTE TIENE DERECHO

1. - El hospital tiene la obligación de que la HC sea confidencial

2. - El archivo central velará por su confidencialidad. Si la HC es solicitada por algún servicio, este último será el responsable de ella.

3. - En caso de publicación no constarán los datos que pueden llegar a su identificación, salvo si el usuario da su permiso por escrito.

4. - La HC no deberá salir del Hospital salvo que sea demandada por la Administración de Justicia.

B.- HC en Atención Primaria

La HC en AP se implantó como tal cuando comenzó el proceso de la reforma de AP

Se entiende por la HC en AP “el registro en un documento único de la información relativa a la salud del individuo y evolución a lo largo de toda su vida”.

Mediante la HC podemos, por tanto tener información precisa para:

• Conocer el proceso salud-enfermedad, asegurando la continuidad asistencial con el objetivo de mejorar la calidad asistencial.

• Conocer la situación de Salud Familiar.

• Obtener información del estado de salud de la comunidad así como la detección de los factores de riesgo (posibilidades de tener una enfermedad, ejem. Si tienes colesterol alto, has sufrido angina de pecho... tienes probabilidad de sufrir un infarto) para poder intervenir sobre ellos.

• Evaluar las actividades que se vayan desarrollando, es una herramienta válida para la investigación y la docencia.

Modelo de la HC en AP

Debido a las características especiales de la AP, se ha hecho necesario diseñar una HC diferente a la utilizada en el medio hospitalario.

En AP:

• Se considera al individuo desde un punto de vista bio-psico-social.

• Existen múltiples contactos con el Médico de Familia.

• Se realizan actividades de promoción y prevención de la salud.

• La atención al individuo es multidisciplinar.

• Se presta atención a la familia.

El procesos tradicional que supone la toma de decisiones es también diferente al del nivel hospitalario en el cual de acuerdo a los síntomas, signos, ...se establecen un diagnóstico y posteriormente un tto. Mientras que en AP los términos de diagnóstico y tto. Cambian por los de problemas de salud y plan de cuidados ya que realmente estos resultan más prácticos en AP.

Diferencias entre HC hospitalaria y la de AP

HC Hospitalaria HC AP

- Se centra en la enfermedad - Se centra en los problemas de salud

- Está orienta al diagnóstico - Orientada en identificar problemas

- Orientada al tto. - Orientada a solucionar los problemas

- Recoger las alteraciones de la salud de salud

puntualmente. - Se recogen datos a lo largo del tiempo

- Esta diseñada para actividades relacio- - Incluye actividades de prevención y

nadas con la recuperación de la salud. Promoción de la salud.

- Menos importancia de los factores - Gran importancia de los factores so-

sociales ó familiares. ciales o familiares.

- Menos continuidad en la relación - Continuidad en la relación.

médico-paciente.

Cuando se realiza una HC orientada por problemas existen 4 elementos fundamentales que la configuran:

1. - Datos del paciente, que permiten identificar el problema: para ello se realizan las anamnesis, exploración y pruebas complementarias.

2. - Lista con los problemas de salud.

3. - El plan de actuación que se establece para cada problema e incluye aquí medidas de educación para la salud, aparte por supuesto de las pruebas necesarias.

4. - Notas de evolución utilizadas para cada uno de los problemas de salud.

Documentos que componen la HC en AP

1.- Carpeta Personal con:

• Lista de problemas

• Hoja de seguimiento

• Hoja de anamnesis y la exploración

• Hoja de seguimiento de consultas

• Hoja de informe de citación

• Datos generales

• Datos de identificación

• Además si el paciente está en edad pediátrica se incluirá la hoja de anamnesis pediátrica y las curvas de crecimiento y desarrollo

• Otros documentos complementarios son:

° Hojas de control de fármacos, hojas de analítica, de actividades preventivas y de interconsulta.

° Documentación social, que consta de unos apartados básicos como situación económica, dinámica, familiar, trabajo...

2. - Carpeta familiar

3. - Ficha piloto (datos paciente, HC, etc.)

En cuanto a los datos a registrar lo que se entiende como CMBD es decir, los datos esenciales para que los profesionales puedan realizar su trabajo, es llamativo que solo aparezcan 5 datos, que son los siguientes:

• Nº de Historia

• Nº de S.S.

• Nombre y Apellidos del paciente

• Fecha de Nacimiento

• Antecedentes personales

4.3.2 El contenido informático de los Documentos Sanitario

La H.C. debe contener la suficiente información para identificar claramente al paciente, justificar el diagnóstico y tto. Y para documentar sus resultados con exactitud.

