1. INTRODUCCIÓN

Para realizar el trabajo de la Comunicación nos hemos centrado en la relación de la enfermera con el autista.

A lo largo del trabajo analizaremos las distintas formas de comunicación con personas que sufren este tipo de patología.

También indagaremos en los problemas que pueden plantearse durante su estancia en un centro sanitario y las diferentes maneras de abordarlos.

Para comenzar, haremos un breve resumen de lo que son la comunicación y el autismo, y los diferentes comportamientos que definen a estas personas, y su relación con el entorno.

Basaremos el trabajo en los diferentes estudios que se han realizado.

2. COMUNICACIÓN Y AUTISMO

2.1 COMUNICACIÓN

Según Cooley (The significade of comunication, 1953) la comunicación es “el mecanismo a través del cual las relaciones humanas existen y se desarrollan”.

Hovland (Social Comunication,) la define como “el proceso por el que un individuo (el comunicador) trasmite estímulos (símbolos) para modificar la conducta de otros individuos (receptores).

Schramm (How comunication works,1961) insiste en la consideración de la comunicación como proceso, tal y como puede verse en el gráfico.

Cualquier sujeto emisor enviará un mensaje, previamente elaborado mediante la utilización de un código simbólico, que el receptor debe decodificar e interpretar de acuerdo con unas normas culturales poseídas. El receptor es siempre también emisor de un mensaje de vuelta, codificado que indica la reacción ante el mensaje recibido.

En toda comunicación personal, “vis a vis”, la reacción entre comunicante y comunicado es siempre doble. El que envía el mensaje recibe siempre una respuesta que completa el ciclo, la comunicación de retorno (feed-back: regulación de una entrada [imput] en función de una salida [output]), que sitúa al comunicado ante su propio mensaje en cuanto percibido. Todo mensaje añade algo al que lo capta, y también al emisor.

La gran mayoría de los expertos, llegados a una conclusión común, dividen la comunicación en diferentes grupos y les adjudican unos porcentajes aproximados según son usados por la población en nuestra sociedad:

Comunicación verbal 7 %

Lenguaje corporal, movimiento de

los ojos... 55%

Tono de voz, entonación... 38%

2.2 AUTISMO

El término “autismo” proviene del griego “autos” y significa “sí mismo”. Fue definido por primera vez en 1943 por el psiquiatra Leo Kanner, quien lo describió como un síndrome comportamental que se manifiesta por alteraciones del lenguaje, de las relaciones sociales y de los procesos cognitivos, aparecidas en las primeras etapas de la vida de una persona. Por este motivo, es usual encontrar en la bibliografía al autismo especificado como “autismo infantil”.

La Sociedad Autismo Americana propone la siguiente definición:

El autismo es una discapacidad severa y crónica del desarrollo, que aparece normalmente durante los tres primeros meses de vida. Ocurre aproximadamente en 15 de cada 10.000 nacimientos y es cuatro veces más común en niños que en niñas. Se encuentra en todo tipo de razas, etnias y clases sociales en todo el mundo.

No se conoce ningún factor en el entorno psicológico del niño como causa del autismo.

Los síntomas, causados por trastornos cerebrales, incluyen:

perturbaciones en la rapidez de aparición de las habilidades físicas, sociales y de lenguaje

respuesta anormal a sensaciones. Cualquier combinación de los sentidos y sus respuestas están afectados: visión, oído, tacto, dolor, equilibrio, gusto y el modo en que el niño maneja su cuerpo

el habla y el lenguaje no aparecen o retrasan su aparición a pesar de que existan capacidades intelectuales evidentes

relación anormal con personas, objetos o acontecimientos

El autismo aparece aislado o en conjunción con otros trastornos que afectan a la función cerebral, tales como infecciones virales, perturbaciones metabólicas y epilepsia. Es importante distinguir el autismo del retraso mental ya que un diagnóstico inapropiado puede tener como consecuencia un tratamiento inadecuado o ineficaz. La forma severa del síndrome de autismo puede incluir comportamientos extremadamente autoagresivos, repetitivos y anormalmente agresivos. Se ha comprobado que el tratamiento más eficaz consiste en aplicar programas educativos especiales con métodos de modificación de conducta.

El autismo es tratable; el diagnostico temprano y la intervención precoz son vitales para el futuro del desarrollo del niño.

Comportamientos característicos del autismo (DSM IV):

• falta de lenguaje

• vocalizaciones sin lenguaje

• retraso en el desarrollo del habla

• ecolalia: lenguaje que consiste en repetir literalmente lo que se oye

• confusión entre los pronombres “yo” y “tu”

• falta de interacción con otros niños

• no mira a los ojos

• no responde a las personas

• trata a las otras personas como si fueran objetos inanimados

• cuando los coges, no ayudan (“es como coger un saco de patatas”)

• preocupación por sus movimientos de manos

• aleteo de manos

• dar vueltas sobre sí mismos

• balanceo (por ejemplo, en una valla)

• andar de puntillas

• fuerte rechazo a ciertos sonidos

• fuerte rechazo a tocar ciertas texturas

• rechazo a ser tocados

• comportamiento muy pasivo o demasiado activo y nervioso

• fuerte rechazo a ciertas comidas

• comportamiento agresivo hacia otros

• ausencia de interés por juguetes

• interés por seguir patrones de comportamiento/interacción

• deseo de conservar los objetos de una cierta manera

• comportamiento repetitivo

• comportamiento auto-agresivo

• “Islas de competencia”, es decir áreas donde el niño tiene una habilidad normal o incluso extraordinaria. Ejemplos típicos.

• Habilidad para dibujar

• Habilidad musical

• Aritmética

• Cálculo de fechas y calendario

• Memoria

• Entonación musical perfecta

• sinestesia (una sensación inesperada que aparece cuando se estimula un sentido de una manera específica)

• anormalidades del cerebelo visibles con un scanner MRI

• niveles altos de serotonina en el cerebro

Epidemiología:

La cifra estadística que más frecuentemente se ha hallado es la de 4,5 por 10.000 niños desde que Lotter (1996) comenzase la investigación epidemiológica, aunque la mayor parte de los autores cifran la incidencia de 2 a 4 autistas por cada 10.000 niños en la población de 8 a 10 años. De forma más consistente se ha hallado un ratio de niño-niña de 4 a 1.

