A05A2A. DISOLVENTES DE CÁLCULOS BILIARES

E

l tratamiento farmacológico de la litiasis biliar se basa en reducir la relación colesterol/sales biliares hasta el punto de que la bilis no esté saturada de colesterol. En esas condiciones el cálculo de colesterol se va disolviendo lentamente hasta que el tamaño permite su expulsión.

Esto implica los siguientes condicionantes:

• El tratamiento es efectivo únicamente en cálculos de colesterol (un 80% de los casos). No lo es en cálculos de pigmentos biliares. La eficacia disminuye mucho si el cálculo está calcificado.

• La vesícula debe ser funcional y las vías biliares no deben estar obstruidas.

• El tiempo de disolución es proporcional al tamaño del cálculo.

La forma tradicional de tratamiento es la administración de ácidos biliares. Son los medicamentos que figuran en este apartado. La introducción en terapéutica de los inhibidores de la HMG-CoA reductasa (lovastatina, simvastatina, etc., ver grupo B04A1A HIPOLEMIANTES) ha proporcionado otro mecanismo para reducir la concentración biliar de colesterol. La acción es aditiva con los ácidos biliares y se está experimentando con tratamientos combinados.

En cualquier caso la aplicación de la litotricia y el perfeccionamiento de las técnicas quirúrgicas ha obligado a replantearse el papel de la terapia farmacológica, que se emplea ahora más selectivamente de lo que se solía hace unos años.

ACIDOS BILIARES

Se utilizan dos medicamentos de este tipo: el ácido quenodesoxicólico y el ácido ursodesoxicólico. El mecanismo de acción es diferente pero la eficacia es la misma, ambos disminuyen el diámetro de los cálculos a un ritmo de 1-2 mm por mes. Los efectos secundarios del quenodesoxicólico (diarrea dependiente de dosis, elevación de transaminasas, hipercolesterolemia) son superiores y en consecuencia se prefiere hoy día usar la monoterapia con ácido ursodesoxicólico (10-13 mg/kg/día) o bien un tratamiento combinado de ambos ácidos (5 mg/kg/día de cada uno).

El tratamiento debe mantenerse el tiempo necesario para conseguir la disolución completa. Este tiempo depende del tamaño del cálculo: si el diámetro es menor de 5 mm se disuelve en un año el 80-90% de las veces. Si el tamaño es mayor se prefiere actualmente fragmentarlos mediante litotricia. Un cálculo único de hasta 30 mm de diámetro se elimina en 13-18 meses en un 90% de los casos con la combinación de litotricia con ácidos biliares. Si la masa total está inicialmente fragmentada en varias piezas el resultado de esta terapia es menos satisfactorio.

Es conveniente mantener el tratamiento un cierto tiempo tras la eliminación de los cálculos, pero hay que contar con un porcentaje de recurrencia alto al suspenderlo. Aproximadamente el 50% de los pacientes vuelven a tener cálculos a los cinco años, pasado ese tiempo el riesgo de recaída es muy inferior. No existe tratamiento preventivo de las recurrencias, pero muchos casos son asintomáticos. La repetición del tratamiento suele tener el mismo éxito que el inicial.

OTROS TRAMIENTOS

En los pacientes con cálculos biliares, el grado de sobresaturación de la bilis por el colesterol está directamente relacionado con la proporción de ácido desoxicólico en la bilis. De acuerdo con esto, se ha estudiado el empleo de metronidazol, un antiinfeccioso con marcados efectos frente a bacterias anaerobias, ya que es capaz de reducir la cantidad de ácido desoxicólico biliar, al suprimir el metabolismo bacteriano del ácido cólico, disminuyendo con ello la litogencidad biliar.

La lactulosa y, posiblemente, el lactitol producen un efecto similar al metronidazol, aunque a través de un mecanismo diferente. Este tipo de laxantes provocan una acidificación del colon, lo que reduce la solubilidad del ácido cólico, además de la propia actividad metabólica de la flora bacteriana presente. Por otro lado, estos laxantes también pueden acelerar el tránsito intestinal, reduciendo así el tiempo de absorción pasiva.

Algunas observaciones realizadas en pacientes acromegálicos tratados con octreótido, especialmente predispuestos a la formación de cálculos biliares, indican que estos pacientes presentan significativamente más bacterias anaerobicas gram-positivas en su colon que el resto de las personas. Estos pacientes también tienen una mayor capacidad enzimática para convertir ácido cólico en desoxicólico. De igual manera, presentan una mayor lentitud en el tránsito colónico, lo cual está relacionado con un aumento del pH y de la solubilidad del ácido desoxicólico. La cisaprida, que incrementa la velocidad del tránsito intestinal, es capaz de revertir muchas de estas alteraciones.