Tiene que cumplir su objetivo fundamental que es permitir a otro médico asumir en cualquier momento el cuidado del paciente. Para que cumpla todos esto aspectos los documentos que la componen deben estar diseñados de tal forma que recojan toda la información del proceso asistencial que evite redundancias y pérdidas de información.

La H.C. está constituida por diferentes documentos y cada uno de ellos puede tener un valor diferente según el momento que se considere. Se pueden identificar como documentos básicos los que forman parte permanente de la H.C. La decisión de cual son estos documentos corresponden a cada hospital a través de su comisión de H.C.; generalmente se asumen que son “documentos básicos” los siguientes:

• Los informes de alta

• Las hojas de consentimiento

• Las hojas de anestesia

• Los informes anatomopatológicos

El resto de documentos contenidos en la H.C. son los documentos secundarios que se definen por su carácter transitorio, ya que tienen valor durante el momento puntual del episodio asistencial. Su información debe ser transmitida a los documentos primarios para que permanezcan a modo de resumen (ejem. Informe de alta). Igualmente el hospital debe decidir cual de estos documentos deben ser mantenidos tras la asistencia al paciente y cual no.

La práctica clínica ha establecido cual son los documentos constitutivos de la H.C. y que información deben contener. Cada hospital a través del consenso entre sus médicos debe elaborar un reglamento de la H.C. que contemple el inventario de los documentos clínicos que constituyan su H.C., el tipo de información que recoge cada uno, el momento y personal encargado de su cumplimentación.

El contenido de los documentos básicos habituales es el siguiente:

1. - Autorización de procedimientos:

Este documento refleja el desarrollo del artículo 10.5 de la Ley General de Sanidad (Ley 14/1986 del 25 de Abril) del que surge el consentimiento informado. Existen 3 situaciones distintas:

• El consentimiento informado general

• “ “ “ específico

• “ “ para ensayos clínicos (R.D. 561/1993)

Se debe cumplimentar en todos aquellos procedimientos, invasivos o no, que suponga un cierto riesgo para el paciente y que percibe de dicha autorización a juicio del médico que lo indica o realiza. Esta hoja será cumplimentada por el médico responsable de la asistencia y contiene:

• Nombre y apellidos del paciente

• Fecha, hora, firma del paciente ó persona responsable y descripción del tipo de consentimiento.

• Descripción del procedimiento propuesto y de sus alternativas.

• Razón clínica que justifique dicho procedimiento

• Identificación de la persona que autoriza el consentimiento

• Explicación del derecho del paciente a rehusar el tratamiento o a cancelar el consentimiento en la fase preoperatoria.

• Firma junto a la del paciente de un testigo, identificando la relación con el paciente si la tienes.

Este documento no puede constituirse en un tratado de medicina con la descripción de una lista interminable de complicaciones y riesgos. Tan sólo se pretende dejar un reflejo por escrito de que ha existido una información verbal y/o escrita suficientemente comprendida por paciente sobre el procedimiento propuesto, sus ventajas alternativas y riesgos.

Igualmente y dada la gran cantidad de procedimientos susceptibles de ser encuadrado dentro del consentimiento informado, se considera que es suficiente un único modelo de documento con espacios en blanco para individualizar el tipo de información que se da en cada caso. En este documento se puede hacer refencia a la información más específica para cada caso que se puede entregar por escrito al paciente.

2. - Informe Clínico:

El Informe Clínico lo cumplimenta el médico que da el alta al paciente, en el momento que esta causa alta de hospitalización, cuando el paciente sea dado de alta definitiva en consulta externa ó cuando la situación clínica del paciente así lo requiera a juicio de su médico y ante la solicitud del paciente que por otros motivos requiera información escrita de su proceso. Es obligatorio su elaboración en el caso de pacientes ingresados. En esta orden se recomienda que el informe contenga:

• Identificación del Servicio y/o Unidad Asistencial responsable.

• Nombre y Apellidos del médico responsable.

• Identificación del paciente y número de H.C.

• Fecha de admisión y fecha de alta

• Motivo de ingreso

• Resumen de la H.C.

• Exploración

• Resumen de la actividad asistencial prestada, incluyendo los resultados de las pruebas complementarias más significativas.

• Procedimientos quirúrgicos y obstétricos, incluyendo la fecha de intervención. Técnica practicada y hallazgos quirúrgicos.

• Circunstancias para el seguimiento del paciente, motivo de alta.

• Diagnóstico principal y secundarios

• Recomendaciones terapéuticas

En caso de fallecimiento si se hubiera realizado autopsia se reflejarán los hallazgos más significativos.

