INTRODUCCION

La tuberculosis es una enfermedad infecciosa y contagiosa causada por el Mycobacterium tuberculosis (bacilos de Koch). Esto significa que las personas que conviven dentro y fuera de su domicilio con un paciente que tiene tuberculosis, especialmente con la forma pulmonar pueden infectarse.

Para sospechar tuberculosis debe realizarse una historia clínica completa, deben considerarse antecedentes epidemiológicos (contacto con enfermo de tuberculosis pulmonar), lugar de procedencia, cuadro clínico sugestivo y exploración física del padecimiento.

Aproximadamente el 85% de los casos son de localización pulmonar (forma infectante), el 2% meníngea y el resto de otras localizaciones (renal, genital, miliar, etc).

¿COMO SE TRANSMITE LA ENFERMEDAD?

La tuberculosis se transmite de una persona enferma de tuberculosis pulmonar a otra. Al toser se expulsan pequeñas gotas de expectoración que por su tamaño penetran en los bronquios más pequeños hasta llegar al alvéolo pulmonar. Otra forma de transmisión es por la ingesta de leche contaminada no pasteurizada de vacas tuberculosas. La transmisión por la introducción del bacilo a la piel es rara, y con poca importancia epidemiológica.

La medida epidemiológica más importante en la lucha contra la tuberculosis es la interrupción de la cadena de transmisión. Se trata ante todo, de descubrir y curar oportunamente a los enfermos que expectoran una cantidad suficiente de bacilos, ya que son la fuente de transmisión de la infección. Estos se pueden detectar con un examen microscópico (microscopia directa) a través de una muestra de flema, esputo, etc.

Es importante que los trabajadores de salud identifiquen a los sujetos con sospecha de tuberculosis pulmonar en etapas tempranas de la enfermedad, para su diagnóstico y asegurar su tratamiento completo para lograr su curación.

Para lo anterior es necesario que en los servicios de salud se sistematicen las siguientes acciones:

Una vez que el trabajador de salud sospecha en un paciente, cualesquiera que sea el motivo de la consulta, la existencia de síntomas de tuberculosis pulmonar (tos con flemas), debe solicitar el examen de esputo, explicándole en forma detallada el procedimiento para obtener una buena muestra.

El trabajador de salud debe conocer la forma adecuada para la recolección de muestras y las condiciones óptimas para su transporte y envío oportuno. Debe haber coordinación permanente entre el trabajador de salud y el laboratorio que procesa las muestras para obtener resultados oportunos.

Cuando el paciente se encuentre en la etapa avanzada de la enfermedad, el trabajador de salud debe enviarlo al hospital, donde se recolectará la muestra de la flema para que sea examinada.

El trabajador de salud debe saber identificar a los pacientes con sospecha de tuberculosis pulmonar y extrapulmonar.

A menudo el diagnóstico de tuberculosis extrapulmonar es difícil, los trabajadores de salud deben saber referir estos pacientes al médico especialista para que realice el diagnóstico.

Es necesario que el trabajador de salud reconozca la importancia de realizar las actividades de estudio de los contactos, cuyo riesgo de enfermar es mayor.

Para conseguir todo lo anterior se requiere una adecuada planeación de las acciones que demanda esfuerzo del sistema de salud, pero también un esfuerzo mayor del profesional de la salud para vencer dificultades y limitaciones, por lo que muchas veces habrá que ir más allá de lo obligado.

OBJETIVOS DEL APRENDIZAJE

Este módulo describe los pasos a seguir cuando se identifica sospecha de tuberculosis en un paciente y se confirma el diagnóstico. Al final del módulo usted debe ser capaz de:

· Identificar los signos y síntomas de sospecha de tuberculosis y las acciones a realizar.

· Elaborar la solicitud de examen de expectoración (baciloscopia).

· Recolectar correctamente la muestra de expectoración.

· Realizar el envío adecuado y oportuno de la muestra.

· Referir a pacientes graves de tuberculosis pulmonar o bien, ante la dificultad de diagnóstico de tuberculosis extrapulmonar.

La información, ejemplos, trabajos prácticos y ejercicios de este módulo le ayudarán al cumplimiento de nuestros objetivos.

IMPORTANCIA DE LA ADECUADA IDENTIFICACION DEL PROBABLE SOSPECHOSO DE TUBERCULOSIS

"Existen dos metas principales en el Programa de Prevención y Control de la tuberculosis: LA SOCIAL que es aliviar el sufrimiento humano, prevenir la invalidez y defunción por tuberculosis y LA EPIDEMIOLOGICA, que es cortar la transmisión del bacilo en la comunidad". Las dos están estrechamente vinculadas.

