CODIFICACIÓN CON CIE-9-MC

A través de la codificación se pretende indizar toda la información clínica que contienen las historias para facilitar su almacenamiento y su recuperación. La codificación se realiza solo en las altas hospitalarias y el codificador debe extraer de ellas los elementos sustanciales para luego clasificarlas siguiendo una clasificación homologada que asigna un código.

Los elementos sustanciales se consideran los siguientes:

• Diagnóstico Principal

• Diagnóstico Secundario

• Procedimientos quirúrgicos

• Procedimientos no quirúrgicos

Sigue un sistema de categorías numéricas que han sido asignadas a las enfermedades de acuerdo con unos criterios que han sido establecidos previamente. Una clasificación de enfermedades debe reunir una serie de condiciones como son:

• Debe tener un número restringido de categorías y para ello todas las enfermedades se agrupan en categorías y ganamos en utilidad.

• Cualquier enfermedad solo se puede clasificar dentro de una categoría ya que las categorías entre si son excluyentes y una categoría excluye todas las demás.

La CIE-9-MC cumple todos estos requisitos y aunque no es perfecta tiene la ventaja de que esta siendo utilizada en los hospitales de todo el mundo para codificar las altas y porque además se actualiza anualmente.

En la CIE-9-MC cada capítulo está dividido en categorías o secciones a las que siempre se asigna un código de 3 dígitos. Dentro de cada categoría existen diferentes subcategorías que añaden al código el 4º dígito y a veces la subcategoría está dividida en subclasificaciones que van a añadir el 5º dígito al código.

Al clasificar y codificar se debe de llegar al mayor número de dígitos posibles, existiendo muy pocas enfermedades que tengan códigos de solo 3 dígitos.

En la LISTA TABULAR de las enfermedades, al comenzar los capítulos, las secciones, las subcategorías o las subclasificaciones, aparecen a veces determinadas órdenes que ayudan al codificador a que realiza su trabajo con una mayor exactitud y éstas órdenes son :

• EXCLUYE

• INCLUYE

• NOTA

• CODIFICAR ADEMÁS

• EMPLEAR CÓDIGO ADICIONAL SI LO DESEA

EXCLUYE:

Si aparece al comienzo del capítulo es porque es obligatorio para todo él, por lo que se debe de leer siempre y siempre nos indica el número con el que debemos codificar diversas enfermedades que deberían de estar incluidas en el capítulo o sección pero que por alguna causa no lo está.

INCLUYE:

Puede aparecer también debajo de un capítulo, sección, subcategoría o subclasificación y tiene como función ampliar la descripción del código, definiendo posibles sinónimos u otros contenidos que se corresponden con el elemento que estamos clasificando.

NOTA:

Esta orden se encarga de informarnos sobre definiciones, instrucciones de codificación o nos presenta una relación de dígitos para un grupo de códigos.

CODIFICAR ADEMÁS:

Indica que hay que utilizar más de un código para clasificar la causa de la enfermedad, debiendo tenerse en cuenta que los códigos en los que aparezca “Codificar además” nunca podrán ir en primer lugar.

EMPLEAR CÓDIGO ADICIONAL:

En este caso también se debe emplear más de un código y se diferencia del anterior porque en éste caso nunca determina el orden de los códigos.

En la lista tabular además de éstas instrucciones se utilizan algunas abreviaturas como NEOM que significa “No Especificado de Otra Manera” y también se utilizan diversos signos como que significa que debemos añadir un código complementario.

Al comienzo de la CIE-9-MC se encuentra el ÍNDICE ALFABÉTICO de enfermedades, en el que encontramos con letra negrita todos los términos principales en orden alfabético y cada uno de éstos términos principales puede estar acompañado de modificadores que pueden ser esenciales o no esenciales. Los no esenciales van seguidos al término principal siempre entre paréntesis y nunca afectan al código asignado, mientras que los esenciales suelen reflejar causas, lugares anatómicos o patologías que afectan al código del término principal. Estos modificadores esenciales aparecen bajo el término principal de la siguiente manera:

Primero, -con , en riguroso orden alfabético y a continuación seguido por guiones una nueva lista de modificadores en riguroso orden alfabético y todos ellos con un único guión.

En el índice alfabético de enfermedades hay también diversas instrucciones que facilitan la codificación y que son las siguientes:

NOTA:

Aparece justo debajo del término principal siempre enmarcado y nos da información adicional en la que puede indicar la exigencia de 5º dígito, alguna instrucción de codificación o la definición de algún concepto.

