PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

En la declaración de las Américas (1999) sobre Diabetes Mellitus, se estima que actualmente hay en el mundo alrededor de 135 millones de diabéticos y se espera que esta cifra se eleve a 300 millones en los próximos 25 años, el aumento será del 40% en los países desarrollados y de 70% en los países en vía de desarrollo. El 25% del total de los casos se concentra en los países del nuevo mundo, y la tendencia indica que para este año habrá 45 millones de diabéticos en esa región. Los diez países con mayor número de personas con Diabetes Mellitus (DM) son la India (19 millones), China (16 millones), Estados Unidos (13,9 millones), Federación Rusa (8,9 millones), Japón (6,3 millones), Brasil (4,9 millones), Indonesia (4,5 millones), Pakistan (4,3 millones).

La Diabetes Mellitus se ha asociado a una multiplicidad de condiciones como las ambientales o la edad, entre otras; por ejemplo la prevalencia de esta enfermedad aumenta primordialmente en grupos sociales que han mudado rápidamente del estilo de vida tradicional al moderno.

En Estados Unidos de América el 90% de los diabéticos son de 50 años; 20% se hospitaliza por las complicaciones que produce la Diabetes Mellitus.

En el mundo Occidental la prevalencia de Diabetes Mellitus conocida oscila entre 1-3% de la población, estimándose en un 2-4% la prevalencia de casos que permanecen sin diagnosticar.

• La prevalencia total de la DM2 se estima en un 6% de la población. La prevalencia de la DM1 se estima en 0,2% de la población.

• Existe un significativo aumento de la prevalencia de Diabetes en relación con la edad: alcanza cifras entre 10-15 % en la población mayor de 65 años, y el 20% si consideramos sólo a los mayores de 80 años.

En España, los estudios realizados indican una prevalencia de Diabetes conocida de 2,8-3-8 %. La prevalencia de diabetes desconocida oscila entre 1.8 y 3.6 %.

En Andalucía, sobre una población calculada 7.236.459 estimamos que existen 441.423 diabéticos. (ver cuadro # 1)

CUADRO # 1

Población	Población 1998	N° Diabéticos estimados *
Almería	505.448	30.832
Cádiz	1.107.484	67.556
Córdoba	767.175	46.798
Granada	801.177	48.872
Huelva	453.958	27.691
Jaén	645.792	39.393
Málaga	1.240.580	75.675
Sevilla	1.714.845	104.605
Andalucía	7.236.459	441.423

FUENTE: INE. Revisión del Padrón Municipal de habitantes al 1-1-1998

* Estimación total (diabetes conocida + diabetes desconocida)

Según cálculos realizados extrapolando resultados del grupo Tamayo y Cols en Aragón (1999)

En Estados Unidos los pacientes con Diabetes diagnosticada antes de los 15 años tienen una tasa de mortalidad 11 veces superior a la población general. La mortalidad es 2-3 veces superior en pacientes en los que se diagnostica la Diabetes después de los 40 años.

En la mayoría de los países desarrollados, la diabetes ocupa del 4° al 8° lugar entre las causas de defunción. En España representa la 3ª causa en mujeres y la 7ª en hombres.

En los países europeos la tasa de mortalidad oscila entre 7.9 y 32.2/100.000 habitantes. En España oscilan alrededor de 23.2/100.000 habitantes. En la mayor parte de los estudios las tasas son mayores para mujeres que para hombres (en España, 29.3 frente a 16.1).

La primera causa de muerte entre los pacientes diabéticos es el infarto de miocardia, que causa el 50-60% de las muertes de los diabéticos no insulínodependientes. La principal causa de defunción de los diabéticos insulínodependientes es la insuficiencia renal por nefropatía diabética.

En Andalucía existe un exceso de mortalidad por Diabetes con respecto a otras provincias españolas. Este exceso está fundamentalmente localizado en las provincias de Andalucía Occidental. Existen datos de la evolución de la mortalidad por Diabetes de 1975 a 1994, por sexo: la tasa estandarizada de mortalidad estaba por encima de 30 por 100.000 en mujeres, incrementándose en la década de los 80, asistiendo a primeros de los 90 a un progresivo descenso hasta situarse alrededor de 24 por 100.000 en 1994. En el hombre la tasa estandarizada de mortalidad se ha mantenido constante, alrededor de 18 por 100.000.

En Venezuela, la Diabetes Mellitus es un problema de salud. En la actualidad, hay un alto porcentaje de la población que puede ser diabético.

La Diabetes Mellitus es una enfermedad crónica y generalizada con alto predisposición hereditaria, muchas personas que la padecen ni siquiera lo saben. Los síntomas como la fatiga o dolor pueden ser fácilmente confundidos con otras dolencias; un diagnostico de Diabetes típicamente demora en 7 y 9 años y para cuando se haya hecho el diagnóstico la mitad de las víctimas ya han sufrido daños a órganos como los riñones, el corazón y los ojos.

En sentido se puede afirmar que la diabetes trabaja en la sombra y anda tras sus víctimas, que los síntomas de diabetes pueden ser escasamente perceptibles hasta que haya hecho gran parte de los daños y que por ello es importante reconocer los factores de riesgo en las cuales se pueden mencionar:

• La Obesidad (especialmente sí tiene más de 40 años).

• Poco o ningún ejercicio de riesgo.

• Antecedentes familiares.

• Multiparidad.

• En una mujer que ha sufrido de diabetes gestatoria.

• Si es de descendencia Afroamericana, hispano o Asiático.

Según Garber, A (1998) “Existe una gran apatía o porque los médicos y los pacientes por igual no se dan cuenta de lo letal que es la Diabetes o porque no saben que se puede hacer mucho para ayudar”.

Ahora la situación del desencadenamiento de esta enfermedad se hace cada vez más crítico debido a que el paciente que aún no sabe que es diabético, es tratado por médicos de medicina general que a menudo dicen que tienen un poco de azúcar.

Por otra parte el paciente no esta educado acerca de su problema y colabora para que las complicaciones se aceleren.

La diabetes es una enfermedad cada vez más frecuente en el país y aumenta cada día más. Se estima que hay un millón de Venezolanos con está condición, y esta población se está duplicando cada 15 años. Incluso en niños y adolescentes se está observando el incremento epidémico de la diabetes 2, características de las personas mayores de 40 años.

Generalmente los niveles sanguíneos de 126 miligramos por decilitro es el criterio actual para un diagnóstico de Diabetes, cuando en varias oportunidades se repita esto, sé diagnóstica diabetes. Lamentablemente, entre esta cifra y los 180 mg/dl. no hay síntomas evidentes de la enfermedad que avise a la persona para que visite al médico.

Es por ello que a largo plazo es cuando este exceso de azúcar sanguíneo provoca efectos devastadores. Lenta pero segura, carcome el organismo, primero dañando los diminutos vasos sanguíneos de los ojos y luego dañando los nervios.

Este fenómeno que se desencadena en el organismo conduce a un deterioro del mismo, provocando cada vez más muertes que podrían ser prevenidas (a corto plazo).

En Venezuela se encuentra cada vez más mayor índice de diabéticos, personas adultas con diabetes en etapa avanzada, que sufren por las complicaciones que conduce; en muchos casos por la situación económica en pacientes y la situación médico - asistencial del país la cual aceleran el proceso.

En el mismo orden de idea la Diabetes Mellitus es una enfermedad crónica que afecta a un gran número de personas, representando un problema personal y de salud pública de enormes proporciones. Su prevalencia se sitúa entre 2 y 6% de la población y va aumentando con la edad.

Hay en día se piensa que la Diabetes Mellitus tipo 2 no solo comienza con la elevación de la glucemia en ayuna, sino mucho antes con la resistencia a la insulina. Los individuos más propensos a desarrollar esta resistencia a la insulina son los obesos y los sedentarios de edad avanzada, con las respectivas complicaciones que comienzan mucho antes de que la diabetes clínica haya sido diagnosticada.

En el año 1997 (OMS) había en el mundo unos 124 millones de diabéticos diagnosticados en los que el 90% pertenecían al tipo 2. Existe la previsión de que para el año 2010 haya una cifra aproximada de 221 millones consecuencias del incremento en el número de diabéticos tipo 2 debido a una prolongación en la edad media de la vida, al sedentarismo y sobre todo al progresivo aumento de la obesidad. Esta enfermedad, que aumenta en forma epidémica en algunas regiones, no deja de plantear un futuro a corto plazo poco halagador; máxime cuando la proporción de casos de diabetes no diagnosticados se aproxima al 50%.

En la mayoría de los casos es un desorden de estilo de vida, con mayor prevalencia en poblaciones con alta susceptibilidad genética y especialmente en aquellas que han cambiado su vida tradicional por el estilo de vida moderno, caracterizado por sedentarismo y dietas altamente procesadas con alto contenido energético y grasas procesadas.

Los diabéticos tienen cuatro veces más probabilidades que los no diabéticos de sufrir enfermedades cardiacas, apoplejía, enfermedades renales y otras. En promedio la diabetes quita de 10 a 15 años de vida de sus víctimas.

La organización Mundial de la Salud (OMS) revela que el número de diabéticos asciende como se dijo anteriormente a 200 millones representando el 10% de la población mundial.

En Venezuela los entes oficiales del país (2000) reportan más de un millón de afectados por la enfermedad, ubicándose entre las 10 causas de muerte en el ámbito nacional y en el Estado Zulia sin tomar en cuanta los subregistros.

Según Rodríguez, 6; Ministro de Salud y Desarrollo Social 20 Venezolanos mueren diariamente por la patología.

Las estadísticas oficiales denotan la elevada incidencia de esa disfunción crónica y todavía sin cura - sin respeto a la edad, el sexo, la raza y la condición social y sus consecuencias funestas sobre entre aquellos que se complican tras dejar de lado las indicaciones de los médicos tratantes.

Los diabéticos deben conocer con profundidad el mal que les aqueja y principalmente los cuidados básicos que deben tener para evitar recaídas.

Es por ello que la educación resulta determinante en el desarrollo de una vida normal y placentera en los afectados contribuyendo en gran medida, al retraso en la aparición de las complicaciones.

El servicio informativo electrónico Ecomedic (1999) indica que el aumento de la frecuencia y del volumen de orina, la sed y la perdida del apetito, junto con la vaginitis, infecciones en la piel y en la vejiga y la visión borrosa constituyen sus principales signos y síntomas.

Se constata que una persona padece de diabetes mellitus cuando cuenta con más de miligramos por decilitro en ayunas, aunque puede cursar también sin la sintomatología características en individuos con niveles similares detectadas en dos o más ocasiones.

Hay que tomar en cuenta la asociación de la diabetes con la mortalidad por otras patologías que resultan complicaciones entre las cuales están algunas ya mencionadas como la cardiopatía esquémica por arteriosclerosis coronaria, junto con la enfermedad vascular periférica, el infarto del miocardo y el accidente cerebrovascular.

Entre 20 y 80 % la padecen, constituyendo la disfunción la segunda causa de ausencia total de la visión en el mundo y se estima que para el presente año habrá más de medio millón de diabéticos ciegos.