El riesgo de infección y el de enfermarse está determinado por factores socioeconómicos como alimentación, condiciones de vivienda, estress y el número de fuentes de infección en la comunidad. El proceso de limitación de la tuberculosis en algunos países industrializados, se ha asociado a mejoría de las condiciones socioeconómicas, en este sentido la tuberculosis es una enfermedad social, en los países en vías de desarrollo se basa en disminuir las fuentes de infección.

El problema de la tuberculosis es particularmente serio porque ataca al grupo de edad de 15 a 45 años que es el de la población productiva.

Según estudios realizados (India, 1974, Gran Bretaña, 1947, etc.) después de 5 años de no ingresar a tratamiento a los pacientes en quienes se diagnostica tuberculosis pulmonar o de tener un programa de control deficiente, se concluye que: el 50% de los enfermos muere, 25% continúan crónicos y 25% curan espontáneamente.

Por lo tanto, se debe considerar que a través de la baciloscopia se pueden descubrir las fuentes más importantes de infección. A su vez, al administrar tratamiento y alcanzar la curación, se reducirá el riesgo de infección y por ende el número de casos nuevos.

F RECUERDE · EL OBJETIVO DE IDENTIFICAR A LOS CASOS PROBABLES DE TUBERCULOSIS PULMONAR TAN PRONTO COMO SEA POSIBLE, ES EL DE PREVENIR LA PROPAGACION DE LA ENFERMEDAD Y CORTAR LA CADENA DE TRANSMISION. · LA TUBERCULOSIS SE PROPAGA PRINCIPALMENTE A TRAVES DE LOS PACIENTES CON TUBERCULOSIS PULMONAR CON BACILOSCOPIA POSITIVA. · ESTOS PACIENTES DESCARGAN HACIA EL AIRE BACILOS TUBERCULOSOS CUANDO TOSEN O ESTORNUDAN. · SI ESTOS PACIENTES NO SON IDENTIFICADOS PUEDEN SEGUIR PROPAGANDO LA INFECCION Y EL 25% DE ELLOS MORIRA EN LOS 5 AÑOS SIGUIENTES SIN TRATAMIENTO.

¿QUE ES LA DETECCION EN EL PROGRAMA DE PREVENCION Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS?

Es la búsqueda intencionada de pacientes entre la población de 15 años y más de edad con tos y flemas, mediante la obtención de tres muestras de esputo para estudio de baciloscopia. Es decir, una vez que un trabajador de salud detecta en un paciente la existencia de tos y expectoración con flema, independientemente del motivo por el que acuda a la unidad de salud, se le debe solicitar y tomar tres muestras de expectoración para que sean examinadas.

Si en la unidad de salud no existiera servicio de laboratorio usted tiene dos opciones:

Una, que se le tomen al paciente las muestras, se conserven en refrigeración entre 5 y 7ºC o en un lugar fresco y se envíen oportunamente a una unidad en la que el laboratorio procese y lea baciloscopias.

Otra opción es que en la unidad de salud, usted realice el extendido y la fijación de la muestra de esputo y lo envíe posteriormente al laboratorio. Si se opta por ésta, el personal que lo realice debe estar perfectamente capacitado.

F RECUERDE

El objetivo de la detección es identificar en etapa temprana a los enfermos de tuberculosis pulmonar que expectoran bacilos y mantienen la transmisión de la enfermedad en la comunidad.

1

La acción que se determine siempre debe tomarse considerando evitarle al paciente esfuerzo y pérdida de tiempo.

La detección debe hacerse de dos formas:

Intramuros: en la unidad de salud, detectando a las personas de 15 y más años que presenten tos y flemas; independientemente del motivo por el que esté solicitando la atención, o bien, a individuos que asistan a la unidad por cualquier motivo (acompañen a un paciente, lleven a control del niño sano, vacunación, planificación familiar, etc) y que presenten dichos síntomas se les deberá indicar la toma de la muestra.

Extramuros: es decir fuera de la unidad, a la población de 15 y más años que presenten síntomas respiratorios (tos, expectoración con flemas) identificados en la comunidad (casa por casa, módulos de atención, etc.).