REFERENCIAS CRUZADAS:

Que pueden ser de tres tipos y que todas ellas nos permiten llegar a un código específico. Éstas referencias nos envían siempre a otro lugar del índice y pueden ser las siguientes:

• VEASE: nos envía siempre a otro término del índice alfabético porque el que tenemos o el que hemos elegido no es el adecuado.

• VEASE ADEMÁS: nos indica que además miremos bajo otro término porque podremos encontrar información más específica y por tanto lo debemos de consultar siempre.

• VEASE CATEGORÍA o VEASE ADEMÁS CATEGORÍA: en este caso la referencia nos envía a la lista tabular en donde encontraremos una información con instrucciones más concretas.

CODIFICACIÓN MÚLTIPLE:

Nos obliga a asignar más de un código para su correcta codificación. En éste caso hay un código denominado principal, que deberá situarse en primera posición y otro código denominado secundario o asociado que deberá añadirse siempre que aparece siempre entre corchetes, que nunca podrás ser principal pero que deberá ser utilizado siempre para la correcta codificación.

ABREVIATURAS:

En el índice alfabético de enfermedades la abreviatura más frecuente es: NCOC que significa “No Codificable bajo Otro Concepto” y suele aparecer a la derecha del término implicando que ése código solo se asará cuando carezcamos de la información necesaria para clasificar la enfermedad de una manera más específica.

Es muy similar a la codificación de enfermedades o diagnósticos ya que también existe un índice alfabético de procedimientos seguido de una lista tabular. Cada procedimiento se codifica con dos dígitos seguidos de 1 o 2 después de un punto que nos van ha dar la información sobre el lugar anatómico o sobre la técnica empleada. El índice alfabético que contiene todos los procedimientos ordenados alfabéticamente con sus modificadores se encuentra a continuación de la lista tabular de enfermedades y posee detrás de él la lista tabular de procedimientos.

En los procedimientos hay también diversas instrucciones, siendo las más frecuentes las dos siguientes:

OMITIR CÓDIGO:

Que nos obliga a no usar ese código si se cumplen las condiciones que aparecen dadas junto a la orden de omisión. Por ejemplo; Craneotomía no se codificará si se utilizan como vía operatoria.

CODIFICAR ADEMÁS:

Obliga a una codificación múltiple que en éste caso requiere la confirmación de que ese procedimiento simultáneo ha sido realizado.

La búsqueda de los diferentes procedimientos en el índice alfabético se puede realizar de varias maneras:

• Utilizando el procedimiento general, es decir, Incisión, Extirpación, Inserción, Reparación, etc.

• Utilizando el procedimiento específico; apendicetomía

• Utilizando el epónimo que generalmente aparece como “operación de...” o por el epónimo como tal.

Algunos procedimientos generales se transforman en específicos añadiendo al órgano afectado una terminación específica según el procedimiento que se haya realizado a ese órgano.:

• Todas las incisiones terminan en -otomía: Traqueotomía, Ureteretomía...

• La creación de una apertura artificial acaba en -stomía: Gastrostomía, Colostomía...

• La extirpación de un órgano acaba en -ectomía: Vasectomía, Tiroidectomía...

• La fijación acaba en -pexia.

• La reparación acaba en -plastia: Rinoplastia, mamoplastia...

Cuando se realizan dos o más procedimientos, se codifican en primer lugar el procedimiento que está relacionado con el Diagnóstico Principal.

Cuando los procedimientos que se realizan por vía endoscopica no tienen código de combinación, se utiliza la codificación múltiple y si el procedimiento afecta a varias estructuras pero dentro de un mismo aparato, solo se codifica el último órgano alcanzado.

Las Biopsias solo se codifican cuando tienen fines diagnósticos, no considerándose como tales las piezas que se envían a Anatomía Patológica. Si la biopsia se realiza por vía endoscópica, necesita codificación múltiple, excepto en el caso de que haya un código de combinación y si la biopsia se realiza por vía quirúrgica, se codificará la biopsia y el procedimiento de abordaje.

Existe un código para el reemplazamiento o retirada de prótesis si no aparece en el índice alfabético, se codificará como extracción de cuerpo extraño no codificable bajo otro concepto (NCOC).

El parto normal con episiotomía necesita dos códigos.

Los procedimientos que al final no se realizan no se codifican excepto el intento de Forcex, que se codificará como “Operación de Forcex fallida”.

Los procedimientos que se inician como endoscopicos pero que terminan haciéndose por incisión, se codificarán solo como incisionales.