La enfermedad renal ocurre en el 50% de los pacientes insulinodependientes, usualmente después de los a los años de su evolución.

Según Delgado, H. (2000) “entre 5 % y 15 % de los diabéticos llegan a presentar insuficiencia renal crónica y que un 25 % aproximadamente de los que permanecen en unidades de diálisis presentan nefropatía diabética”.

FORMULACIÓN DEL PROBLEMA.

¿ Cuales son los principales factores que inciden en el desarrollo de la Diabetes Mellitus tipo 2

OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN

Objetivo General.

Analizar los principales factores que inciden en el desarrollo de la Diabetes Mellitus tipo 2.

Objetivos Específicos.

1) Determinar la necesidad de una dieta saludable en el paciente Diabético.

2) Establecer la importancia del ejercicio físico para el paciente Diabético.

3) Explicar la influencia de la obesidad en el desencadenamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2.

4) Determinar la letalidad de la Diabetes Mellitus tipo 2.

JUSTIFICACIÓN DEL PROBLEMA

Mediante esta investigación se analizarán los factores que influyen para el desarrollo acelerado que ha venido presentando la Diabetes Mellitus en personas adultas de 40 años o más.

La Diabetes Mellitus es una enfermedad que ha sido y es estudiada por muchos científicos y aún a pesar de estar en un nuevo milenio no se ha encontrado el medicamento que la cure.

Por lo tanto si es una enfermedad incurable y a la vez misteriosa y asesina surge la preocupación de entonces como controlarla.

El no estar excepto de pertenecer al porcentaje de la población que puede tener la enfermedad, nos inquieta y mantenerse al día con todos los nuevos acontecimientos en la lucha contra la diabetes no es solo un beneficio propio sino para familiares y amigos que también puedan sufrirla. Por otra parte el deseo de profundizar sobre los factores que influyen en el desarrollo acelerado de la Diabetes de vida que debe experimentar el paciente diabético con el fin de evitar o prevenir todas las complicaciones que pueden generarse así como también reconocer que la Diabetes Mellitus tipo 2 es una enfermedad que causa mucho sufrimiento tanto al paciente como a sus familiares. Mellitus tipo 2, sobre la falta de conocimientos de las personas sobre el tema, el cambio de estilo.

IMPORTANCIA DE LA INVESTIGACIÓN

Esta investigación permitirá al paciente diabético conocer sobre los aspectos más importantes de su enfermedad indicándoles cual es su origen, tratamiento y evolución de la misma y contribuir a la motivación del paciente diabético en su auto control (dietas, niveles de glicemia, ejercicio físico).

DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA.

La presente investigación sobre el análisis de los principales factores que inciden en el desarrollo de la Diabetes Mellitus tipo 2 se llevó a cabo en pacientes de la Unidad de Diabetes del Hospital General del Sur, durante el período Enero - mayo de 2000.

El estudio se circunscribe en el área de la medicina haciendo uso de la endocrinología y siendo nuestro radio de acción estudio de la Diabetes Mellitus tipo 2.

ANTECEDENTES

En Holanda (1998) se realizó un cuestionario a personal de salud para documentar el tratamiento de las infecciones del pie en pacientes con DM y se implementaron guías de consenso. En los cuestionarios devueltos se registró que la razón principal de hospitalización era el peligro de perder la pierna (90%). La mayoría de los pacientes presentaba infecciones en heridas superficiales tratado por medio de procedimientos quirúrgicos (90%); sin embargo 16% de los que respondieron consideraron indicada la hospitalización. El tratamiento con antibióticos fue administrado al 93% de los pacientes. En total se usaron 11 antibióticos diferentes. La combinación usada más frecuentemente fue penicilina y lincomicina, la razón para usar esta combinación de antibióticos fue por la presencia de flora polimicrobiana.

La Doctora Teresa Tusié en México (1997) realizó un trabajo de investigación de la diabetes mellitus tipo mody. En este trabajo se descubrió las proteínas que se producen solo en el hígado y regulan la secreción de la insulina en el páncreas, hallazgo que era desconocido y que sin embargo debe destacarse porque la alteración o mutación de esas proteínas del hígado, básicas para la regulación de glucosa y secreción de insulina puede producir la diabetes. Este descubrimiento se dio en pacientes con diabetes tipo mody, enfermedad que se presenta sólo en personas menores de 35 años con sintomatología de la diabetes del adulto.

Según Haffner, S. (1995), en su trabajo sobre “Riesgo de Diabetes DMNID en mexicanos por resistencia y disminución de secreción de insulina” se determinó que la resistencia a la insulina (medida por los niveles de ayuna de la insulina en la sangre) y de una secreción anormal de insulina (medida por el cociente entre el incremento de la concentración de insulina y la concentración de glucosa en la sangre entre 0 y 30 minutos después de una carga oral de glucosa) en un grupo de méxicoamericanos como parte de un estudio global de diabetes y enfermedades cardiovasculares en esta población (llamado “San Antonio Heart Study”). Está claramente establecido en la literatura que los méxicoamericanos en EE.UU tienen una prevalencia e incidencia de DMNID que es tres veces mayor que la de los blancos de origen no hispano pero menor que la de los indios Pima (5).

Metodología

Este estudio es parte del “San Antonio Heart Study”, un estudio poblacional de diabetes y enfermedades cardiovasculares entre méxicoamericanos y blancos no hispanos. Como parte del “San Antonio Heart Study” se seleccionaron en forma aleatoria hombres y mujeres no embarazadas entre los 25 a 65 años pertenecientes a tres sectores económicos en San Antonio: bajo, medio y alto, y fueron seguidos por un período variable de tiempo. Hubo dos fases de reclutamiento: desde 1979 hasta 1982 (fase I) y desde 1984 hasta 1988 (fase II). La definición de méxicoamericanos fue la de individuos cuyo ancestro y tradiciones culturales derivan de México (6). Este estudio en particular representa los resultados del seguimiento por 8 años de los sujetos incluidos en la fase II, y aunque otros grupos étnicos fueron estudiados, este informe trata exclusivamente de la información en méxicoamericanos y en paciente que tuvieron medición de todos los parámetros en el estudio de seguimiento. Muestra de sangre se obtuvieron para la medición de glucosa e insulina después de 12 - 14 horas de ayuno, seguido por una carga oral de 75 g. de glucosa con mediciones en la sangre de niveles de glucosa e insulina a los 30, 60 y 120 minutos.

Resultados

De 714 sujetos, inicialmente sin diabetes, que fueron seguidos, 91 desarrollaron DMNID. Los individuos que desarrollaron diabetes presentaron las siguientes diferencias: edad mas avanzada, índice de obesidad más elevado (BMI= índice de masa corporal; calculado por el cociente entre el peso y la altura), un valor más alto para la relación entre las dimensiones de la cintura y la pelvis (WHR; índice de adiposidad) y niveles más elevados de glucosa en la sangre tanto en ayunas como a los 30, 60 y 120minitos. A pesar de que los niveles de insulina en la sangre en ayunas fueron más altos entre estos pacientes, el incremento de insulina después de la administración oral de glucosa fue menor en este grupo y como resultado, el cociente entre el incremento de insulina y el de glucosa en la sangre (delta insulina/delta glucosa; usado como índice de la secreción de insulina) fue menor. Un análisis detallado de la información mostró que los principales factores de riesgo que predicen estadísticamente el desarrollo de DMNID son: BMA, WHR, glucosa. Cuando los individuos con una curva de tolerancia a la glucosa anormal fueron analizados independientemente de aquellos con una curva normal, los factores de riesgo de desarrollar DMNID fueron muy similares.

Discusión

Este estudio demuestra que el riesgo para el desarrollo de DMNID entre los méxicoamericanos está determinado tanto por los niveles básales elevados de insulina en sangre( índice de resistencia a la insulina ) como por un bajo valor para el incremento de insulina en respuesta a un aumento de la glucosa en la sangre ( índice de secreción pancreática de insulina )n es interesante que un grupo como el de los méxicoamericanos, con una resistencia a la insulina bien establecida, demuestre también un problema precoz latente en la secreción de insulina como la formación de este estudio lo sugiere. Basado en estos resultados la conclusión es que ambos factores, resistencia a la insulina y problemas con la secreción pancreática de insulina, aparecen ya en la etapa latente del desarrollo de la diabetes. Esta información contradice la opinión predominante que enfatiza resistencia a la insulina como la primera anormalidad metabólica en individuos que luego desarrollan DMNID.

El estudio DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) demostró la importancia del tratamiento intensivo y del control metabólico estricto en la diabetes tipo 1 (DM1) para prevenir o retrasar las complicaciones microvasculares.

En Septiembre de 1998 el UKPDS (United Kingdon Prospective Diabetes Study) ha comunicado los resultados definitivos, y demuestra la importancia del control glucemia y de la tensión arterial en la reducción de problemas relacionados con la diabetes, sobre todo las complicaciones microvasculares y la mortalidad relacionada con diabetes, también para la diabetes mellitus tipo2. Pero en la DM2 debemos tener cuenta que suelen presentarse factores de riesgo asociados, y que la enfermedad macrovascular es el principal problema es el principal problema, detectando en un 40% de loas pacientes ya al diagnostico. Aunque se ha visto relación de la presencia de la enfermedad cardiovascular con el grado de hiperglucemia no se ha conseguido aun demostrar que un buen control glusemico logre evitarla.

DIABETES MELLITUS. Concepto.

La diabetes es una enfermedad metabólica crónica y compleja que se caracteriza por deficiencia absoluta o relativa de la insulina, hiperglicemia crónica y otras alteraciones del metabolismo de los carbohidratos y de los lípidos.

El individuo que padece de diabetes su organismo no aprovecha adecuadamente la energía obtenida de los alimentos que ingiere. En el proceso de descomposición de alimentos estos lo realizan en forma de azúcar que es el combustible principal del organismo. Este azúcar se desplaza por medio de una corriente sanguínea y una sustancia química llamada insulina, le permite al azúcar abandonar la corriente e incorporarse a las células donde se utiliza para generar energía.

Según Dra. Herrera, Ana (2000) la diabetes “es una enfermedad hereditaria, no tiene cura y diagnosticarla es muy fácil ya que se realiza a través de un examen llamado glicemia”.

Los síntomas y consecuencias de la diabetes pueden salir de control si la enfermedad no es controlada de manera eficaz, afortunadamente la ciencia médica ha alcanzado importantes avances para su tratamiento los cuales son aplicables dependiendo del estado del paciente y del grado o estado de la enfermedad.

En la actualidad una persona que padezca de diabetes en cualquiera de sus manifestaciones o grados, puede vivir normalmente siempre y cuando mantenga un control de los niveles de azúcar en la sangre para lo cual la ciencia y la tecnología ha diseñado una serie de aparatos y fármacos.