En cuanto a las alteraciones en el desarrollo y adquisición del lenguaje, se estima que un alto porcentaje de autistas no llegan a adquirir el lenguaje expresivo nunca, y un pequeño porcentaje presenta la capacidad intelectual suficiente para adquirir el lenguaje.

3. UNIÓN ENTRE COMUNICACIÓN Y COMPORTAMIENTO

Los estudios recientes demuestran que se establece una relación entre la intención comunicativa y la función de la conducta. La función de una conducta desafiante puede estar relacionada con uno o más de los siguientes propósitos comunicativos:

• Llamar la atención

• Evitar una petición, actividad o persona

• Procurar un objeto

• Recibir retroalimentación sensorial

Koegel & Koegel (1995) sugirieron cuatro estrategias para ayudar en el desarrollo de la comunicación de individuos con autismo.

Aumentar la consciencia de los intentos de comunicación y responderlos. Interpretar todas las acciones de los autistas como intentos de comunicación.

Enseñar a las personas con autismo que sus acciones tienen distintas consecuencias asociadas a ellas. Evitar suponer a los individuos. Él o ella debe aprender que la comunicación puede ser utilizada para influir en el entorno.

Proporcionar soportes positivos y oportunidades de aprendizaje. Identificar y organizar las oportunidades de comunicación en contextos naturales. Crear situaciones que estimulen la comunicación.

Favorecer las interacciones proporcionando a los individuos con autismo la oportunidad de socializarse en ambientes con iguales de su edad. La experiencia de participar en un grupo social es esencial para desarrollar habilidades sociales y comunicativas. Exponer a los niños autistas a situaciones en las que haya modelos, una buena comunicación y destrezas sociales van a ayudar a desarrollar conductas interactivas más apropiadas. Participar en interacciones comunicativas ayuda a enseñarles que pueden obtener resultados positivos a través de la comunicación.

4. ENSEÑANZA DE LAS HABILIDADES SOCIALES

A continuación se describirán las dificultades de los niños con autismo relacionadas con la socialización y la comunicación.

La teoría de la mente es un aspecto concreto del proceso de cognición social que nos permite conocer lo que la gente de nuestro alrededor piensa o siente. Frith (1989) mantiene que la ausencia de la teoría de la mente puede causar tanto la evitación del contacto social como los intentos de relación inadecuados, ambos son consecuencia de no poder entender a las otras personas en función de lo que piensan, sienten o quieren. El déficit comunicativo es una consecuencia inevitable de esta carencia.

La atención conjunta juega un papel importante en el desarrollo social y comunicativo del niño. Se define como aquellos actos encaminados a dirigir la atención del otro con intención de compartirla con respecto a personas o hechos. Las primeras conductas comunicativas del niño, a nivel de interacción social tienen dos objetivos primordiales:

• establecer la atención conjunta con las personas de su entorno

• participar en interacciones sociales con sentido o intencionalidad

La atención conjunta también está asociada con el desarrollo del vocabulario, cómo piensan y aprenden los niños autistas. Los niños son incapaces de comprender los cambios sutiles de las expresiones faciales y tienen dificultades al intentar comprender las intenciones de los otros. Todo esto nos hace creer que piensan en imágenes y no en palabras, tienen dificultades en procesar grandes cantidades de información dada oralmente, tienen dificultades para generalizar de una situación a otras similares y experimentan inconsistencias en las percepciones.

Los apoyos visuales y estructurados son una parte muy importante de la estructura. El aprendizaje estructurado consiste en añadir materiales e instrucciones claramente organizados. Las rutinas permiten al niño anticipar qué viene después, proporcionándole consistencia y predictibilidad.

5. CÓMO ESTIMULAR EL LENGUAJE Y COMPORTAMIENTO APROPIADOS.

Lo que más desean las familias con niños autistas es que hablen. Sin embargo, a veces estos niños no emplean su lenguaje de forma correcta (usan palabrotas, insultan,...). Para corregir el problema es muy importante la interpretación adecuada de las razones por las cuales este comportamiento está ocurriendo. En un primer momento se podría pensar que el niño quiere fastidiarnos pero debemos recordar que este niño probablemente no entiende cómo su comportamiento afecta a la forma en que nos sentimos.

Las estrategias de intervención pueden dividirse en dos categorías: primero las estrategias prácticas que se usan para dirigir directamente un comportamiento cuando ocurra. Aquí es donde usaremos relojes, horarios, listas,...con el propósito principal de proporcionar ciertos límites para el comportamiento verbal. Estas estrategias también pueden usarse para reducir la ocurrencia de un comportamiento mal apropiado (decir palabrotas). Sin embargo es importante mezclar las técnicas con estrategias de enseñanzas generales como el porqué no debe emplear dicho comportamiento, con medios alternativos para explicarse (“sé que estás enfadada; usa tus frases y dime “déjame en paz”). Y segundo, es importante seleccionar la calidad de comunicación para el niño en situaciones naturales. La enseñanza con mucha paciencia deberá ser el fundamento para extinguir los comportamientos inapropiados.

6. PROBLEMAS DE COMUNICACIÓN

Todos los seres humanos nacemos con la capacidad de comunicarnos, pero los autistas no la emplean y la pierden.

A veces estos niños se desenvuelven en un entorno en el que tienen todo a su disposición inmediata (a veces los padres son demasiado eficientes y se anticipan a todas las necesidades y acciones del niño sin permitirle que él inicie ninguna conversación. Sería conveniente que no fueran tan eficientes; por ejemplo, no le sirvan el agua en las comidas y esperen a que sea el quien lo pida). Esto les puede llevar a no desarrollar la comunicación o simplemente a pensar que la comunicación no merece la pena.

Si un niño/a no inicia la comunicación, es necesario que los padres o terapeutas organicen un poquito las actividades para forzarle a comunicarse; algunas veces esto simplemente significa que no va a anticipar sus necesidades (deberá manipular su medio ambiente para que le estimule a iniciar una comunicación). Por ejemplo, dele una copa de helado sin cuchara.

Si las iniciaciones del niño no son de carácter comunicativo, lo primero que tendrá que hacer es interpretar si los sonidos o gruñidos tienen algún significado: por ejemplo, si el niño toca algún objeto usted deberá interpretarlo como una pregunta y dará en seguida un nombre al objeto y le dirá para qué sirve.

Si no tiene la menor idea de lo que significa el sonido, por lo menos deberá aproximarlo a alguna señal y esperar a ver si se puede hacer algo mejor.

