1. CONCEPTO

El término depresión se usa para describir un estado de humor o ánimo y se refiere a sentimientos de tristeza, desesperación y desaliento. Como tal, la depresión puede ser un sentimiento normal. Las manifestaciones abiertas son sumamente variadas y pueden ser específicas de la cultura.

Es una alteración conductual, progresivamente frecuente que se usa descriptivamete en el lenguaje cotidiano. Esta ha existido durante todos los tiempos, siendo llamada por Hipócrates en su teoría de los Humores, melancolía. Ya Burton, en su tratado de melancolía planteó el hecho desde los inicios de la especie humana.

El eje nuclear afectivo de la depresión es la tristeza vital y profunda que envuelve al sujeto hasta afectar todas sus esferas de relación intra e interpersonal.

2. CUADRO CLÍNICO Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

La depresión es el cuadro clínico más frecuente y el que potencialmente tiene más peligro de mortalidad debido a las conductas suicidas. Sin embargo sentirse deprimido no es un síntoma suficiente para diagnosticar una depresión. Esto es importante ya que el síntoma de depresión, como síntoma lo vamos a encontrar en la mayoría de los cuadros patológicos.

La principal característica sería una disfunción y una alteración en el estado de ánimo, alteración que se traduce en una exacerbación si es una manía y abatimiento si es una depresión. En la depresión existe un descenso de la actividad vital que se manifiesta a través de alteraciones en el funcionamiento cognitivo, afectivo, motivacional y fisiológico.

En sus formas más leves aparece como un descenso del humor que se muestra principalmente como una falta de respuesta emocional a las actividades cotidianas. Los pacientes pueden quejarse de un sentimiento de apatía y de una insensibilidad. Cuando la enfermedad es muy severa el conjunto de síntomas son el abatimiento, sentimientos de culpa y pensamientos de suicidio.

La anormalidad de la depresión se manifiesta en los trastornos de juicio. Consideran algo banal su trabajo y sus actividades y contemplan toda su vida anterior como algo sin sentido y lleno de fracasos, no tienen perspectiva para el futuro y todo les parece inútil.

• SINTOMATOLOGÍA

El conjunto sintomático se puede reducir a cuatro grandes núcleos:

Síntomas Anímicos: La tristeza es el síntoma por excelencia de la depresión. Esta tristeza se manifiesta por sentimientos de abatimiento, pesadumbre, infelicidad incluso irritabilidad. A veces es difícil separar los trastornos de ansiedad con los trastornos afectivos debido a la ansiedad subjetiva y a la inquietud que presenta el cuadro.

Síntomas Motivacionales : estado general de inhibición en el que se hallan. Forma parte la apatía, la indiferencia, en resumen la anhedonia. En su forma extrema se halla lo que se llama el " retardo psicomotor " un enlentecimiento generalizado de las respuestas motoras, el habla, el gesto. El extremo de esto sería el " estupor depresivo " caracterizado por un mutismo e inactividad casi totales muy similar al estado catatónico.

Síntomas Cognitivos: La valoración que hace la persona deprimida de sí mismo y de su entorno suele ser negativa. La autodepreciación y la pérdida de autoestima suelen ser carcterísticas cognitivas estables de estas personas. Ante un suceso negativo atribuyen la causa del suceso más a sus defectos o incapacidades que a factores externos. La desesperanza, la visión totalmente pesimista del futuro es un factor casi siempre presente en estos sujetos.

Síntomas Físicos : Se puede dar una pérdida de sueño o una hipersomnia, fatiga, pérdida de apetito y la disminución de la actividad y el deseo sexual, molestias corporales difusas ( dolores de cabeza, de espalda, nauseas, vómitos, estreñimiento, micción dolorosa, visión borrosa).

Sintomatología de la depresión infantil

Las depresiones infantiles forman parte del núcleo medular de la psicopatología infantil. Esta puede afectarle: la afectividad, enfermedades psicosomáticas, la organización neurótica y la desorganización psicótica. Son niños que parecen tristes, desgraciados, sin que sea necesario que se quejen de sus desgracias. Demuestran poco interés por las cosas, da la impresión de que se aburren con escasa capacidad para el placer. Una confirmación del estado depresivo se da cuando el niño se autocrítica en exceso, cuando expresa sentimientos de desadaptación, dificultades para dormir y temores exagerados sobre la muerte.