Según Foster, D. la diabetes “es la enfermedad endocrina mas frecuente, se caracteriza por alteraciones metabólicas y complicaciones a largo plazo que afectan a los ojos, los riñones, los nervios, y los vasos sanguíneos. No es una entidad homogénea y se han descrito varios síndromes diabéticos distintos”, (p. 2341)

Según la Organización Mundial de la Salud, informe técnico n° 648 (1980) citado por el Dr. Nucete, Humberto la diabetes es “un síndrome con componentes metabólico y vascular indudablemente interrelacionados. El componente metabólico está caracterizado por la elevación inapropiada de la glicemia, asociado a alteraciones en el metabolismo de los lípidos y de las proteínas. El componente vascular consiste en una macroangiopatía no especifica (arterosclerosis) y una microangiopatía más especifica que afecta al ojo y al riñón”.

En el mismo sentido Dr. Nucete, H. 81986) “la diabetes es un estado de hiperglicemia crónica producido por factores genéticos y ambientales que frecuentemente actúan juntos”. (p. 49).

El organismo obtiene energía que necesita de los alimentos. Los hidratos de carbono son componentes de la dieta que suponen una importante fuente de energía. Tras su digestión y absorción prácticamente la totalidad de los mismos se transforma en glucosa y es éste azúcar la vía final común para el transporte de los hidratos de carbonos a las células, donde se almacena o se emplea la obtención de energía.

La concentración de glucosa en sangre a lo largo del día; aumentan tras la ingestión de alimentos y recuperan los valores normales al cabo de unas horas. Tras el ayuno nocturno la concentración de glucosa en sangre o glucemia oscila entre los 70 y los 110 miligramos por decilitro de sangre. Al ingerir alimentos o bebidas que contengan hidratos de carbono o azúcares, se elevan ligeramente (120 - 140 miligramos por decilitro). Los valores normales tienden a aumentar progresivamente con la edad, de forma más marcada a partir de los 50 años y sobre todo, en personas sedentarias.

La glucosa penetra en la célula ayudada por proteínas de la membrana que actúan como transportadoras. Este transporte es incrementado de forma importante por una hormona secretada por el páncreas, la insulina. Cuando el organismo detecta una elevación de los niveles de azúcar en la sangre ordena al páncreas la producción de insulina, que facilita la incorporación de la glucosa a las células y reduce así de forma gradual la concentración de azúcar en la sangre. Si un sujeto no puede producir insulina en cantidad suficiente, o no la utiliza adecuadamente sus células no pueden incorporar la glucosa que necesitan para obtener energía metabólica y los niveles de glucosa en la sangre se mantienen anormalmente elevados. Este trastorno es lo que conocemos como diabetes.

Con frecuencia, se emplea el término de diabetes mellitus, aludiendo al sabor “dulce como la miel” que adquiere la orina, afortunadamente para los analistas, no es necesario recurrir, en nuestro tiempo, al sabor de la orina para reconocer la presencia de glucosa o glucosuria.

CLASIFICACION DE LA DIABETES MELLITUS

The National Diabetes Data Group (NDDG) el instituto nacional de la salud de EE.UU en 1979 clasifica la Diabetes como un síndrome complejo. Siendo respaldada esta clasificación en 2da encuesta nacional de investigación de salud y nutrición (NHANE II) 1979 nuevamente reafirmada NHANES II en 1991 y por la organización mundial de la salud (OMS) 1994.

La diabetes mellitus, hasta esa fecha (1994) se clasificaba en las siguientes:

1.- Diabetes tipo 1: destrucción de las células beta que lleva usualmente a la deficiencia absoluta de insulina; razón por la cual se le conoce como insulinodependiente.

2.- Diabetes tipo 2: conocida como diabetes no insulinodependiente, puede oscilar entre predominantemente resistencia a la insulina hasta predominantemente defecto secretorio con resistencia a la insulina.

3.- La diabetes secundaria vinculada con otro cuadro o síndrome inidentificables.

Además hay dos trastornos alteraciones de la tolerancia o la glucosa y la diabetes gestacional que incrementan de modo relevante el riesgo ulterior de que surja diabetes mellitus y en algunos casos son parte de su curso natural.

Recientemente en Junio de 1997, se ha propuesto una nueva clasificación de la Diabetes y nuevos criterios de cribado y diagnóstico, formulados tras el acuerdo del Comité de Expertos de la ADA y de la OMS. Los cambios fundamentales han sido:

1.- Se eliminan los términos de Diabetes Mellitus insulino - dependiente (DMID) y Diabetes no insulino - dependiente (DMNID).

2.- Se propone utilizar los términos Diabetes Mellitus tipo 1 y tipo 2 (con números arábicos, puesto que los números romanos a veces dan lugar a confusiones).

3.- Se definen nuevos valores de normalidad - enfermedad.

4.- Se introduce una nueva categoría clínica, la Glucemia Basal Alterada.

5.- Se recomiendan nuevos cribado de Diabetes Mellitus.

6.- Desaparece la recomendación del cribado universal de la Diabetes Gestacional, recomendándose el cribado selectivo. No se recomienda el cribado en mujeres de bajo riesgo; menores de 25 años, normopeso, sin antecedentes familiares de diabetes y que no sean miembros de grupos étnicos con alta prevalencia de diabetes.

1.- Diabetes Mellitus tipo 1:

También llamada Diabetes Mellitus juvenil o diabetes mellitus lábil, suele tener un comienzo brusco de los síntomas antes de los 30 años (aunque puede aparecer a cualquier edad por encima y, por supuesto, por debajo).

Las personas afectadas suelen ser delgadas, con tendencia a cetosis y dependen de la insulina para prevenir la cetosis y mantener la vida.

Los síntomas y signos más característicos son la elevación de la glucemia en sangre, con eliminación de azúcar por la orina (glucosuria) y cetonuria (eliminación de acetona por la orina). En ocasiones manifiestan poliuria (aumento de la eliminación de orina), polidipsia (aumento del consumo de líquidos) y adelgazamiento.

En tal sentido el proceso de la diabetes tipo 1, se puede analizar de la siguiente manera, las células beta que en el páncreas producen insulina son destruidas gradualmente; con el tiempo la deficiencia de insulina es absoluta. Sin insulina para mover la glucosa en las células, los niveles de azúcar en la sangre se vuelven excesivamente altos, una condición conocida como hiperglicemia. Dado que el cuerpo no puede utilizar el azúcar, se desborda en la orina y se pierde. La debilidad, la perdida de peso, el hambre y la sed excesivas se encuentran entre las consecuencias de esta “ inanición en medio de abundancia”. Los pacientes se vuelven dependientes de la insulina administrada para la supervivencia.

Dentro de la diabetes mellitus tipo 1 se pueden analizar:

La diabetes mediadas por procesos inmunes.

Es causada por una destrucción autoinmune de la célula beta pancreática, la tasa de destrucción de la célula beta es bastante variable, pudiendo ser rápido en algunos individuos (principalmente en niños) y lenta en otros (principalmente adultos).

El comienzo puede ser de forma brusca, con cetoacidosis, en niños y adolescentes. Otros tienen moderada hiperglucemia basal que puede evolucionar rápidamente a hiperglucemia severa y/o cetoacidosis en presencia de infecciones o estrés.

Diabetes Idiopática.

La etiología no es conocida solo una minoría de pacientes tipo 1 entran en esta categoría, la mayoría de origen africano o asiático.

Existe un fuerte hereditario, no hay fenómenos autoinmunes. Los individuos con esta forma de diabetes pueden tener episodios de cetoacidosis y presentar diversos grados de deficiencia insulínica entre los episodios. La necesidad absoluta de insulina puede aparecer y desaparecer.

A veces los pacientes tipo 1 pueden presentar remisión y dejar la insulina, pero períodos de “luna de miel” prácticamente nunca son permanentes; generalmente ocurren poco después. En esta etapa de la luna de miel en la diabetes mellitus tipo 1 el 75% de los pacientes después del inicio y estabilización del cuadro ocurre una disminución de las necesidades de insulina. En el 2% puede llegar a la disminución total por remisión del cuadro clínico. Esta etapa puede durar semanas, meses o hasta 2 años. Se debe a una recuperación transitoria de las células beta, lo que se demuestra por aumento en la producción de peptido C. Esta etapa no debe interpretarse como curación.

Causas de la Diabetes Mellitus tipo 1:

• Herencia genética, desde hace mucho tiempo se ha señalado el carácter familiar de la diabetes; pero la interpretación de los datos genéticos está muy controvertida porque sugiere modelos muy diferentes de herencia.

• Factores ambientales.

• Virus: aunque actualmente esta bien demostrado algunos virus (enterovirus, virus repiratorios, de las paperas, de la rubéola...) pueden producir ocasionalmente una diabetes tipo 1 en la gran mayoría de los casos hay que considerar que los virus pueden o bien revelar una diabetes latente (no manifestada) o producir una reacción autoinmune (el organismo se ataca a si mismo, que conduzca a ella.)

• Tóxicos: hay sustancias tóxicas que esta demostrado que producen una diabetes tipo 1. Sustancias tales como la pentamidina (medicamento que se utiliza en las infectaciones de protozoos), la asparaginasa y la ciproheptadina (sustancia empleada como anabolizante y estimulador del apetito).

• Afecciones Inmunológicas: se ha demostrado que hay situaciones en las que tanto anticuerpos como las propias células de defensa dl organismo, atacan a las células de los islotes de Langerhans que producen la insulina.

• Resistencia a la insulina: hay pacientes que aún teniendo insulina suficiente sus células no son capaces de utilizarla.

2.- Diabetes Mellitus tipo 2.

Diabetes mellitus tipo 2 es por mucho el tipo de diabetes más común. La mayoría de los diabéticos tipo 2 parecen producir cantidades variables hasta normales de insulina pero tienen anormalidades en el hígado y en las células musculares que resisten su acción.

Los factores genéticos desempeñan una función importante en la diabetes tipo 2, pero el modelo es complicado, ya tanto la deficiencia de las funciones de las células beta y una respuesta anormal a la insulina son factor que pueden causar este tipo de diabetes.

Del mismo modo la diabetes tipo 2 puede ser el resultado de una variedad de diferentes defectos a un nivel molecular o genético. Una teoría sugiere que la diabetes tipo 2 y la obesidad que generalmente acompaña a este trastorno se derivan de las acciones de un gen denominado “frugal”, que influye sobre las fluctuaciones hormonales que acomodan los cambios estacionales.

Es por ello que en ciertas poblaciones nómadas, las hormonas se liberaban en las estaciones cuando los suministros de comida eran bajo, lo cual resultaba en el almacenamiento eficiente de grasas y en la resistencia a la insulina.

Algunos casos de diabetes tipo 2 se pueden deberse a un gen defectuoso que causa actividad de una sustancia llamada el receptor adrenérgico B3. Este receptor se encuentra en las células viscerales de grasa, que se forman en los órganos del cuerpo. En su estado normal el receptor adrenérgico B3 ayuda a mantener el metabolismo activo al eliminar el exceso de grasa al producir calor. La mutación de genes da lugar a un metabolismo inferior y a la obesidad.