Solo debemos responder a aquellos comportamientos positivos que son apropiados; es decir, si el niño intenta tocar la rejilla del horno, debemos decirle “caliente”y redirigirlo a otro tipo de actividad.

La respuesta debe ser inmediata porque si no los niños autistas pierden el interés. Si nos demoramos en reaccionar o no hacemos caso de su iniciación, perderemos la oportunidad de una buena comunicación. Sin embargo, también debemos ser realistas, y prácticos, es decir, esperaremos un ratito para observar el lenguaje corporal del niño y ver lo que nos dice.

Debemos ponernos al mismo nivel que el niño para poder captar todas sus iniciaciones verbales y no verbales. Por ejemplo, si el niño se tumba en el sofá con las piernas elevadas, nosotros haremos lo mismo permitiéndole ver nuestra cara y gestos expresivos. Así motivaremos el “dime y te digo” que se usa en la conversación y nos aproximamos a la iniciación del niño en la comunicación.

Pero, ¿qué debemos esperar de estos niños?: para saberlo, primero tendremos que estudiar como se comunica el normalmente (a través del lenguaje corporal, señalando con el dedo, usando fotos,...). una vez sepamos esto, sabremos qué esperar de él. No podemos permitir que un niño capaz de decir palabras solo se comunique con gruñidos, ni que uno que solo emplea el lenguaje corporal nos diga alguna palabra. No debemos forzarlos; como todo en la vida, la práctica trae mejoría.

La vocalización también es muy importante. Debemos demostrar al chico que sus vocalizaciones pueden hacer que algo suceda. Para ello emplearemos diversos juegos como el de mover un peluche hacia la granja haciendo un sonido determinado a distintas velocidades (tanto del animal como del vocablo) e intentar que él repita lo mismo con otros animales y sonidos. Si lo hace bien deberemos alabarle. También le daremos a entender que su vocalización es sumamente importante y poco a poco le obligaremos a estar vocalizando todo el tiempo.

7. ACTUACIÓN

7.1 SOCIAL STORIES

Describen situaciones sociales en términos de claves específicas sociales y a menudo definen una respuesta inadecuada. Las “social stories” están basadas en actividades o eventos significativos para los niños autistas.

Muchas veces lo que vemos como comportamiento inadecuado es simplemente el resultado de confusión de parte del chico. Para escribir estas historias hay que centrarse en el comportamiento o situación que sea difícil para el chico.

Lo primero que se hace es escribir una frase descriptiva (describiendo la situación desde el punto de vista del chico). Hay que ser claro y definir los términos que no lo sean. Debemos darle pautas concretas de expresarse. Para cada frase descriptiva debe haber por lo menos otras cinco descriptivas de esa frase.

Las “social stories” no hacen más que decirles a los niños autistas qué hacer, les ayudan a ver las situaciones sociales. Siempre hay que describir el qué, dónde, quién, cuándo, cuándo comenzar y cuándo terminar, y por qué.

Para que esto sea eficaz:

• Usar siempre tonos positivos

• Darle formas concretas visuales

• Incorporar la flexibilidad

• Utilizar el interés del chico como motivación

La historia ayuda a que el niño autista entienda una situación futura en la cual habrá cambios en la rutina. Incluye una descripción visual de cuándo comienza y cuándo termina. Se deben describir factores en los cuales es posible que resulte una respuesta explosiva. Se usan mucho para hablar de miedos (por ejemplo, cuando se va al centro sanitario a hacerse una analítica de rutina).

Pasos:

la historia la escribe la familia o los profesionales

ellos leen la historia

el chico luego lee la historia

se graba la historia en una grabadora

el autista escucha y lee la historia

el autista puede escribir la misma historia en el ordenador

se revisa la historia y se cambia cuando la situación lo requiera

7.2 LA MUSICOTERAPIA

La musicoterapia es el uso de la música para mejorar el funcionamiento físico, psicológico, intelectual o social de personas que tienen problemas de salud o educativos.

La musicoterapia puede ser definida como “…un proceso de intervención sistemática, en el cual el terapeuta ayuda al paciente a obtener la salud a través de experimentaciones musicales y de las relaciones que se desarrollan a través de ellas con las fuerzas dinámicas para el cambio”. (Bruscia 1998)

¿A quién beneficia la musicotererapia?

A niños con:

• Dificultades en el aprendizaje

• Problemas de conducta

• Niños con deficiencia mental

• Con dificultades de socialización

• Con baja autoestima

• Con trastornos médicos crónicos y/o degenerativos (cáncer, cardiopatías...)

• Trastornos profundos del desarrollo (AUTISMO)

Los objetivos de la musicoterapia

El objetivo incluye la comunicación, así como las habilidades cognitivas, motrices, emocionales y sociales.

La música puede utilizarse de diferentes maneras para enfocar los objetivos. Por ejemplo, puede usarse como una estructura para la actividad física, como un trasportador de la información, como un motivador, como un medio de auto-expresión, DE COMUNICACIÓN, así como de una experiencia social.

La musicoterapia en el autismo

La EFECTIVIDAD de la musicoterapia se debe en parte al hecho de que la mayoría de los niños con autismo responden de alguna manera al estímulo musical. Un estudio realizado por De-Meyer en 1974, en el cual entrevistaron a familiares, demostró que a un 76% de los niños con autismo les encanta escuchar música.

Debido a que la música en sí es una forma de comunicación no verbal, el niño puede motivarse para que aprenda a relacionarse primero en un nivel musical. Al principio, puede que el niño responda y se relacione únicamente con las formas y sonidos de ciertos instrumentos y objetos dentro del ambiente musical.

Quizá el niño toque los timbales bien fuerte, luego pare por un momento a escuchar o a sentir las vibraciones que ha provocado. Lo mas probable es que el niño ignore la presencia del terapeuta o puede que le de una “pataleta” cuando el terapeuta trate de participar con él en una experiencia musical.

De acuerdo con Almin (1978) dos de los resultados positivos de este método son:

El desarrollo del conocimiento perceptual y motriz.

La habilidad de producir sonidos en libertad completa dentro de un ambiente seguro.