3. EPIDEMIOLOGÍA

- Edad: los lactantes y preescolar manifiestan su depresión por síntomas casi exclusivamente psicosomáticos ( enuresis, onicofagia, manipulación genital, miedos nocturnos, llanto ). Los escolares lo hacen de forma más cognitiva ( ideas de suicidio, sentimiento de inferioridad ).

- Sexo: las niñas depresivas son tranquilas e inhibidas, mientras que los niños tienen dificultad de establecer contacto por la tendencia al aislamiento que con inhibición de aprendizaje e irritabilidad puede llevar a dificultades escolares.

La palabra depresión puede estar haciendo referencia a tres conceptos:

- la depresión como síntoma. Como respuesta a una pérdida o junto a otro cuadro patológico.

- la depresión como síndrome: la disforia aparece acompañando a otros síntomas y el conjunto de estos síntomas son los que forman el síndrome de la depresión.

- la personalidad depresiva: sería el tipo de personalidad que tiende a la depresión pero que no le afecta en su vida normal.

Estos tratamientos se van a distinguir entre ellos no sólo por el cuadro clínico sino también por la historia del trastorno, la respuesta al tratamiento farmacológico, los antecedentes psiquiátricos en la familia y las características bioquímicas y neurofisiológicas

4. CLÍNICA

Hay cuatro posturas:

5. CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS AFECTIVOS.

• CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS AFECTIVOS EN LA INFANCIA.

En la infancia hay que examinar las limitaciones cognitivas y afectivas en diversos estadios del desarrollo y como modifican la expresión y experiencia de las emociones en general.

Los niños que presentan dificultades en la esfera de la separación o ante las limitaciones paternas, reaccionan con conductas de inhibición. Pueden parecer niños tristes, infelices, llorosos.

Las limitaciones cognitivas y afectivas impiden al niño en este estadio comprender la noción de futuro, anticipar las consecuencias de la conducta, o incluso, mantener cambios en el estado de ánimo más allá de lapsos cortos de tiempo.

Hay autores como McConville que postulan tres tipos de depresión infantil:

- Depresión Afectiva: se caracteriza por expresiones de tristeza, indefensión y desesperanza. Se da más frecuentemente entre los seis y ocho años.

- Depresión de Autoestima Negativa: es más frecuente a partir de los ocho años . Estos sentimientos eran consecuencia de ideas fijas acerca de una autoimagen negativa. Es por el resultado de experiencias directas y repetibles de pérdida.

- Depresión con sentimiento de Culpa: se consideraban a sí mismos más negativamente y pensaban que estarían mejor muertos, para reunirse con la persona fallecida o porque se habían portado mal.

El D.S.M.- IV. es un sistema de clasificación muy válido para diagnosticar la depresión infantil.

• TRASTORNOS AFECTIVOS BIPOLARES EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA.

El origen del TB está en las variaciones del estado de ánimo que forma parte del desarrollo normal durante la niñez y la primera infancia ( hay quien piensa que los extremos de alegría y negativismo del niño pequeño serían una forma incipiente de TB). La labilidad emocional implica cambios bruscos en el estado de ánimo de corta duración y no guardan ninguna relación con estímulos ambientales. Hay explosiones de cólera, crisis de violencia y agresividad. El niño no es capaz de controlar ni sofocar sus reacciones.

En la manía el nivel de activación está acelerado: la energía aumenta, los movimientos, el lenguaje y el pensamiento son rápidos y la necesidad de sueño está disminuida. Preocupaciones normales premórbidas se ven expandidas, la religiosidad, hipersexualidad y paranoia son a menudo exageraciones de rasgos preexistentes en el sujeto. El interés y la participación en actividades aumenta. ( el estudiante en esta fase escribirá su mejor obra ).