INTRAMUROS	EXTRAMUROS
1 - MAS ACCESIBLE. - MAS RAPIDO. - MAS CASOS POSITIVOS. - MENOS COSTOSA. - EL MISMO PERSONAL DE SALUD. - MENOR IMPACTO EPIDEMIOLOGICO	2 - MAS DIFICIL - MAS TARDADO - MAS COSTOSA - MAS PERSONAL - MENOS CASOS POSITIVOS - MAYOR IMPACTO EPIDEMIOLOGICO

Estas actividades pueden ser realizadas por cualquier personal de salud: médico, enfermera, trabajador social, promotor, auxiliar de comunidad u otro personal pero debidamente capacitado: promotor voluntario, líderes de comunidad, etc.

¿COMO OBTENER UNA MUESTRA DE EXPECTORACION ADECUADA?

Para que el laboratorio pueda obtener un resultado confiable y útil es necesario que se disponga de una buena muestra, para ello las características deben ser:

- Provenir del árbol bronquial (de las profundidades del pecho).

- Ser suficiente en cantidad (10 ml. aproximadamente).

- Estar colocada en envase adecuado (desechable de preferencia).

- Estar bien identificada.

- Ser conservada y transportada correctamente (refrigerada de preferencia).

La muestra de expectoración es la que da mayor rendimiento, teniendo en cuenta que ninguna otra muestra supera sus resultados bacteriológicos y que todas las restantes deben ser procesadas por cultivo.

Una buena muestra es la que proviene del árbol bronquial, obtenida después de un esfuerzo de tos y no la que se obtiene de faringe o por aspiración de secreciones nasales o saliva en una cantidad de 10 ml aproximadamente.

Para la toma de muestra se procede de la siguiente manera:

El envase para la muestra debe reunir las siguientes características:

- Boca ancha: (aproximadamente 6 cm. de diámetro) para facilitar la recolección y que al microscopista le permita una mejor elección de partículas.

- Tapa de rosca: para disminuir el riesgo de derramar la muestra durante el transporte y evitar la producción de aerosoles al abrirlo en el laboratorio.

- Pared lisa: que permita la correcta identificación del envase.

- Capacidad de 50 a 60 ml. y 3 cm. de profundidad: para recolectar una muestra suficiente.

- Transparente claro: para juzgar la calidad de la muestra sin abrir el envase.

- Desechable de plástico: para favorecer su eliminación.

Se etiqueta el envase en el que se va a recoger la muestra con el nombre del paciente, el de la unidad de salud donde se recolectó la muestra y la fecha.

Se le explica al paciente con toda claridad, para que produzca secresión bronquial de las “profundidades del pecho” respirando profundamente, reteniendo el aire y lanzándolo violentamente; indicarle que debe repetir esta operación en tres ocasiones distintas recogiendo en cada caso una muestra en el frasco, cuidando que no se vuelque en sus manos o en las paredes del recipiente.

La explicación debe ser sencilla y requiere que el personal encargado de darla utilice un lenguaje común en esa comunidad y que se asegure que el paciente haya entendido y produzca la muestra adecuada. Es común que el paciente utilice términos como flema, gargajo, etc., los cuales es necesario que usted conozca y utilice durante la explicación

Una vez producida la muestra, el personal de salud debe asegurarse que esta sea mucopurulenta; si es saliva o secreción nasal, no desecharla, procesarla, pero solicitar una muestra mejor.

La muestra debe ser en cantidad de 10 ml. aproximadamente.

¿EN QUE MOMENTO SE DEBE HACER LA RECOLECCION DE MUESTRAS Y CUANTAS? R (ir a la Guía del Facilitador)

Debido a que la eliminación de bacilos es variable no es conveniente examinar sólo una muestra para diagnóstico. Se deben obtener tres muestras de cada tosedor de acuerdo con la secuencia siguiente:

La primera muestra cuando ya se ha identificado al tosedor en la unidad de salud, para la segunda muestra se le indica claramente al tosedor que al siguiente día, al despertar por la mañana deposite la muestra en el frasco y la lleve a la unidad de salud, insistiéndole al paciente en la importancia de que la entrega sea tan pronto como le sea posible, y la tercera muestra se le solicitará en la unidad de salud en el momento que acuda a entregar la segunda muestra.

Cuando se trate de muestras para el control de tratamiento (una cada mes), a partir del tercer mes, el enfermo mejora y sus síntomas van desapareciendo, por lo tanto puede ser que no se obtengan buenas muestras posteriormente. Aún así deben procesarse en el laboratorio mensualmente hasta concluir el sexto mes y demostrar que el paciente ha curado (baciloscopia o cultivo).

