INTRODUCCIÓN

Al ser la enfermería una ciencia fundamentalmente humana, y teniendo en cuenta que las últimas décadas se han caracterizados por grandes cambios tecnológicos y sociales, la enfermera debe tener un profundo conocimiento de la ciencia ética para llevarla a la práctica en su quehacer enfermera. Está se encuentra constantemente ante dilemas éticos

de difícil solución de forma individual. Debemos tener en cuenta que el paciente quiere ser cada vez más participe en su propio proceso y en las decisiones que lo van afectar. La relación enfermera paciente es cada vez más amplia, ya que en ellos se involucran factores ajenos a ambos, como son los avances técnicos. Esta circunstancia va exigir la participación activa de un equipo compuesto por diferentes profesionales, para la resolución de los problemas que se plantean. Este equipo multidisciplinar sería el Comité de Ética.

Con este trabajo, se pretende conocer la constitución y las funciones del Comité de Ética del Hospital Regional Río Gallegos, indagar sobre el nivel de conocimiento del profesional de enfermería referente al Comité de Ética, los problemas éticos más frecuentes en el ejercicio de la profesión de enfermería, su participación en el Comité de Ética y a quien acude ante determinados problemas o dilemas éticos. Para poder investigar sobre estos aspectos, se trabajo con encuestas, semiestructuradas a 16 enfermeros profesionales, representando esta muestra, el 30 % del plantel del hospital, la muestra fue discreta. Los datos fueron procesados en valores absolutos y porcentajes, representados en gráficos de sector. También se efectuaron entrevistas a informantes claves y expertos en conocimientos éticos y deontológico.

Del análisis bibliográfico de textos relacionados con el tema, se efectuó un resumen del material, el cual se confronto con la realidad. Esta monografía fue realizada por alumnos de la Licenciatura en Enfermería de la Universidad Nacional de la Patagonia Austral, en la materia Seminario de desarrollo de Recursos Humanos. El mismo se realizo durante los meses de Mayo y Junio de 2.001.-

PROBLEMA

Ser un profesional significa que una persona hace una promesa de saber y ser lo que requiere la profesión. La sociedad confiando en esa promesa. Espera que el profesional de enfermería este comprometido con sus ideales. Al final todo se basa en el compromiso de cada profesional.

¿ Cuál será el nivel de conocimientos y de participación del profesional de enfermería en relación con el Comité de Ética del Hospital Regional Río Gallegos, en el periodo de Mayo y Junio de 2.001?

OBJETIVO:

El objetivo general de este estudio, comprende una indagación sobre los conocimientos que tiene el personal de enfermería del Hospital Regional Río Gallegos, en relación al Comité de Ética de la institución, resolución de conflictos éticos, y actitud de los profesionales de enfermería respecto de la ética profesional. Para poder realizar el trabajo se fijaron los siguientes objetivos específicos:

• Medir el grado de conocimiento de los profesionales de enfermería sobre el comité de ética y sus funciones.

• Identificar que actitudes y a que instancias creen los profesionales que han de dirigirse en caso de situaciones de problemas éticos.

• Establecer cuales son los problemas éticos más frecuentes en la práctica diaria a juicio de los profesionales.

• Medir el grado de importancia que los profesionales otorgan a cada uno de los problemas éticos más frecuentes.

METODO:

Se diseño esta monografía a partir de un estudio descriptivo, se trabajo con encuestas semiestructuradas, a 16 Enfermeros Profesionales, los que representan el 30% del plantel profesional del Hospital Regional Río Gallegos, la selección de la muestra fue de tipo discreta. Los datos fueron procesados en valores absolutos y en porcentajes representados en gráficos de sector. También se realizo entrevistas a informantes claves y expertos en conocimientos éticos. Se realizó un análisis bibliográfico de textos relacionados con el tema, de los cuales se efectuó un resumen del material, el cual se confronto con la realidad.

VARIABLES:

Las variables de estudio son:

• Tipo de comité de ética

• Composición del comité de ética

• Función del comité de ética

• Problemas éticos más frecuentes en el ejercicio de la profesión de enfermería

• Participación de la enfermera en el comité de ética

MARCO DE REFERENCIA

1-1 ASPECTOS GENERALES

Nuestra Provincia de Santa Cruz está ubicada en el extremo sur del país, tiene una superficie de 243.934 Km2, con una población estimada para el año 2.000 de 202.510 habitantes. Santa Cruz, presenta una de las densidades más bajas del país, con 0,64 habitantes por Km2 y a la vez uno de los índices más altos de crecimiento poblacional. En 20 años casi ha duplicado su población. Encontrándose el 91 % en zona urbana.

La expectativa de vida ha tenido un incremento como el resto del mundo y es de 70 años.

El nivel de alfabetización es de 98,7

La tasa de natalidad es de 23,5 por mil.

La tasa de mortalidad es de 11 por mil.

El desempleo es de aproximadamente el 7 %, hay que aclarar que existe un de total de beneficiarios de planes de trabajo provinciales y nacionales que suman 2.000 personas subempleadas.

Perfil de Salud: formado por subsectores públicos, privados y prepagas. Los hospitales públicos son 14 y los puestos sanitarios son 6, contando con un arancelamiento hospitalario.

1-2 ANALISIS DE LA REALIDAD

Es necesario resaltar que el Hospital Regional Río Gallegos, cuenta con un total de 40 enfermeros, de los cuales fueron entrevistados 16, es decir el 30 % de la planta de profesionales de enfermería.

La encuesta versó sobre siete cuestiones.

Marcar con una x los problemas éticos más frecuentes.

Marcar con una x los problemas que considera más importante.

Conocimiento de la existencia de un comité de ética en la institución y la composición.

Conocimiento sobre las funciones del comité de ética.

En caso de conflicto ético, a quien acude.

Interés de participar del comité de ética.

Conocimiento de la Ley del Ejercicio Profesional de Enfermería Nº 24.004, artículo 9ª y 10ª .

1-3 RESULTADOS DE LAS ENCUESTAS

los resultados son presentados en orden decreciente según las respuestas dadas.

1-3-1) Problemas éticos más frecuentes

Contenido	Si	No	%
Competencia Profesional	10	6	18
Derechos del Paciente	10	6	18
Secreto Profesional	7	9	12
Eutanasia	7	9	12
Calidad y valor de la vida	7	9	12
La verdad ante el enfermo	6	10	7
Relación enfermero paciente	3	13	5
Consentimiento informado	3	13	5
Respeto p/ la autonomía del niño	3	13	5
Rechazo a la transfusión de sangre	2	14	3
Transplante y donación de órganos	2	14	3
Total	60	116	100

La competencia profesional y el derecho del paciente es el problema ético más frecuente. Pero se ha detectado en los comentarios cualitativos del trabajo, referente a la competencia, que existe un disconformidad en cuanto, que no hay una delimitación clara con el ejercicio del auxiliar de enfermería. Por ejemplo; hay personal auxiliar de enfermería como jefes de servicio y de este modo existen enfermeros a su dependencia.

En el segundo puesto de las frecuencias, aparecen: Secreto Profesional, Petición o situación proclive a la eutanasia, calidad y valor de la vida, estos problemas suelen estar vinculados a las limitaciones de poder clínico en beneficio de la autonomía y los derechos del paciente. En tercer lugar, la verdad ante el enfermo, en cuarto lugar relación enfermero paciente, consentimiento informado y respeto por la autonomía del niño, en quinto lugar el rechazo a la transfusión de sangre y transplante y donación de órganos.

1-3-2) Orden de importancia de los problemas éticos según criterio de los profesionales.

los resultados son presentados en orden decreciente según las respuestas dadas.

Contenido	Si	No	%
Derechos del Paciente	15	1	13
Secreto Profesional	14	2	12
Calidad y valor de la vida	13	3	11
Eutanasia	11	5	10
Respeto por la autonomía del niño	11	5	10
Competencia Profesional	11	5	10
La verdad ante el enfermo	9	7	9
Consentimiento informado	9	7	9
Transplante y donación de órganos	8	8	7
Relación enfermero paciente	7	9	5
Rechazo a la transfusión de sangre	6	10	4
Total	114	62	100

En la escala de valoración, el derecho del paciente es el problema ético considerado de mayor importancia, en segundo lugar aparece el secreto profesional, le siguen calidad y valor de la vida, petición o situación proclive a la eutanasia, respeto por la autonomía del niño, competencia profesional, la verdad ante el enfermo, consentimiento informado, transplante y donación de órganos, relación enfermero paciente y por último rechazo a la transfusión de sangre.