2.1. - Anamnesis y exploración:

La cumplimenta el médico encargado de la asistencia. El documento contiene la identificación del paciente y del servicio, nombre del médico y fecha.

La anamnesis y la exploración seguirán una sistemática que permita su realización y lectura. La anamnesis, consta del motivo de consulta, de antecedentes familiares y personales, hábitos de riesgo, alergias, enfermedad actual y anamnesis por aparatos (ir mirando la exploración aparato por aparato).

2.2. - Evolución Clínica:

Recoge el curso clínico del paciente durante su asistencia y lo cumplimenta el médico responsable del paciente. Contiene ala identificación del paciente y servicio. Las anotaciones deben realizarse con periodicidad diaria, estando encabezadas por la fecha y siempre constará la firma legible del médico que los realiza. En caso de problemas puntuales se indicará también la hora; este documento se recoge también las actuaciones.

5. - Protocolo quirúrgico:

Lo cumplimenta el “primer cirujano”, inmediatamente después de la I.Q. y contiene: Identificación del paciente y del servicio, fecha de la I.Q., diagnóstico pre y postoperatorio, intervención realizada, equipo que ha intervenido.

En la descripción de la intervención se debe reflejar la posición del paciente, la vía de acceso, hallazgos, técnicas, drenajes, antibioterapia, y otro médico, preoperatoria, muestras para laboratorio y firma del cirujano.

5.1 - Hoja de anestesia:

Se cumplimenta por el anestesiólogo durante la intervención. Debe recoger además de la identificación del paciente, el diagnóstico preoperatorio, el tipo de intervención, la fecha, los anestesiólogos que intervienen, la medicación administrada, los procedimientos realizados, una gráfica de constantes y las incidencias ocurridas.

4.3.3 Organización de los Documentos de la H.C.

Para facilitar el manejo y la localización de la información en la H.C. es preciso que sus documentos estén ordenados de manera homogénea para todo el hospital. Se debe decidir cual ha de ser la estructura de la información y además una vez decididos los bloques informáticos, el orden de cada documento dentro de él.

Podemos definir 3 modelos básicos de estructuración de la H.C.:

Cronológico puro

“ por servicios

“ por episodios

Cronológico puro:

Los documentos se colocan según tipos y se agrupan las fechas de asistencia del paciente:

• En 1er. lugar todos los informes clínicos.

• En 2º lugar lo formaran todas las hojas de anamnesis y exploración clínicas ordenadas por fechas de asistencia.

• El 3er. Bloque está formado por todas las hojas de evolución ordenadas igualmente por criterio cronológico, es decir todas las anotaciones ya sea de ingresos o consultas, independientemente del servicio que las realiza, se recogen seguidos en la misma hoja.

Cada médico que realiza una anotación ha de identificarse legiblemente indicando el servicio al que pertenece.

• El 4º bloque está formado por todas las ordenes de tratamiento, independientemente del servicio que les realiza

• Igual criterio para la documentación de enfermería, analítica, informes de exploración especiales, anatomía patológica, radiodiagnóstico...

Ventaja Principal: Se puede conocer perfectamente la evolución y situación del paciente al estar todas las anotaciones seguidas, así como acceder fácilmente a datos obtenidos por otros servicios que pueden ser de utilidad.

Inconveniente: Es más difícil seguir la situación del paciente con relación a la asistencia recibida por cada servicio, se dificulta la revisión de la información de las consultas exclusivamente sobre todo, si estas son espaciadas y los ingresos frecuentes.

b) Cronológico por servicios:

Toda la documentación de un servicio determinado está equipada siguiendo el orden cronológico de sus documentos así por ejem. “Primero, se colocarían todos los informes clínicos de ese servicio, después las hojas de comentario y evolución ya sean de consulta o de su paso hospitalario, ordenando las anotaciones cronológicamente y exclusivamente para ese servicio en concreto”.

Existe una variante en la que cierta documentación que puede ser útil a todos los servicios, se coloca en un bloque común al final de la H.C. ordenada por tipo de documento y dentro de cada tipo por orden cronológico, concretamente estaría los informes de exploraciones especiales (radiografías, anatomía patológica...) y los resultados analíticos.

Ventajas: Es muy sencilla la revisión de la situación del paciente con relación a la asistencia en un servicio en concreto.

Inconvenientes: Es difícil conocer la situación clínica del paciente en su globalidad y la última información, si ésta corresponde a otro servicio distinto del que le atiende en ese momento.

Cronológico por episodios:

Se agrupan los documentos separando la información de los episodios de ingreso, de la documentación de los episodios de consulta. En cada bloque ó episodio los documentos se ordenan cronológicamente por tipos de documentos.