La unidad de salud debe establecer mecanismos de organización para que la toma y la recepción de muestras por el laboratorio sea rápida y evite esperas prolongadas al paciente. Sin olvidar que el lugar donde se recoja la muestra debe ser privado y de preferencia bien ventilado. Si no hay un lugar adecuado es preferible que sea en el exterior, al aire libre lejos de otras personas, ésto para evitar contaminación en el ambiente.

¿CUAL ES LA MEJOR MANERA DE TRANSPORTAR LA MUESTRA?

Mientras más rápido llegue la muestra al laboratorio, mayor será la posibilidad de encontrar M. tuberculosis ya que la temperatura ambiente y el tiempo favorecen la multiplicación de los gérmenes habituales de la boca que desnaturalizan las proteínas, lo que dificulta la elección de la partícula útil y puede destruirse el bacilo.

La muestra debe procesarse el mismo día de la recolección, principalmente el cultivo. Si es necesario conservarla, siempre debe ser en refrigeración o en un lugar fresco, protegido de la luz y no por más de siete días.

Para el transporte de la muestra debe evitarse:

- Exposición al calor excesivo.

- Exposición a la luz solar directa.

- Derrame del contenido del envase.

Es conveniente disponer de cajas de madera o metálicas con divisiones interiores para el envío de las muestras; de no ser así, asegurar la tapa de cada frasco con tela adhesiva, colocarlo dentro de una bolsa de plástico y cerrarla con una liga. Enviar las muestras en cajas de cartón grueso o de unicel.

Cada envase debe ir acompañado de la correspondiente solicitud de examen.

Debe elegirse el medio de transporte que garantice mayor rapidez y confianza de entrega.

RECUERDE F

El examen microscópico directo (baciloscopia) es la técnica fundamental en toda investigación bacteriológica en tuberculosis, tanto para el diagnóstico como para el control de tratamiento.

¿COMO SE PREPARA EL EXTENDIDO? R (ir a la Guía del Facilitador)

Si en su unidad de salud no existiera servicio de laboratorio tendrá que enviar la muestra a una unidad que cuente con el servicio, usted puede hacer el extendido de la muestra en su unidad, le facilitará el transporte al laboratorio y la calidad de la muestra será mejor porque lo puede hacer inmediatamente después de obtenerla.

Para realizar el extendido usted requiere:

- La muestra del paciente con su solicitud.

- Portaobjetos.

- Aplicador de madera.

- Mechero de alcohol.

- Guantes.

- Campo de trabajo (cubierto con gasa o papel).

1.- Véase las medidas de bioseguridad en el Manual de Procedimientos de Laboratorio 1999.

2.- Con lápiz punta de diamante trazar una línea divisoria en la lámina portaobjetos dividiendo su superficie: un tercio destinado para la numeración de identificación y dos tercios para hacer el extendido.

3.- Se destapa el envase de la muestra a procesar, colocándolo junto al portaobjetos que tiene el mismo número. Es recomendable hacerlo sobre un papel negro para facilitar la elección de la partícula útil.

4.- Se toma un aplicador de madera y se despunta para astillarlo: se toma entre el pulgar y el índice de cada mano y con el extremo irregular del aplicador se selecciona la partícula útil de la muestra, constituida por la parte purulenta o más densa de la misma.

a ) Si hay varias porciones purulentas, hay que mezclarlas cuidadosamente con el aplicador y se toma una porción de esa mezcla.

b ) Si sólo existen pequeñas partículas purulentas se eligen tres o más de ellas y se mezclan en el portaobjetos.

5.- Se coloca la partícula sobre el portaobjetos en el centro del área asignada para el frotis. Con el aplicador extender la muestra haciendo movimientos circulares del centro hacia afuera hasta hacer un óvalo de 2 x 1 cm. aproximadamente, para lograr un grosor homogéneo del extendido se realizan movimientos de vaivén con el mismo aplicador apoyado horizontalmente sobre la lámina hasta lograr una película uniforme. El resto de la muestra se regresa al envase con el mismo aplicador.

No se recomienda usar asa metálica porque no se hace un extendido homogéneo y al flamearla se producen aerosoles que son peligrosos para el operador, además si se descuida su esterilización, puede dar lugar a errores.

6.- Pasar por la llama del mechero los bordes del portaobjetos y colocarlo sobre repisa para que se seque a temperatura ambiente.

Fijar cada lámina con el extendido hacia arriba, pasándola suavemente dos o tres veces sobre la llama.