Resulta interesante rescatar como la competencia profesional, señalado como el problema más frecuente, figura en sexto lugar en orden de importancia, la relación enfermero paciente y el rechazo a la transfusión de sangre en último lugar de importancia, que a simple vista son problemas éticos de un fuerte componente moral.

1-3-3) si conocen la existencia de un Comité de Ética en el H.R.R.G.

Encuestados		%
profesionales que contestan que si	9	60
profesionales que contestan que no	7	40
Total	16	100

1-3-3-1) se consulto al 60 % de los que conocen el Comité de Ética, como esta compuesto, este fue el resultado: (9 personas)

Integrantes	respuestas	%
Médicos	9	25
Sacerdote	7	21
Enfermero	6	18
Abogado	5	15
Asistente Social	4	12
Padres de familia	2	6
Psicólogo	1	3
Total	34	100

El conocimiento de la existencia de un Comité de Ética (60 %) y la desorientación y conocimiento sobre la composición del mismo, nos hace pensar que muy posiblemente muchas de las respuestas positivas, contienen un desconocimiento importante sobre el Comité de Ética.

1-3-4) si conocen las funciones del Comité de Ética (siempre sobre los 9 profesionales).

Encuestados		%
profesionales que contestan que si	3	31
Profesionales que contestan que no	6	69
Total	9	100

De los resultados de obtenidos en este punto se confirma de cierta manera el desconocimiento a lo referente al mencionado Comité.

1-3-5) En caso de conflicto o dilema ético a quien acude el personal de Enfermería

Contenido	Si	No	%
Médico	6	10	21
Jefe de servicio	6	10	21
Supervisor	4	12	14
Comité de Ética	4	12	14
Enfermeros	4	12	14
Resuelve solo	3	13	10
No contesta	1	15	3
No hay donde consultar	1	15	3
Total	29	99	100

Existe aquí un fuerte desconocimiento, 3 % no contesto y otro 3 % responde que no sabe donde acudir en caso de un conflicto o dilema ético. Fruto de ese desconocimiento el 21 % opta por acudir al medico o al jefe de servicio, es decir recurren a la jerarquía administrativa genérica sin identificar responsabilidades especificas. El 14 % recurre al supervisor, Comité de Ética o demás enfermeros, lo que refuerza esa desorientación de la que hablamos. Un 10 % opta por el recurso de la moral personal, es una alternativa que escapa a la dependencia administrativa, pero no al desconocimiento ético, normativo e institucional.

En líneas generales, los encuestados indican desconocimiento y desorientación del marco normativo e institucional, de resolución de estos conflictos. Gran parte de la responsabilidad de esta situación quizás se deba a la falta de comunicación por parte del Comité al resto del personal de Salud.

1-3-6) si les interesaría participar del Comité de Ética

Encuestados		%
profesionales que contestan que si	13	81
profesionales que contestan que no	3	19
Total	16	100

De acuerdo con este resultado es evidente que existe un interés marcado por el profesional de enfermería, de participar del Comité de Ética, quizás lo que falta es motivación por parte del Comité de Ética y un mayor compromiso por parte del enfermero.

1-3-7) sobre si conocían el Artículo 9º y 10º de la Ley 24.004

El 100 % contesto que sí.

1-4) ENTREVISTA A UNA AUTORIDAD:

En una entrevista realizada el día 05 de Junio de 2.001, al Director Del Hospital Regional Río Gallegos, Dr. Fernando Peliche, integrante el Comité de Ética, acerca de cómo estaba conformado el Comité de Ética, nos decía, que está integrado por personas de distintas disciplinas, por médicos, como la Dra. Gloría Berrueta, Dra. Alicia Campbell, y el Dr. Yuri; además por profesionales no médicos, como ser el Dr. Dario Mosso (Abogado), Ignacio Tito (Sacerdote) y un Asistente Social. Comenta que el Comité empezó a funcionar hace 3 o 4 años, que tiene como única función, la de asesorar a los colegas en caso de presentaciones de conflictos o dilemas éticos en la práctica de la medicina, refiere que los problemas éticos más comunes a resolver son: Consentimiento Informado, Secreto Profesional, Orden de no reanimar, Aborto, Eutanasia y otros conflictos que trascienden la decisión médica misma. Este comité se reúne cuando se presenta algún caso en particular, en el que hay que tomar una decisión. En relación con la participación del personal de Enfermería en el Comité, sostiene que si en este momento no participa, es por una falta del Comité, la que asumen, la realidad es que el comité tendría que tener representantes de las distintas profesiones, el comité debe ser abierto, cuanto más abierto mejor, más opiniones se van a recibir. También manifiesta que el comité no tiene proyectos de educación para el personal de salud, reconoce que es una falla existente, pero que en su Dirección ha hecho cursos de formación, con los residentes, pero en ese sentido no han hecho con el personal de Enfermería. Cuando se le planteo sobre que pensaba en cuanto que el personal de Salud no tenia claro sobre la creación de este comité y cuales son sus funciones, nos manifestó que se debe por un lado a una falta propia del comité y por otro lado una falta de interés y de participación del personal de Enfermería, esta es una falla que se está tratando en la actualidad, la realidad es que se ha invitado al personal de enfermería a participar de las reuniones, pero no han asistido y si asistieron fueron muy pocas veces. (Anexo 1)

1-4-2) ENTREVISTA A UNA DOCENTE DE LA CARRERA LICENCIATURA. EN ENFERMERIA DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE LA PATAGONIA AUSTRAL.

Entrevista realizada el 06 de Junio de 2.001 a la docente Cecilia Ré, responsable de las materias Deontología y Problemática de la Enfermería y Deontología Profesional II. Acerca de cómo se compone el plan de estudios, nos decía que se divide en dos niveles, uno básico para el tercer año, cuyo objetivo es que el alumno tenga claro que la Ética es una ciencia que va a conducir su actuar en todo momento, dentro y fuera de una Institución, y debe tener claro que trabaja con personas y que existe un Código de Ética a cual el tiene que regirse; a como también existe una Ley del Ejercicio Profesional Nª 24.004, que también va afectar a su función. Además otros conceptos filosóficos como podrán ver en los programas de estudio.

Ya en el nivel de la Licenciatura, lo que se pretende, es lograr el compromiso con la profesión por parte del estudiantado, que sepan que tienen que actuar en Comités de Ética, que existen más leyes que van a influir en su desempeño, y que existen códigos a los que se tiene que adaptar o moldear, y responder en casos como es el derecho penal, por alguna mala práctica. En relación a que el enfermero no participa en el Comité de Ética; opina, esta realidad se puede deber a varias alternativas, tal vez por que no conoce el tema en profundidad, por que es un tema muy complicado o puede deberse también a presiones de índole políticas o institucionales, por lo cual estos temas no se conversan o no se trabajan. La enfermera posee los conocimientos básicos para integrar un Comité de Ética, ya que en la cátedra se dan las herramientas necesarias para que el alumno pueda tomar decisiones éticas en la práctica clínica. (Anexo 2)

2-1) MARCO TEÓRICO Y CONCEPTUAL

Torralba Madrid, Alarcón (1). Los comités de ética empiezan a surgir en los años 60, cuando el avance tecnológico comienza a extenderse en los hospitales, a la vez que el costo de los tratamientos aumentan. Fue el caso Quilan en 1.976 el qué impulso la creación de los comités institucionales o asistenciales de ética, cuando la corte suprema de New Yersy en Estados Unidos, dictamina que para retirar la ventilación mecánica de una joven en coma profundo era necesaria la consulta previa al comité de ética del hospital.

A partir de dicha sentencia se recomienda la creación de los comités de ética en todos los hospitales del mundo, para distinguir las decisiones éticas de las decisiones legales.

Levine Carol (2). Es un grupo establecido por un hospital o una institución de salud con la función de aconsejar, consultar, discutir o estar de otra manera involucrado en las decisiones y políticas relacionadas con la ética que surgen en la atención clínica.

Tipos de Comité de Ética

Existen tres grandes apartados éticos, donde los comités pueden ejercer su competencia por lo tanto, distinguimos tres tipos de comités:

Comité Ético - Praxiologico, son los que se encargan de tomar decisiones en situaciones de conflicto ético relativos a pacientes fundamentalmente en hospitales, son los comités asistenciales de ética.

Comité Jurídico Científico, se pueden corresponder por los comités de investigación clínica. Su función es valorar la eticidad de los proyectos de investigación en seres humanos propuestos por el equipo investigador. Se basan en el principio de respeto a los derechos humanos y posteriores actualizaciones.

Comité Deontológico - Técnico, su misión es servir de apoyo a la profesión de enfermería, asesorando en todo lo relacionado con el desempeño profesional. En sí velan por la propia eticidad conceptual de la profesión y existen en los colegios profesionales.