Ventajas: Información muy estructurada y fácil de localizar según servicio y fechas, sobre todo cuando se necesita rapidez.

Inconvenientes: La compartimentación ingreso-consulta no permite seguir el orden lógico de la secuencia de hechos.

En general el orden cronológico por episodios es el más utilizado, Este tipo de estructura implica la definición e identificación de los episodios de ingresos, consultas y urgencias así como la decisión del lugar que cada bloque de episodios debe ocupar en la H.C.

Dentro de cada episodio los documentos que corresponden, se dispondrán según el orden que se haya establecido en cada centro.

La H.C. organizada por episodios

1. - Episodios de ingreso: desde que ingresa en el hospital hasta el alta hospitalaria, es decir desde la fecha de ingreso hasta la fecha de alta.

• Episodios de servicio: desde que ingresa en un servicio hasta que se produce el alta en ese servicio.

• Episodio de ingreso: puede estar constituido por uno o varios episodios del servicio.

2. - Episodio de consultas: desde la primera visita hasta la consulta externa de una especialidad, hasta el alta definitiva en la consulta de esa especialidad.

3. - Episodios de urgencias: cada asistencia de urgencia.

Este punto en el que se organiza la H.C. de forma cronológica (bien sea por servicios, puro o por episodios) es uno de los más conflictivos a la hora de plantear una H.C. única por paciente, si esta no ha sido realmente asimilada por todos los médicos que la utilizan.

El S.A.D.C. y la Comisión de la H.C. deben encontrar la solución más adecuada para cada hospital sin que la H.C. pierda su integridad.

Lenguaje médico

Es la herramienta que utilizamos para comunicarnos, para difundir y transmitirla información.

Idioma: lenguaje que utiliza una comunidad muy amplia.

El lenguaje extendido como una variante del idioma que utiliza un colectivo en este caso, el sanitario es “el lenguaje técnico”. El lenguaje médico tiene una peculiaridad que le diferencia del idioma, es que es un lenguaje que utilizan muchos técnicos y conceptos comunes a otros idiomas, el lenguaje técnico tiene algo de internacional a diferencia de los idiomas. Tiene una terminología específica que solo se utiliza dentro del campo sanitario. Cualquier lenguaje técnico necesita mucha precisión.

No solo es importante la información reflejada en los documentos de la H.C, sino también el tipo de lenguaje que se utiliza y la forma de utilizarlo.

En la profesión médica el lenguaje como en cualquier actividad científica es un importantísimo instrumento de intercomunicación a pesar de que utiliza entre 40.000 y 100.000 vocablos, ya que es prácticamente imposible referirse de manera precisa y concisa a los significados de un término médico con vocablos comunes.

La mayor parte de los términos técnicos provienen del griego y del latín y suelen ser neologismos (palabras nuevas) creados a partir del griego o del latín. También a partir del siglo XIX empieza a influirse por lenguas modernas, en el siglo XIX los 2 idiomas más utilizados en el campo científico el francés y el alemán y en medicina más el francés.

En el siglo XIX después de la Segunda Guerra Mundial, el idioma que impera es el inglés por la influencia de los Estados Unidos, está lleno de términos ingleses (anglicismos) y cada vez tenemos más términos ingleses.

El lenguaje médico cuando no tiene término para definir algo se inventa una palabra llamada (neologismo). El inglés es el lenguaje imperante por lo que los libros españoles científicos son traducciones mayoritariamente del inglés.

El lenguaje médico está formado por 4 elementos:

1. - Epónimos

2. - Acrónimos

3. - Sinónimos

4. - Antónimos

1. - Epónimo

Es un término simple y original que define un fenómeno. Es un nombre propio que generalmente se asocian al descubridor de una parte anatómica, de una enfermedad, etc. Aunque a veces se han creado a partir de figuras míticas o literarias (marqués de Sade----Sadismo)

2. - Acrónimo

Son siglas, abreviaturas que estén justificadas. El término define bien el fenómeno paro non muy largos y se abrevian con siglas. Los acrónimos admisibles son los que todo el mundo conoce y están justificados por que son muy largos y el uso ha ido imponiendo esas siglas T.A.C.--- Tomografia Axial Computerizada, ADN, SIDA.

3. - Sinónimo

En el lenguaje médico son muy frecuentes. Un mismo fenómeno lo descubren a la vez 2 personas dándoles 2 nombres. Son varios los que existen hace mucho tiempo :

Tetraplejia--------cuadruplejia

Renopatía---------nefropatía

Paronimia: cuando las palabras significan lo mismo sin que exista coincidencia en su raíz. Cáncer------neoplasia maligna

4.- Antónimo

Términos que significan lo contrario. Es común en el cuerpo tener fenómenos contrarios. Hipotensión----------------------Hipertensión

Anabolismo----------------------Catabolismo

No siempre el lenguaje utilizado por los médicos es exacto y en muchas ocasiones está lleno de incorrecciones e imprecisiones.