A medida que el estudiante comience a sentirse más a gusto dentro de este ambiente, el terapeuta comienza a establecer contacto con el niño. Por ejemplo, él puede reproducir en el piano los mismos sonidos que el niño está tocando el instrumento musical. La terapeuta deja de tocar y después de un tiempo empieza otra vez a tocar utilizando el mismo ritmo que utiliza el alumno. Entonces podrá ocurrir El CONTACTO si el niño mira al terapeuta, dándose cuenta de que cuando él/ella deja de tocar el instrumento el terapeuta también lo hará. El niño puede tocar durante unos segundos y parar de nuevo para ver si el terapeuta también hace lo mismo. De esta manera el niño aprende a reconocer que el terapeuta es importante y acepta su presencia y participación. Estos son los primeros pasos utilizados para ayudar al chico a desarrollar relaciones interpersonales.

En los siguientes pasos, el terapeuta encaminará al niño/a a que dé un paso más, trabajando su creación musical en una melodía y añadiendo letra. De esta forma, el terapeuta le hará prestar atención al seguir las señales musicales y verbales, y entonces, dejar de tocar cuando le digan.

Las terapeutas logran crear un ambiente de aceptación donde un nuevo crecimiento puede ocurrir.

7.3 LENGUAJE DE SIGNOS

Algunas escuelas enseñan el lenguaje de signos a los niños autistas que son incapaces de hablar. El uso del lenguaje de signos continúa siendo un tema controvertido (incluso en los hipoacúsicos) ya que puede parecer extraño proponer su uso en un grupo de niños que generalmente tienen una capacidad auditiva adecuada.

Pero hay evidencias que muestran que el lenguaje de signos es más sencillo que el habla: los hijos de padres sordos que aprenden este lenguaje aprenden a dialogar con él antes que otros niños aprenden a hablar. También se ha observado que algunos niños autistas prestan más atención a las manos que al resto de las personas.

El uso de signos con niños autistas se viene desarrollando desde principios de los 70. El trabajo de Creedon con niños autistas tuvo mucha influencia y ofreció esperanzas; no aprendieron los signos sólo como un método alternativo de comunicación, sino que, a través de los signos un porcentaje de ellos fue adquiriendo lenguaje. Más recientemente Schaefer en 1980 también logró buenos resultados, pero dando un entrenamiento específico a la comunicación verbal y a la de los signos.

Motivos para el uso de signos

Hay básicamente dos motivos para la utilización del lenguaje de signos con niños autistas:

Como un sistema de alternativa de comunicación cuando el lenguaje no se ha desarrollado, muchas veces después de intensos entrenamientos verbales.

Como un sistema AUMENTATIVO, para ayudar en el desarrollo del habla.

Se puede pensar en el uso de los signos como:

- Poner a prueba un “lenguaje más fácil” cuando el primer lenguaje no ha sido adquirido.

- Enseñar signos a la manera de un primer lenguaje junto con el idioma materno, creando una situación bilingüe, esperando que el lenguaje más fácil de signos forme una estructura para que el idioma materno pueda desarrollarse. (Ambas consideran que el lenguaje de signos es, de alguna manera, más fácil de adquirir para los niños autistas.)

Hay razones muy prácticas por las que los signos pueden ser más exitosos. La principal es el hecho de que los signos se pueden INDUCIR (se les puede guiar físicamente) mientras que no es posible forzar al niño a hablar. Además, a pesar de que los signos deben llevar una secuencia, pueden ser detenidos (congelados) para dar al autista tiempo de procesarlos y además dejarlos visibles durante ese periodo, mientras que si disminuimos la velocidad del discurso podemos hacerlo ininteligible para el niño.

El éxito del lenguaje de los signos se deberá tanto a la forma en la que son enseñados como a los signos en sí mismos. Tanto los niños como los profesionales pueden sentirse frustrados por el fracaso en el aprendizaje del lenguaje oral y entonces el lenguaje de signos puede presentarse como una actividad nueva.

A continuación veremos las VENTAJAS y DESVENTAJAS que se pueden derivar del uso de los signos:

Ventajas del uso de los signos

El simple hecho de que el lenguaje de signos se pueda enseñar a autistas sin lenguaje verbal es ventajoso. Aún si el niño sólo adquiere un vocabulario simple de signos, ésto le da al autista una manera más sociable de expresar sus necesidades (se va a hacer entender).

Aprendiendo un sistema de signos el niño entra en un SISTEMA DE INTERACCIONES SOCIALES, que de alguna manera le fuerza a tener en cuenta a los otros.

Todos los estudios indican que hay un crecimiento en la conciencia social y una disminución de las rabietas cuando se desarrolla un sistema de comunicación, no se pueden eliminar las conductas poco deseables del niño si no se le da algún modo alternativo para poder obtener lo que desea (que es lo que los signos pueden hacer).

La ventaja final será la de adquirir un lenguaje lo más temprano posible, de este modo se espera que el niño pueda aprender a codificar sus experiencias y así construya las estructuras que serán la base de futuros aprendizajes. Así, algunos de los problemas de aprendizaje de los autistas pueden ser disminuidos.

Desventajas del uso de los signos

Aunque los estudios han demostrado que el lenguaje de signos tiene un efecto positivo para el desarrollo del lenguaje oral, ninguno ha afirmado que aprender el lenguaje de signos invariablemente conduzca al lenguaje hablado.

Hay evidencias experimentales de que el lenguaje de signos no interfiere con el del habla, sin embargo, es comprensible el miedo de algunos padres y profesionales, de que una vez el niño haya adquirido el lenguaje de signos (el “fácil”) no se interese por el habla.

Los signos como comunicación

Muchos de los problemas que ocurren con el lenguaje hablado de los niños autistas, también ocurren con el lenguaje de los signos.

Si el niño/a ya habla no le someteremos a un programa intensivo de signos. Sin embargo, los signos se podrán usar para ayudar al niño/a a concentrarse en rasgos gramaticales específicos que pueden omitir en el discurso.

También pueden utilizarse como ayuda en ciertos bloqueos que afectan a algunos niños para “encontrar la palabra”.

Es importante mostrar el lenguaje de los signos como una comunicación, por lo tanto deben de ser parte de un ambiente comunicativo.

7.4 SISTEMA DE COMUNICACIÓN POR INTERCAMBIO DE IMÁGENES (PECS)

El sistema de comunicación por intercambio de imágenes (PECS) fue desarrollado para ayudar a niños/as y adultos con autismo y otros trastornos del desarrollo para adquirir una buena comunicación. El sistema es usado principalmente con individuos que no hablan o hablan con limitada efectividad. Aunque en un principio fue desarrollado para niños pequeños con autismo, ha sido exitosamente usado con niños y adultos con amplias dificultades de comunicación y del desarrollo.

