Cirugía reconstructiva en la cirugía maxilofacial

1.- Introducción

a.- Objetivos

Las metas fundamentales de la cirugía reconstructiva son solucionar el problema dejar una correcta funcionalidad con una estética aceptable.

b.- Indicaciones

Está indicada en todas aquellas situaciones en las que haya pérdida de sustancia como:

• Cirugía Oncológica: es la principal indicación

• Grandes Traumatismos

• Infecciones

• Pérdida de sustancia (Quistes. T.Odontogónico)

• Artropatia ATM

• Cirugía Craneofacial

• Cirugía Estética

c.- Elementos de reconstrucción

Injertos (piel, mucosa, cartílago, hueso etc.)

• Autoinjerto: Misma persona

• Isoinjerto: Ind. genéticamente idénticos

• Aloinjerto: Ind. genéticamente distintos

• Xenoinjerto. Especies distintas

Colgajos pediculados y ramdomizados

Ccolgajos microvascularizados

Biomateriales

• Metales (acer inox, vitatio, titanio).

• Textiles (teflón. proplast etc.)

• Plásticos (metil-metacrilato, ac poliiác).

• Elastómeros. Silicona.

• Biocerámicas. Hidroxiapatita.

Prótesis y epitesis

Es fundamental difereciar entre colgajo e injerto:

• Colgajo: tejidos que aportan su propia vascularización

• Injerto: no tiene su propia vascularización

2.- Injertos

Consiste en transferir tejidos de una parte del cuerpo a otra que está mortificada o lesionada. Su función es cubrir (para lo que se usará piel), rellenar (se utilizará grasa), conectar (emplearemos nervio), o dar soporte (pondremos hueso).

El éxito depende de la vascularización, por lo que es fundamental, para ello procuraremos la existencia de lecho vascular (poca grasa), una superficie de contacto y aproximación adecuada e inmovilización

Los injertos pueden ser de:

• Piel: Pueden ser de piel total o parcial. El total se obtiene con bisturí frío y el parcial con dermatotomo. Las zonas dadoras varian según necesidades. En ocasiones podemos utilizar expansores de piel (inyectamos suero en las proximidades de la lesión para conseguir más piel)

• Mucosa: Podemos usar mucosa bucal para conjuntiva

• Fascia: Se usan pericráneo, fascia temporoparietal y lata. Sobre todo para duramadre

• Grasa: Se usa como injerto dermograso para relleno. La bola de Bichat es muy utilizada sobre todo para tapar fístulas orosinusales que pueden aparecer, por ejemplo, al quitar una muela del juicio.

• Vasculares: la más utilzada es la safena. Se puede usar para microcirugía.

• Nerviosos: Se usan los n. auricular mayor, sural, sobre todo para la reconstrucción del nervio facial.

• Cartílago: Se emplean el cartílago auricular, nasal, costal (7, 8, 9, 10) para reconstrucción articular o auricular esculpir forma de oreja.

• Óseos

• Cresta iliaca (cortical interna, ambas o esponjosa) Es muy buen hueso para injerto

• Costilla: para cóndilo de ATM

• Galota (zona parieto-occipital) sólo se coge la cortical externa, que es fácil de extraer, se usaba mucho para suelo de la órbita, pero hoy se usan biometales.

• Tibia

• Mandíbula (sinfisis y trígono)

3.- Colgajos

El colgajo mantiene su contacto vascular, disponiendo de arteria y vena propias (pediculados) o Vascularización ramdomizada.