En concreto en el lenguaje utilizado en las H.C. son muy frecuentes los modismos: (frase o manera de hablar, propia o característica de una lengua) y las frases hechas. Hay modismos admitidos que reflejan la imprecisión de la ciencia médica (discreto, moderado...), pero hay otros no admitidos como:

Elipsis: suprimir algunos elementos sin que esta pierda el sentido

Pleanasmo: repetición innecesaria o redundancia. Por ejem. Tto. “quimioterápico (tratamiento).

Acrónimos: No se justifica la profusión existente de la mayoría de las siglas que son de carácter particular y limitado y que dificultan enormemente la compresión de los textos.

Barbarismos: Utilización de la expresión “a nivel de” para la localización; el abuso del gerundio “apreciándose”, “objetivándose”.

Polisidetan: Es el abuso de las conjunciones.

Ejem. ni astenia ni anorexia.

El abuso del verbo hacer: ejem. El paciente hizo un edema (tiene)

Extranjerismos: Cada vez más frecuentes, reflejando en general una utilización pedante y poco rigurosa de los nuevos conocimientos.

El estudio de la terminología médica es muy amplio, hay que insistir en que su desconocimiento así como el de su procedencia y creación hace que las expresiones utilizadas, tanto en el lenguaje médico hablado como en el escrito no obtengan el vigor conceptual para el que se supone ha sido creado.

Los lenguajes documentales en medicina

Es un lenguaje médico que tiene unas normas de uso. Hay una gran cantidad de lenguajes documentales y su campo de estudio es muy amplio y complejo. Un tipo de lenguaje documental es la CIE.

Un lenguaje documental se caracteriza por los siguientes elementos:

- Los descriptores: son los términos-palabras con los que se denomina una determinada información, por ejem.: enfermedades, manifestaciones y técnicas utilizadas. Para definir un concepto solo se utiliza un término, mientras que en el lenguaje médico hay muchos sinónimos en el lenguaje documental solo se utiliza un término (reduciéndose el nº de términos de lenguaje médico).

Existen distintos tipos de relaciones entre los descriptores y las nociones que representan, que pueden ser:

• jerárquicas

• de equivalencia

• de asociación

- Las relaciones entre los descriptores entre sí, que los agrupan en conjunto según ciertos criterio, por ejem.: categorías, subcategorias.

- Las notas de aclaración: inclusión, exclusión,... etc., que ayudan a la utilización de los descriptores ó a comprender su contenido

- Los elementos sintácticos que se utilizan, bien símbolos ó frases típicas que se repiten, lo que forma una pequeña gramáticas del lenguaje documental (verbos, preposiciones,...)

Estas características ayudarán a identificar lo que es un lenguaje documental de lo que no lo es.

Existe una gran confusión entre algunos términos que en ocasiones se utilizan como equivalentes sin serlo:

• Diccionario: una lista alfabética de palabras son sus definiciones. Puede referirse a cualquier lenguaje ó a un campo particular de conocimientos.

• Terminología: una lista alfabética de términos no necesariamente sistemáticos ó compresivos usados en una particular rama de la ciencia (es un área específica) que no están ordenados de ninguna manera u que no necesariamente van acompañados de una definición.

• Glosario: una lista alfabética breve, de términos con definiciones que pertenecen en general a un estrecho campo de conocimientos especializados.

• Clasificación: es una lista de todos los conceptos pertenecientes a grupos bien definidos (enfermedades, animales, plantas, productos químicos,...) reunidos según unos criterios que les permiten ser ordenados sistemáticamente estableciendo entre ellos una jerarquía basada en relaciones naturales ó lógicas.

Las clasificaciones agrupan casos y su propósito principal es estadístico.

TEMA 5

ASPECTOS LEGALES DE LA HISTORIA CLINICA

La H.C. es el documento sanitario personalizado que contiene más cantidad de información de carácter intimo del paciente. Procede del registro de información en el marco de la relación médico-paciente, sujeta al secreto profesional y es además el registro documental de los hechos relacionados con la asistencia al paciente.

Todo esto hace que sea un documento con importantes implicaciones legales que podríamos resumir en 3 aspectos:

• Propiedad de la H.C.

• Acceso de la H.C.

• Perdurabilidad de la H.C.