Causas de la Diabetes Mellitus tipo 2

• La raza: la D.M tipo 2 o no insulinodependiente presenta variaciones de frecuencia según las razas así, mientras que en la raza blanca la frecuencia de aparición de diabetes tipo 2 es del 2 al 3%, en la isla Ecuatoriana de Nauru alcanza hasta el 30 - 35%.

• Si bien la influencia familiar en la D.M. tipo 2 es el 26% en hermanos y hermanas diabéticos, el riesgo varía mucho en relación al exceso de peso o la multiparidad de la persona.

• Enfermedades asociadas genéticamente transmitibles, hay una asociación frecuente entre D.M. tipo 2 y otro tipo de enfermedades transmitidas por herencia como el síndrome de Down, síndrome de Turner.

• Factores ambientales:

• Obesidad: del 50 al 805 de los diabéticos del tipo 2 presentan un exceso peso superior al 10% cuando se descubre su enfermedad. En realidad, el riesgo de desarrollar una diabetes en el obeso parece depender de muchos factores entre los cuales podemos citar:

• El aspecto genético.

• El grado de obesidad. El riesgo de volverse diabético podría ser doble en el obeso leve, cinco veces mayor en el obeso moderado y diez veces más en la obesidad grave.

• La duración de la obesidad: existen más posibilidades cuando la obesidad se mantiene durante más tiempo.

• El tipo de obesidad: la acumulación de grasa en la parte superior del cuerpo tiene mayor riesgo de producir diabetes.

• Alimentación: con frecuencia se dice que el excesivo consumo de azúcares simples y refinados conduce finalmente a la obesidad y a la diabetes.

• Ejercicio Físico: los estudios a corto plazo han demostrado una mejoría significativa de la tolerancia a la glucosa, tanto en la persona sana como el obeso; pero todavía no se ha podido probar la acción favorable del ejercicio físico.

• Otros factores:

• Multiparidad: se le ha achacado una acción diabetogénica, pero no parece ser tanta si tenemos en cuente que la prevalencia de la diabetes tipo 2 en la mujer no es superior a la de hombre.

• Estrés: los estados de tensión tan frecuentes en las sociedades industrializadas podrían constituir un factor favorecedor en las personas predispuestas genéticamente.

• La edad: la prevalencia de la diabetes 2 aumenta con el envejecimiento.

3.- Diabetes Mody.

Este es un tipo especial de diabetes tipo 1 que se da en personas jóvenes. Su nombre proviene del ingles ( Maturity Onset type Diabetes of the young ).

Suelen ser personas mayores de 25 años tratados mas de 5 años sin insulina.

Según la doctora Tusie (1996) la diabetes MODY es una enfermedad multifactorial donde el único defecto reconocido es el aumento de la glucosa en sangre, las dietas el sedentarismo, la obesidad y las alteraciones genéticas son factores determinantes en la expresión de la sintomatología. Es más frecuente entre familiares y si los dos padres lo son aumenta un 60%.

4.- Diabetes Mellitus Gestacional.

Se define como cualquier tipo de intolerancia a la glucosa que aparece o se reconoce durante el segundo y el tercer trimestre del embarazo; cerca del 0,5% de mujeres embarazadas desarrollan una forma de diabetes tipo 2. Después del nacimiento, los niveles de azúcar en la sangre generalmente regresan a la normalidad, aunque en un periodo de 10 años estas mujeres pueden desarrollar diabetes tipo dos y otras tipo 1.

5.-Diabetes Mellitus Secundaria.

Las enfermedades que lesionan o destruyen el páncreas, como la pancreatitis, la cirugía pancreática , o ciertos productos químicos incluyendo plaguicidas pueden causar diabetes. Ciertos medicamentos pueden causar diabetes temporal; estos incluyen ciertos tipos de esteroides, que aumentan la resistencia a la insulina y los betabloqueadores o la fenitorína, los cuales disminuyen la secreción de insulina. Una forma de diabetes de hambre (famine diabetes) resulta de la mal nutrición, la cual se asocia con la secreción reducida de insulina y es el tipo más común de diabetes en las naciones con suministros alimenticios bajos.

SINTOMAS DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2

El aumento de los niveles de azúcar en la sangre provoca unos síntomas característicos: Por encima de los 160 - a80 mg/dl, el azúcar se elimina en la orina y si son aún mayores el riñón se ve obligado a secretar un mayor volumen de agua, incrementando así el volumen de orina (poliuria); para compensar la pérdida de agua en orina se produce una sensación anormal (polidipsia). La falta de aporte normal de azúcar a las células provoca una sensación de hambre exagerada (polifagia). Así pues, la persona diabética orina mucho y necesita beber y comer más cantidad y con más frecuencia. Además de estos síntomas puede observarse adelgazamiento y atenía (debilidad muscular) más marcado en paciente con diabetes de tipo 1.

La hiperglucemia puede provocar visión borrosa, somnolencia, nauseas y puede haber una mayor incidencia de infecciones.

Los pacientes con diabetes tipo 2 pueden permanecer asintomáticos durante mucho tiempo hasta que la deficiencia relativa de insulina se hace manifiesta. De ahí que muchos de ellos no se diagnostiquen siquiera.

La sintomatología de la diabetes mellitus clínicamente manifiesta varía de un paciente a otro. En ocasiones, la primera manifestación es una complicación degenerativa como una neuropatía, sin que la hiperglucemia haya causado síntomas. Los trastornos metabólicos de la diabetes se deben al déficit absoluto o relativo de insulina y a un exceso absoluto o relativo de glucagón.

CRITERIOS DE DIAGNOSTICO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2.

A.- FACTORES DE RIESGO.

1.- Historia familiar de diabetes, es decir, tener uno o los dos padres y/o uno

o más hermanos con diabetes.

2.- Obesidad: definida como un 20% más del peso ideal o un IMC> 27. 3.- Factores étnicos altamente asociados con diabetes mellitus como algunos indígenas americanos.

4.- Mayores de 40 años con alguno de los factores enunciados anteriormente.

5.- Pacientes con historia de alteración de la tolerancia a la glucosa.

6.- Pacientes con hipertensión arterial o con hiperlipidemia importante, definida como un colesterol igual o mayor de 240 mg, un colesterol HDL< 35 mg/dl o triglicérido igual o mayor de 250 mg.

7.- Mujeres con historia de diabetes gestacional o haber tenido un hijo cuyo peso al nacer haya sido mayor de 19 libras.

B.- DM EN ADULTOS.

La Diabetes Mellitus se puede diagnosticar por tres métodos distintos:

• Glucemia Basal en plasma venoso igual o superior a 126 mg/dl.

• Glucemia al azar en plasma venoso o superior a 200 mg/dl en presencia de síndrome diabético (poliuria, polifagia, polidipsia, perdida inexplicable de peso).

• Glucemia en plasma venoso igual o superior a 200 mg/dl a las 2 horas tras sobrecarga.

La glucemia basal es la glucemia en ayuna (no ingesta calórica en al menos las ocho horas previas).

La glucemia al azar es la glucemia en cualquier momento del día, independientemente de la hora de la última comida. Las tres formas son posibles para diagnosticar la Diabetes, y cada una de ellas debe ser confirmada en los días siguientes por cualquiera de los 3 métodos.

Para estudios epidemiológicos, por cuestiones de estandarización y para facilitar el trabajo de campo, se recomienda que las estimaciones de prevelancia e incidencia se realicen basándose en la glucemia basal >126 mg/dl. (ver cuadro # 2).

Criterios de Diagnósticos (cuadro # 2)

	Glucemia Basal (mg/dl)	Glucemia al azar (mg/dl)	Glucemia 2h SOG (mg/dl)
Normal	< 110	-----	< 140
TAG	-----	-----	140 - 199
IFG	" 110 y < 126	-----	-----
Diabetes	" 126	" 200 más	" 200

IFG: Impaired fasting glucose ó sea glucemia basal alterada.

TAG: Tolerancia alterada a la glucemia.

Las cifras se refieren a glucemia en plasma venoso mg/dl. Los valores a las 2 horas son tras SOG 75 gramos.

El diagnóstico de la diabetes no es difícil cuando está enfermedad produce síntomas. Los problemas surgen en los pacientes asintomáticos que, por una u otra razón, se considera que son posibles diabéticos pero que tienen una glucemia en ayunas normal. Estos pacientes suelen ser sometidos a una prueba de sobrecarga oral de glucosa y, si muestran valores anormales, son diagnosticados de reducción de la tolerancia a la glucosa o de diabetes.

Según la Asociación de Diabetes Estadounidense (American Diabetes Association) se recomienda que las personas que se encuentran en peligro de diabetes se examinen para la enfermedad cada uno a tres años, generalmente cuando estén teniendo un examen rutinario. Todas las mujeres embarazadas deben ser examinadas para detectar la diabetes gestacional entre su 24a y 28a semana. Las mujeres de alto riesgo pueden ser examinadas antes. Las pruebas son fáciles y de bajo costo.

En el mismo orden de ideas, una urinálisis puede detectar azúcar en la orina, lo cual generalmente es evidencia para la diabetes. Dado que los no diabéticos en ciertas circunstancias, como el embarazo, también pueden mostrar azúcar en la orina, sin embargo, la prueba es sólo parcialmente confiable.

Los análisis de sangre también se emplean para detectar niveles altos de azúcar en la sangre, pero nuevamente, personas sanas pueden mostrar niveles de azúcar en la sangre algo altos después de que hayan comido.

Una prueba de tolerancia a glucosa generalmente se emplea para aquellos en que se sospecha diabetes; requiere varias horas para realizarse. Un análisis de sangre se toma después de un período de ayuna y luego se toma nuevamente después de beber un líquido especial con una cantidad definida de glucosa. En el individuo sano, la azúcar en la sangre aumenta después de comer o de tomar glucosa, pero el aumento es moderado, y el nivel se disminuye después de dos horas; en el diabético el ascenso es excesivo, y el nivel permanece alto.

TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELITUS TIPO 2.

El objetivo fundamental del tratamiento de la diabetes mellitus es el control de los valores de azúcar en la sangre, manteniéndolo dentro de los niveles normales en la medida de lo posible, citando también una disminución no deseada que lleve a la hipoglucemia.

El tratamiento consta de esta serie de medidas:

Dieta.

Ejercicio físico.

Información sanitaria especifica.

Tratamiento farmacológico.

1.- Régimen Dietético.

Es absolutamente indispensable para el paciente diabético su objetivo principal es mantener el peso idóneo, con un estado nutricional adecuado, que facilite el control de la glucemia y prevenga o retrase la aparición de complicaciones crónicas.

La dieta no debe ser enemiga del paciente. En la diabetes tipo 2 la dieta suele ser hipocalórica debido a que el paciente en la mayoría de los casos es obeso.

En general, los enfermos de diabetes no deberían comer demasiados alimentos dulces ni alcohol, sin embargo el comer un bocadillo antes de dormir evita la hiperglucemia de las personas que se inyectan insulina por la mañana y por la tarde.