El PECS se adquiere rápidamente; muchos niños aprenden el intercambio fundamental en el primer día de entrenamiento. Un aspecto importante del PECS es que los niños son iniciadores (ellos son los que inician la acción). Ellos no aprenden a esperar o depender de los adultos para comunicarse. Inmediatamente es capaz de expresar sus necesidades al adulto, quienes son capaces de satisfacerlas.

El niño usando PECS, es enseñado a acercarse y dar una imagen (foto) de un objeto deseado, a su interlocutor, a cambio de conseguir el objeto en sí.

Las claves para empezar:

Evalúe el sistema de símbolos:

- Dibujos lineales en blanco y negro (inicie con dibujos aproximadamente de 5 cm)

- Dibujos lineales en color (5 cm)

- Fotos comerciales

- Fotografías familiares

- Álbum de fotos

Las imágenes (fotos) deben de estar fácilmente disponibles durante el entrenamiento.

- Use un delantal con imágenes

- Tenga bien organizada la caja de imágenes

Use velcro:

- Pegue uniformemente las imágenes y la superficie soporte.

Tenga un lugar en la habitación o en la casa donde las imágenes estén disponibles para el estudiante.

A lo largo del entrenamiento, el estudiante JAMÁS deberá escuchar las palabras “NO” o “ no tengo nada de eso”.

Fases:

• FASE 1: EL INTERCAMBIO FÍSICO.

- En cuanto vea un objeto preferido, el estudiante tomará la imagen del objeto, se acercará hacia la terapeuta y dejará la imagen en la mano del terapeuta.

- Al hacer esto, el niño inicia un acto comunicativo para obtener un resultado concreto.

• FASE 2: DESARROLLANDO LA ESPONTANEIDAD.

- El estudiante irá al tablero de comunicación, tomará una fotografía, irá a un adulto y la dejará en su mano.

• FASE 3:DISCRIMINACIÓN DE FOTOGRAFÍAS.

- El estudiante solicitará los objetos que desee yendo al tablero de comunicación, seleccionando la foto deseada y volviendo donde el interlocutor a enseñársela.

• FASE 4: ESTRUCTURA DE LA ORACIÓN.

- El estudiante solicita artículos presentes usando una frase de varias palabras yendo al libro. El estudiante toma una fotografía /símbolo de “yo quiero” y la coloca en una línea de frase (tira de velcro). Luego el estudiante toma una imagen de lo que quiera, la coloca en la tira de velcro, quita toda la tira de velcro y la lleva a su interlocutor.

• FASE 5: RESPONDE A “¿QUÉ QUIERES?”.

- El estudiante puede de manera espontánea solicitar una variedad de objetos y puede responder a la pregunta, ¿qué quieres?.

• FASE 6: RESPUESTA Y COMENTARIO ESPONTÁNEO.

- El estudiante responde apropiadamente a ¿qué quieres?, ¿qué tienes? y a otras preguntas similares.

7.5 PROGRAMACIÓN POSITIVA

Este modelo se basa en la premisa de que la conducta tiene una función y, en consecuencia, se presenta en ciertas condiciones donde podría ser una respuesta a estímulos aversivos.

Las estrategias de modificación de conducta se denominan como:

• reforzamiento diferencial de otras conductas

• reforzamiento diferencial de conductas alternativas

• reforzamiento diferencial de bajas tasas de respuesta

• control de estímulos

Explican también los aspectos legales y éticos para el uso de estrategias de manejo positivas, en contextos significativos, apropiados para la edad, funcionales y basados en un programa comunitario.

Los programas positivos comienzan con la elaboración del análisis funcional en la conducta. Este análisis funcional responde a las características de qué, cómo, dónde, cuándo, con quién, quién y por qué, así como a las consideraciones ecológicas, comunicativas, curriculares e instruccionales de la conducta del individuo y tiene como meta el desarrollo de habilidades funcionales y apropiadas en relación con el contexto y situación en la que se presenten las conductas problemáticas. Otro objetivo es la enseñanza de habilidades de tolerancia y enfrentamiento como parte de la programación positiva.

Las estrategias de programación positiva más utilizadas son: reforzamiento diferencial de otras conductas, enseñanza amable y terapia redirectiva.

Reforzamiento diferencial de otras conductas

Las ventajas de esta estrategia son la falta de contraste conductual en la generalización, los pocos efectos colaterales, la generalización y rapidez de efectos y la validación social.

Las precauciones a tener en cuenta son que respuestas no identificadas específicamente sean reforzadas accidentalmente y es posible que conductas no conocidas se refuercen.

Enseñanza amable

El propósito de compartir valores y el papel del cuidador son de interés primordial para el programa.

Uno de los objetivos principales es hacer que el reforzar suceda, pues reforzar permite y nos capacita para la enseñanza del valor de la presencia humana, de la interacción y de la participación.

En esta estrategia tienen importancia dos términos que hacen posible el reforzamiento: ignorar y redirigir. Ignorar significa dar poco valor, tanto como sea posible, a la conducta inapropiada o destructiva. Redirigir significa guiar a la persona hacia las interacciones reforzantes de tal forma que sustituyan las conductas inapropiadas y negativas.

Terapia redirectiva

Tiene el objetivo de enseñar a los niños con trastornos severos del desarrollo de habilidades de autocontrol, proporcionándoles una herramienta para desenvolverse y controlar su conducta de acuerdo con su edad y en el ambiente o contexto en el que estén.

Tiene como finalidad enseñar al individuo la expresión de sentimientos, necesidades y emociones de una forma apropiada para su edad y que sea funcional para él mismo y para los que le rodean.

Utiliza las técnicas de programación positiva, reforzamiento diferencial de otras conductas y enseñanza amable como base teórico-práctica. El análisis funcional de la conducta, la elección de una conducta meta apropiada como alternativa por reforzar y la utilización de las estrategias de ignorar, redirigir y reforzar apoyan el logro de la terapia.

7.6 UTILIZACIÓN DE FOTOS Y DIBUJOS

Se usan una serie de fotografías en blanco y negro, laminadas y pegadas con velcro en una cartulina. Las fotos llevan también el nombre de lo que se ve en letras (de esta manera, se inicia al chico en la lectura).

Se coleccionan fotos de personas y objetos del mundo diario del niño (familiares, él mismo, parque, escuela, doctor, dentista, etc.), así como de eventos acontecidos para recordarle al chico situaciones pasadas o para ayudarle a anticipar el futuro.

