Diabetes Gestacional

Definición

Es toda aquella alteración en el metabolismo de los hidratos de carbono que se detecta por primera vez durante el embarazo. La diabetes gestacional (DG) traduce una insuficiente adaptación a la insulinresistencia que se produce en la gestante.

Es la complicación más frecuente del embarazo. Su frecuencia es variable según los distintos estudios, poblaciones y criterios diagnósticos utilizados, afectando en torno al 1-14% de los embarazos.

Su importancia radica en que la diabetes gestacional aumenta el riesgo de diversas complicaciones obstétricas como son: sufrimiento fetal, macrosomía, muerte intrauterina y problemas neonatales. No aumentando la incidencia de malformaciones congénitas.

A diferencia de la diabetes de tipo 1, la diabetes gestacional no es causada por la carencia de insulina, sino por los efectos bloqueadores de las otras hormonas en la insulina producida, una condición referida como resistencia a la insulina.

Causas

Aun cuando las causas de la diabetes gestacional son desconocidas, existen algunas teorías del porqué la condición ocurre.

La placenta suministra nutrientes y agua al feto en crecimiento, y produce varias hormonas para mantener el embarazo. Algunas de estas hormonas (estrógeno, cortisol y el lactógeno de la placenta humana) pueden tener efectos bloqueadores en la insulina. A esto se le llama efecto en contra de la insulina, el cual usualmente comienza como en la semana 20 a la 24 del embarazo.

A medida que la placenta crece, se producen más de estas hormonas y la resistencia a la insulina aumenta. Normalmente, el páncreas es capaz de producir la insulina adicional necesaria para superar la resistencia a la insulina, pero cuando la producción de insulina no es suficiente para contrarrestar el efecto de las hormonas placentales, el resultado es la diabetes gestacional.

Diagnostico

Dado que cuando la diabetes se encuentra descompensada existe un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad natal o perinatal, es muy importante detectar cuanto antes, en aquellos casos en que se desconoce con anterioridad la existencia de diabetes en mujeres gestantes. Para ello existen programas de detección que pueden ser aplicados a todas las mujeres embarazadas.

La evaluación diagnóstica de la diabetes debe emprenderse en la primera consulta en embarazadas que estén en alto riesgo de padecerla, repitiéndose la prueba utilizada para el diagnóstico en las semanas 24 y 32 de gestación.

Sin importar el estado de riesgo, se requiere tal evaluación al término del segundo trimestre, en la semana 26, en todas las mujeres. En caso de surgir nuevos datos, como macrosomía en fase avanzada de la gestación o glucosuria, puede repetirse de nuevo la prueba.

Las pruebas de laboratorio utilizadas para el diagnóstico de la diabetes gestacional son:

Test de O´Sullivan:

Es una prueba de screening de diabetes que la Conferencia Internacional sobre Diabetes recomienda realizar a todas las gestantes, con independencia de la edad o la existencia de factores de riesgo.

Consiste en la extracción de sangre periférica a la gestante para la medición de glucemia basal. A continuación se administra una carga de 50 gramos de glucosa por vía oral y se valora la glucemia una hora después con una segunda extracción.

El punto limítrofe superior es de 140 mg/100 ml. De modo que las concentraciones que no llegan a ésta son normales. Si los valores exceden de dicho valor se requiere la realización de la curva de tolerancia a la glucosa de tres horas por vía oral.

El personal de enfermería que realiza la prueba debe asegurarse de que la dosis de glucosa prescrita ha sido ingerida e informar sobre:

• La hora de segunda extracción.

• No podrá desayunar hasta terminada la prueba.

• La posible aparición de náuseas y vómitos (sí éste se llega a producir sería necesario repetir la prueba otro día).

• En muchas ocasiones es el personal de enfermería que realiza la prueba, el primero en informar sobre su finalidad.