5.1 Propiedad de la H.C.

Se acepta que el médico y subsiguientemente el Centro Sanitario del que es empleado tiene derecho de propiedad sobre las H.C. de sus pacientes (la Ley 22 del 11 de Noviembre de 1987). Se puede considerar que el médico es el “autor” de las H.C., pues realiza una elaboración intelectual sobre los datos suministrados por el paciente.

El hecho de que el paciente aporte la información, no modifica esta situación. Al escribir en la H.C. el médico no solo realiza un registro de lo que el paciente comunica ó aporta sino que añade información, interpretándola según sus propios conocimientos, siendo esto lo que da valor a la H.C.

Igualmente se acepta que los datos de la H.C. aceptan a la intimidad del paciente y por tanto son bienes exclusivamente reservados a este. El enfermo tiene derecho de propiedad sobre la H.C. en cuanto al derecho a la información sobre su propia enfermedad.

La H.C., por tanto, es el resultado de una propiedad compartida entre el médico (centro sanitario) y el paciente.

El hospital tiene que mantener las H.C., no solo facilitar posteriores asistencias sino por su utilidad en la investigación y por su obligación de custodia y registro de la actividad realizada. El paciente, no obstante, puede acceder a ellas en virtud de su derecho a la información.

5.2 Acceso a las H.C.

Es un tema ampliamente debatido tanto en nuestro entorno como en otros países, que origina muchos conflictos y en el que por falta de una normativa legal precisa al respecto. El acceso a la información de las H.C. es problemático porque implica 3 variables:

1.- Naturaleza confidencial de la información sanitaria.

2.- Gran variabilidad de usuarios y de motivos de uso de la información clínica que se solicita.

3.- Poca sensibilidad a nuestro entorno, del usuario, incluso del paciente hacia la confidencialidad de la información que se maneje.

Esto provoca una situación del conflicto entre derechos e intereses.

Podríamos diferenciar la situación en 2 niveles:

Cuando el acceso es solicitado por terceros, ajenos a la relación médico-paciente.

Cuando el acceso es solicitado por el paciente a sus representantes.

Acceso a la H.C. por parte de terceros:

No existe una norma jurídica concreta sobre el derecho al acceso a la H.C. por parte de todos aquellos, particulares o no, ajenos al paciente ó al médico autor de los mismos y siempre cuando aquel no lo haya autorizado previamente.

Se pueden identificar una serie de peticionarios:

1.- Investigación judicial:

La H.C. puede jugar un papel importante como prueba documental en procesos tanto “penales” como “civiles”.

En las “causas penales” se enfrentan 2 principios difíciles de conciliar, por un lado, el deber-derecho al secreto profesional (recogido en el art. 53.1 de la Constitución) y por otro lado, el deber de prestar colaboración a los jueces y tribunales que nos obligan a entregar la información para no incurrir en desacato.

No obstante, existen opiniones de juristas respecto a que en principio no sería descabellado que el médico, y por tanto el hospital como depositario, del secreto profesional en base al derecho constitucional de no declarar contra uno mismo, podría negarse a la entrega de la H.C. ó al menos de ciertas partes de ella si ésta puede revelar un elemento de inculpación para el paciente ó para el propio médico.

En los “procesos civiles”, la situación parece más clara ya que además a diferencia del proceso penal no se encuentra en juego el interés público.

No parece tener mucho sentido proporcionar toda la H:C: en un caso en el que por ejem.: el juez ha de resolver una responsabilidad en un accidente, lo adecuado es proporcionar la información especifica para ese caso.

2.- Uso científico:

Ya que la H.C. es un valioso elemento de investigación, debe posibilitarse el acceso a la misma a quien acredite su interés salvaguardando suficientemente la confidencialidad. Si además y como sucede generalmente el investigador es médico, ya está obligado por su deber deontológico al mantenimiento del secreto en la identidad del paciente.

3.- Utilización a instancias de la Administración Publica:

También en esta situación se puede argumentar la necesidad del hospital de mantener la confidencialidad de la información sobre sus pacientes. Es frecuente la solicitud de información sobre la H.C. en procesos de incapacidades laborales, para la tramitación de pensiones, por las compañías de seguros,... lo correcto sería que el paciente autorice al hospital a proporcionar su información cínica en estos casos, si bien llegamos a situaciones claramente lesivas para los Derechos Fundamentales, como el Real Decreto del 21 de Julio de 1995 (Art. 1.300)) sobre incapacidades laborales, que obliga a que el solicitante autorice a su Servicio de Salud a aportar su H.C. ante el INSS, ó la situación provocada por algunas compañías de seguros que al suscribir un seguro de vida, incluyen en el contrato que el que lo suscribe ha de autorizar a la compañía a acceder a su H.C. cuando esta lo desee.