Composición del Comité de ética Hospitalario

Existe un acuerdo general, respecto de que los comités deberían ser interdisciplinarios e incluir miembros no médicos, también tiene un gran apoyo la inclusión de un lego que no pertenezca al equipo de la institución. Típicamente, los comités incluyen a médicos, enfermeros, abogados, asistentes sociales, administradores, fiduciarios del hospital, psicólogos, miembros del clero. El representante fuera del equipo podría ser un eclesiástico, alguien con entrenamiento ético u otro miembro de la comunidad. Una persona preparada en cuestiones éticas agrega habilidades analíticas y experiencias especificas para resolver problemas y dar otras perspectivas al comité, y puede ser una fuente valiosa de recurso.

Posibles funciones de un comité de ética hospitalario

Un comité de ética hospitalario puede funcionar de una o más maneras: educando al equipo sobre las dimensiones éticas de la atención clínica, desarrollando políticas o lineamientos obligatorios o sugeridos a la institución sobre temas éticos, sirviendo como foro para ventilar y resolver desacuerdos entre el equipo, los pacientes y sus familias frente a decisiones de atención clínica, y como fuente de apoyo a medida que se toman esas decisiones difíciles; revisando los casos prospectivamente o retrospectivamente, ofreciendo consejo y conclusiones a aquellos directamente comprometidos y, cuando fuera necesario, a los directivos del hospital u otros.

Cada institución que establezca un comité de esta naturaleza tendría que decidir cual o cuales de estas funciones debería efectuar su comité de ética. Los miembros del comité y todo el equipo del hospital deberían tener siempre una clara comprensión sobre el papel del comité ¿ Será un comité polifuncional, educando al equipo y desarrollando políticas, así como aconsejando en casos individuales? ¿ o solo será un organismo consultivo para casos individuales ?

Beneficios del comité de ética hospitalario

En las consultas prospectivas sobre casos individuales, un comité de ética hospitalario puede:

• Determinar que se obtuvo toda la información relevante y se la comunica a quienes deciden, y sugerir fuentes adicionales cuando sea apropiado.

• Identificar los temas éticos (como diferentes de los temas emocionales, legales, religiosos o profesionales), delimitando y aclarando los valores conflictivos, los intereses y obligaciones de juego.

• Proporcionar apoyo al equipo y a las familias confirmando la complejidad ética y, en algunos casos, la aceptabilidad ética de su decisión.

• Recomendar, cuando sea apropiado, que la administración del hospital recurra a los tribunales, por ejemplo, para tener un custodio ad litem asignado a un paciente incompetente, u obtener una orden de la corte que permita el tratamiento.

• Facilitar la comunicación y ayudar a resolver los desacuerdos basados en la falta de información o en la mala interpretación de hechos o principios.

En la revisión retrospectiva de la toma de decisiones, un comité de ética hospitalario puede:

• Determinar si se han tomado decisiones adecuadas.

• Identificar casos en los que se hallan tomado decisiones inapropiadas o controvertidas para que esos casos sean manejados mejor en el futuro.

En el área del trazado de políticas, un comité puede:

• Formular lineamientos para ciertos tipos de casos o procedimientos, por ejemplo, políticas de no resucitamiento o de consentimiento informado.

• Educar a los profesionales de la salud sobre los temas morales implicados en la atención clínica.

Posibles desventajas de un comité de ética hospitalario en consulta sobre casos individuales pueden:

• Ejercer una presión inadecuada sobre adultos competentes para que tomen decisiones particulares.

• Pasar por encima del papel de la familia en la toma de decisiones, cuando no se han dado pruebas de que esta debió ser descalificada como factor de decisión.

• Violar los derechos y responsabilidades de los profesionales en la atención de sus pacientes.

• Violar la confidencialidad de los pacientes o los profesionales.

• Actuar para proteger los intereses de la institución en lugar de los pacientes.

• Disipar responsabilidades en la toma de decisiones como para que nadie se sienta responsable.

Modelos de comités éticos hospitalarios

John Robertson; de la escuela de leyes de la universidad de Texas (Quality Revicio Bulletin, Enero de 1.984 pagina 610) a sugerido 4 modelos:

Opcional-Opcional: los proveedores de salud no están obligados a consultar al comité ni a seguir sus recomendaciones.

Opcional-Obligatorio: los proveedores de salud no se les exige consultar al comité pero si lo hace deben seguir sus recomendaciones.

Obligatorio-Opcional: los proveedores deben consultar al comité pero no están obligados a seguir sus recomendaciones.

Obligatorio-Obligatorio: se les exige a los proveedores tanto a consultar como a seguir sus recomendaciones.

¿ Deberá el comité reunirse regularmente o sobre una base ad hoc ?

Dada la tendencia de que los comités existentes son pocos utilizados, es una buena idea para un organismo en formación, tener reuniones regulares. Estas reuniones pueden servir para educar a los miembros, darle oportunidad de discutir los temas éticos que puedan surgir sin la urgencia de una caso en particular y brindarles la oportunidad de familiarizarse con los enfoques de cada uno de los problemas éticos.

¿ Quién debe tener autoridad para convocar las reuniones ?

Los comités pueden generalmente ser convocados solo a pedido de un medico o de la familia del paciente; si los comités van a servir a los pacientes y a sus familiares tanto como a los médicos, deberán estar a su disposición.

BIOÉTICA:

Luna, Salles (3). En las últimas décadas se ha impuesto un interés creciente por los complejos problemas éticos que se plantean en la práctica de la medicina. Pero los dilemas en esa área no son nuevos. La dimensión moral y humana de la práctica medica a sido reconocida desde el siglo V a.C. cuando un grupo de médicos bajo el liderazgo de Hipócrates formulo, y acepto un conjunto de reglas de comportamiento profesional que se conoce con el nombre de “ Juramento Hipocrático ”. tanto el corpus hipocrático como los distintos códigos de conductas de médicos y enfermeras o desarrollados posteriormente tienen como objetivo guiarlos en la toma de decisiones y señalan sus obligaciones morales con respecto a sus pacientes. Sin embargo, tales códigos son a veces inadecuados para resolver de manera satisfactoria las situaciones que surgen en el ámbito de la medicina. De ahí la importancia de la bioética, que podemos definir como reflexión filosófica sobre los problemas éticos que se plantean en el contexto de la medicina y las ciencias biológicas.

Como disciplina, la bioética comenzó a desarrollarse en la década de 1.960 en los Estados Unidos, cuando un grupo de teólogos y médicos se dedicaron a examinar los problemas originados por las nuevas tecnologías. Posteriormente se vio enriquecido por el aporte de filósofos y abogados.

El auge del que goza la bioética en este momento, responde en gran medida a dos factores:

Impacto de los avances tecnológicos y científicos de las últimas décadas.

A diferencia de los médicos hipocráticos cuya capacidad para cambiar el curso de la naturaleza era limitada, hoy los médicos y científicos pueden devenir en los procesos fundamentales de la vida y la muerte, es precisamente ese dominio sobre la naturaleza y el desarrollo de técnicas que lo acrecientan, lo que plantea serios problemas éticos de difícil solución.

Nuevas actitudes sociales y culturales.

En los años 60, comenzó en los Estados Unidos, una revolución social que se manifestó por medio de movimientos de derechos civiles. Estos movimientos destacaban la posición vulnerable de diversos grupos de personas (especialmente minorías) y enfatizaban la necesidad de protegerlas. Esta actitud de reivindicación de los derechos de las personas influyo mucho en la bioética e introdujo en la ética médica temas que antes no habían sido considerados. Por ejemplo, la noción de los derechos del paciente, tan común actualmente en los discursos bioéticos, no este presente en la tradición hipocrática.

La importancia que se le da a la capacidad de todo ser humano normal de procesar información y tomar decisiones y la necesidad de proteger los derechos de los mismo fue sin duda influida por estos movimientos de derechos civiles.

En segundo lugar la desconfianza generalizada en las autoridades ha influido la actitud del paciente con respecto al medico llevándolo muchas veces a cuestionar la creencia tradicional de que siempre “es el médico el que sabe” .

En tercer lugar, la complejidad del sistema de salud hace que tanto los pacientes como sus familias se sientan a menudo distanciados del médico y de las decisiones que toma y las miren con escepticismo. Es indudable que el avance continuo de la ciencia y la tecnología médica ha dado al médico la posibilidad de lograr muchos de los objetivos de la medicina, entre ellos el de prolongar la vida humana pero por otra parte la nueva actitud de los pacientes, de afirmación de su autonomía y ejercicio de su derecho a decidir con frecuencia, pone freno a la capacidad del médico de lograr este objetivo.