En 1965 Bakamjian revolucionó la cirugía reconstructiva con la descripción del colgajo deltopectoral.

a.- Clasificación (Daniel)

Movimiento:

• Locales

• Rotación

• Avance

• Interposición

• A distancia

• Directos

• Tubulares

• Microvascularizados

Vascularización:

• Musculocutáneos

• Septocuiáneos

Composición:

• Miocutáneos

• Osteocutáneos

• Osteomiocutáneos

• Sensoriales

• Fasciocutaneos

• Musculares

b.- Colgajos locales

Colgajos locales son los que se diseñan en el área anatómica a reconstruir. (cercanos). Dependiendo de la localización del defecto existen múltiples posibilidades de diseño. Desde un punto de vista didáctico podemos considerar únicamente dos:

• Reconstrucción de áreas dérmicas

• Reconstrucciones más complejas (incluyen otros tejidos) Las reconstrucciones más complejas mediante colgajos locales dependen básicamente del área anatómica y del tejido deficitario

En este punto no debemos olvidar que el objetivo fundamental es conseguir una buena funcionalidad con una aceptable estética.

Los principales colgajos locales son:

• Colgajo de Abbe-Estlander (1/3-2/3 labio)

• Colgajo de Karapandkic (3/4 labio)

• Colgajo de Masetero (parálisis facial)

• Colgajo de fascia temporoparietal (duramadre)

• Colgajo de músculo temporal

• Pediculo: arterias temporales profundas anterior y posterior, y venas correspondientes.

• Muy versátil y seguro.

• Se usa para déficits orbitarios, parálisis facial, tras hemimaxilectomias. Se pasa nbajo el zigomático, se abre en abanico en la boca y se reonstruye el paladar)

c.- Colgajos a distancia

Son aquellos diseñados sobre otra área anatómica. Los hay pediculados (sobre todo) y microvascularizados

• Deltopectoral (Bakamjian)

• Dorsal ancho (lattisimus dorsi)

• Trapecial (Demergasso)

• Serrato anterior

• Pectoral

• Pedículo: Arteria toracoacromial rama de axilar.

• Muy empleado para reconstrucción de cavidad oral (suelo de la boca).

• Muy bueno

• Primero salen pelos en la boca pero luego se metaplasma y desaparecen.

4.- Microcirugía. Colgajos Microquirúrgicos

a.- Concepto

Injertos de tejido autólogo con pédiculo eurovascular propio, que se transfieren y anastomosan a las estructuras neurovasculares de la zona receptora (es decir, son colgajos libres anastomosados mediante microcirugía)

Las técnicas microquirúrgicas permiten reconstrucciones de estructuras complejas con mejores resultados estéticos y funcionales que otras técnicas convencionales Y mejor calidad de vida para el paciente.

b.- Ventajas y desventajas

Ventajas

• Mejoran aporte sanguíneo de área receptora.

• Más libertad en posicionamiento de colgajo.

• Menos morbilidad de área donante.

• Posibilidad de reconstrucción primaria.

• Variedad de tejidos donantes.

• Mejor funcionalidad y estética.

• Mayor vitalidad: Resistencia a radioterapia posterior

Desventajas

• Mayor tiempo quirúrgico (7-12 h).

• Se necesitan dos equipos entrenados.

• Técnica compleja.

• Estabilidad hemodinámica del paciente.

• Se requiere una mínima infraestructura y un equipo entrenado.

c.- Elección del colgajo

Dependerá de las características del defetco, de las del colgajo y de las del pedículo, así como de la experiencia del equipo quirúrgico

Es decir de según lo que queramos, por ejemplo al elegir tendrems que valorar si necesitamos mejor piel o mejor hueso:

Mejor piel

Mejor hueso

Radial

Escapular

Peroné

Cresta Iliaca

d.- Requerimientos locales. Anastomosis

Se necesitan vasos de diámetro superior a 0.8 mm, con un diámetro análogo y disposición final paralela a eje longitudinal del cuello. Para lo cual es imprescindible respetar los vasos cuando se “limpia la zona”.

Arterias

• Tiroidea sup

• Facial

• Tiroidea inf

• Carótida ext

Venas

• Yugular externa

• Yugular interna

• Tronco tirolinguofacial

e.- Técnica

f.- Medicación

• Dextrano 40. Se empieza a utilizar 1 hora antes de la microsutura durante 5 días (500cm3/12 h).

• AAS tras dextrano a dosis de 80mgr/24h durante 15 a 60 dias.