7.- Terminado el extendido se desechan los aplicadores, la muestra y el campo de protección, conviene hacerse por incineración o con fenol.

¿COMO SE SOLICITA EL EXAMEN DE LA MUESTRA DE EXPECTORACION? R (ir a la Guía del Facilitador)

Usted necesita del FORMATO PARA EL ENVÍO DE MUESTRAS. Anexo 1

El cual se llena por el médico, la enfermera o personal auxiliar autorizado para solicitar el examen y por el responsable del laboratorio para informar el resultado, independientemente del lugar donde sea tomada la muestra: consultorio, laboratorio, etc.

Este documento se llena en original y dos copias; el original y una copia se envía al laboratorio junto con la muestra y la otra copia se conserva en la unidad de salud que solicita.

En el laboratorio se registra la recepción de la muestra en la “libreta de laboratorio”.

Una vez procesada la muestra se registra el resultado en la “libreta de laboratorio” y se reporta tanto en el original de la solicitud como en la copia, el original se envía a la unidad de salud correspondiente y se conserva la copia para el archivo del laboratorio.

¿COMO INTERPRETAR LOS RESULTADOS?

INFORME DE RESULTADOS DE BACILOSCOPIA

Los resultados le serán informados por el laboratorio de la manera siguiente:

NEGATIVO (-): no se encuentran bacilos ácido-alcohol resistentes en 100 campos observados.

POSITIVO (+): menos de un bacilo por campo en promedio, en 100 campos observados.

POSITIVO (++): de uno a diez bacilos por campo en promedio en 50 campos observados.

POSITIVO (+++): más de 10 bacilos ácido-alcohol resistentes por campo en 20 campos observados.

NOTA: si el laboratorio en una lámina observa entre 1 y 4 bacilos en 100 campos se recomienda la siguiente conducta:

a ) Ampliar la lectura en 200 campos adicionales.

b ) Si no se encuentran más bacilos hacer otro extendido de la misma muestra.

c ) Si la lectura de este segundo extendido no modifica el resultado anterior, la muestra debe informarse como negativa, consignar el hallazgo de 1 a 4 bacilos en el libro de registro de laboratorio y solicitar una nueva muestra del paciente. Es conveniente hacer cultivo en aquellas muestras en que se encontró de 1 a 4 bacilos.

¿CUANDO SOSPECHAR DE LA EXISTENCIA DE TUBERCULOSIS?

Generalmente se sospecha el diagnóstico de tuberculosis pulmonar ante los siguientes signos y síntomas:

· Tos persistente con expectoración y secreción sin importar el tiempo de evolución.

· Pérdida de apetito.

· Pérdida de peso.

· Fiebre.

· Sudoración en la noche. (diaforesis nocturna)

· Disnea (dificultad respiratoria) en casos avanzados.

Los pacientes de tuberculosis pulmonar más del 80% tienen baciloscopia positiva y éstos son 10 veces más contagiosos que los que tienen baciloscopia negativa.

Los casos con resultado negativo a la baciloscopia o aquellos que son solamente positivos por cultivo, son aproximadamente 10 veces menos infecciosos.

Se sospecha de un caso de tuberculosis extrapulmonar: ante la presencia de un cuadro con síntomas y signos correspondientes a la región afectada y acompañada de síntomas generales. En el interrogatorio es importante preguntar antecedentes de contagio; solicitar exámenes de laboratorio, histopatológicos, de gabinete e inmunológicos para la orientación y confirmación del diagnóstico, así como apoyo del especialista. Las otras formas de tuberculosis que se presentan con más frecuencia son: pleural, ganglionar y renal; casi todas ellas necesitan ser referidas a un segundo o tercer nivel para su diagnóstico, tratamiento y seguimiento.

Merece especial interés la tuberculosis meníngea que al igual que las anteriores la sospecha es por el cuadro clínico neurológico sin características específicas, pero con antecedentes de contacto con un enfermo pulmonar positivo a la baciloscopia; en menores de 5 años la ausencia de la aplicación de la vacuna BCG, hace presente esta posibilidad. La localización miliar es otra de las formas graves de tuberculosis cuya frecuencia es mayor en pacientes inmunodeprimidos.

Es importante mencionar que para el diagnóstico de la tuberculosis en menores de 15 años el cuadro clínico puede variar desde la forma benigna como la primoinfección, hasta la meningitis tuberculosa que causa daño cerebral irreversible y secuelas físicas.