Los alimentos para los diabéticos, debe tomarse con mucha precaución si abusar de ellos, siguiendo los consejos del médico o farmacéutico. Además existe la posibilidad que ejerzan efectos negativos a causa del autocontrol que lleva el paciente.

Por otra parte los obesos tienen dietas muy bajas en calorías (500 - 800 kcal/día).

La proporción recomendada de nutrientes en el diabético.

• Glúcidos: 55% de calorías. Son recomendados los de absorción lenta como: pan, legumbres, pastas, arroz. Se deben limitar al máximo del 15% de calorías.

• Grasas: 30% de calorías. Se recomienda un alto contenido 80% o más del total, en grasa monoinsaturada como: el aceite de oliva, las grasas poloinsaturadas como: pescado, atún, sardinas, suponiendo un 10% de la grasa dietética, dejando otro 10% para la grasa saturada.

• Proteínas: 15% de calorías. Suele ser suficiente la ingestión de 0,8 g/kg/día, aunque esa cantidad debe ser inferior en pacientes con nefropatía establecida.

• Fibra: 30 - 40 g/día. Es preferible la fibra soluble como: pectinas, gomas y mucilagos, ya que tienen a reducir la absorción digestiva de colesterol y glucosa, también es recomendable el consumo de legumbres, verduras, frutas y todos aquellos alimentos ricos en fibras.

• Sales y minerales: no debe sobrepasarse los 3 g/día de sodio, sobre todo en pacientes con insuficiencia cardiaca o hipertensión asociada a la diabetes.

Para diabéticos tipo 2 tanto la perdida de peso como el mantenimiento y el control de azúcares en la sangre son importante. El control de peso es una parte relevante en el manejo de la diabetes tipo 2, los medicamentos nunca son un sustituto para todos los diabéticos deben seguir la misma dieta balanceada recomendada para todas las personas, deben limitar su ingesta calórica total si necesitan bajar de peso para lograr el peso corporal ideal. Los beneficios de salud son más altos con las primeras libras perdidas. Estando en una dieta “ yo yo “ (de arriba abajo) es nocivo, así que la meta debe alcanzar un peso que puede ser sostenido.

Cualquier persona que toma insulina debe balancear los niveles de insulina con la ingestión de calorías. En general, deben comer tres comidas cada día a intervalos regulares.

Algunos estudios ahora revelan que ninguna diferencia existe entre los carbohidratos complejos y los azúcares sencillos en su capacidad para elevar los niveles de glucosa sanguínea. Esto no significa que los diabéticos deben aumentar su ingesta de azúcares, pero sí significa que pueden intercambiar azúcares sencillos con carbohidratos complejos mientras permanecen dentro del intervalo de sus niveles de calorías. Ahora se recomienda que las personas con diabetes vigilen su ingesta total de carbohidratos, que no los separen entre azúcares y almidones. Algunos estudios han relevado que una dieta baja en carbohidratos y alta en grasas mono no saturadas mejora tanto el azúcar en la sangre como los niveles de colesterol, pero estas dietas son muy difíciles de mantener, y otros estudios informan que las dietas altas en carbohidrato y bajas en grasa aún cumplen con los requisitos de las personas con diabetes de largo plazo. En la mayoría de los casos, los carbohidratos deben proporcionar entre 50% y 60% de la ingesta calórica diaria, pero si los niveles de triglicéridos son altos, esta proporción debe descender a 45%. Un gramo de carbohidratos equivale a cuatro calorías. La fibra alimenticia encontrada en el afrecho, en los productos de granos enteros, en las frutas y en los vegetales en muy importante. La fibra soluble en agua en particularmente deseable, como el afrecho d avena, el frijol y la cebada. Una ingesta total de 25 a 30 gramos de fibra al día es deseable. Las proteínas deben proporcionar 12% a 20% de las calorías. Para aquellas personas con signos de la enfermedad renal, la proteína debe ser limitada a un 10% de las calorías diarias. Un gramo de proteínas equivale a cuatro calorías. En este momento, le informan en general que las grasas totales deben proporcionar no más de 30% de la dieta, con grasas saturadas a un máximo de 10%. Las personas con cardiopatía o las que tratan de perder de peso deben reducir la grasa total a un 20% a 25% de su ingesta calórica y mantener su ingesta de colesterol diaria menos de 200 mg. Deben evitarse las grasas saturadas. Un gramo de grasa es igual a 9 calorías. La sal puede elevar la presión arterial. Las personas con diabetes deben limitar la ingesta de sales, particularmente si tienen hipertensión.

2.- Ejercicio Físico.

Es tan importante aumentar el músculo que perder la grasa. El ejercicio regular es importante para el manejo de ambos tipos de diabetes y puede ayudar a prevenir la diabetes tipo 2. El ejercicio aeróbico es mejor; es más, un estudio de personas mayores que usaron una bicicleta de ejercicios cuatro días a la semana mostró que bajaban su riesgo para la diabetes aunque no hayan perdido de peso. El ejercicio ayuda a bajar de azúcar en la sangre mediante en aumento de la sensibilidad tisular a la insulina; también ayuda a bajar la presión arterial, a mejorar los niveles de colesterol, a reducir los tejidos grasos y a reducir el riesgo de las enfermedades cardiovasculares. Los pacientes que están tomando medicamentos que reducen el azúcar en la sangre, en particular la insulina, debe tomar precauciones especiales antes de embarcarse en un programa de ejercicios. Porque los niveles de glucosa suben y bajan extraordinariamente durante el hacer ejercicios las personas con diabetes deben vigilar sus niveles cuidadosamente antes, durante y después de hacer ejercicios. Para evitar la hipoglicemia, los diabéticos deben inyectarse insulina en los sitios lejos de los músculos que más usan durante los ejercicios.

En el mismo orden de ideas, el paciente diabético debe realizar un ejercicio físico moderado y regular, que facilita el correcto control metabólico, reduce la glucemia y, por consiguiente, las necesidades de insulina. No obstante, no resulta recomendable con niveles de glucemia superior a 250 mg/dl o con cetonuria porque podría agravar ambas condiciones.

Un simple paso de al menos 30 minutos de duración constituye un ejercicio idóneo para el diabético. No se recomienda la realización de ejercicios violentos y en todo caso el ejercicio debe ir precedido de la ingesta de alimentos para prevenir la hipoglucemia.

3.- Educación e Información Sanitaria.

Es de vital importancia para el diabético. Debe iniciarla el médico endocrinólogo que controle al paciente, pero la asistencia farmacéutica puede realizar un papel de gran utilidad, reforzando, complementando la información del médico, así como colaborando en los casos que proceda, en la determinación periódica de la glucemia y de otros parámetros bioquímicos.

Los aspectos más importantes en los que el farmacéutico puede colaborar con el paciente diabético son los siguientes:

• Explicación sobre el origen, tratamiento y evolución de la enfermedad.

• Información dietética especifica.

• Técnicas de administración de la insulina e información sobre el uso de otro agentes antidiabéticos.

• Cuestiones complementarias sobre otros aspectos del estilo de vida relacionados con la enfermedad.

• Motivar al paciente en su autocontrol (dieta, niveles de glucemia, etc).

4.- Tratamientos farmacológico.

• Sufonilureas e insulina. Los pacientes con diabetes tipo 2 generalmente todavía pueden producir su propia insulina, aunque no en las cantidades necesarias para superar la resistencia de la insulina en sus hígados y células musculares. Una tercera parte de los diabéticos tipo 2 pueden controlar la enfermedad con la dieta y ejercicios solos. Los demás sin embargo, necesitan medicamentos. La mayoría de los diabéticos tipo 2 toman una clase de medicamentos conocidos como silfonilureas. Estos medicamentos estimulan el páncreas para liberar insulina y pueden tomarse por vía oral. Varias marcas son disponibles, incluyendo clorpropamida (Diabinese, Diabinese), totalzmide (Tolinase), glipicida (glucotrol),tolbutamida (orinase) y glyburide (DiaBeta, Micronase). Gliclazida un sulfonilurea no disponible todavía en los Estados Unidos, ha mostrado una taza inferior de fracaso y menos efectos colaterales que muchos otros medicamentos similares. Estas drogas no deben ser consumidas por personas con diabetes tipo 1, por mujeres embarazadas o amamantando, o por individuos que son alérgicos a las sulfonamidas. Cerca de una tercera de las personas que comienzan a tomar silfonilureas puede ser muy prolongada y más peligrosa que la hipoglicemia que ocurre en aquellas que toman insulina. La hipoglicemia es más común con clorpropamida que con otros. También puede ocurrir la retención de agua.

Para algunos pacientes las insulina pueden ser un agente más eficaz que las silfonilureas, pero debe inyectarse y dosis altas a menudo se requieren para pacientes obesos tipo 2. Una combinación de dosis pequeñas de insulina con un medicamento de sulfonilurea puede ser útil en los pacientes que experimentan fracaso usando solo silfonilureas. Un estudio encontró que para las personas que no podían controlar su diabetes con medicamentos o con dieta, una dosis de noche de insulina era eficaz en bajar los niveles de glucosa. Riesgo para la hipoglicemia aumentó, sin embargo y los pacientes generalmente subieron de peso. Un estudio principal de la diabetes tipo 1 ha encontrado que el control ajustado de insulina puede reducir el riesgo de complicaciones posteriores. Los resultados de este estudio también pueden aplicarse para los pacientes tipo 2 que necesitan insulina. Dado que hay una asociación entre los niveles de insulina altos, mayor aumento de peso y riesgo para la atereosclerosis, algunos expertos están preocupados que el control ajustado del azúcar en la sangre puede aumentar el riesgo de las complicaciones cardiacas, pero estudios adicionales son necesarios. A esta altura, sin embargo, algunos expertos creen que el control ajustado excede los riesgos adicionales. Un estudio resiente dio a conocer que niveles bajos de insulina estaban relacionados con el nefropatía en la diabetes tipo 2 y algunos expertos sugirieron que la terapia temprana de insulina para los pacientes con secreción de insulina disminuida podría ayudar a prevenir el daño nervioso.

Además de las medidas ya señaladas, el tratamiento farmacológico es indispensable en los sujetos con diagnósticos de diabetes tipo 1. En la diabetes tipo 2 el uso de medicamentos solo está recomendado si no se consigue un adecuado control metabólico, fomentando hábitos de alimentación y de estilo de vida adecuados.

El médico puede evaluar la eficacia del tratamiento instaurado mediante la determinación periódica de la hemoglobina glicosilada, que se puede considerar como un indicador de la medida de glucemia durante los dos últimos meses.

El autocontrol de los niveles de glucemia resultan también, además de un excelente sistema de evaluación, un elemento motivador para algunos pacientes en el cumplimiento de la terapia y en la adecuación de su estilo de vida.

Terapia de sustitución de insulina

En la diabetes tipo 1, en la que el páncreas no produce insulina, no hay mas remedio que administrar esta hormona al enfermo. Puesto que se trata de una proteína y estas son destruidas en el estomago, no es posible por el momento su administración oral y debemos recurrir a la administración subcutánea.