La probabilidad de tener un TB aumenta si los padres también padecen el trastorno. Si la padecen los efectos serán diferentes si el trastorno está bajo control de litio y terapia ó si se manifiesta de forma cíclica con cierta frecuencia y además explosiva y descontrolada .

• CURSO DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS.

El fracaso escolar y la depresión están a menudo muy relacionados. El bajo rendimiento escolar pudiera ser la expresión de un desinterés por participar.

El rechazo escolar se refiere a una incapacidad o una negativa bastante dramática por parte del niño a asistir a clase, aferrarse al hogar, ansiedad por separación, preocupación por la muerte. El niño y la familia describen frecuentemente el miedo al maestro, ansiedad por los rendimientos escolares y el rechazo de sus compañeros. Suelen ser familias numerosas, con C.l. bajo y estatus socioeconómico también bajo.

6. EVALUACIÓN

Los síntomas depresivos son evaluados a través de:

- El Inventario de Beck: tiene 21 ítems todos ellos relacionados con síntomas concretos de la depresión ( tristeza, lloros, indecisión ) y se le pide al paciente en cada uno de los ítems que evalúe de 0-3 la intensidad del síntoma.

- Escala de Hamilton: exige una entrevista con el paciente para estimar la intensidad de los síntomas.

Mientras que el de Beck cubre básicamente aspectos cognitivos, la de Hamilton cubre mejor los síntomas somáticos. Lo deseable será utilizar las dos.

Los instrumentos dentro del proceso diagnóstico incluyen una entrevista con los padres del niño para recoger información sobre éste, entrevistas a familiares, una entrevista con el niño y una exploración neurológica.

En evaluación es importante la exploración de la expresión facial y conducta motora, adaptación social ( tanto con padres, amigos y maestros ), ejecución de tareas, estrategias de resolución de problemas, concepto de sí mismo, del mundo y la motivación, expresión afectiva y estado de ánimo.

La entrevista empezará con los padres. Lo mejor es que sea semi­estructurada, si es poco o mucho corremos el riesgo de perder información. Hay síntomas que tendrán más validez de lo que nos diga el niño que de lo que digan los padres.

Las escalas de evaluación están diseñadas para que las conteste el paciente pero también para que las rellenen personas significativas de la vida del niño. Estas pueden tener limitaciones especiales cuando se administran a los niños más pequeños dadas las variables lingüísticas y cognitivas.

Para la práctica conductual será necesaria una descripción conductual detallada que incluya los antecedentes y consecuentes de cada conducta, analizar la conducta y una descripción y una identificación detallada de conductas concretas definidas de modo estricto que puedan evaluarse de forma fiable.

Los padres pueden no tener conocimiento de sentimientos de culpa, obsesiones, humor depresivo, baja autoestima, ideas delirantes, ideación, baja autoestima, ideas delirantes, ideación suicida, preocupaciones ansiosas, alucinaciones y otros síntomas.

El clínico debe comprobar el grado de acuerdo entre el niño y los padres. Si las razones del desacuerdo no son evidentes, es útil enfrentar al niño con el informe de los padres y preguntarle porque cree que han respondido de forma diferente. Si persiste el desacuerdo clarificarlo juntos.

• EVALUACIÓN DE LOS SÍNTOMAS CONCRETOS EN EL SÍNDROME DEPRESIVO

- Humor deprimido: Para averiguar este estado le podemos preguntar:

• ¿ Te sientes triste por dentro y estás así la mayor parte del tiempo ? La evaluación de la duración y la periodicidad del humor depresivo durante el ida y la semana debe ser precavida para poder diferenciar periodos cortos o largos de tristeza a un verdadero estado depresivo.

Cuanto más pequeño es el niño mayor es la probabilidad de que los cálculos temporales sean inexactos. Hay que evaluar con atención durante cuanto tiempo el niño se ha sentido peor.

- Culpabilidad excesiva: sentirse culpable de cosas que objetivamente no son responsabilidad del niño, sentir que deberían castigarle más de lo que hacen, y un delirio de culpa en el que el niño se cree el niño más malo que hay y que le persiguen, que el fin del mundo se acerca ó que contraerá una enfermedad grave a consecuencia de su maldad.