El diagnóstico de la tuberculosis en los menores de 15 años se basa en síntomas sugerentes de la enfermedad activa, antecedentes de convivencia con un enfermo de tuberculosis pulmonar, no vacunado con BCG, reactor a la prueba tuberculínica (PPD) (10 mm o más de induración), estudio bacteriológico y radiológico compatible con tuberculosis.

El estudio integral del paciente pediátrico debe ser efectuado con la asesoría del médico especialista.

Los diagnósticos de tuberculosis en el niño pueden ser:

Primoinfección o complejo primario inaparente: se presenta en forma asintomática o con síntomas generales muy leves, los niños son reactores al PPD, sin cicatriz atribuible al BCG y radiografía de tórax normal o con imágenes de crecimiento ganglionar muy discreto.

Estos niños deben recibir quimioprofilaxis.

Caso de tuberculosis primaria o complejo primario progresivo: se presenta con síntomas generales, respiratorios o de otros órganos involucrados en la diseminación del bacilo. En la radiografía de tórax, se observan algunas de las siguientes imágenes: hipertrofia ganglionar, atelectasia, infiltrado, condensación, derrame pleural, presencia de cavernas o imágenes micronodulares de diseminación miliar.

¿PUEDEN PRESENTAR COMPLICACIONES LOS ENFERMOS DE TUBERCULOSIS?

Sí, por eso es importante diagnosticar la tuberculosis e iniciar temprano el tratamiento anti-tuberculoso para prevenir estas complicaciones.

Hemoptisis: expectoración de sangre. En todos los casos severos.

Neumotórax espontáneo: colapso del pulmón con dolor o disnea.

Bronquiectasia y fibrosis pulmonar: es a consecuencia de la enfermedad tuberculosa extensa y avanzada.

F RECUERDE Estos pacientes requieren ser valorados por el médico especialista, la mayoría de los casos deben ser atendidos en un hospital, durante el periodo agudo de la enfermedad, cuando esté en condiciones de ser tratado en forma ambulatoria regresará a la unidad de salud a continuar su tratamiento el cual debe ser ESTRICTAMENTE SUPERVISADO

El personal de salud del hospital o centro de salud debe formar parte integral de los programas de atención primaria en las comunidades de su área de influencia; sólo así funcionará el sistema de referencia y contrarreferencia. De este modo, evitará que la comunidad pierda confianza en sus servicios de salud, lo que puede ocurrir al faltar el apoyo a su actividad.

¿EXISTEN OTROS PROCEDIMIENTOS QUE NOS AYUDAN A OBTENER UN DIAGNOSTICO DE TUBERCULOSIS?

Sí existen y son diversos aunque requieren ser revisados en sitios específicos:

EL CULTIVO: es el método bacteriológico más sensible y específico de los que se conocen para descubrir en una muestra determinada, micobacterias y en particular M. tuberculosis, se realiza de acuerdo con las indicaciones siguientes:

- Para el diagnóstico, cuando existe sospecha clínica o radiológica, con resultado negativo en las baciloscopias.

- Para el diagnóstico de la tuberculosis extrapulmonar (tuberculosis renal).

- Para confirmar el resultado del tratamiento.

- Para investigaciones epidemiológicas, terapéuticas y bacteriológicas.

- Para investigar la farmacorresistencia.

RADIOGRAFIA DE TORAX: cuando está disponible el recurso, puede utilizarse al iniciar y terminar el tratamiento, ayuda al diagnóstico para valorar la extensión de la lesión, su evolución y las probables secuelas.

PRUEBA TUBERCULÍNICA: se usa para demostrar la hipersensibilidad tardía que se interpreta como antecedente de haber estado en contacto con el M. tuberculosis u otras micobacterias, es un procedimiento auxiliar diagnóstico, valioso en los niños no vacunados con BCG, útil en el diagnóstico diferencial:

Indicaciones de la prueba tuberculínica (PPD):

Menor de 15 años sin antecedente de vacunación con BCG, contacto de enfermo tuberculoso; en pacientes en donde es necesario efectuar diagnóstico diferencial.

Aplicación de la prueba tuberculínica (PPD):

Se aplica un décimo de mililitro (jeringa desechable de tuberculina) equivalente a 2 UT de PPD RT- 23 0 5 UT de PPD-S, por vía intradérmica en la cara anteroexterna del antebrazo izquierdo, en la unión del tercio superior con el tercio medio. Se produce una pápula isquémica plana, de aparición inmediata y de duración transitoria.