La insulina se inyecta debajo de la piel en la capa grasa del brazo, del muslo o de la pared abdominal. El diabético cada vez con un mayor número de dispositivos que facilitan la administración y la posología. Hay indolora, “los bolígrafos” permiten la administración de dosis prefijadas de forma fácil y rápida y existen bombas de infusión cada vez más perfeccionadas que pretenden una administración más fisiológica de insulina al liberarla de forma paulatina.

Los preparados de insulina son estables a temperatura ambiente (si está inferior a los 20 grados centígrados) durante 1-2 meses, por lo que no hay inconvenientes al llevarnos al trabajo o incluso durante un viaje, si bien es recomendable, controlar las condiciones de temperatura y emplear en su transporte embaces isotérmicos (existen pequeñas neveras portátiles), ya que puede degradarse sin que nada en el aspecto de los viajes nos indique que el preparado ya es activo.

Tipos de insulina:

Se encuentra esencialmente en tres formas que se suelen clasificar de acuerdo a la duración de la acción: rápidas, intermedias y prolongadas.

La insulina de acción rápida -insulina regular o cristalina- empieza disminuyendo las concentraciones de azúcar en la sangre al cabo de 20 minutos de su administración, alcanzando su máxima actividad en 2 o 4 horas, con una duración de 6 a 8 h. Es muy útil para los diabéticos que se inyectan varias veces al día entre 15 y 20 minutos, antes de las comidas. Se ha introducido recientemente una variedad (insulina lispro) de acción inmediata y de duración de acción más corta que permite su administración inmediata antes de las comidas.

La insulina de acción intermedia, como la insulina zinc en suspención o la isofánica, comienza a actuar de 1 a 3 horas, alcanzando su máxima actividad de 6 a 10 horas y dura de 18 a 26 horas. Este tipo de insulina se utiliza por la mañana para dar cobertura durante la primera parte del día, o al atardecer, para que aporte la cantidad necesaria durante la noche.

La insulina de acción prolongada, como la insulina- zinc cristalina en suspención de acción lenta tiene un efecto muy reducido durante las 6 primeras horas, pero brinda una cobertura de 28 a 36 horas.

La selección de forma ideal de insulina es un problema complejo que depende de la idiosincrasia del paciente y del criterio del medico especialista.

- Pautas de dosificación.

El régimen más fácil de seguir es la inyección diaria de insulina de acción intermedia. Tiene el inconveniente de que proporciona un control mínimo sobre los niveles sanguíneos del azúcar. El convencimiento de que el control estricto de la glucemia puede prevenir las complicaciones a largo plazo de la diabetes, ha creado una tendencia a usar pautas posologías orientadas a ajustar lo más estrechamente que se pueda la administración de insulina a las variaciones diarias de la glucemia. Esto implica el control de la glucemia por el enfermo, mediante la extracción de una gota de sangre y su medición en una tira reactiva, y régimen de varias inyecciones diarias variando la velocidad de acción del preparado.

• Metformina. Metformina (Glucophage) ahora esta recomendándose para las personas que no responden a los medicamentos silfonilureas o a la dieta. Parece que funciona mediante el bloqueo de la producción de glucosa en el hígado y con hacer los tejidos más sensibles a al insulina. No produce más insulina y así tiene un riesgo muy bajos para la hipoglicemia y el aumento de peso. Estudios recientes se han realizado comparando metformina usada sola y en combinación con la dieta, insulina y los medicamentos sulfonilurea. En un ensayo, después de tres años, metformina y clorpropamida sulfonilurea ofrecieron el mejor control de los niveles de glucosa con el riesgo bajo para la hipoglicemia. Los que tomaron metmorfina tampoco aumentaron de peso. Todos los otros pacientes, excepto aquellos bajo un control de dieta, subieron de peso. Cualquier medicamento fue mejor que la dieta sola, sin embargo en controlar la hiperglicemia. Los resultados de otro estudio también encontraron que las personas que tomaban metmorfina tenían niveles inferiores de triglicéridos y lipoproteinas de baja densidad(LDL, el denominado colesterol malo). A pesar de estos resultados prometedores, las prestaciones sanitarias de largo plazo relativas a estas terapias son desconocidas, incluyendo si la farmacoterapia es necesaria en los pacientes tipo 2 con síntomas leves o ningún síntoma en lo absoluto.

• Acarbosa. Un medicamento experimental, acarbosa, es disponible hasta ahora solo en Europa y en otras partes del mundo pero esta mostrando promesa en reducir los niveles de glucosa mediante la interferencia con la absorción en el intestino delgado. El medicamento también baja los niveles de insulina después de las comidas (niveles más altos de insulina después de comidas se asocian con un mayor riesgo para la cardiopatía). La reacción secundaria y adversa desagradable más común de este medicamento es la flatulencia. Otro medicamento es la bromocriptina (Ergoset), actúa sobre el sistema hormonal para compensar las acciones del denominado gen “frugal”, el cual acumula reservas adiposas y resistencia a la insulina durante ciertas estaciones. Los resultados iniciales son prometedores. Todavía otro enfoque experimental en el uso de la proteína,GLUT4, que párese estar en los suministros bajos de diabéticos tipo 2, y que desempeña una función principal en la absorción de la glucosa.

COMPLICACIONES DE LA DIABETES MELLITUS TIPO2.

• La hipoglicemia. Si los niveles de glucosa sanguínea descienden bajo lo normal, una enfermedad común conocida como hipoglicemia, o shock de insulina, puede desarrollarse. Los síntomas de la hipoglicemia generalmente son reconocidos por el pacientes y la condición es manejable. Ocasionalmente, esta enfermedad puede ser severa o hasta potencialmente mortal, particularmente si el paciente deja de reconocer los síntomas. La hipoglicemia puede ser causada por dosis excesivas de insulina o por medicamentos de sulfonilurea, por ingesta insuficiente de alimentos, por no hacer suficientes ejercicios o por la ingesta de alcohol. Aunque los diabéticos tipo 1 son mucho más vulnerables a la hipoglicemia, diabéticos tipo 2 quienes están tomando insulina o pastillas que estimulan la distribución de insulina a veces pueden desarrollar esta reacción.

La mayoría de los diabéticos son consientes de los síntomas, hasta los más leves, de hipoglicemia, que pueden ocurrir con niveles relativamente bajos de glucosa sanguínea. El sistema nervioso autonómico generalmente es afectado primero y pacientes pueden experimentar transpiración (sudar), temblores, hambre y latidos rápidos del corazón. Niveles de azúcar en la sangre severamente bajos pueden precipitar síntomas neurológicos - confusión, debilidad, desorientación, belicosidad y en casos raros peores, comas crisis convulsiones y la muerte. Los pacientes que han experimentado episodios repetidos de hipoglicemia puede volverse insensibles a los primeros síntomas. Hasta un solo episodio reciente de hipoglicemia puede hacer más difícil detectar el próximo episodio. Sin embrago, con evitar rigurosamente niveles bajos de azúcar en la sangre, tales pacientes pueden recuperar la capacidad para sentir los síntomas. Los pacientes diabéticos siempre deben cargar dulces duros (caramelos), jugo o paquetes de azúcar con ellos. La familia y los amigos deben informarse de los síntomas y deben administrar tres a cinco pedazos de dulces duros, dos a tres paquetes de azúcar, o la mitad de una taza (cuatro onzas) de jugo de fruta si el paciente no puede servirse él o ella mismo (a). Si hay respuesta inadecuada en 15 minutos, azúcar oral adicional debe proporcionarse o el recibir tratamiento médico de emergencia incluyendo la administración intravenosa de glucosa. Los miembros de familia y los amigos pueden aprender a inyectar el glucagón, una hormona, que aumenta el nivel de azúcar en la sangre.

La hipoglucemia debe ser tratada con rapidez, porque en pocos minutos puede revestir suma gravedad, puede llevar al coma y, en raras ocasiones, a lesión permanente del cerebro. A la primera señal de hipoglucemia, se debe ingerir alguna forma de azúcar, por eso es conveniente que el paciente lleve siempre consigo caramelos, turrones de azúcar o tabletas de glucosa. Los diabéticos de tipo 1 deberían tener a mano glucagón (una hormona que eleva los valores de azúcar en sangre) para inyectarse cuando no es posible tomar algún alimento azucarado.

Cuando el sujeto intenta obtener energía a partir de las grasas puede llegar a producirse un desequilibrio metabólico al que denominamos cetoacidosis diabética. Se trata de una urgencia médica que puede llegar a necesitar hospitalización. Sin un buen tratamiento inmediato puede causar el coma y la muerte. Se deben suministrar grandes cantidades de líquidos intravenosos y electrólitos, como sodio, potasio, cloro y fosfato, para sustituir a los que se han perdido por la micción excesiva. La insulina se suministra por vía intravenosa, para mayor rapidez de acción. Los valores sanguíneos de glucosa, cuerpos cetónicos y electrólitos se miden cada pocas horas para adaptar el tratamiento a las necesidades de cada momento.

Si los niveles de glucosa son excesivamente elevados el sujeto puede entrar en una situación de coma hiperglucémico hiperosmolar no cetósico. Como en el caso anterior se administra insulina y se deben reponer líquidos y electrólitos. Las concentraciones de azúcar en sangre se controlan con más facilidad, en este caso, y los problemas de acidez en sangre no son graves.

Si no se controla debidamente la concentración de azúcar en sangre se favorece un deterioro progresivo tanto de lechos vasculares como de terminaciones nerviosas.

• Complicaciones cardiovasculares. Tanto la diabetes tipo 1 como la diabetes tipo 2 aceleran la progresión de la arteroesclerosis, un proceso mediante el cual ateronas -capas de placa amarillenta constítuida de colesterol, de grasas y de otras partículas- se acumulan en las paredes de las arterias. Si colesterol excesivo se desarrolla dentro de los vasos sanguíneos, estos se estrechan lentamente hasta que el flujo sanguíneo se comprometa. Esto puede conducir a la coronariopatía, a un ataque cardíaco o a un accidente cerebrovascular. La presión arterial alta es también una complicación principal. En los pacientes tipo 2, a menudo es presente antes del diagnóstico. La hipertensión no sólo es un factor de riesgo principal para el ataque cardíaco, pero también constituye a los problemas circulatorios en las personas con diabetes. Los ataques cardíacos representan 60% y accidentes cerebrovasculares un 25% de defunciones en diabéticos.

La enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal causa de morbilidad y mortalidad entre las personas diabéticas. El riesgo anual de muerte por ECV es 2 a 3 veces superior en personas diabéticas que en las que nos lo son. Los diabéticos tienen 2 a 3 veces más riesgo de presentar enfermedad cerebrovascular o de arteriopatía coronaria y 5 veces más riesgo de presentar enfermedad vascular periférica que las personas sin diabetes. Aproximadamente el 75-80% de las personas diabéticas adultas mueren a consecuencias de enfermedades cardiovasculares.

La ECV no solo se presentan con mayor frecuencia en la población diabética, sino que su presentación es más precoz, de evolución más rápida y de mayor severidad que en las personas sin diabetes.