Los principios éticos en bioética

Tradicionalmente la bioética se ha basado en principios y reglas morales para la resolución de casos. En 1.979 en su libro (Principles of Biomedical Ethics. Tom Beauchamap y James Chidress), desarrollaron lo que se conoce como el enfoque de los cuatro principios, actualmente clásicos en bioética.

Principio de no-maleficencia:

Este se refiere a la inocuidad de la medicina, y procede de la ética médica hipocrática, en la praxis hay que evitar hacer daño. En términos éticos, es la relación sanitario-paciente no producir lesiones en la integridad del paciente que no sean las estrictamente terapéuticas.

Implicaciones en la Enfermería

Evitar el daño deliberado, el riesgo de causar daño y el daño que se produce durante la realización de las intervenciones de enfermería. Prevenir o eliminar el daño al paciente cuando sea posible.

Principio de beneficencia

Se debe pretender que la actuación del profesional sanitario sea beneficiosa para su paciente. Hay que obrar buscando el bien del enfermo en términos terapéuticos, este principio habría seguido la medicina durante muchos siglos y tiene su expresión ética y complementaria con el anterior, en la expresión de “hacer el bien y evitar el mal”

Implicaciones en la Enfermería

Proporcionar beneficios sanitarios a los pacientes, equilibrar beneficio y daño. Considerar como se ayuda mejor al paciente.

Principio de Justicia

Exige tratar a todas las personas con la misma consideración, sin hacer discriminaciones por algún o ningún motivo, no solo de raza o ideología, sino tampoco por razones de edad, inteligencia, nivel sociocultural, comportamiento, etc. Además hay que tener en cuenta que la vida y salud no son solamente bienes personales, sino también sociales; cada persona debe ocuparse de la salud de los demás junto con la suya. Este principio hace referencia asimismo al bien desde el punto de vista de la “ sociedad ”.

Implicancias en la Enfermería

Asegurar una asignación justa de los recursos como la asistencia sanitaria a todos los pacientes. Determinar el orden en que debe tratarse a los pacientes; por ejemplo, a los pacientes de mayor riesgo se les trata primero.

Principio de autonomía

Este principio, de carácter liberal-radical pone énfasis en que en la relación enfermo- sanitario, la prioridad en la toma de decisiones sobre la enfermedad es la del paciente, que decide lo que es conveniente para él, durante dicho proceso. Esta toma de decisiones es un derecho que para ser ejercido requiere una información adecuada, el consentimiento a cualquier intervención en un sujeto capaz tiene darla el paciente para lo cual el médico debe recabarlo habiendo informado adecuadamente.

Cada uno de estos principios provee pautas para actuar y señala las obligaciones que todo ser humano tiene con respecto a otro. Es decir, son obligatorios y deben ser respetados excepto cuando entran en conflicto entre sí, en cuyo caso se debe seguir el que tenga más peso de acuerdo a las circunstancias.

Ética de la Enfermería Profesional

Kelly 1.992 (4). Para comprender mejor la ética de la enfermería, primero es necesario un comentario sobre la profesionalidad, puesto que presenta implicaciones éticas importantes. Una profesión esta formada por un grupo de personas con una educación, con conocimientos y habilidades especializados que tratan necesidades sociales especificas.

La profesionalidad es sobre todo una forma de vida que exige el compromiso de los que la practican (Kelly 1.992) ser un profesional significa que una persona hace una promesa de hacer y ser lo que requiere la profesión. De esta forma el profesional de enfermería promete prestar asistencia a los enfermos crónicos y agudos y a los lesionados, proporciona bienestar y ayuda a la gente a morir en paz. La sociedad confiando en esa promesa. Espera que el profesional de enfermería este comprometido con sus ideales. Al final todo se basa en el compromiso de cada profesional.

La enfermería posee características similares a las otras profesiones sanitarias (Chitty 1.993) resume como la enfermería cumple los criterios establecidos para ser una profesión. Estos criterios sociales son los siguientes:

• La profesión proporciona a la sociedad un servicio humano fundamental.

• Las profesiones poseen un conjunto especial de conocimientos.

• Se espera que los profesionales sean responsables personal y profesionalmente.

• La educación de los profesionales se imparte en instituciones de educación superior.

• Los profesionales poseen una función y un control de su propia práctica.

• Los profesionales están comprometidos con su trabajo y motivados a hacer el bien.

• Un código de ética guía las decisiones y la conducta profesional.

• Una organización profesional controla y apoya los patrones de la práctica.

Esta lista de criterios indica que tanto los valores como la ética son necesarios para la profesión, por medio de los códigos de ética y de la inculcación de valores especiales,

una profesión cumple sus promesas con la sociedad. Los valores de asistencia, de responsabilidad profesional y personal y la defensa, proporcionan los fundamentos morales para la práctica de la enfermería. Los códigos éticos proporcionan una orientación ética y establecen normas de comportamientos.

Formación continuada en enfermería

Según el código de ética deontológico de la enfermería Española, la enfermera será consciente de la necesidad de una, permanente puesta al día mediante la formación continuada y desarrollo del conjunto de conocimientos sobre los cuales se basa su ejercicio profesional.

El término formación continuada se aplica a aquellas experiencias docentes que incrementan los conocimientos teóricos y prácticos de enfermería, si la comparamos con la formación académica avanzada. Los programas de educación continuada son más específicos y menos prolongados, y están acreditados mediante certificados de complemento de estudios o especialidades. La responsabilidad de la formación continuada es de cada enfermera, el mantenerse al día en los conocimientos es esencial para mantenerse al tanto de los cambios científicos y tecnológicos y de los cambios dentro de la profesión de enfermería. Los programas de formación continuada son dirigidos por varias instituciones de educación y cuidados para la salud. Habitualmente ellos son designados para mantener una o más de las siguientes necesidades:

• Mantener al día a los enfermeros en las nuevas técnicas y conocimientos.

• Ayudar a los enfermeros a alcanzar pericia en áreas especiales, en la práctica, tal como enfermería de cuidados intensivos.

• Dar a los enfermeros la información esencial para la práctica de la enfermería, por ejemplo, conocimientos de los aspectos legales sobre la enfermería. Por último, siguiendo el código deontológico, la enfermera debe asumir individual y colectivamente la responsabilidad de la educación en la enfermería a todos los niveles.

Formación profesional en aspectos éticos

Se adjuntan como anexos, los programas correspondientes a la Carrera de Licenciatura en Enfermería:

Deontología y Problemática de la Enfermería

Deontología Profesional II

(Anexo 3 y 4)

Metodología de la reflexión ética

La reflexión es un acto por el cual el sujeto se convierte así mismo en objeto de investigación. Es una auto observación de la que tiene que surgir alguna forma de autoconocimiento y lo realiza conscientemente.

En este acto, se produce una ruptura, entre el “yo” y sus vivencias en virtud de la cual el hombre queda en dos lados al mismo tiempo. Se encuentra simultáneamente en sus “estados” y “frente así mismo”; como objeto, su acción vuelve constantemente sobre sí

El hombre se hace así mismo, tiene que vivir “conduciendo su vida” ya que permanentemente e indudablemente se encuentra con está, pero se pone en duda que el hombre se encuentre en esta actitud reflexiva.

La cuestión que nos interesa es la de los niveles de reflexión, como si fuesen planos, estratos o niveles reflexivos. El primero de estos corresponde a la reflexión espontánea, natural, cotidiana, voluntaria e intelectualmente deliberada, sistemáticamente ordenada a pautas metodológicas, volvemos a la atención sobre nosotros mismos, ya sea como individuos o como especie. Otro nivel de reflexión posible es la atención dirigida a la expresión lingüística y que se expresa como un metalenguaje. Otro nivel es el que toma distancia y parece “enderezar” la intentio, es decir, deja de ser una reflexión.

¿Cómo funciona la reflexión en el caso del Ethos?

Hay diferencias en las maneras de operar reflexivamente, a lo que se busca con ellas y, en el caso de lo ético al grado de normatividad presente en la reflexión. El ethos es un conglomerado de creencias, aptitudes, costumbres, códigos de normas, etc. Se distingue un ethos prerreflexivo y otro reflexivo. En el ethos prerreflexivo encontramos la normatividad pura, no cuestionada aun y la conducta ajustada a determinadas normas y las maneras de juzgar dicha conducta, especialmente cuando se aparta de aquellas normas. Todo esto se da en un estado de pureza en el sentido de ausencia de toda reflexión, pero puede aparecer un nivel de reflexión elemental, espontáneo, que surge como consecuencia de las discrepancias morales. Es el tipo de reflexión que va adosado a la toma de conciencia de que otro no juzga como yo. La aptitud de pedir consejo porque aunque se conocen las normas a aplicar, y la aptitud de brindar ese consejo, son aptitudes que van necesariamente acompañada de una reflexión que llamamos reflexión moral.