Los padres tienden a ignorar este síntoma en los hijos. La mayor parte de los datos los recogemos de la entrevista al niño.

- Anhedonia: falta de interés: preguntaremos:¿ Piensas que te lo pasa mejor o peor que tus amigos ? ¿ Te diviertes con ellos igual que antes ? Hay que tener cuidado ya que los intereses de los niños cambian conforme se desarrollan. Las madres de niños depresivos están a menudo depresivas y es posible que renuncien totalmente a su responsabilidad en cuanto a proporcionar al niño una estimulación variada.

- Ideación y conducta suicida: los padres ignoran por completo los pensamientos, los planes e incluso las conductas suicidas de sus hijos. El niño es la mejor fuente de estos síntomas. Esta ideación es bastante frecuente en niños deprimidos. No pasa nada si planteamos con el niño el tema del suicidio, al contrario es probable que se sienta aliviado al poder hablar de ello.

- Cambios en los patrones de sueño: las dificultades pueden ser: conciliar el sueño, cambios circadianos, despertar intermitente, despertar matutino temprano, aumento del tiempo para dormir y una sensación de no haber descansado. El síntoma que se describe más frecuente es la dificultad para conciliar el sueño. El niño permanece como mínimo una hora en la cama después de haber decidido acostarse.

- Cambios en el apetito: en este punto debemos discriminar la anorexia. En la entrevista hay que centrarse en la pérdida de apetito. Tener conocimiento cómo era la alimentación antes de la depresión.

- Dificultad para concentrarse: aquí la información más directa vendrá de parte del maestro. Cuanto más pequeño sea el niño más importante será la información del profesor. Las quejas de cansancio son un buen indicador del trastorno. Suelen explicar que se encuentran más cansados por la mañana y menos a lo largo del ida.

- Agitación y lentitud psicomotora: Incapacidad para permanecer quieto y el desarrollo de hábitos diferentes constituyen los signos más frecuentes de agitación psicomotora en niños prepúberes.

- Síntomas psicóticos: Alucinaciones. Las ilusiones se basan en cambio en estímulos reales. La percepción está distorsionada en condiciones de escasa resolución visual ( están más asociados a la ansiedad ).El " amigo imaginario " se puede poner y quitar a voluntad y su presencia no es motivo de angustia. Los delirios: son fantasía más elaboradas. Hay que ver el tipo de delirio que es: persecutorio, de culpa, pecado o pobreza, robo de pensamiento, delirio de control..

7. ETIOLOGÍA.

El mayor problema va a estar en determinar la etiología de los mismos.

• TEORÍAS BIOLÓGICAS:

Existe una disminución de algunos neurotransmisores, sobre todo de la monoamina, las cuales tienen importantes vías de acción en centros subcorticales asociados al placer.

• TEORÍAS PSICOLÓGICAS:

Psicoanálisis

Freud diferenció las reacciones depresivas normales, melancolía, de aquellas reacciones depresivas debidas a la perdida de un ser querido, duelo.

En el duelo se produce una reacción de dolor y una sensación de vacío ante el mundo, pero sin una disminución de la autoestima.

La melancolía se caracteriza por los autorreproches excesivos y una disminución extraordinaria de la autoestima, una hipercrítica hacia sí mismo que en realidad se dirige hacia otros objetos. Por ejemplo, en una depresión ante un fracaso amoroso los autorreproches en el fondo están dirigidos hacia la otra persona, pero por miedo a producir aún más rechazo por parte del otro el deprimido vuelve hacia sí mismo la crítica.

Conductismo:

Probablemente la depresión sea debida a una disminución de los reforzadores contingentes con la conducta. Pero esto parece más un efecto que una causa.

La mayor influencia ha venido de:

Cognitivismo:

- Indefensión: estas conductas depresivas se desarrollan sólo cuando el hombre no tiene esperanza de controlar nunca las situaciones aversivas en las que se encuentra.