• En quirófano:

• Heparina NA en solución salina 2000UI/400cc.

• Lidocaina al 2%.

g.- Complicaciones (Fallo del colgajo)

• Tromboembolismo (vigilar aspecto (el color es fundamental) del testigo).

• Lesión por fallo anastomosis o por isquemia.

• El tiempo crítico de isquemia es de 4-6 h. Si se detecta la isquemia por la observación del colgajo y se reopera en estas 4-6 horas aumentan las posiblidades de recuperación.

h.- Recuerdo histórico

• 1960 Jacobson y Suarez: Microscopio

• 1964 Smith 1" sutura nerviosa.

• 1972 Han y Daniel 1° colgajo de uso clínico.

i.- Colgajos microquirúrgicos

Fascio-cutáneos

• Radial (Chino)

• Vasos: Arteria Radial; Venas concomitantes, cefálica y basílica.

• Tejido:

• Piel: desde la fosa antecubital al pliegue flexor de la muñeca

• Nervio: rama lateral de cutáneo antebraquial

• Músculo y tendones: Braquioradial y tendón del palmar mayor.

• Hueso no es recomendable, pero en Burgos se hace (y es que somos especiales)

• Indicaciones: Intraoral y Extraoral (labio)

• Morbilidad :

• Estética

• Exposición de tendón

• Trastornos sensitivos

• Rotación

• Para tapar la zona se usa piel inguinal.

• Lateral del brazo

• Lateral del muslo

Osteo-mio-cutáneos

• Cresta iliaca

• Vascularización: arteria circunfleja iliaca profunda (rama iliaca externa), dos venas por arteria.

• Tejido:

• Hueso (12-14cm)

• Piel (desde la espina iliaca a la espina de escápula)

• Músculo (oblicuo menor)

• Indicaciones:

• Reconstrucción de mandíbula y maxilar sup.

• Una utilidad no microquirúrgica es tomar hueso de la creta iliaca, trocearlo y añadir bicarbonato y plasma rico en plaquetas, esta pasta se usa para sustituir hueso.

• Morbilidad: Hernia abdominal, alteraciones de la marcha, lesiones nerviosas (femorocutáneo, femoral)

• Peroné

• Vascularización: arteria peronea; dos venas comitantes de la arteria peronea

• Tejido:

• Hueso; (20-25 cm) Se dejan 7 cm para el tobillo y 7 para la rodilla

• Piel

• Músculo: Flexor largo del primer dedo

• Indicaciones:

• Reconstrucción mandibular

• Maxilar superior

• Morbilidad: Pie caído (n. peroneo), edema.

• Escapular dorsal

• Vascularización: arteria subescapular, ramas circunfleja escapular y toracodorsal; venas concomitantes

• Tejido:

• Piel (escapular, paraescapular y dorsal ancho o megaflap) Da mucha piel.

• Hueso (borde lateral de escápula y punta)

• Músculo (dorsal ancho y serrato anterior)

• Indicaciones:

• Reconstrucciones de 1/3 medio facial,

• Defectos orofaciales con mandíbula.

• Sindrome de Romberg.

• Morbilidad:

• Cicatriz inestética,

• Pérdida del pliegue axilar posterior

Músculo cutáneos

• Recto abdominal

• Vascularización: aa. epigástricas inferior y superior; vena epigástrica profunda inferior

• Tejido:

• Piel (diseño en área paraumbilical)

• Músculo recto.

• Indicaciones:

• Defectos de mejilla espesor total

• Base de cráneo

• Reconstrucción intraoral (lengua)

• Gracilis

• Dorsal

Viscerales

• Gastro-omental

Esto no venía en ningún lado normal, ni en el Durán ni en el Balibrea de oferta, así que están las diapositivas completadas con lo que dijo en clase y ordenadas.

Dijo que era importante:

Y no era importante (vamos que parece que no van a preguntar)

Cirugía reconstructiva en la cirugía maxilofacial pág. 1

Cirugía reconstructiva en la cirugía maxilofacial pág. 7