Lectura de la prueba tuberculínica (PPD):

La prueba se lee a las 72 horas después de su aplicación, la lectura de la induración se mide y se registra en milímetros.

Reactor: 10 mm. o más de induración en población general, 5 o más mm. en VIH positivos o en pacientes con SIDA.

ESTUDIO EPIDEMIOLOGICO DEL CASO: ante un paciente nuevo de tuberculosis, se realiza el control de la fuente y se estudian los contactos (por lo menos 4), para captar otros casos y administrar tratamiento, vacunación en menores de 5 años o quimioprofilaxis de ser necesario.

También se hace estudio epidemiológico ante un caso pediátrico para detectar el caso primario, que por lo general es un adulto con BAAR positivo, para administrar tratamiento y control de la fuente.

¿CUANDO SE CONSIDERA A UN PACIENTE CASO DE TUBERCULOSIS?

Usted deberá hablar de un caso de tuberculosis cuando a un sintomático respiratorio (caso probable) se hacen estudios clínicos, de laboratorio y epidemiológicos y se le establece el diagnóstico de la enfermedad confirmado comprobado o no por laboratorio.

El caso confirmado enfermo cuyo diagnóstico de tuberculosis ha sido comprobado por baciloscopia, cultivo o histopatología, y evidencia epidemiológica (antecedente de contacto con un caso comprobado por laboratorio).

El caso no confirmado enfermo en quien la sintomatología, signos físicos y elementos auxiliares de diagnóstico determinan la existencia de tuberculosis, sin comprobación bacteriológica o histopatológica.

Todos los casos deben ser ingresados a tratamiento.

¿QUE ACCIONES SE DEBEN REALIZAR EN LAS PERSONAS QUE CONVIVEN CON EL PACIENTE CON TUBERCULOSIS?

Se debe visitar a la familia del enfermo en su casa, si ésto no es posible, citarla en el consultorio para orientarlos en el tratamiento del paciente, reducir el miedo a la enfermedad y realizar una acción muy importante: “el estudio de contactos”.

La investigación de contactos debe ser realizada por el médico o la enfermera; promotores o auxiliares de salud entrenados para esta actividad.

Esto se realiza a través del interrogatorio, examen físico de los contactos, estudio inmunológico y radiológico cuando sea posible, para buscar síntomas y signos de la enfermedad, búsqueda de sintomáticos respiratorios y verificación de vacunación BCG en menores de 5 años.

F RECUERDE

El estudio de contactos tiene como objetivo localizar casos nuevos y tomar medidas preventivas y curativas para ayudar a cortar la cadena de transmisión.

Para mejor explicación a continuación se le presenta el siguiente diagrama de flujo de detección y diagnóstico del caso de tuberculosis pulmonar.

DIAGRAMA DE FLUJO DE DETECCION Y DIAGNOSTICO DEL CASO DE TUBERCULOSIS

Ahora daremos inicio a una serie de ejercicios.

Lea cuidadosamente, cuando termine, responda las preguntas del ejercicio en el espacio previsto.

EJERCICIO 1

En este ejercicio usted responderá dos preguntas acerca de la forma de identificar la sospecha de tuberculosis

1.- ¿Cual es el síntoma más común de la tuberculosis pulmonar?

2.- Enumere otros síntomas que puede presentar un paciente con sospecha de tuberculosis.

COMUNIQUE AL FACILITADOR CUANDO HAYA TERMINADO EL EJERCICIO

EJERCICIO 2

En este ejercicio usted leerá dos casos que describen los síntomas que dos pacientes están exponiendo en un centro de salud. Asuma que usted está observando a un trabajador de salud en este centro. Con base en los síntomas descritos, decida si un trabajador de salud debiera sospechar en alguno de los pacientes, la presencia de tuberculosis pulmonar.

CASO 1 MANUEL MARTINEZ

Manuel Martínez tiene 25 años de edad. Acudió hace 15 días al centro de salud debido a que no se sentía bien. Al interrogarlo el trabajador de salud encontró que Manuel presentaba tos con expectoración desde hacía 4 semanas y se sentía muy cansado, Manuel también dijo al trabajador de salud que había desgarrado flemas mezcladas con sangre. El trabajador de salud le solicitó tres muestras de flemas para baciloscopias, lo examinó y le dio medicamentos para la tos. Manuel regresa hoy y refiere al trabajador de salud que la tos ha aumentado, así como dolor en el pecho, el trabajador de salud revisa los resultados de las tres baciloscopias tomadas con anterioridad siendo las tres negativas.