Se pueden utilizar fotos, dibujos, cualquier cosa cortada de revistas, periódicos o catálogos para representar muchísimas cosas que el autista aún no conoce en su vocabulario; también le ayudarán a entender eventos que puedan causarle miedo o confusión, como las visitas al médico, al dentista... (este método se puede asociar a las “social stories” de las que hemos hablado en el punto 7.1).

Las fotos se pueden usar en cualquier momento e incluso se pueden tener expuestas por toda la casa o escuela del niño para que éste las vaya viendo y se vaya familiarizando con la imagen.

7.7 TERAPIAS DE JUEGO - FLOOR TIME (TIEMPO DE SUELO)

El tiempo de suelo consiste en una serie de técnicas para ayudar a los padres y profesionales a abrir y cerrar círculos de comunicación, con el objeto de fomentar la capacidad interactiva y de desarrollo del niño. La terapia se realiza en sesiones de 20-30 minutos con un máximo de 8 sesiones por día (el niño dirige el juego). El objetivo de esta terapia es estimular la interacción cara a cara, para que éste responda a nuestras señales. El tiempo de suelo moviliza las capacidades interactivas del niño, así como su capacidad relacionada con la percepción, el lenguaje, la exploración motora y el proceso sensorial.

La meta del juego es abrir y cerrar muchos círculos de comunicación, y una vez que el niño lo domine, podrá utilizarla para superarse hacia otros niveles adicionales de desarrollo, incluyendo el juego imaginativo, el diálogo verbal y el pensamiento lógico.

Es importante mostrar que entendemos sus sentimientos, mediante nuestras expresiones faciales, la voz y el lenguaje corporal.

Debemos desmenuzar los retos en pasos pequeños, de tal modo que el niño se vea estimulado por sus pequeños triunfos.

Deberemos también buscar las áreas donde los límites sean importantes y las reglas deban ser obedecidas. Deberemos reprimir el impulso de entablar batallas en muchos frentes simultáneamente y ser firmes, pero de manera apacible y segura, nunca atemorizante (ya que así el niño acogerá el sentimiento de seguridad que necesita para desarrollar modos más flexibles de hacer frente a los desafíos del desarrollo). Si nos vemos involucrados en luchas de poder por las reglas, lo que deberemos hacer es invertir más tiempo en las sesiones de suelo, ya que este tiempo proporciona sentimientos de seguridad, libertad, empatía e intimidad que ayudan al niño a desear cooperar al mismo tiempo que impedirá que la relación se deteriore por las luchas de poder.

Tenemos que recordar que las aproximaciones basadas en la relación y el desarrollo completo reúnen dos elementos vitales:

estrategias específicas que trabajan las diversas áreas del desarrollo.

un acercamiento total que permite a los niños y a sus familias progresar juntos en las etapas del desarrollo.

Tanto padres como educadores deben estar alerta con los programas de tratamiento que contienen elementos que fomentan los lazos afectivos y las interacciones diarias que van a permitir al niño aprender a prestar atención, gozar el compartir con otros, leer y responder a señales y gestos no verbales, llegar a ser imaginativos y creativos, verbalizar y jugar a simular sensaciones y deseos, y pensar con lógica.

Ejemplo práctico de floor time.

Barry, un niño de dos años, da vueltas sin ninguna meta especial en el cuarto donde juega, sin concentrar su vista en nada. En vez de tratar de hacer que se siente y no se mueva, la madre se junta con él en sus vueltas alrededor del cuarto, diciendo: “¿es esto un desfile, Barry?. Vamos a jugar a desfilar, marchando, marchando, marchando...”. Barry emite un suave gruñido como respuesta. Mira a su madre y sonríe, siempre dando vueltas en círculo, después de un tiempo, ella toma al osito Teddy y dice: “¿puede Teddy desfilar con nosotros, Barry?”. Barry toma la pata del osito Teddy y los tres desfilan juntos por el cuarto. Entonces su madre, hablando como el osito, dice: “¡Quiero ir allá!” y cambia de dirección con brío. Cuando su madre empuja al osito Teddy en dirección contraria, el niño vuelve a tomarlo. “¡Quiero ir allá!”, repite ella. De nuevo, el niño tira del osito, balbuceando sonidos y moviendo su cabeza indicando que “no”. Su madre le responde: “De acuerdo, iremos en tu dirección”.

Observamos que, aunque al principio la madre siguió la iniciativa de Barry, poco a poco ella se basó en la actividad original de su hijo, hasta retarlo a tomar más y más iniciativas. Al mismo tiempo, mantuvo activa una conversación mediante gestos y palabras. La madre de Barry ha conseguido que el niño cierre unos cuantos círculos de comunicación que era el objetivo a lograr.

8. GUÍA DE INTERVENCIÓN PARA INCREMENTAR LA INTERACCIÓN CON NIÑOS AUTISTAS.

La meta más importante al tratar con niños autistas es lograr desarrollar comportamientos interactivos espontáneos que contengan un propósito y que sean intencionales.

Es importante entender que muchos de los comportamientos observados en estos niños son en gran parte patrones defensivos que han sido desarrollados de forma secundaria, como consecuencia de determinadas dificultades de procesamiento. Lo que intentan es huir de la información, auditiva y gestual, que el niño no puede interpretar adecuadamente y le hace sentirse incómodo.

Los siguientes puntos tratan de cómo desarrollar los primeros tres niveles de comunicación: atención mutua, enganchamiento mutuo y comunicación temprana. Estos niveles pueden estar relacionados entre sí.

SEGUIR AL LÍDER: no importa lo que esté haciendo el niño. Lo esencial es seguir el liderazgo del niño y hacerlo interactivo. Comenzaremos por hacer lo que el chico haga y le ayudaremos a lograr su objetivo. Nunca interrumpiremos un proceso interactivo una vez que el niño se incorpore a él.