Ethos reflexivo

Se ubica en un segundo nivel y esta formado por las reflexiones que son necesarias desarrollar cuando no nos conformamos, ya con saber o decir que se debe hacer, si no que nos planteamos la pregunta por que debemos hacerlo y tratamos de responderla y, ya estamos en una tematización en la ética. La búsqueda de fundamentos de las normas y la crítica de aquellas normas que no nos parecen suficientemente fundamentada. Son tarea de un segundo nivel de reflexión llamado “ética normativa”, están involucradas las normas y valores, y se sigue valorando, apelando a la razón para elaborar argumentos a favor o en contra de determinadas normas, se cuestiona la norma.

En un tercer nivel, encontramos a la metaética, es un tipo de reflexión que analiza el significado y el uso de los términos morales. Constituye un metalenguaje. Pretende ser neutral.

Un cuarto nivel, consiste en observar el fenómeno moral desde una posición lo más apartada posible, e intenta describir la fasticidad normativa, no se toma posición respecto si algo esta bien o mal, ni si se debe o no se debe hacer, solo dice como es, se investiga que se cree que se debe hacer, se comprueba como se comportan los seres humanos. No es una labor filosófica, si no científica, es un nivel de reflexión neutral llamada “ética descriptiva”.

Ejemplificación:

Reflexión moral ( ¿debo hacer x? )

Ética Normativa ( ¿por qué debo hacer x? )

Metaética ( ¿esta bien planteada la pregunta anterior? ¿por qué sí?¿por qué no?

Ética descriptiva (¿qué cree que debe hacer x?)

Marcos legales y éticos de la enfermería

Rosenfield, 1.988 (5). Todos los aspectos del proceso de enfermería están impregnados de cuestiones legales y éticas.

Se adjuntan copias como referencia:

Código Deontológico de la Enfermería Española

Código de Ética de la FEPPEN (1.984)

Ley del Ejercicio Profesional Nº 24.004

(ver anexos 5, 6 y 7 )

Principios Legales: existen cuatro conceptos básicos que guía el sistema legal.

El sistema legal está en continuo desarrollo

En el sistema legal, los cambios ocurren en respuesta a las cuestiones sociales. Las nuevas tecnologías y cuestiones sobre asistencia sanitaria hacen que surjan cuestiones legales, los tribunales intentan proponer soluciones a medida que se resuelven casos, las decisiones tomadas influyen más tarde en resolución de otros casos y en la práctica en enfermería.

Cada persona tiene unos derechos y responsabilidades

Este principio dicta que cada persona en el ámbito de la asistencia sanitaria tiene derechos que hay que proteger y obligaciones que cumplir. Cuando se planifica y proporciona la atención de enfermería se tiene en cuenta los derechos del paciente. Además, la enfermera tiene derechos y responsabilidades como empleado y profesional.

Derechos del paciente

Como usuarios del sistema de asistencia sanitaria, han tomado conciencia de sus derechos como resultado de los recientes desarrollos en la atención sanitaria:

Los intentos por parte del gobierno de reducir el costo de la atención sanitaria con el fin de disminuir el déficit, han debilitado el compromiso de una mayor calidad en la asistencia sanitaria de la población. Con el énfasis puesto en dar pronto de alta al paciente, esto ha provocado que los temas económicos sean más importantes que la necesidad de atención sanitaria por parte del usuario.

La competencia entre una serie de centros de atención sanitaria ha creado una imagen insensible y comercial de la asistencia sanitaria.

Derecho a una atención considerada y respetuosa.

Derecho a obtener por parte de su medico una completa y exacta información relativa a sus diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

Derecho a recibir de su medico la información necesaria para un consentimiento informado antes del inicio de cualquier procedimiento, tratamiento o ambas cosas.

Derecho a rechazar un tratamiento hasta el punto legalmente permitido y a ser informado de las consecuencias medicas de su acción.

Derecho a toda consideración sobre su intimidad relativa a su propio programa de atención médica.

Derecho a que todas las comunicaciones y registros pertenecientes a sus cuidados, se tratarán de forma confidencial.

Derecho a esperar que, dentro de sus capacidades, el hospital debe responder razonablemente a la solicitud de servicio por parte del paciente.

Derecho a ser aconsejado si el hospital le propone formar parte de o rechazar experimentos humanos que afecten a su atención o tratamiento.

Derecho a esperar continuidad en los tratamientos.

Derecho a saber que normas y regulaciones hospitalarias se aplican a su conducta como paciente.

Derechos de la Enfermera

Bajo este principio legal, la enfermera tiene derechos y responsabilidades como empleado y profesional.

La enfermera tiene derecho a tener lugar de trabajo seguro, las regulaciones permiten a una enfermera rechazar un trabajo que demuestre no reunir las condiciones de seguridad. El empresario está obligado a proporcionar a la enfermera un equipo de seguridad . y el enfermero a utilizarlo. Trabajar con personal inadecuado es un tema que afecta a los derechos y responsabilidades de la enfermera. La enfermera tiene la responsabilidad de proporcionar atención cuando no haya más personal o sea muy escaso para atender a la seguridad del paciente. Ninguna enfermera puede abandonar su servicio, en estos casos siempre se la acusa de abandono de los pacientes.

La ley se basa en interés por la imparcialidad y justicia

El tercer principio legal pretende proteger los derechos de una parte para no ser infringidos por las acciones de la parte contraria. Sirve para fijar unas directrices de conducta y mecanismos para el refuerzo de dichas directrices. Los derechos de los individuos están protegidos por un sistema legal. Las expectativas de la conducta profesional están diferenciadas por la Asociación de Enfermeras Americanas y otras organizaciones, por unas normas publicadas por la comisión conjunta y por la dirección estatal de enfermería en el acta sobre la práctica de enfermería. Las direcciones estatales de enfermería constan de un equipo de dirección, que tienen las siguientes responsabilidades:

• Aprobar el plan de estudios de las escuelas de enfermería.

• Inspección de los registros empresariales para asegurarse de que los empleados de enfermería cuentan con la titulación y están cumpliendo con las normas profesionales.

• Toma de decisiones sobre temas sometidos a ellos, para aclarar el objeto de la práctica de enfermería.

• Determinar quien es competente para ser licenciado o enfermera y la otorgación de las licencias.

• Sancionar a las enfermeras cuando se pruebe que son incompetentes para la práctica.

A las enfermeras se le exige tener una licencia actualizada, emitida por su estado para poder ejercer. La enfermera debe gozar de una buena salud para solicitar su primera licencia, renovar la licencia o recibir una licencia en otro estado.

Las acciones de una enfermera se juzgan por lo que habría hecho en un caso similar una persona razonable y prudente, con una formación similar:

Hace referencia a los conceptos que se aplican en los casos de negligencia enfermera. En una sociedad que cada vez acude más a los tribunales para la resolución de disputas, se necesitan más normas que juzguen la actuación de las enfermeras. El número de pleitos presentados contra la enfermera es cada vez mayor, a pesar de que los médicos son demandados con mayor frecuencia. Los profesionales de enfermería tienen que seguir interesándose por los aspectos legales de la práctica de enfermería. Los pleitos van en aumento por los siguientes motivos:

• El paciente esta mejor informado sobre lo que debe esperar del sistema de salud y cuidados de enfermería.

• Los procuradores de los demandantes están cada vez más disponibles para identificar el caso con sus circunstancias.

• Los procuradores de los demandantes pueden llamar al mayor número posible de personas cuando presentan pleito.

• Los procuradores son cada vez más conscientes de que las enfermeras son profesionales y responsables de sus acciones.

• Las enfermeras proporcionan unos cuidados cada vez más especializados y complejos que exponen al paciente y a la enfermera a un mayor riesgo.

• La escasez de enfermeras ha influido en la calidad de la atención de enfermería.

Legalmente, cada enfermera es responsable de sus actos. La enfermera no puede evadir la responsabilidad explicando que un medico o supervisor de enfermería ordenó a la enfermera a llevar a cabo las acciones que perjudicaron al paciente. Se espera que la enfermera utilice sus criterios para cuestionar las ordenes que son inapropiadas o que probablemente perjudiquen al paciente.