La confidencialidad de la información contenida en la H.C., e incluso en sus registros informáticos está protegida por una gran cantidad de leyes:

-Ley General de Sanidad (Art. 10.1, Art. 10.3 y 61)

-Ley Orgánica sobre Protección Civil del Derecho al honor, a la intimidad personal y a la propia imagen (Art. 2 y 7.4)

-Ley Orgánica sobre Regulación del Tratamiento Automatizado de los datos de carácter personal (Art. 18.1)

-La Constitución Española (Art. 18)

-Directiva de la Comunidad Europea para el Tratamiento de los datos personales.

En realidad, a diario en los hospitales se ve como el derecho de confidencialidad es quebrantado.

B) Acceso a la H.C. por parte del paciente:

Sigue siendo el paciente o sus familiares, el que principalmente se dirige al centro sanitario para solicitar información clínica de la H.C.; en la gran mayoría de los casos los pacientes solicitan información porque otras personas se la están pidiendo. En muchas ocasiones es la propia Administración Sanitaria la que le solicita al paciente que le proporciones la información clínica que esta misma administración genera.

No obstante, y desde la publicación del Real Decreto 63/95 del 10 de Febrero sobre “Prestaciones Sanitarias”, se articula el derecho del paciente a recibir una copia de su H.C. En general esta situación no ofrece problemas desde el punto de vista legal cuando se trata de facilitar datos y documentos procedentes de exploraciones clínicas, electrocardiogramas (ECG), radiografías, analítica y en general documentos sin información subjetiva.

Si el paciente necesita estos documentos, para evitarse nuevas exploraciones incómodas ó costosas para una nueva consulta ó para posibles asistencias posteriores, en la mayoría de los casos facilitando la “información objetiva” de la H.C. sería suficiente.

Tipos de solicitantes

(Estudio de1.998)

PETICIONARIOS

85% Son pacientes

15% Por vía judicial

13% Inspección

9% Centros Sanitarios

8% El INSERSO

MOTIVOS

27% Invalidez o jubilación

22% Otro médico

14% Gobierno Militar

14% Motivos personales

8% Juzgado

6% Inspección

2% INEM

La mayoría de las peticiones de acceso a la H.C. de los pacientes se solucionaría proporcionando copias de las exploraciones sin necesidad de que el peticionario vea la información subjetiva de la H.C.

Por ejemplo, las “notas de evolución”, ya que esto puede lesionar también derechos del autor (médico) de esa información, también es cierto que un buen nivel de información de los médicos hacia sus pacientes disminuye claramente el nivel de conflictividad en la relación hospital-enfermo, y el deseo del paciente en acceder a la H.C. en búsqueda de elementos constitutivos de falta. No obstante si esta situación prospera existe el peligro de elaborar una H.C. defensiva, es decir con muy pocas anotaciones.

5.3 Perdurabilidad de la H.C.

Hay que mantener la H.C. mientras existan previsiones de que el paciente acude al Centro Sanitario. Ya en 1.970 la OMS propuso plazos de mantenimiento de la documentación según el tipo de información que contiene. Sin embargo no existe consenso en el tema, en algunos países existe legislación sobre el tiempo que un hospital debe mantener sus H.C., pero en el nuestro no existen recomendaciones similares, por lo que cada hospital debe articular una decisión sobre la disponibilidad de espacio de un archivo de H.C. y según la política de pasivos que establezca.

No obstante, existe un referente legal ya desde la aprobación de la Ley de Patrimonio Histórico Español, se legisla que la documentación existente en los archivos de los Organismos Públicos y Privados no puede ser destruida, debiendo ser transferida a loa “Archivos Históricos Provinciales”, es más, se articula un periodo de 20-25 años, desde el fallecimiento, ó más, si no se conoce la fecha para consultar los documentos clínicos.

Sin embargo para el Centro Sanitario el problema surge en decidir cuando puede transferir sus H.C. al Patrimonio del Estado.

Por otra parte, cuando la relación con el paciente se suspende definitivamente, se justificaría el mantenimiento de la H.C. en el hospital por 2 motivos:

- El Científico

- El Legal

La disponibilidad del espacio y la posibilidad de utilizar medios de almacenamiento de información distintos del papel, facilitan el mantenimiento de la documentación original más tiempo.

El SADC debe planificar desde el principio una política de pasivos (archivos) consensuada con todos los profesionales sanitarios. Esto implica identificar aquellas H.C. que van a tener una posibilidad de uso tan baja, que puedan mantenerse archivadas en un lugar en el que la accesibilidad no sea inmediata.