TRATAR LAS ACCIONES DEL NIÑO COMO SI FUERAN INTENCIONALES Y LLENAS DE PROPÓSITO: a veces su comportamiento parece discontínuo y sin propósito (levantar y soltar objetos sin objetivo aparente). Al darle atención a cada uno de los movimientos del niño como si fuese la cosa más importante del mundo, su interés y energía convencerán al niño de que cualquier cosa que esté haciendo tiene sentido y logrará una respuesta. Por ejemplo, si el niño está sujetando algo, le daremos un objeto similar a sujetar, y luego otro y otro. Puede que el niño se marche o dirija su atención a otra cosa; entonces tomaremos la nueva acción como punto de partida y seguiremos con la comunicación. Si él se niega también se está comunicando. Estos gestos son el comienzo de abrir y cerrar círculos de comunicación. Por ejemplo, si él inicia algo (actitud que tomaremos como intencional), responderemos dándoselo de nuevo a él, y él cerrará el círculo al repetir o rechazar lo que hicimos. Estos esfuerzos preceden a la toma de turnos. Al tratar los movimientos del niño como intencionales y con sentido en vez de como desorganizados y sin meta fija, su evasión organizada puede ser evitada o aceptada en una forma más directa e interactiva.

ESTIRAR LOS DESEOS DEL NIÑO Y ALGUNAS VECES HACERSE EL TONTO: cualquiera que sea la forma en que el niño comunique su deseo por algo, es importante responder rápidamente. Pero esto nos puede llevar a terminar con la interacción demasiado rápido. Por eso, es aconsejable estirar ese deseo en tantas interacciones como sea posible. Por ejemplo, si nos señala un objeto, en vez de dárselo de inmediato, deberemos preguntarle que es lo que quiere, y darle un objeto similar unas cuantas veces para ver si el niño quiere algo más.

DIFERENCIAR NUESTRAS ACCIONES DE LAS DE ELLOS: a menudo estos niños, a la hora de hacer algo cogen la mano de sus padres como una extensión de su propio cuerpo. Esto impide que la acción se convierta en otra más compleja por dificultades motoras o falta de diferenciación del otro. Es importante ponernos frente al niño para incrementar el contacto cara a cara, de esta forma podremos ver las expresiones del chico y el verá las nuestras. Expresaremos placer con cada movimiento que el haga y le daremos más objetos para que los coja y así estimularle a que él haga lo mismo. Le ayudaremos a hacer lo que quiera pero a poder ser con nuestra mano sobre la suya (que sea él quien nos guie y no al contrario). Alargaremos las pausas y nuestras acciones tanto tiempo como el niño esté atento y esperando a lo que nosotros podamos hacer o darle.

AYUDARLE A HACER LO QUE ÉL QUIERA HACER: por ejemplo, si el niño está alineando objetos, le daremos el siguiente objeto unas cuantas veces más, cuando él acepte esto, pondremos nosotros el próximo objeto donde él lo hubiera puesto. Cuando el niño acepte esto, trataremos de colocar un objeto en el lugar inadecuado, y si él protesta, reconoceremos el error y lo pondremos donde el quiera. Mantendremos este desorden pero suavemente para evitar que el niño se desorganice o se vaya a otro lado. Cuando ayudemos al niño, trataremos de controlar los objetos que le damos para aumentar el número de veces que el niño nos comunicará si quiere otro objeto igual o diferente.

TENER JUGUETES SENSORIALES, DE CUERDA, DE CAUSA- EFECTO...: para atraer la atención e interés del niño. A veces es más fácil mantener su atención con juguetes que le estimulen por sí solos (un juguete de cuerda que anda solo) que si intentamos estimularlos nosotros directamente. A menudo el niño rechazará un juguete que nosotros le ofrezcamos pero no tardará en cogerlo de la silla en la que lo hemos dejado.

DARLE UN PROBLEMA PARA SOLUCIONAR: por ejemplo, nos colocaremos en medio de su camino, o le pondremos la camiseta por los pies o le daremos los zapatos equivocados. Es en estos momentos cuando el niño se ve más obligado a responder (es hasta necesario que responda si quiere seguir con su actividad) ya que todo el mundo a su alrededor también se ha ritualizado.

NO ACEPTAR UN “NO” POR RESPUESTA. DESHACER LO QUE HEMOS HECHO ES UNA RESPUESTA: en algunos casos, el rechazo es la respuesta y podemos tratarla como una forma de seguir adelante e intentar algo nuevo. Por ejemplo, “ya veo que no quieres esto!, lo siento, inténtalo con este otro juguete!”. En esencia, nuestra persistencia dará fruto a medida que el niño se vaya dando cuenta de que no vamos a parar de perseguirle y de tratar sus acciones como funcionales.

ESTIMULAR LA EXPLORACIÓN Y LAS ELECCIONES DEL NIÑO: es muy importante enseñar al niño a empezar cosas por su cuenta (más que presentarle tareas o juegos ya estructurados por nosotros). Un niño aprende cuando nosotros nos implicamos en lo que él inicia y descubre, por simple que sea. Cuando un niño tiene severas dificultades de planificación motora pero muestra interés, entonces es de gran ayuda hacer las acciones con nuestras manos sobre las suyas para ayudarle a empezar a usar los objetos o juguetes. Así mismo dejaremos los juguetes por el suelo o el cuarto para que el niño pueda iniciar, organizar y aprender a jugar con algo por su cuenta. Deberemos crear un ambiente más estimulante.

DARLE NUEVOS SIGNIFICADOS A LOS COMPORTAMIENTOS ANTIGUOS: si el niño comienza a dar vueltas sobre sí mismo, le cogeremos las manos y bailaremos con él, cantando alguna canción infantil que mencione un carrusel. Los niños reconocerán estos gestos y abrirán sus puertas a los significados simbólicos. A medida que el niño se vuelve más simbólico y más hábil para secuenciar acciones, nuevos significados saldrán rápidamente a flote. Por ejemplo, una línea estática puede ser una fila para coger el autobús escolar, tirarse por un tobogán o tirarse a la piscina.

UNIRSE AL NIÑO EN ACTIVIDADES QUE ÉL DISFRUTE: pero no retroceda ante su ira. Es común en este tipo de niños volver a juegos de la primera infancia que son muy repetitivos como hacerse cosquillas, jugar con sus deditos... Nunca debemos interrumpir una actividad que aporte enganche mutuo y placer, aún cuando parezca interminable, siempre y cuando el niño esté atento, señalando y de alguna forma comunicando que quiere más. Al principio puede que el niño no acepte la intrusión en su juego y lo demuestre con ira, gruñidos, gemidos e incluso palabras, pero no se aparte ni deje de intentarlo; tómelo como una forma de comunicación y un paso más hacia la expresión de placer. Debemos demostrarle que entendemos su ira y consolarle (imitando su tono de voz y expresiones y poco a poco suavizando nuestro tono de voz hacia uno más conciliador).