Fundamentos éticos de la práctica de enfermería

En el plan de estudios de enfermería se incluye un contenido ético para ayudar a la enfermera a :

• Examinar las obligaciones y valores en relación con la atención al paciente.

• Hacer una reflexión ética.

• Desarrollar una técnica de razonamiento y enjuiciamiento moral.

• Desarrolla la capacidad de usar la ética en la toma de decisiones.

Definiciones, la toma de decisión ética se basa en el entendimiento de las cuestiones morales y éticas. La moral son las creencias que nuestros padres y la sociedad nos inculcan de forma general. Incluye el sentido de lo que esta bien y mal. Este conjunto de creencias forma códigos de conductas basados en expectativas culturales. El término ética se utiliza para describir un aspecto más amplio de la moral. El pensamiento ético empieza cuando una persona va más allá de las reglas aceptadas por el grupo social y se mueve en la esfera de pensar y analizar la moral. La ética moral se interesa por unas normas de conducta que reflejan el deseo profesional de proteger o asegurar el bienestar de sus pacientes.

Según FREY, las características de un dilema ético son:

• Un conflicto entre las necesidades humanas o el bienestar de los demás y las necesidades de la enfermera de escoger entre ellos.

• Una elección guiada por los principios morales.

• Una elección influida por las creencias y valores personales y el contexto de la situación.

Ejemplos de dilemas éticos que pueden afectar a las enfermeras:

• Aborto

• Interrupción de un tratamiento de mantenimiento de la vida “dar la señal” o exponer un comportamiento ilegal y no ético.

• Maltrato de niños incapacitados.

• Decisión sobre tratamientos en pacientes terminales.

• Acceso igualatorio a una atención sanitaria para todos.

• Distribución de recursos escasos en la atención sanitaria, que requiere la decisión de negar la atención a un paciente necesitado (transplante de riñón)

• Proteger la confidencialidad de la información del paciente.

• Proporcionar un tratamiento que entre en conflicto con los principios éticos de la enfermera.

• Pacientes que rechazan el tratamiento.

• Cuestiones sobre consentimiento informado por los pacientes antes de someterse a procedimientos quirúrgicos, pruebas o tratamientos arriesgados.

Teorías éticas:

A menudo la enfermera se encuentra desempeñando el papel de asesor de un paciente, para proteger sus derechos. Es importante que la enfermera comprenda los puntos contenidos en el código de enfermería, la enfermera necesita más datos para poder tomar decisiones éticas. Las teorías éticas describen enfoques para la resolución de dilemas normalmente afrontados por las enfermeras. Existen principalmente dos teorías que se utilizan para ayudar a las enfermeras a resolver dilemas sobre atención sanitaria: deontológico y utilitarismo.

El enfoque deontológico, afirma que lo correcto o incorrecto de las acciones está determinado por cómo las intervenciones se ajustan a la regla. Los deontólogos utilizan reglas ya que son correctas, con independencia de las consecuencias que pudieran ocasionar en un caso determinado. Esta actitud exige que la enfermera se comprometa con el principio de universalidad. Cuando una enfermera emite un juicio moral en una situación determinada, la enfermera emitirá el mismo juicio en cualquier situación similar independientemente del tiempo, lugar y persona implicada.

El enfoque utilitarista, afirma que las acciones son correctas o incorrectas basándose en las consecuencias de las acciones, esta filosofía define “bueno como felicidad o placer y correcto como extremos lo más bueno y la menos cantidad de daño al mayor número de personas”. Esta postura presume que alguien puede sopesar y medir lo negativo y positivo y extraer el mayor balance posible de lo bueno sobre lo malo de la mayoría de las personas.

Planificación, se hace una cuantificación de las posibles soluciones y se seleccionan los mejores enfoques. Las posibles soluciones son analizadas en relación con el papel que debe desempeñar cada una de las personas implicadas. La fase se completa identificando las estrategias necesarias para llevar a cabo la solución.

Ejecución, una vez escogida la solución más aceptable, la enfermera se pone en acción para resolver el dilema.

Evaluación, la enfermera examina las consecuencias de las acciones llevadas a cabo en beneficio del paciente. Los resultados pueden compararse con experiencias anteriores, en situaciones similares.

Obligación legal en enfermería

Existen dos fundamentos básicos en la ley contemporánea. El derecho estatutario, creado por los cuadros legislativos electos, tales como las legislaturas estatales o provinciales, el congreso de los Estados Unidos, cuadros administrativos, tales como las juntas estatales de enfermería o el parlamento canadiense.

El derecho conscietuolinario, es aquel que a sido creado por las decisiones judiciales tomadas en los juzgados cuando se decidieron casos.

El derecho penal

Se preocupa de las relaciones entre los individuos y los gobiernos y de los actos que amenacen a la sociedad y a su orden. El mal uso de sustancias controladas es un ejemplo de conducta delictiva para un profesional de enfermería.

Un delito es una ofensa contra la sociedad que viola una ley. Los actos delictivos son procesados por el sistema de justicia criminal. El delito mayor, es un delito de una naturaleza tan seria que normalmente conlleva una pena de encarcelamiento o muerte. El delito menor, es un delito de naturaleza menos seria que el delito mayor, y la pena normalmente conlleva a una pena de multa o encarcelamiento por menos de un año.

(Black, 1.979). en enfermería hay pocos delitos que un profesional cometería si actúa dentro de las normas del cuidado aceptadas. Las leyes que competen a esos delitos son aplicadas tanto a los profesionales de enfermería como a todos los demás individuos.

El derecho civil

Concierne a las relaciones entre las personas y la protección de los derechos a cada persona. (Black, 1.979). distingue que las violaciones del derecho civil pueden causar daños a un individuo o propiedad, la sociedad en su conjunto no se ve afectada normalmente. Por ejemplo, unas declaraciones difamatorias hechas sobre un individuo pueden llevar a problemas interpersonales, pero no amenazan a la sociedad en su conjunto.

daño legal

Es un mal civil cometido contra una persona o propiedad (Black, 1.979). los daños legales pueden ser sutiles y difíciles de definir, se clasifican como intencionados o involuntarios. Los daños involuntarios incluyen la negligencia. La mala praxis, es un ejemplo de un daño involuntario o negligencia. Los daños intencionados son actos voluntarios que violan los derechos del otro.

Negligencia

Es una conducta que esta, por debajo de las bases de cuidado. Es establecido por la ley, para la protección de otros contra un riesgo irrazonable de lesión o daño, y se caracteriza principalmente por inadvertencia, desconsideración o falta de atención (Black, 1.979). si se proporciona cuidados que no se encuentran dentro de las bases de cuidados apropiados, se puede ser responsable de negligencia. La negligencia incluirá descuidos, como no revisar vendas del brazo de un paciente o la administración de un medicamento equivocado.

Los profesionales de enfermería son responsables de ejecutar todos los procedimientos correctamente y de ejercer un juicio profesional cuando llevan a cabo las ordenes del medico y tareas no ordenadas, pero para las cuales tienen autoridad. Cualquier profesional de enfermería que no cumpla las bases aceptadas de cuidados, para las tareas que realiza o que ejecuta sus deberes descuidadamente, corre riesgo de ser juzgado por negligencia.

Mal praxis

Es un tipo de negligencia. Se define como mala conducta del profesional, falta irrazonable de capacitación o de fidelidad en los deberes del profesional, práctica mala o conducta ilegal o inmoral.

La mejor manera para los profesionales de enfermería, de evitar ser encausados en pleitos, es seguir las bases de cuidados, proporcionar un cuidado de la salud competente, documentar las valoraciones, las intervenciones y las evaluaciones de forma completa, y desarrollar una relación de empatía con el paciente. Las relaciones inadecuadas con el paciente son una causa importante de pleitos.

Un paciente que cree que el personal de enfermería ejecuta sus deberes correctamente y que se preocupo de su bienestar, es imposible que inicie un pleito. Además, una documentación cuidadosa, completa y objetiva, es la clave para evitar la mal praxis. Deben conocer y seguir las políticas y procedimientos de la institución en la que trabaja. Finalmente, es importante ser sensibles a las causas comunes de lesiones en los pacientes, como las caídas y los errores en la medicación.

Seguro de mal praxis

Todos los profesionales de enfermería deben considerar la compra de un seguro de mal praxis, aun cuando la institución que los contrata, tenga cobertura. Tal seguro garantiza una protección adecuada en todos los aspectos de la práctica profesional, la enfermera se relaciona con muchas personas, tales como los pacientes y sus familiares, los médicos, otros profesionales del cuidado de la salud y la institución que la emplea. En la interacción paciente-profesional de enfermería, varios asuntos legales aparecen, incluyendo el consentimiento informado. La declaración de los derechos del paciente, aprobada por la AHA, es una declaración extraoficial de pautas relacionadas con la interacción del profesional de enfermería con el paciente.