Debe comenzar por la lectura completa del informe de alta que puede resultar suficiente aunque a veces se debe recurrir a leer la HC, posteriormente se procede a la INDIZACIÓN que consiste en identificar el DP, DS y los procedimientos. El DP es la enfermedad que tras su estudio y en el momento del alta el médico que atendió al paciente establece como causa del ingreso. Los DS se consideran aquellas enfermedades que coexisten con el DP en el momento del ingreso o que se han desarrollado durante la estancia hospitalaria y que han influido en la duración del ingreso. Los procedimientos se consideran quirúrgicos cuando se realizan en quirófano o sala de partos y no quirúrgicos se consideran las pruebas que se realizan a un paciente con fines diagnósticos terapéuticos.

Tras la indización se identifica en cada uno de los elementos diferenciados el elemento clave que permita su codificación, es decir, la patología, el adjetivo, nombre de enfermedad. Luego se localiza ese elemento clave en el índice alfabético fijándonos bien en todas las instrucciones y posteriormente se va a la lista tabular seleccionando el código que mejor define el diagnóstico o procedimiento.

Cuando hay varios diagnósticos que puedan justificar el ingreso, será el criterio del facultativo responsable el que establezca cuál es el principal y para ello habrá tenido en cuenta cual de los diagnósticos consume más recursos y sobre todo cuál de ellos ha precisado un procedimiento quirúrgico.

En los pacientes multilesionados, se considera DP la lesión más importante o la que ha requerido PQ. En el caso de que existan sitios múltiples con lesión, encontráremos en el encabezamiento la palabra “-con” que indica la implicación de ambos sitios, mientras que la palabra “y” indica la implicación de cualquiera de los dos.

Los procesos que sean agudos tendrán preferencia sobre los crónicos cuando vayamos a designar el DP, por tanto, en las enfermedades crónicas, serán sus agudizaciones, secuelas o complicaciones las que en principio justifiquen la asistencia y no la enfermedad de base.

Todos los diagnósticos reseñados como probables, posibles o a descartar, se codifican como si estuviesen confirmados.

En el caso de que haya varios procedimientos se considerará principal el que esté más relacionado con el DP, teniendo siempre preferencia los procedimientos que sean quirúrgicos y obstétricos.

3.1.- CODIFICACIÓN DE FRACTURAS TRAUMÁTICAS

Comprende solo las que son debidas a traumatismos ya que las fracturas patológicas se codifican siempre con el 733.1- dónde el 5º dígito nos va a indicar el lugar anatómico de la fractura. Además estas fracturas patológicas nunca son diagnóstico principal ya que en éste caso el DP es la enfermedad de base. Las fracturas por trauma obstétrico tampoco se codifican como traumáticas ya que se codifican neonatales.

Las fracturas traumáticas se codifican según el lugar anatómico y dentro de la categoría (4º dígito) en abiertas o cerradas. Si no se especifica si son abiertas o cerradas, se consideran cerradas, mientras que si se describen como abiertas y cerradas se consideran abiertas.

En general las fracturas abiertas suelen aparecer especificadas como:

• Con cuerpo extraño

• Infectada

• X proyectil

• Complicada

Mientras que las cerradas suelen aparecer especificadas como:

• Conminuta

• En tallo verde

• Con rotura de tallo hipofisario

• Lineal

Cuando hay luxación y fractura del mismo lugar anatómico, se codifica solo la fractura. Cuando hay fractura bilateral del mismo lugar anatómico, se codifica solo una vez, es decir, como si hubiese solo una fractura. Generalmente las fracturas se reducen, es decir, que se las sitúa manteniendo la alineación normal del hueso y para ello normalmente se inmovilizan posteriormente. Por tanto, el procedimiento general de las fracturas es la reducción y en muchos casos su posterior fijación externa o interna, uniendo los huesos con clavos, placas, etc. En las fracturas bilaterales del mismo lugar anatómico, el procedimiento se codifica repetido, es decir, dos veces.

Gonartrosis de Genu Valgo (rodilla). Se implanta prótesis de rodilla

DP: 736.41 Proced.: 81.54

3.2.- CODIFICACIÓN DE CÓDIGOS E (Causas Externas)

Son códigos alfanuméricos formados siempre por la letra E y a continuación un Nº de 3 dígitos que a veces va seguido de un punto y de un 4º dígito. Este código es de causas externas y debe utilizarse siempre que se conozca la causa externa que ha provocado una lesión o un envenenamiento. Este código es siempre secundario y tiene también su propio índice alfabético y lista tabular que se encuentran detrás de los de diagnósticos.