En estudios realizados sobre el grado de información que las gestantes tienen sobre la prueba se ha podido comprobar que ésta es muy vaga y la mayoría de las veces proviene de amigas y muy pocas del personal sanitario que la ha atendido hasta ahora; por otra parte, en aquellas que no disponen de información, el comunicar que deben esperar una hora para una segunda extracción, supone intranquilidad en una persona que por su situación se puede sentir un poco más susceptible. Esto resulta una extraordinaria oportunidad para realizar educación sanitaria por parte del personal de enfermería.

Curva de tolerancia a la glucosa:

Después de extraer una muestra de sangre en ayunas, se realiza la determinación de glucosa en plasma, si ésta no es superior a 140 mg/100 ml, se administra una carga oral de glucosa de 100 gr. por vía oral. Posteriormente se realizarán extracciones para determinación de glucosa en suero al cabo de una, dos y tres horas, posteriores a la ingesta, por lo que en total serán cuatro las extracciones.

Resultados de la curva de tolerancia a la glucosa por vía oral con dosis de carga de 100 gs.

Limites superiores de la normoglucemia.

Muestra Basal 60 minutos 120 minutos 180 minutos

Suero 105 190 165 145

En caso de estar por debajo de los límites expresados en la tabla, la prueba sería normal. Si se exceden en dos o más mediciones, la prueba sería positiva y la gestante sería diagnosticada como diabética gestacional. Cuando hay un aumento en una sola medición, se diagnostica anormalidad subclínica y debe repetirse la curva en un mes. Si hay factores de riesgo importantes se recomienda repetir la prueba de tolerancia oral a la glucosa a las 32 ó 34 semanas en aquellas mujeres que obtuvieron resultados positivos en el test de O´Sullivan, pero que mostraron una curva normal. En el supuesto de no poder efectuarse la prueba en la mujer, por presentar ésta náuseas o vómitos, es posible sustituirla por la curva de tolerancia a la glucosa por vía intravenosa, con una carga de 25 gramos.

Síntomas

• Aumento de sed.

• Incremento de la micción.

• Pérdida de peso, a pesar de un aumento del apetito.

• Fatiga.

• Náuseas y vómitos.

• Infecciones frecuentes, incluyendo las de vejiga, vagina y piel.

• Visión borrosa.

Tratamiento 

Las metas del tratamiento son mantener los niveles de glucosa en la sangre dentro de los límites normales durante el embarazo y asegurar el bienestar del feto.

Se debe realizar una observación muy de cerca del feto y de la madre a lo largo de todo el embarazo. El automonitoreo de los niveles de glucosa en la sangre le permite a la mujer participar en su cuidado. La observación para evaluar el tamaño y bienestar fetal puede incluir exámenes de ultrasonido y cardiotocografía en reposo.

La cardiotocografía en reposo es una prueba simple e indolora para la madre y su bebé que se realiza colocando un monitor fetal electrónico (máquina que escucha y muestra los latidos cardíacos del bebé) sobre el abdomen de la madre. Cuando el bebé se mueve, su frecuencia cardíaca suele elevarse a 15 ó 20 latidos por encima de la tasa regular.

El médico puede observar el patrón de latidos del bebé en relación con los movimientos y determinar si el bebé está bien. El médico busca tres aceleraciones de 15 latidos por minuto por encima de la frecuencia cardíaca normal del bebé, que ocurren dentro de un período de 20 minutos.

El manejo dietético suministra las calorías y nutrientes adecuados y necesarios para el embarazo y controla los niveles de glucosa en la sangre. Las pacientes deben recibir asesoramiento nutricional por parte de un nutricionista profesional. Si la dieta no controla los niveles de glucosa en la sangre y no logra mantenerlos dentro del rango recomendado, se debe iniciar una terapia con insulina. El automonitoreo de la glucosa en sangre es necesario para que el tratamiento con insulina sea efectivo.