El riesgo cardiovascular vinculado a la diabetes se incrementa considerablemente cuando concurren otros factores de riesgo, fundamentalmente hábito tabáquico, hipertensión arterial o hiperlipemia. Además, los dos últimos factores mencionados, aparecen con mayor frecuencia entre la población diabética. Otras alteraciones que ocurren mas frecuentemente en los diabéticos y que también favorecen la ECV son: obesidad, hiperinsulinemia, anormalidad en la función plaquetaria y alteraciones en la coagulación de la sangre.

Las personas con tolerancia disminuída a la glucosa tienen mayor riesgo de padecer ECV y doble mortalidad por enfermedad coronaria que los individuos con tolerancia normal a la glucosa.

La presencia de cicroalbuminuria o proteinuria es un importante factor de predicción de mortalidad total y por ECV en los diabéticos.

En los hombres son más importantes los factores de riesgo asociados que la propia diabetes en el desarrollo de ECV, mientras que en las mujeres sucede lo contrario. Además, la diabetes causa efectos adversos más marcados sobre la concentración de triglicéridos y colesterol en mujeres que en hombres.

• Hiperglucemias. Son múltiples los factores que pueden descompensar la Diabetes y causar hiperglucemia (no cumplimiento terapéutico, presencia de enfermedad intercurrente, fármacos, situaciones de estrés,..). Se caracteriza por un ascenso en los niveles de glucosa en la sangre > 300 mg/dl.

Se suele manifestar con el síndrome de las 4 P: Poliuria-Polifagia- Perdida de peso. A veces presenta prurito. Y puede evolucionar a descompensación hiperglucemíca como la descompensación hiperosmolar.

Las Causas más frecuentes:

1.- Falta de inyección de insulina o toma de hipoglucemiantes orales.

2.- Transgresión alimentaria.

3.- Enfermedades intercurrente.

4.- Fármacos.

• Pie Diabético. Se denomina pie diabético a diversos tipos de lesiones que pueda presentar el paciente diabético, a consecuencia de la asociación de enfermedad vascular periférica, neuropatía, deformaciones ortopédicas, infecciones y traumatismo.

Clasificación:

Grado 0. Pie en riesgo por presencia de enfermedad vascular periférica, neuropatía, deformaciones ortopédicas y de uñas, pérdida de visión, nefropatía, edad avenzada.

Grado 1. Ulcera superficial.

Grado 2. Ulcera profunda que llega a tendón, ligamentos, articulaciones y/o hueso.

Grado 3. Infecciones localizada: Celulitis, absceso, osteomielitis.

Grado 4. Gangrena local.

Grado 5. Gangrena extensa.

Signos y síntomas:

Vasculares. Pies fríos, claudicación intermitente, dolor en reposo especialmente nocturno. Ausencia de pulsos medios, poplíteos o femorales, rubor, tiempo de llenada capilar prolongado (>3-4 seg), disminución de la temperatura corporal.

Neurológicos. Parestesias, sensación de pie frío o dormido, debilidad, sequedad de la piel. Déficit sensitivo, hiperestesia, ausencia de reflejos, debilidad motora, disminución o ausencia de sudoración.

Musculoesqueléticos. Cambio gradual en la forma del pie, cambio súbito e indoloro en la forma del pie asociado a edema. Pie cavo y dedos en garra, pie caído, articulaciones de Charcot, artropatía neuropatía.

Dermatológicos. Heridas muy dolorosas o indoloras con cicatrización inadecuada, cambios de coloración en la piel, infecciones recurrentes, pie seco. Lesiones queratósicas con o sin hemorragia, úlceras tróficas, disminución o ausencia de vello, cambios tróficos en uñas. (ver anexo # 7).

• Vasculopatias y amputaciones. Todos los diabéticos están en mayor riesgo de incubación atereosclerosis en las arterias de sus piernas. los problemas circulatorios pueden ser lo bastante severo como para causar daño titular; si los nervios están lesionados también, una persona puede no estar consiente de una úlcera de la piel o una herida menor a contraído una infección. Si tal infección causa una lesión tisular profunda, puede sugerirse cirugía extensa . En casos graves la amputación de una extremidad -típicamente el pie o la pierna puede ser necesaria. Las amputaciones son 15 veces más comunes en diabéticos que en la población general. Aun así el tratamiento inicial y agresivo de las personas que están en riesgo especifico para los problemas de los pies y de las piernas pueden prevenir un 50% de las amputaciones.

• La neuropatia. La neuropatia es al función nerviosa reducida o distorsionada, particularmente en los nervios responsables de la sensación. Puede causar dolor en las extremidades, sensación reducida o ambos. La neuropatia es la función discapacitante más común de la enfermedad, ocurriendo en la mitad de diabéticos tipo 2dentro de 25 años. Los pacientes en alto riesgo para la neuropatia son aquellos con pobre control de niveles de glucosa. Si se incluyen los nervios del sistema nervioso autonómico pueden ocurrir anormalidades del control de la presión arterial, de los funcionamientos del intestino y de la vejiga, y de la función sexual masculina.

• Complicaciones de los ojos. La diabetes presenta 5,000 casos de ceguera anualmente. Dada la duración de la enfermedad, la mayoría de pacientes tipo 2 desarrollaran retinopatía -anormalidades de los vasos sanguíneos en la retina- en algún punto de sus vidas. Sin embargo sólo una minoría desarrollará retinopatía tan severamente que la ceguera parcial o total resultará. Cerca de 20% de pacientes tipo 2 tienen algunos daños oculares cuando diagnosticados. En la retinopatía no proliferativa o de fondo, el tipo temprano y más común de este trastorno, los vasos sanguíneos anormalmente debilitados en la retina sé rupturan y se fugan; áreas céreas pueden formarse de las proteínas que se fugaron. Si estos procesos afectan la mácula -la porción central de la retina- hinchazón puede ocurrir y dar lugar a una visión reducida o borrosa. Si los vasos sanguíneos débiles son bloqueados y se para el flujo sanguíneo, áreas blandas y “lanosas” de la lesión pueden desarrollarse en la capa nerviosa de la retina. Estas áreas pueden señalar el desarrollo de un tipo más severo -la retinopatía proliferativa. Los vasos sanguíneos nuevos y anormales forman y crecen en la superficie de la retina. Pueden difundirse en la cavidad del ojo o sangre en la parte de atrás del ojo; una hemorragia mayor o el desprendimiento de la retina puede resultar, con el riesgo de la pérdida de la visión o de una ceguera severa. Aunque la sensación de ver un relampageo de luces puede indicar el desprendimiento de la retina, a menudo no hay síntomas de la retinopatía en progreso. Las personas con diabetes deben tener exámenes anuales de los ojos aunque tengan buena visión. Si se realiza temprano, la terapia de fotocoagulación de láser puede impedir la progresión y reducir el riesgo de la pérdida de la visión. Las personas con diabetes también están en un riesgo mayor para el desarrollo de las cataratas y de ciertos tipos de glaucoma.

• Después de 20 años de diagnóstico de diabetes, prácticamente el 100% de los pacientes con diabetes mellitus 1 (DM1) y el 60% de los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) presentan retinopatía diabética. Esta es la causa más frecuente de ceguera en los países industrializados. La población diabética tiene 25 veces más riesgo de ceguera que la población no diabética. Es la tercera patología causante de deficiencia visual entre los afiliados de la O.N.C.E.

• La retinopatía, incluso en sus formas más agresivas con graves riesgos de amaurosis, no suele provocar síntomas en la agudeza visual; cuando aparece una disminución en la misma, acostumbra a ser demasiado tarde para que pueda realizarse un tratamiento eficaz.

• La detección precoz y el tratamiento adecuado mediante fotocoagulación con láser, reduce en más de un 60% el riesgo de pérdida visual en los pacientes con retinopatía diabética de alto riesgo y en más de un 50% en caso edema macular dietético.

• Estudios resientes indican que un correcto control glusemico y de la tensión arterial pueden prevenir o retrasar la aparición la aparición de edema macular y retinopatía y retinopatía diabética proliferativa.

Fases evolutivas. La retinopatía diabética evoluciona en tres fases correlativas y progresivamente de peor pronóstico:

Retinopatía de origen o no proliferativa. Predominan las alteraciones de la permeabilidad vascular. Se caracteriza por los microaneurismas, hemorragias y exudados duros. También en esta fase puede aparecer edema macular. Estas lesiones no comprometen la visión a excepción del edema macular y los exudados localizados en o cerca de la mácula.

Retinopatía proliferativa. Caracterizada por exudados algodonosos, anormales venosas (duplicaciones, tortuosidades), arteriales (oclusiones, estrechamientos) y capilares (dilataciones y tortuosidades).

Retinopatía proliferativa. Caracterizada por noeformacion

de nuevos vasos en la retina y humor vítreo, crecimiento de vasos insertados en la superficie hialoidea del vítreo o hemorragias vítreas, y posteriormente esta hemorragia puede producir fibrosis y secundariamente desprendimiento de la retina.

• La diabetes es la segunda causa de ceguera en el mundo. Entre un 20 a 80% la padecen a lo largo de su evolución.

• Todas las estructuras del globo ocular pueden ser afectadas y conducir complicaciones tales como glaucoma, hemorragia vítrea, desprendimiento de la retina, amaurosis.

• La única prevención primaria eficaz es el control de la glicemia. No existe ningún tratamiento farmacológico que aporte beneficios. (ver anexo # 2)

• Daño renal (nefropatía). La manifestación más temprana del compromiso renal es microalbuminuria, en la cual cantidades (30 a 300mg al día) de proteína llamada albúmina y se encuentra en la orina. Cerca de 20% de pacientes de la diabetes tipo 2 tienen este marcador temprano con un diagnóstico, pero para un porcentaje pequeño con el tiempo desarrolla la enfermedad renal. si la enfermedad renal llega a ocurrir, es muy grave. El riesgo para esta complicación aumenta en la diabetes tipo 2 con la coronariopatía, la hipertensión y los problemas en las vías urinarias. La microalbuminuría puede ser un marcador para un alto riesgo de la cardiopatía severa, independiente de que la enfermedad renal éste presente o no. Cuando ocurre el daño renal y los riñones dejan de funcionar, los niveles de creatinina son superiores a 4 mg/dl se hace necesario la Diálisis proceso mediante el cual se efectúa la depuración de la sangre con una máquina.

• Complicaciones de embarazo. Un porcentaje pequeño de los embarazos complicados por la diabetes pre-gestacional (en contrapocición con la diabetes “gestacional”, la cual es temporal y ocurre solo durante el embarazo) da lugar a los efectos congenitos. Dado que la glucosa cruza la placenta, la hiperglicemia de una mujer con diabetes puede pasarse al feto. En repuesta a los niveles de glucosa sanguíneos fetales altos tanto de insulina como de glucosa conduce al crecimiento fetal excesivo. También puede contribuir a la maduración retardada de los pulmones o a la muerte del feto, la diabetes también presenta riesgos para las embarazadas, particularmente la preeclampsia, una enfermedad potencialmente peligrosa que incluye la presión arterial muy alto.