Responda la siguiente pregunta:

1.- ¿El trabajador de salud debería sospechar que Manuel presenta tuberculosis pulmonar?

Explique su respuesta.

2.- ¿Qué conducta debe seguir el trabajador de salud con Manuel?

CASO 2 ESTEBAN LOPEZ

Esteban López tiene 29 años de edad. Acompañó al centro de salud a su hermano Salomón para obtener sus medicamentos. Salomón presenta tuberculosis pulmonar. Recientemente sus baciloscopias positivas se hicieron negativas. Actualmente Salomón está en el primer mes de su fase de sostén. (tercer mes de tratamiento).

Cuando el trabajador de salud entregó los medicamentos a Salomón notó que Esteban estaba tosiendo. El trabajador de salud preguntó a Esteban desde hacía cuánto tiempo tosía. Esteban dijo que estaba tosiendo hacía 3 semanas. Después de otras preguntas, el trabajador de salud determinó que Esteban no parecía presentar otros síntomas.

Responda la siguiente pregunta:

1.- ¿El trabajador de salud debería sospechar que Esteban presenta tuberculosis pulmonar?

Explique su respuesta

COMUNIQUE AL FACILITADOR CUANDO HAYA COMPLETADO EL EJERCICIO

EJERCICIO 3

En este ejercicio leerá sobre un trabajador de salud que recolecta una muestra de expectoración de un paciente con sospecha de tuberculosis. Asuma que está observando a este trabajador de salud. Responda las preguntas del ejercicio en el espacio previsto.

Guadalupe es una trabajadora en el centro de salud rural. Es lunes en la mañana. Ella sospecha que su paciente Javier presenta tuberculosis pulmonar. Guadalupe conversa con Javier acerca de la muestra de expectoración. Luego completa el formulario de solicitud e informe de resultado del examen bacteriológico.

Guadalupe le indica la forma de expectorar la flema. Se instala al lado de Javier y le dice que intente expectorar.

Javier está preocupado de hacer demasiado ruido que pueda molestar a otros pacientes. Guadalupe lo conduce a una pieza privada sin ventanas y recolecta exitosamente una muestra de esputo.

Javier regresa el martes para una segunda entrevista. Guadalupe se prepara para recolectar una segunda muestra de esputo. Luego escribe la identificación de la muestra que figura en el formulario. Enseguida, Guadalupe le recuerda a Javier la forma de expectorar. Guadalupe permanece al lado de Javier, mientras Javier intenta expectorar.

Después de haber recolectado cada muestra, Guadalupe coloca la tapa del recipiente y la cierra firmemente. Lava sus manos cuidadosamente con jabón. Enseguida coloca cada vaso recolector en el armario, que se encuentra por encima de la cacerola de ebullición y cierra el armario en forma segura.

El miércoles, acondiciona cuidadosamente los dos vasos recolectores de muestras para el transporte. Los vasos recolectores son recibidos por el laboratorio de microscopía el viernes.

Responda las siguientes preguntas:

1.- ¿Guadalupe recolectó el número correcto de muestras de esputo de Javier?

Explique su respuesta.

2.- ¿Guadalupe recolectó las muestras de esputo de Javier en el lugar adecuado?

Explique su respuesta.

3.- ¿El armario por encima de la cacerola de ebullición fue un buen lugar para guardar las muestras?

Explique su respuesta.

4.- ¿Las muestras llegaron al laboratorio de microscopia en el momento adecuado?

Explique su respuesta.

5.- ¿Guadalupe necesitaba lavar sus manos después de haber recolectado la muestra de esputo?

Explique su respuesta.

COMUNIQUE AL FACILITADOR CUANDO HAYA TERMINADO EL EJERCICIO

EJERCICIO 4

Jesús trae a su hijo Pedro de 2 años de edad a consulta. Pedro tiene tos con flema y fiebre desde hace una semana, pero en los últimos días respira con dificultad y se le ve muy decaído.

Responda la siguientes preguntas:

1.- ¿Que le haría usted a Pedro?

2.- ¿Qué recomendaciones le daría usted a Jesús?

COMUNIQUE AL FACILITADOR CUANDO HAYA TERMINADO EL EJERCICIO

R Para verificar las respuestas consultar la Guía del Facilitador

NOTA:

Algunas de las ilustraciones fueron tomadas de: "Atención Primaria de Salud" principios y métodos. Kroeger, A. y Luna, R. 2ª Ed. 1992. O.P.S.