Factores de Riesgo

Aun cuando cualquier mujer puede desarrollar diabetes gestacional durante el embarazo, algunos de los factores que pueden aumentar sus riesgos son los siguientes:

• Obesidad.

• Antecedentes de diabetes en la familia.

• Haber dado a luz anteriormente a un bebé de gran tamaño, un bebé muerto o un bebé con defectos congénitos.

• Tener mucho líquido amniótico (polihidramnios).

• Edad

Las mujeres mayores de 25 años de edad tienen un riesgo más grande de desarrollar diabetes gestacional que las mujeres más jóvenes.

Aun cuando el aumento de la glucosa en la orina frecuentemente se incluye en la lista de factores de riesgo, se cree que ésta no es una indicación confiable de la diabetes gestacional.

Autocontrol de la embarazada sobre su diabetes

Además de los análisis periódicos de glucemia y de hemoglobina glicosilada (HbAlc) que a toda embarazada se le harán periódicamente en el laboratorio (cada 2 o 4 semanas), para comprobar la evolución de su diabetes la propia mujer deberá analizarse en casa, y valorar los niveles de glucosa en sangre (auto análisis glucémico) y la presencia de cuerpos cetónicos o acetona en orina (auto análisis urinario).

La frecuencia media de realización del auto análisis glucémico será en días alternos, con cinco o seis determinaciones por día, antes y dos horas después de las comidas. Con el resultado de este auto análisis glucémico, podrá decidirse la necesidad o no de establecer tratamiento con Insulina, al tiempo que determinar su pauta de administración y los sucesivos ajustes de dosis.

Por lo que respecta a la cetonuria, deberá vigilarse su aparición mediante la práctica rutinaria en ayunas de un análisis de orina con las oportunas tiras reactivas

Posibles complicaciones para el bebé

A diferencia de la diabetes de tipo 1, la diabetes gestacional no suele causar defectos congénitos. Los defectos congénitos generalmente se originan en algún momento durante el primer trimestre del embarazo, es decir, antes de la semana 13. Pero la resistencia a la insulina provocada por las hormonas en contra de la insulina que produce la placenta no suele presentarse hasta aproximadamente la semana 24. Las mujeres que tienen diabetes gestacional generalmente tienen niveles normales de azúcar en la sangre durante el crítico primer trimestre.

Las complicaciones de la diabetes gestacional suelen ser controlables y evitables. La clave para prevenirlas es el control cuidadoso de los niveles de azúcar tan pronto como se haga el diagnóstico de la diabetes gestacional.

Los bebés de las madres con diabetes gestacional son vulnerables a varios desequilibrios químicos, como los niveles bajos del suero de calcio y del de magnesio, pero en general, los dos problemas mayores con la diabetes gestacional son: la macrosomia y la hipoglucemia.

• La macrosomia
  La macrosomia hace referencia a un bebé que es considerablemente más grande de lo normal. Todos los nutrientes que el feto recibe vienen directamente de la sangre de la madre. Si la sangre de la madre tiene demasiada glucosa, el páncreas del feto percibe los niveles altos de glucosa y produce más insulina en un esfuerzo por usar esa glucosa. El feto convierte el excedente de glucosa en grasa. Aun cuando la madre tiene diabetes gestacional, el feto puede producir toda la insulina que necesita. La combinación de los niveles altos de glucosa de la madre y de los niveles altos de insulina en el feto da como resultado la formación de grandes depósitos de grasa, lo cual causa el crecimiento excesivo del feto.

• La hipoglucemia
  La hipoglucemia se refiere a la presencia de bajos niveles de azúcar en la sangre del bebé inmediatamente después del parto. Este problema se produce si los niveles del azúcar en la sangre de la madre han sido sistemáticamente altos, causándole al feto un nivel alto de insulina en la circulación. Después del parto, el bebé continúa teniendo un nivel alto de insulina, pero ya no tiene el nivel alto de azúcar proveniente de su madre: el resultado es que los niveles de azúcar en la sangre del recién nacido sean muy bajos. Los niveles de azúcar en la sangre del bebé se revisan después del nacimiento, y si los niveles son muy bajos, puede ser necesario administrarle glucosa por vía intravenosa.