Esquince cervical por accidente de automóvil (conductor)

DP: 847.0 DS: E819.0

3.3.- CODIFICACIÓN DE QUEMADURAS

Se codifican siempre entre el 940-949 excluyéndose las quemaduras solares que se codifican por dermatitis y las quemaduras por fricción que se codifican como lesión. La gran mayoría de las quemaduras tiene 5 dígitos, ya que los tres primeros nos indican el lugar anatómico, el 4º la gravedad de la quemadura y el 5º da una mayor información del lugar anatómico. Cuando la quemadura no está especificada, solo se utilizará los tres primeros.

Cuando hay quemaduras en distintas partes del cuerpo se codifican todas por separado, siendo el DP la quemadura más grave.

Cuando en un mismo lugar anatómico hay quemaduras de diferente grado, solo se codifica la de grado más elevado.

La extensión de la quemadura se codifica como 948.-- en dónde el 4º dígito nos va a indicar la superficie corporal que está quemada y el 5º dígito, la superficie corporal cuya quemadura es de 3er grado. Éste código de extensión de quemadura, generalmente es DS, siendo solo principal cuando no conozcamos la localización de la quemadura. Su uso no se considera obligatorio más que en los casos en que la superficie total quemada es por lo menos del 30%, aunque se recomienda su uso en todos los casos.

Si una quemadura esta infectada, se requiere los siguientes códigos, el principal que será el que indique el lugar anatómico, el primer secundario será el 948.-- de extensión de la quemadura y el segundo secundario será el 958.3 que es de quemadura infectada y el tercer secundario será, si se conoce, el código del germen que ha causado la infección.

Para medir la extensión de la quemadura en la superficie corporal se utiliza la denominada regla de los nueves en la que a la CABEZA le corresponde el 9% de la superficie corporal, al TRONCO el 36% (18% espalda y 18% pecho), a las EE.SS el 18% (9% a cada una), a las EE.II el 36% (18% cada una) y a los genitales el 1%.

Quemadura de 2º y 3er grado en pared abdominal y espalda provocada por fuego en la cocina y siendo de 3er grado el 20% de la superficie quemada.

DP: 942.39 DS: 948.30, E895

Quemadura infectada en brazo y antebrazo de 1er y 2º grado

DP: 243.29 DS: 948.00, 958.3

3.4.- CODIFICACIÓN DE ENVENENAMIENTOS

Para codificar envenenamientos es sinónimo de intoxicación y se codifica siempre entre el 960-989. En la CIE-9-MC hay una lista con todas las sustancias que pueden provocar envenenamiento o intoxicación y además para cada una de ellas la causa por la que se ha producido, es decir, el código E, ésta lista se encuentra al final del índice alfabético de enfermedades. Al codificar una intoxicación, el DP es siempre la sustancia medicamentosa o no que se ha ingerido y el DS será el código E.

Cuando la sustancia ingerida provoca algún daño, éste será DS junto con el código E.

Ingesta de aguarrás con intención auto lítica

DP: 982.8 DS: E950.9

3.5.- CODIFICACIÓN DE EFECTOS TARDIOS

Se consideran efectos tardíos las secuelas o residuos de una patología generalmente aguda que se ha producido con anterioridad. El efecto tardío no tiene límite de tiempo y para codificarla se necesitan varios códigos. Primero se busca la secuela en el índice alfabético de enfermedades, a continuación se busca la causa de la secuela, es decir, la enfermedad que ya no existe pero que ha provocado la secuela, por ello se codifica mirando en el índice alfabético de enfermedades pero no como la enfermedad sino como “tardío efecto” de esa enfermedad y si además hubo una causa externa que produjo esa enfermedad también se codifica como código E, pero no mirando la causa externa directamente, sino mirando “efecto tardío” de la causa externa en los códigos E. En el caso de los efectos tardíos, el DP es la secuela y todo lo demás DS.

Paciente de 45 años con Escoliosis debida a que a los 12 años sufrió Poliomielitis

DP: 737.43 (escoliosis) DS: 138 (tardío efecto poliomielitis)

3.6.- CODIFICACIÓN DE EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO

Todas las alteraciones que están relacionadas con el embarazo, parto y puerperio se codifican entre el 630-676, teniendo en cuenta que muchos procesos que en circunstancias habituales se codifican con otro número cuando complican o afectan al embarazo, parto o puerperio se codifican dentro de estos números. Como por ejemplo, en el caso de la hipertensión transitoria del embarazo, que tendrá un código principal dentro de este apartado y al que a veces añadiremos como secundario al código del propio proceso aunque pueda resultar redundante.