- Modelo Cognitivo de Beck: las alteraciones surgen en aquellos individuos que poseen una visión deformada de la realidad. Esta visión errónea se basa en unos presupuestos que impregnan y condicionan su percepción de la realidad. Estas personas poseen unos esquemas distorsionados de la realidad que fácilmente se activan ante sucesos estresantes. Esos esquemas al orientar y canalizar la percepción de la realidad generan lo que se llama la triada cognitiva y producen emociones indeseables.La causa de las depresiones son las ideas, pensamientos y creencias específicas que los depresivos tienen sobre el mundo y sobre sí mismos.

Ambos modelos postulan que sin un desencadenante estresante que active las cogniciones depresivas latentes no se produce la depresión.

8. TERAPÉUTICA

El modelo terapéutico farmacológico, aunque este campo corresponde enteramente al médico­psiquiatra es importante tener un mínimo de conocimiento del tipo de fármacos que se utilizan. Básicamente podemos decir que en psicopatologia se utilizan tres tipos diferentes de fármacos:

- Ansioliticos: utilizados para reducir el nivel de ansiedad de la persona. Se utilizan mucho en cuadros de angustia y ansiedad y también en otros cuadros que aunque la ansiedad no sea el trastorno principal puede tener un componente secundario importante.

- Antidepresivos: debido al tema que tratamos éstos van a ser básicos. Hay dos tipos de antidepresivos: los triciclicos, y los inhibidores de la monoamino-oxidasa ( IMAOS ). Estos medicamentos son para las depresiones unipolares básicamente. Para los trastornos bipolares lo que se utilizan son las sales de litio.

- Neurolépticos: indicados para trastorno psicóticos. Se medicaría también en un trastorno depresivo psicótico.

• MODELO COGNITIVO-CONDUCTUAL

Las estrategias que proponen para el tratamiento de la depresión derivada de la indefensión aprendida son:

• Ayudar al individuo a cambiar las expectativas de los sucesos desagradables, haciendo el entorno más placentero, reforzando y ayudando a la persona deprimida a rechazar los objetivos inasequibles.

• Proporcionar al individuo las habilidades necesarias para lograr objetivos alcanzables, mediante un entrenamiento en habilidades sociales o en toma de decisiones.

• Cambiar el estilo cognitivo atributivo.

Los individuos deprimidos no tenían acceso a un repertorio adecuado de reforzadores positivos. 0 bien por una falta de refuerzos en el ambiente ( familia pobre ) o por una incapacidad del individuo do acceder por si mismo a los premios debido a la falta de habilidades sociales apropiadas. ( En depresión infantil está demostrado que hay una gran falta de habilidades sociales en el niño ).

La visión negativa de sí mismo se basa en una autopercepción de insuficiencia y falta de valía, la atribución de las experiencias desagradables las ve por culpa de él. Este patrón negativo está distorsionado, poco realista, exagerado y basado en cogniciones erróneas.

Esta demostrado que el retraimiento social responden a técnicas conductuales. E1 hecho de proporcionar a los niños acceso a experiencias gratificantes y al éxito, les permite desarrollar un mayor sentimiento do dominio y de confianza.

La terapia cognitiva es activa y limitada en el tiempo. Los pacientes aprenden a dominar los pensamientos que ellos creían insuperables a través de la reevaluación de sus pensamientos. Primero obtienen alivio en sus síntomas, después la terapia se centra en las creencias que conducen a la depresión y en adecuar dichas creencias a la realidad. Emplearemos las siguientes técnicas:

• Autorregistro.

• Programación de actividades. ( Empujados de fonna pausada, coherente y persistente a participar en actividades programadas ).

• Reforzamiento Contingente.

• Enseñar autorrefuerzos.

La esencia de la terapia cognitiva implica examinar la validez de las creencias del paciente. El trabajo del terapeuta consiste en enseñar al niño estrategias para someter sus creencias a un análisis crítico. Cuando el niño ha aprendido a identificarlos. debe aprender los tres métodos para abordar estas creencias: buscar las pruebas, examinar explicaciones alternativas y examinar las consecuencias.-