Controles postparto

A las seis semanas tras el parto o al finalizar la lactancia se practicará SOG con 75 gr, midiéndose la glucemia basal y a los 120 minutos, para reclasificar a la paciente como normal, glucemia basal alterada, intolerante a la glucosa o diabética.

Si la sobrecarga es normal se realizarán glucemias basales cada año y se recomendará evitar sobrepeso, realizar ejercicio y dieta equilibrada. No hay que olvidar que al cabo de 10 años entre un 30 y un 50 % presentan una diabetes tipo 2 establecida.

Elección de alimentos saludables

Seguir simples dietas, como comer variedad de alimentos incluyendo frutas y vegetales, limitar el consumo de grasas a 30% o menos de sus calorías diarias  y vigilar el tamaño de las porciones.  Los hábitos saludables de nutrición pueden prevenir la diabetes y otros problemas de salud.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

La enfermera ejercerá un control doblemente atento, ya que tiene que atender al embarazo y a la diabetes. Independientemente de sí está en marcha un proyecto de diabetes y embarazo, los puntos esenciales a desarrollar por el profesional de enfermería son: Control y educación sanitaria en cuanto a peso, modificaciones alimentarias, ejercicio físico, administración de insulina (si fuera preciso), además de los controles normales de sangre, orina, tensión arterial, etc.

VALORACIÓN

Al comienzo del periodo prenatal es necesaria una historia detallada para identificar cualquier factor de riesgo que pueda predisponer a la mujer embarazada a la diabetes gestacional:

• Edad superior a 30 años.

• Peso previo al embarazo mayor al 20% por encima del peso ideal.

• Antecedentes familiares de diabetes.

• Nacimientos de fetos muertos sin ninguna explicación.

• Muertes neonatales y anormalidades congénitas

• Mujeres que han tenido hijos con peso superior a 4.1 Kg.

• Polihidramnios en embarazos previos.

Las mujeres no diabéticas con alguno de los factores de riesgo para la diabetes gestacional deben ser alertadas frente a la posibilidad de desarrollar una diabetes durante el embarazo y se les deberá indicar que informen de todo síntoma que pueda representar el comienzo de la enfermedad (polidipsia, polifagia, poliuria, debilidad...).

En la primera entrevista prenatal y durante las siguientes es importante la valoración del estrés físico y emocional; se sabe que éste factor precipita la diabetes en el individuo predispuesto a la enfermedad.

La valoración de barreras en el aprendizaje y los sistemas de apoyo a la mujer también forman parte esencial de la planificación de cuidados.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: RIESGO DE LESIÓN DE LA MADRE RELACIONADA CON ADMINISTRACIÓN INAPROPIADA DE INSULINA, HIPOGLUCEMIA O HIPERGLUCEMIA.

Resultado: La mujer logrará y mantendrá un control adecuado de la glucemia. Demuestra saber identificar los signos de hipoglucemia o hiperglucemia.

Intervenciones de Enfermería Fundamentos

Educación sanitaria a la gestante y su familia La administración de la dosis correcta

sobre la administración de insulina. ajustada según los requerimientos, evi-

Control por parte de enfermería de los niveles de ta complicaciones como la hipergluce-

glucosa. Análisis periódicos de glucemia y de mia, cetosis y cetoacidosis.

hemoglobina glicosilada. Comprobar la evolución de la diabetes.

Educación sanitaria de autoanalisis glucemico Con el resultado de este autoanalisis.

podrá decidirse la necesidad o no-de

de establecer el uso de insulina.

Educación sanitaria sobre signos y síntomas Las mujeres con diabetes gestacional y

de hipoglucemia o hiperglucemia. en especial las que reciben insulina tienen

riesgo de presentar hipo o hiperglucemia.