ABRIR LA PUERTA AL JUEGO SIMBÓLICO: debemos intentar que la interacción aumente y para ello realizaremos juegos imaginarios siempre que nos sea posible. Es decir, si el niño nos pide galletas le daremos unas galletas y un vaso imaginarios, y si se quiere ir le daremos unas llaves imaginarias y observaremos si apaga la luz imaginaria. Todas las oportunidades deben ser usadas para fomentar la imitación de acciones simbólicas.

TRABAJAR EN NIVELES MÚLTIPLES A LA VEZ Y SER MUY PERSISTENTE: debemos tratar de conseguir la atención del niño, enfocándola a lo que a él le gusta y fomentando la interacción y la comunicación a la vez. Sobre todo es importante mantener la atención mutua y el enganche.

PARTIR DE SITUACIONES RUTINIZADAS Y FLEXIBILIZARLAS PROGRESIVAMENTE: cuando observemos problemas para comunicarse de forma espontánea en una situación concreta podemos rutinizar esta situación; esto es, provocarla con claves claras de inicio y terminación hasta que se domine para progresivamente ir introduciendo modificaciones de forma que se flexibilice su uso.

NO INTERPRETAR UNA MALA CONDUCTA COMO ALGO PERSONAL CONTRA USTED: la persona autista no es una persona manipuladora ni que esté planificando el hacerle la vida más difícil. No son prácticamente nunca capaces de ser manipuladores. Por regla general la mala conducta es el resultado de los esfuerzos que han de realizar para sobrevivir frente a experiencias que puedan ser confusas, desorientadoras o generadoras de miedo. Debido a su discapacidad, las personas autistas son egocéntricas. La mayoría de ellas tienen muchas dificultades para interpretar las reacciones de los demás.

La mayor parte de las personas autistas de alto funcionamiento, utilizan e interpretan el lenguaje de forma literal. Hasta que no conozca sus capacidades EVITE: modismos, dobles sentidos, sarcasmos y apodos cariñosos.

RECORDAR QUE LAS EXPRESIONES FACIALES Y OTRAS SEÑALES SOCIALES PUEDEN NO SER ENTENDIDAS: la mayoría de las personas con autismo tienen dificultades para leer expresiones faciales e interpretar “el lenguaje corporal”.

EVITAR UNA SOBRECARGA VERBAL: ser claros, usar frases más cortas si percibe que el estudiante no le está comprendiendo correctamente. Aunque no tenga ningún problema de audición y esté prestando atención, le puede resultar difícil comprender el punto esencial de su explicación, así como identificar la información importante.

Decálogo del profesional especializado en autismo:

A continuación exponemos las características que consideramos ha de presentar el personal sanitario especializado en autismo:

Sentirse atraído por las diferencias. Algunas personas temen las diferencias, otras se sienten atraídas y quieren saber más.

Tener una imaginación viva. Para ser capaz de compartir la mente de una persona autista, que tiene muy poca imaginación, tenemos que tener una gran imaginación para compensar la de ellos.

Ser capaces de dar sin recibir agradecimientos convencionales. Necesitamos ser capaces de dar, sin recibir demasiado por ello y no desilusionarnos por la falta de reciprocidad social. Con la experiencia, aprenderemos a detectar formas alternativas de dar las gracias. También los padres nos ofrecen muchas compensaciones.

Estar dispuesto a adaptar el estilo propio y natural de comunicación e interacción social. El estilo que hay que utilizar está más relacionado con las necesidades de una persona autista que con nuestro nivel espontáneo de comunicación social.

Tener valor de “trabajar solo en el desierto”. Especialmente, cuando empiezan a desarrollarse servicios apropiados y poca gente sabe lo que es el autismo, un profesional motivado corre el riesgo de ser criticado en vez de recibir agradecimientos por sus enormes esfuerzos.

No estar nunca satisfecho con el nivel de conocimientos propios. Aprender sobre el autismo y estrategias educativas es un proceso continuo, la formación en autismo nunca se acaba.

Aceptar el hecho de que cada pequeño avance trae consigo un nuevo problema.

Además de capacidades pedagógicas, el profesional necesita extraordinarias capacidades didácticas. Tiene que avanzar muy poco a poco, y utilizar soportes visuales y niveles muy individualizados. Hay que realizar evaluaciones con tanta frecuencia que uno debe adaptarse constantemente.

Se necesita estar preparado para trabajar en equipo. Debido a la necesidad de una aproximación coherente y coordinada, todos los profesionales han de ser informados de los esfuerzos de los demás y de los niveles de ayuda que ofrecen.

10.Se necesita ser humilde. Podemos ser expertos en autismo en general, pero son los padres los expertos en sus propios hijos y necesitamos tomar en cuenta su sabiduría. Cuando colaboramos con los padres, es importante hablar sobre los éxitos, pero también admitir los fracasos.

9. CONCLUSIÓN

Siguiendo las pautas de comunicación establecidas en el trabajo, se puede conseguir una relación interpersonal positiva con el autista.

El único objetivo de la comunicación no debe ser obtener una respuesta a todas las acciones, sino el simple hecho de conseguir una respuesta negativa por parte del niño puede resultar todo un triunfo, significaría que se ha logrado captar su atención.

A pesar de intentar llevar a cabo sugerencias para conseguir un grado de comunicación con el niño autista, lo realmente importante es conocer las pautas seguidas por los padres y basándose en ellas seguir con un patrón ya establecido y conocido por el niño.

El equipo interdisciplinar formado por el médico, enfermera, auxiliar, psicólogo... debe mantenerse en contacto continuo con los padres, informándose de los logros conseguidos.

Podemos tomar como referencia la Guía de intervención descrita en el punto 8, pero no debemos olvidar que cada niño es diferente y pueden reaccionar de diversas formas ante un intento de acercamiento similar.

Ya para terminar podemos decir que realizar este trabajo nos ha servido para conocer los diferentes comportamientos que se pueden dar y la mejor forma de afrontar las situaciones que se nos pueden presentar con estos niños.

10. BIBLIOGRAFÍA

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http://www.autismo.com/scripts/articulo/smuestra.idc?n=maríah7

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http://www.stanswartz.com/EstrategiasdeProgramación.html

Antonio Lucas Marín: Hacia una Teoría de la Comunicación de Masas. Madrid, Ed. Servicio de Publicaciones del Ministerio de Educación y Ciencia, 1977