Asalto

Es cualquier intento deliberado o amenaza de dañar a otro, unido a la capacidad de hacer realmente daño a otra persona. La victima esta convencida de que sufrirá un daño como resultado de la amenaza.(Black, 1.979). El asalto puede sutil; por ejemplo, un profesional de enfermería intenta obligar a un paciente a tomar un fármaco que él no quiere tomar.

Agresión

Es cualquier contacto deliberado con el cuerpo de una persona o cualquier objeto, que ésta toque o sujete sin su consentimiento. No es necesario que se produzca una lesión. Por ejemplo; si un profesional de enfermería fija electrodos fetales durante el trabajo de parto sin el consentimiento de la madre, se puede entablar una demanda por agresión. La cuestión importante es el consentimiento informado de parte del paciente.

Invasión de la intimidad

Un paciente tiene derecho a la asistencia confidencial de su salud. Todos los aspectos del cuidado deben estar libres de publicidad no deseada, o de estar expuestos al conocimiento público. Un ejemplo de invasión de la intimidad, es la difusión de información a una persona no autorizada. Un profesional de enfermería no tiene derecho a entrometerse en asuntos no relacionados directamente con el bienestar del paciente. El derecho de un individuo a la intimidad podría chocar con el derecho del público a la información. Por ejemplo, una amenaza o beneficio para la salud pública, puede pasar por encima del derecho del individuo a la intimidad.

Difamación del carácter

Consiste en ridiculizar a una persona, someterla a desprecio dentro de la comunidad. Hay dos tipos de difamación: calumnia y libelo.

Por ejemplo, si un profesional de enfermería le dice a un paciente que su médico es un incompetente, se puede sostener que es responsable de calumnia; pero si escribe tal comentario, el cargo sería libelo. Las cuestiones importantes en una demanda de difamación de carácter; son: si se compartió la información con terceras personas y si se ha hecho daño a la reputación del demandante.

TABLA COMPARATIVA

TEORIA	REALIDAD
Legislación Nacional Ley 24.742 Salud Pública. Comité de Ética Hospitalario. Funciones. Integración. Sancionada el 27/11/96 - promulgada el 18/11/96. Código Deontológico de la Enfermería Española. Código Deontológico de la FEPPEN (1.984). Ley del Ejercicio de Enfermería Nº 24.004	Resolución del Ministerio de Asuntos Sociales de la Provincia de Santa Cruz Nª 35.757/97: creación del Comité de Bioética del Hospital Regional Río Gallegos. El Profesional de Enfermería no forma parte del Comité de Bioética.
Tipos de Comités: Praxiologico Jurídico - Científico Deontológico - Técnico ( Levine Carol )	El comité de Bioética del H.R.R.G. es del tipo praxiologico: toma decisiones en situaciones de conflictos éticos en pacientes hospitalizados.
Modelos: Opcional - Opcional Opcional - Obligatorio Obligatorio - Opcional Obligatorio - Obligatorio (Levine Carol)	El Comité de Bioética del HRRG; pertenece al modelo Opcional - Opcional es decir que los profesionales de la salud no están obligados a consultar al Comité, ni a seguir sus recomendaciones.
Composición, existe un acuerdo general, en cuanto a como deberían estar constituidos. (multidisciplinarios) Médicos Sacerdote Abogado Enfermero Miembros de la comunidad Asistente Social (Levine Carol)	Comité de Bioética del HRRG: Médicos Abogado Sacerdote Miembro de la comunidad

TEORIA	REALIDAD
Funciones de un Comité de Ética Hospitalario: Educador sobre dimensiones éticas. Desarrolla políticas o lineamientos obligatorios o sugeridos a la institución sobre temas éticos. Fuente de apoyo a medida que se toman decisiones difíciles; revisando los casos prospectivamente o retrospectivamente, ofreciendo consejos y conclusiones para futuros casos. (Levine Carol)	Funciones del Comité de Bioética del HRRG: Asesorar a colegas en casos de presentaciones de conflictos o dilemas éticos.
Dada la tendencia de que los comités son pocos utilizados, es una buena idea, para un organismo en formación, reuniones regulares. (Torralba Madrid MJ)	El Comité de Bioética del HRRG, se reúne esporádicamente, cuando se presenta un caso en particular. Motivados por la urgencia de resolver un caso en particular.
Los comités de éticas responden a una necesidad social y deben surgir impulsados por los propios profesionales de la salud. Por lo tanto son los propios enfermeros quienes deben demandar su presencia en los comités. El Código Deontológico de la Enfermería Española hace referencia dentro del capitulo X (normas comunes en el ejercicio de la profesión, a la defensa de los derechos humanos, principio aplicable a los comités de ética. (Torralba Madrid MJ)	Existe una desorientación y desconocimiento en cuanto al Comité de Bioética del HRRG, ya sea en lo que tiene que ver con sus funciones y constitución, por parte del personal de Enfermería, además se pudo observar una falta de interés con los temas del comité. Quizás por falta de información.

CONCLUSIÓN

De acuerdo con el resultado de las encuestas realizadas a 16 enfermeras que representan el 30 % del plantel Profesional de Enfermería del Hospital Regional Río Gallegos y a las entrevistas al integrante del Comité de Ética y Docente de la Universidad Nacional de la Patagonia Austral, se observa que el Comité de Ética es del Tipo Praxiologico que se encarga de tomar decisiones en situaciones de conflicto éticos relativos a pacientes fundamentalmente hospitalizados. Siendo este de un modelo Opcional - Opcional, donde los profesionales de la salud no están obligados a consultar al Comité ni a seguir sus recomendaciones. El mismo esta constituido por 5 médicos, 1 abogados, 1 sacerdote y 1 integrante de la comunidad, notándose la falta o ausencia del Profesional de Enfermería; en lo referente a las funciones que desempeña, es la de asesorar a los colegas en casos de presentación de conflictos éticos en la práctica de la medicina, lo que deja ver que es necesario que nuestro comité adopte la función de educador en relación con los temas éticos. Otro punto importante a mencionar es que el comité se reúne esporádicamente cuando se presenta un caso en particular únicamente, por lo que sería favorable para el personal de salud, que se reúnan de forma regular para poder motivar al debate, mediante exposición de casos, con aquellos que estén interesados en el tema. De esta manera se podrá educar a los miembros y dar la oportunidad de discutir los temas éticos, sin la urgencia de un caso en particular, y brindar la oportunidad de familiarizarse con los enfoques de cada uno de los problemas éticos. Otro beneficio de reunirse podrá estar dado a través de la revisión de casos resueltos con anterioridad, analizando si los resultados de las decisiones tomadas fueron los deseados. Para poder actuar de la misma manera o diferente ante la presentación de un caso similar. De las entrevistas surge que se reconoce la necesidad de la participación del enfermero en el Comité de Ética y que deberían ser estos quienes demanden su presencia dentro del comité, teniendo en cuenta que su formación Profesional en materia deontológico, cuentan con los conocimientos necesarios para poder discernir en casos de dilemas éticos. La enfermera tendrá como responsabilidad primordial, la salvaguarda de los Derechos Humanos, orientando su atención a todas las personas que requieran de sus cuidados. Protegiendo al paciente cuando dichos cuidados puedan ser amenazados.

ANEXO 1

Entrevista realizada al Director del Hospital Regional Río Gallegos, Don Fernando PELICHE.-

Integrante del Comité de Ética.

Fecha: 05/06/01

Tema: Importancia del Comité de Ética y de la participación del personal de enfermería.

La importancia del comité de bioética, surge con la aparición de hechos que si bien se originan en la ciencia medica, de golpe plantean preguntas que trascienden la ciencia de la medicina, por que la ciencia indica que para neumonía existe la penicilina, pero si al paciente hay que dejarlo en paz por que ya no hay nada que hacer. Entonces aparece esto otro que se llama la reflexión filosófica, moral o religiosa, pero todos reconocemos que las decisiones que se toman en estos conflictos superan a la medicina.

Toda la cuestión de la bioética, se da por un conflicto entre los medios técnicos y valores morales.

Digamos hasta que punto vale la vida, para que con determinados medios técnicos se la siga manteniendo, a ultranza con esos medios que tienen distintas magnitudes, no es lo mismo un suero que un transplante, todos estamos de acuerdo que estas cosas son conflictivas y que muchas veces no hay forma de resolverlas, pero también sabemos que hay que hacer algo, no podemos ignorar el problema, de alguna manera y que dar una solución. Por este motivo el comité de bioética es una forma de escuchar otras opiniones, de ponerse de acuerdo y de compartir responsabilidades. También es cierto que si uno solo toma la decisión, es muy probable que este mal, por seria uno solo el que se arroga el derecho a decidir.