Controlar la orina (albuminuria y glucosuria) Riesgo de padecer enfermedades urinarias

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: ALTERACIÓN DE LA NUTRICIÓN POR EXCESO O POR DEFECTO RELACIONADO CON FALTA DE CUMPLIMIENTO DEL RÉGIMEN ALIMENTICIO O DÉFICIT DE CONOCIMIENTOS REFERENTE AL AUMENTO DE NECESIDADES NUTRICIONALES DURANTE EL EMBARAZO.

Resultado: La mujer logrará y mantendrá un control adecuado del peso. Demuestra conocer y cumplir el plan de asistencia en el mantenimiento de la dieta.

Intervenciones de Enfermería Fundamentos

Educación sanitaria en cuanto a la alimentación. Los objetivos del tratamiento dietético son:

Control periódico del peso. Mantener un adecuado estado nutricional

Individualización del programa alimenticio de la madre.

según las necesidades de la mujer. Mantener la normoglucemia.

Ganar no más de 12 Kg y no menos de 9 kg

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: ANSIEDAD, TEMOR, DUELO DISFUNCIONAL, IMPOTENCIA, BAJA AUTOESTIMA SITUACIONAL, SUFRIMIENTO ESPIRITUAL, ALTERACIÓN EN EL DESEMPEÑO DEL ROL, ALTERACIÓN DE LOS PROCESOS FAMILIARES Y RIESGO DE AFRONTAMIENTO INDIVIDUAL INEFICAZ RELACIONADOS: EL HECHO DE SER ROTULADA COMO “DIABÉTICA”, LOS EFECTOS DE LA DIABETES Y SUS SECUELAS POTENCIALES EN LA MUJER Y EL FETO Y RESPONSABILIDAD DE LA MUJER EN EL TRATAMIENTO Y CONTROL.

Resultado: Demostrará un afrontamiento eficaz

Intervenciones de Enfermería Fundamentos

     Papel psicológico: deberá dar muestras de com- Las situaciones de estrés pueden provocar

prension y tranquilizar a la gestante. complicaciones como la hiperglucemia.

Valoración del sistema de apoyo familiar. La reacción de la familia, así como el

Identificar fuentes de estrés físico y psicosocial diagnostico y el régimen necesario influ-

con la recomendación de evitarlas. yen sobre las respuestas emocionales de

la mujer.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: RIESGO DE INCUMPLIMIENTO RELACIONADO CON: FALTA DE COMPRENSIÓN DE LA DIABETES Y EL EMBARAZO Y REQUERIMIENTOS DEL PLAN DE CUIDADOS, FALTA DE RECURSOS FINANCIEROS.

Resultado: La mujer y su familia demostrarán / expresarán comprender el embarazo, el plan de cuidados y la importancia del control de glucemia.

Intervenciones de Enfermería Fundamentos

Identificación y superación de barreras en el Las barreras en el aprendizaje, así como

aprendizaje mediante una buena comunicación la falta de recursos financieros para

terapéutica. adquirir los suministros de vigilancia

Atención a factores como recursos económicos de glucosa sanguínea o la insulina, así

para control de glucemia y seguimiento de regi- como la falta de transporte pueden re-

men alimenticio, falta de transporte para provi- percutir en el correcto cumplimiento

sion de víveres y comunicación con otros pro- del plan de cuidados.

fesionales (asistentes sociales) para solucionar

posibles carencias.

CONCLUSIONES

La diabetes gestacional conlleva numerosos riesgos tanto para la madre como para el feto, no tiene síntomas ni signos propios, se manifiesta exclusivamente a través de complicaciones, sin embargo no suele haber complicaciones si se sigue un control y cuidados estrictos. Por todo ello se hace necesario un diagnóstico precoz.

El personal de enfermería representa un papel importante en la asistencia y en el asesoramiento a una mujer embarazada con diabetes gestacional.

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