• Complicaciones en la piel Aunque no se puede hablar de verdaderas complicaciones crónicas, si es cierto, que hay un gran número de alteraciones cutáneas que se asocian de mayor o menor grado con la presencia de diabetes mellitus.

En la fisiopatología de las manifestaciones cutáneas de la diabetes se han implicado anomalías vasculares tanto macro como microvasculares (arteriolas, capilares y vénulas), mayor predisposición a las infecciones, alteraciones neuropaticas, exceso de metebolitos circulantes, aumento en la colagena glucosilada insoluble, etc. y alguna de ellas de causa desconocida. Existen diversas clasificaciones sobre los problemas dermatológicos de los pacientes diabéticos, la mayoría muy extensas, ninguna lógica. Desde un punto de vista practico se describirán solamente aquellas lesiones cutáneas asociadas claramente con la diabetes mellitus y aquellas secundarias al tratamiento.

Entre algunas enfermedades dermatológicas asociadas con la diabetes podemos encontrar:

Dermopatía diabética:

• Es la dermatosis más frecuente de la diabetes y se debe a la alteración de los pequeños vasos. No tienen ninguna importancia. Aparecen en pacientes con larga evolución de la diabetes, afectando más a varones que a mujeres.

• Son asintomáticas y se localizan en regiones preferentemente pretibiales, aunque de forma ocasional pueden aparecer en rodillas, tobillos, muslos o antebrazos.

• No existe tratamiento. El control más o menos de la glucemia modifica su evolución. (ver anexo # 3).

Eritema diabético:

• Ocurre generalmente en diabéticos de edad avanzada que ya presentan alteraciones microangiopáticas y consiste en la aparición de áreas rojas bien delimitadas en la parte inferior de las piernas y en los pies que nos puede hacer confundir con una erisipela o con una celulitis pero, a diferencia de estas, las lesiones son indoloras.

• Una variante de este cuadro es la rubosis diabética, en donde las máculas eritemetosas aparecen en la cara y con menos frecuencia en manos y debiendo hacerse el diagnostico diferencial con la rosácea.

• En ningún caso existe tratamiento. (ver anexo # 4).

Piel amarilla:

• Es un hallazgo relativamente frecuente que la piel de los diabéticos presente una coloración amarillenta, mejor apreciada en la palma de las manos y los pies

• No tiene ninguna importancia clínica. Clásicamente se penso que era debido al deposito de carotenos en la piel (carotinemia), aunque con las dietas actualmente recomendadas se ha visto que los niveles de carotenos en suero son normales. Actualmente se sabe que la glucosilación, entre otros, del colágeno es el causante de esta coloración. (ver anexo # 5).

Granuloma anular:

• Se caracteriza por la aparición de pequeñas pápulas eritematosas o violáceas que confluyen dando lugar a placas anulares o arciformes de 1-5 cm, de diámetro con piel sana en el centro.

• Se localizan más a menudo en el dorso de las manos, dedos y planos de extensión de brazos y piernas, respetando las mucosas. se desconoce su etiología (ver anexo # 6).

Infecciones:

• Diversos factores presentes en las personas con diabetes favorecen la presentación de determinadas infecciones en la piel y de que estas sigan un curso más desfavorable; de entre esos factores destacan las alteraciones inmunologicas que conllevan una disfunción de las células fagociticas y una disminución de su migración al foco de infección, la hiperglucemia que favorece el crecimiento de algunos hongos y la propia microangipatia y neuropatia que hace que disminuyan las defensas ante las agresiones externas.

• Candidiasis: Su presentación es bastante frecuente en los diabéticos mal controlados especialmente en su forma de vulvovaginitis (la causa más frecuente de prurito vuvar en las diabéticas) o de intertrigo submamario o inguinal. Para el tratamiento un correcto control de la glusemico junto a la aplicación tópica de antimicóticos.

TIPO DE INVESTIGACIÓN

La investigación realizada es tipo exploratoria-descriptiva, esta afirmación se plantea de acuerdo a lo expresado por (Mendez,1998). “El primer nivel de valor científico que se quiera obtener sobre un problema de investigación se logra a través de estos estudios de tipo exploratorio o formulativo que tienen como objeto la formulación de un problema para posibilitar una investigación más precisa o el desarrollo de una hipótesis.(p.124).

Pero tienen otras funciones como la de aumentar la familiaridad del investigador con el fenómeno que va a investigar, aclarar concepto, establecer preferencias para posteriores investigaciones.

De acuerdo con lo antes planteado y tomando en cuenta el análisis que se realizo sobre los principales factores que influyen en el desarrollo de la diabetes mellitus tipo 2, e igualmente las consultas bibliográficas realizadas en fuentes especializadas sobre la diabetes, permiten ubicar esta investigación como exploratoria. De igual manera en la investigación se utilizaron medios como, cuestionarios que según (Méndez 1998) son característicos de los estudios descriptivos.

Esta investigación también es de carácter documental ya que como lo afirma (Chavez. 1994) los estudios documentales son aquellos que se realizan sobre la base de documentos o revisión bibliográfica, con base a la cual es factible decir que por la consulta realizada a materiales bibliográficos especializados sobre el tema en cuestión, la misma se enmarca dentro de esta definición.

DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN

Un diseño de investigación tiene la finalidad de presentar las técnicas que se utilizan para recopilar, registrar y analizar la información pertinente al estudio y análisis de las variables. Recolectan datos en solo momento, en un tiempo único, su propósito es describir variables y analizar su incidencia e interrelación en un momento dado. (Hernandez, Fernandez, Baptista. 1991).

Para realizar esta investigación se procedió a la definición de la población mediante:

• Búsqueda de información en pacientes que recurren a la unidad de diabetes del hospital “General del Sur”, sexo, edad.

• Posteriormente se selecciono la muestra de esta población existente.

• Luego se procedió a la construcción del instrumento con los diferentes ítems, siendo sometido a la evaluación de un asesor experto en la materia; (Laida, Fuenmayor).

• Tomadas en cuenta las sugerencias del experto, se procedió a la elaboración del instrumento.

POBLACIÓN

Según Chávez, (1994. p162) la población de un estudio es el universo de una investigación, sobre el cual se pretende generalizar los resultados. Esta construida por características o estratos que le permiten distinguir los sujetos, unos de otros.

Así una población es el conjunto de todos los casos que concuerdan con una serie de especificaciones. 8Selltiz, 1994)

En la presente investigación la población a objeto de estudio estuvo conformada por 50 pacientes de la unidad de diabetes de l hospital General del Sur.

LA MUESTRA

La muestra es una porción representativa de la población, que permite generalizar sobre ésta, los resultados de una investigación. Es la conformación de unidades dentro de un sub-conjunto, que tiene por finalidad integrar las observaciones como parte de la población. Con un propósito básico de extraer información que resulta imposible estudiar en la población, porque ésta incluye la totalidad. (Chavez, 1994).

En esta investigación la muestra seleccionada estuvo conformada por 50 pacientes que recurren a la unidad de diabetes del hospital General del Sur.

VALIDEZ Y CONFIABILIDAD

En el instrumento seleccionado para recopilar la información necesaria, para lograr los objetivos fue el cuestionario, del cual afirman.

Bravo citado por Chavez (1992. p 305) que es un conjunto de preguntas que ingresan a la investigación para ser contestado por muestra de la población objeto de estudio.

Este instrumento se presenta en forma de preguntas tipo cerradas con dos alternativas de respuesta. (ver anexo # 1).

Para un mejor conocimiento de la población se realizaron cuestionarios preliminares con el fin de dar a conocer los objetivos de estudio y a su vez solicitar la mayor colaboración de las personas involucradas en la investigación.

TABULACIÓN DE DATOS

Los datos una vez tabulados fueron presentados en tablas para ser analizados. El cuestionario de forma tal que todos los ítems tuvieron una respuesta por sujeto y estas se enumeran de forma ascendente de 1 en adelante para determinar la respuesta general de cada sujeto. (ver cuadro # 3).

ANALISIS DE LOS DATOS

El análisis de los datos se realiza para cada ítems de la encuesta aplicada a los 50 pacientes de la unidad de diabetes del Hospital General del Sur. A continuación se especifica el análisis de cada uno de los datos obtenidos en cada ítems.

Item # 1

Item # 2

Item # 3

Item # 4

Item # 5

Item # 6

Item # 7

Item # 8

Item # 9

Item # 10

Item # 11

Item # 12

Item # 13

Item # 14

Item # 15

Item # 16

Item # 17

Item # 18

Item # 19

DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS

De acuerdo con los resultados estadísticos se detectó que la mayoría de los pacientes diabéticos encuestados no mantienen una dieta balanceada para mantener el peso ideal; no realizan ejercicio físico regularmente son sedentarios, tienen antecedentes familiares con diabetes; presentando complicaciones tales como visión borrosa, enfermedades cardiovasculares, nefropatía renal, lo cual reafirma que el tratamiento de la diabetes debe estar orientada hacia el control de los considerados factores de riesgo tal como lo son: la obesidad, el sedentarismo.

En este sentido se pudo constatar que la asistencia que se le puede dar al paciente diabético en base al tratamiento y a la educación preventiva sería una solución para este problema que afecta a una gran parte de la población y que se ha convertido en un problema de salud pública.

RECOMENDACIONES

La Diabetes Mellitus es la enfermedad crónico-degenerativa que produce mayor morbi-mortalidad en el humano. Datos epidemiológicos con proyección probabilística, indican una clara tendencia al incremento. La presencia de la enfermedad en nuestro país se estima en aproximadamente 1.000.000 de enfermos lo que constituye un serio problema de salud que se debe atender en forma multidisciplinaria e interinstitucional.

Es importante analizar, discutir y trabajar todos juntos (sociedad, enfermos, instituciones y profesionales de la salud) en un proyecto que nos permita controlar esta enfermedad y sus graves consecuencias. Crear espacios de discusión y capacitarnos con estrategias que permitirán generar un frente común. Es necesario conocer y entender que los factores de riesgo (antecedentes familiares, obesidad, intolerancia a la glucosa y sedentarismo, entre otros), son modificables y constituyen la base para prevenir la diabetes y sus complicaciones. Es fundamental actualizar el conocimiento sobre el diagnóstico, la prevención y el tratamiento de la diabetes mellitus con un enfoque de calidad total.

Por tanto, el objetivo de este importante trabajo, es presentar a los lectores información actualizada sobre el diagnóstico, tratamiento y prevención de la diabetes mellitus, en el aspecto médico; epidemiológico, terapéutico, y de prevención de alteraciones secundarias, con el convencimiento de que la educación, junto con el ejercicio y la nutrición adecuada, modificarán las actuales perspectivas. Así mismo se plantearán las bases para enfrentar los retos que esta enfermedad representa, de cara al nuevo milenio.

2

No

Si

98%

2%

económicos suficientes

regionales de salud aportan recursos

Considera Ud. que las autoridades

No

Si

25%

75%

debe mantener

Conoce Ud. que niveles de glicemia