5.4 Legislación entorno a la H.C.

A pesar del alto valor de la H.C. en todos los aspectos (sanitarios, jurídicos, docentes, investigadores,...) no existen demasiadas disposiciones legales sobre la obligatoriedad de su existencia, los documentos que la componen, su estructura, ...

En el BOE la primera referencia es la del 6 de Septiembre de 1984, sobre la obligatoriedad de informe de alta, posteriormente la Ley General de Sanidad (25 de Abril de 1986) establece el criterio de” H.C. sanitaria única por paciente”.

TEMA 6

EL CONTROL DE CALIDAD Y LA H.C.

6.1 La H.C. en el control de calidad

En Sanidad se definen básicamente 3 modalidades de control de calidad:

• El análisis de la estructura

• El análisis del proceso

• El análisis de los resultados

La H.C. al reflejar los procesos asistenciales tal y como ocurrieron, es una buena fuente de información por lo que es ampliamente utilizada tanto en controles de calidad externos como internos.

Se utiliza la H.C. como fuente de datos en los procesos de evaluación de calidad realizados por el propio hospital a través de las comisiones clínicas o programas específicos; se podría extrapolar que si la H.C. tiene una calidad adecuada el proceso asistencial también será de calidad, pero no está demostrado que la situación contraria implique una mala calidad asistencial.

En muchas ocasiones la falta de información en la H.C., la ilegibilidad... puede dificultar mucho la obtención de confusiones sobre la calidad de los procesos que se analizan. Se ha de ser consciente además de que actualmente la H.C. no es única fuente de obtención de información para el control de calidad. Cada vez se utilizan más otros registros (como el CMBD) y los que se detectan las situaciones susceptible de ser evaluadas.

6.2 El control de calidad de la H.C.

Al ser la H.C. un elemento informativo tan importante para el proceso asistencial se debe procurar que cumpla una serie de características mínimas. Entre los aspectos externos a considerar: se debe analizar que la H.C. sea accesible, con un único nº de identificación, que esté normalizado en tamaño y diseño y que esté correctamente ordenado, como criterio general el contenido, debe estar recogido de manera clara, legible, integra breve y exacta.

La mayoría de los sistemas de control de calidad de la H.C. se basan en la revisión del contenido de sus documentos y si estos recogen la información de manera correcta y con el registro completo de ciertos datos, que para el documento se consideren fundamentales.

En la mejora de los resultados se tienen que delimitar las responsabilidad de cada elemento que intervienen en proceso de elaboración de la H.C.:

1.- El médico: que es quien la elabora y quien sufre los efectos de una H.C. de mucha calidad. Debe comprender además que la mala calidad de la H.C. perjudica también al paciente y que la falta de información no ayuda en los problemas legales que pudieran surgir.

2.- El Servicio de Admisión de Documentación Clínica: es el responsable de garantizar la accesibilidad a la H.C. y de la corrección de todos los aspectos externos de normalización, orden, estructura de la H.C.,...

El proceso de evolución debe ser continuo. El sistema que aparece más útil es el de “revisar” algunos parámetros concretos de manera sistemática en las H.C. recibidas en el archivo: “orden de los documentos correcto” “en la H.C. procedentes de ingresos: presencia de informes de alta, protocolo quirúrgico cumplimentado, etc., de tal forma que no se admite la H.C. en el archivo sin cumplir los requisitos mínimos de calidad que cada hospital establezca.

Ante situaciones puntuales ó cuando no es posible realizar una evaluación sistemática, puede ser útil que el comité de H.C. ó grupos de trabajos creados específicamente para ello, realicen estudios de calidad de una muestra significativa de H.C., tratándose en todo caso de procesos de evaluación con objetivos muy definidos y limitados en el tiempo.

Una de las funciones del proceso de evaluación es la de no mantener un sistema continuo de información sobre los resultados obtenidos, implicando y coincidiendo a todos los usuarios de la H.C. de la importancia de ello.

En muchas ocasiones la información que se difunde sobre la buena ó mala calidad de la H.C. no produce el cambio deseado, es más, puede llegar a generar conflictos innecesarios.

Es muy importante que la información de la H.C. sea accesible, veraz y en la cual se pueden aplicar criterios de calidad cumpliendo así los requisitos no solo a nivel de H.C. cuyo soporte es el papel, sino también en la H.C. informatizada. Por lo tanto el control de calidad de la H.C. debe perseguir un objetivo fundamental, conseguir que su accesibilidad, su estructura, datos e información faciliten la asistencia.

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