¿Cómo esta formado el Comité de bioética del Hospital Regional Río Gallegos?

El comité esta integrado por gente de distintas disciplinas, por ejemplo; médicos, entre ellos yo y por otros médicos del hospital interesados en el tema, la Dra. Gloría Berrueta Jefa de Ginecología, Dra. Alicia Campbell, relacionada con el I.N.C.U.C.A.I., con el tema de la donación de órganos, Dr. Yuri, Bioquimico, relacionado con la Comisión Provincial del S.I.D.A., también hay profesionales no médicos, como ser Dr. Carlos Dario Mosso, Abogado, Sacerdote Ianaccio Tito, y un Asistente Social, pero en realidad su función es digamos en función a la comunidad. Bueno esta gente es la que realmente hace funcionar a todo el Comité de ética.

¿Existe un acta de creación del Comité de Ética?

Si, existe un acta de creación, en realidad una resolución. También habría que decir que el Comité de Ética, empezó a funcionar hace 3 o 4 años, pero en realidad empezamos a descubrir de que se trataba un Comité de Ética y a estudiar el tema en profundidad, pero ninguno de los que esta aquí es un experto en ética, entonces varios de los que nombre, hicimos un curso a distancia en la Universidad de Mar del Plata, hicimos algunos capítulos del curso, algunos de los temas eran, Fundamentos Filosófico de la Bioética, La Bioética y La Salud, Bioética y Derecho.

¿Cuáles son las funciones del Comité de Ética?

Bueno, la función fundamental es asesorar a los colegas en caso de presentaciones de conflictos o dilemas éticos en la práctica de la medicina. Conflictos que trascienden la decisión medica misma, un ejemplo: decisiones sobre comienzo y fin de la vida, calidad de vida y sobre suspender o no el apoyo a los pacientes terminales. En fin, los temas clásicos de la bioética hospitalaria son, los casos relacionados con el embarazo, el aborto, las limitaciones del esfuerzo terapéutico en casos que no hay esperanza de una vida razonable y de una buena calidad de vida.

Si un determinado caso X, presenta conflictos que trasciende la ciencia medica, en el que plantean dudas filosóficas o que van más halla del acto medico puro, el medico o el servicios puede consultar al comité de ética, el comité debe tratar el tema y dar un consejo a ese respecto al medico o al servicio que tiene el caso en cuestión, todos estos casos no tienen una solución única, sino que tienen situaciones particulares que hay que contemplar y en eso consiste el trabajo del comité, por ejemplo, “yo” puedo tener una enfermedad terminal y tener una posición filosófica o religiosa, que haga que continué luchando hasta el último momento de vida, y otra persona con la misma patología, puede tener otra posición filosófica o religiosa que le indique que no tiene más interés en seguir luchando, y bueno todas esas cosas particulares, son las que debe tener en cuenta el comité, por eso también el comité no puede ser monocolor, en el sentido filosófico, ni religioso, deberían ser contempladas todas las posiciones, sean filosóficas, religiosas, de vida, en el más amplio sentido de la palabra.

¿Cada cuanto tiempo se reúnen?

Bueno, nos reunimos cuando se presenta algún caso en particular, en el que hay que tomar una decisión.

¿Cuáles son los problemas éticos más comunes?

Consentimiento Informado, Secreto Profesional, Orden de no reanimar, Aborto, Eutanasia y otros.

¿Se realizan debates abiertos de casos, con el personal de salud?

El funcionamiento normal del comité, es que el personal de salud, le consulte al comité, que el comité, hable de los problemas, dentro del comité, con el personal de salud en cuestión e incluso con el paciente y los familiares.

¿Qué opina de la participación del profesional de enfermería en el comité?

Creo que es necesaria la participación de la enfermera en el comité, y si en este momento no participa, es por una falta nuestra, la que asumimos, y la realidad es que el comité tendría que tener representantes de las distintas profesiones y distintas variantes de gente que trabajan en el hospital, el comité debe ser abierto y cuanto más amplio sea mejor, por que más opiniones se van a recibir.

¿El comité de ética, tiene proyectos de educación para el personal de salud, relacionados con los problemas éticos?

En realidad no, esa también es otra falla nuestra, en mi dirección e hecho cursos de formación, con los residentes, pero en ese sentido no hemos hecho con el personal de enfermería.

¿Qué opina Usted, en cuanto a que el personal de salud del hospital, cree o no sabe que el comité de ética funciona de manera regular?

Esa, es otra falla que estamos tratando, en realidad se ha invitado al personal de enfermería a participar en las reuniones del comité, pero no han asistido y si asistieron fueron muy pocas veces, también es cierto que hay una falta de interés y de participación.

ANEXO 2

ENTREVISTA Nº II

Profesora Lic. Cecilia Ré

Materias:

* Deontología y Problemática de la Enfermería

* Deontología Profesional II

Carrera: Licenciatura en Enfermería.

Universidad Nacional de la Patagonia Austral

Fecha: 06/06/01

¿ Como se compone el plan de estudios?

Bueno, primero que tengo que decir, es que en el plan de estudios hay dos niveles, por que los objetivos que se pretenden para aquel que egresa como enfermero, es que tenga en claro, que la ética es una ciencia, que va a conducir su actuar en todo momento, dentro y fuera de una institución, y debe tener en claro que trabaja con personas y que existe un código de ética a cual él, tiene que regirse, a como también que existe una Ley del Ejercicio Profesional nº 24.004, que también va afectar a su función. Esto sería lo básico, para el tercer año. Además de otros conceptos que son filosóficos como verán después en el programa.

Ya en el nivel de la Licenciatura, lo que se pretende, es lograr el compromiso con la profesión por parte del estudiantado, que sepan que tienen que actuar en comités de ética, que existen más leyes que van influir en su desempeño, y que existen códigos a los que se tienen que adaptar o moldear, y responder en casos como es el derecho penal, por alguna mala práctica, o por si se lo llama a declarar, que es lo que tiene que hacer.

¿Cuál cree Ud., que sea la razón por la que el enfermero no participa en resolución de los problemas éticos, a la vez que demuestra poco interés por estos temas?

Bueno, podría responder con varias alternativas a esa no participación, tal vez por que no conoce el tema en profundidad, hay gente que pasa por las aulas y después no aplica los conocimientos, segundo, tal vez por que es un tema muy ácido, en el cual hay que señalar los códigos morales de otras personas y también se pone en duda el propio código moral, otro motivo puede ser presiones de índole políticas o institucionales, por las cuales, estos temas no se conversan o no se los trabajan.

Normalmente al estudiante cuando entra cursar deontología profesional I, le cuesta horrores, es como que dentro del plan de estudios no hay suficiente soporte sobre materias de contenido social, entonces cuando tienen que abordar el tema, de que es filosofía, cual es el origen de la filosofía o que es la ética, como se divide, que es la persona humana. Por que se tiene que estudiar ética y cuales son las situaciones existenciales del hombre, ligadas a la enfermería. Es como que, no llegan a interpretar en profundidad lo que significa la materia.

Le digo esto, por que año a año los que quedan libres en tercero, generalmente son, en esta asignatura y la otra que les cuesta muchísimo es la introducción a la administración.

Bueno ya en quinto año de la carrera, es distinto por que una vez que pasaron por el carril de la deontología I, realmente llegan aquellos que tienen mejores conocimientos.

¿Cree Usted, que los conocimientos que tienen los enfermeros, alcanzan como para integrar un comité de ética?

Un enfermero, tiene los conocimientos básicos, ahora habría que ver, lo que cada persona llego a entender sobre estos temas, te digo porque, cuando se toma un parcial, cada uno interpreta a su manera, por más que vos los quieras guiar, como esto tiene que ver con los valores, con las creencias, con las filosofías de vida, cuesta muchísimo a serlos entender cual es el deber ser.

Hay que aclarar, que en Deontología Profesional II, muchos de los materiales tratados en esta materia, corresponden a cursos de Pos-Grado en Bioética

En la cátedra, se le dan las herramientas para que el alumno pueda tomar decisiones éticas en la práctica clínica, ahora si después no puede hacer absolutamente nada, por que cada vez que quiere dar su opinión como profesional, no se lo deja, hay dos cosas por ver, la capacidad que ha adquirido cada uno con su plan de estudios, y segundo el medio ambiente en que se va a desarrollar, por si tiene los conocimientos y no puede participar, es un recurso mal utilizado.

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