Si el proceso no obstétrico no queda claramente definido por el DP, será necesario un código secundario para identificar dicho proceso.

Si un proceso no obstétrico no complica ni afecta al embarazo, éste proceso se considerará el DP y se codificará de la forma actual pero añadiendo como código secundario un código V que en éste caso será el V22.2 que indica “estado de embarazo incidental”

En el caso de embarazo molar y embarazo ectópico, éste se codifica siempre entre el 630-633 y cuando produce alguna complicación es necesario indicar esa complicación mediante un código que tiene siempre la categoría 639 y que siempre será secundario.

En codificación se considera parto normal el que cumple las siguientes condiciones; depresentación cefálica, espontánea, sencillo, atérmino, niño vivo. Y cuando se han producido los siguientes procedimientos; episiotomía, ameniotomía, administración de analgésicos y/o anestésicos, inducción médica del parto, monoterización fetal, parto asistido manualmente. Si todo esto se cumple el parto se codifica con el Nº 650.

El resultado del parto se codifica con el V27 como DS en la historia de la madre ya que de manera general no se abre una HC del recién nacido a no ser que padezca alguna patología.

Se considera puerperio al periodo que transcurre desde que se produce el parto hasta pasadas 6 semanas y si se produce alguna complicación en éste periodo se codificará como efecto tardío de parto.

3.7.- CODIFICACIÓN DE CÓDIGOS V

Indican motivo de contacto, no siendo códigos de procedimientos, en estos códigos se recogen todas aquellas circunstancias que sin ser enfermedad ni lesión influyen en el estado de salud o generan un contacto con los servicios sanitarios. Las circunstancias más comunes suelen ser:

• Personas que no se encuentran enfermas y que requieren por ejemplo vacunación o son donantes, etc.

• Personas con enfermedades resueltas o crónicas que requieren ciertos cuidados (Por ejemplo; diálisis, radioterapia, etc.)

• También los recién nacidos para indicar el tipo de nacimiento

• Otras circunstancias que influyen en el estado de salud pero que no son enfermedades, como la esterilización, cirugía plástica, etc.

Estos códigos V se encuentran localizados en el índice alfabético de enfermedades, localizados la mayoría de las veces por los siguientes términos; admisión, convalecencia, estado, examen, historia de, observación, problema, seguimiento, vacunación, etc.

En la lista tabular los códigos V se encuentran después de la lista tabular de enfermedades y antes de la lista tabular de códigos E. La gran mayoría de los códigos V son secundarios aunque unos pocos son siempre principales y otros pueden ser principales o secundarios. Estos códigos V son alfanuméricos y constan siempre de la letra v y a continuación dos dígitos seguidos de un punto y a continuación uno o dos dígitos.

Entre los códigos V01-V09 son siempre secundarios excepto el V07.1 que es de aislamiento y el V07.8 que es de otra medida profiláctica.

Entre los códigos V10-V19 son todos secundarios.

Entre los códigos V20-V29 son secundarios excepto el V24.0 que se utiliza cuando el recién nacido requiere algún examen o cuidado inmediatamente después del parto, el V29.0 que es sospecha de enfermedad infecciosa, el V29.1 que es sospecha de enfermedad neurológica y el V29.8 que es sospecha de enfermedad específica.

Entre los códigos V30-V39 son todos principales y se utilizan cuando el recién nacido vivo requiere la apertura de una HC individual.

Entre los códigos V40-V49 son todos secundarios.

Entre los códigos V50-V59 todos son secundarios excepto el V56 que es diálisis, el V58.0 que es radioterapia y el V58.1 que es quimioterapia.

Entre los códigos V60-V69 son secundarios excepto el V67 que es principal y es examen de seguimiento.

Entre los códigos V70-V82 todos son secundarios excepto el V71 que es observación y evaluación de enfermedad no encontrada.

El código V25.2 es el código de esterilización, tanto masculina como femenina y puede ser código principal o secundario según las circunstancias. Principal si la admisión es solo para realizar la esterilización, mientras que será secundario si la esterilización es por razones médicas o sicosociales y también si la esterilización se realiza en el curso de un parto o una cesárea.

3.8.- CODIFICACIÓN DE NEOPLASIAS

Se clasifican entre los números 139-239 y además la mayoría de ellas tienen un código alfanumérico denominado código M que siempre es secundario y además opcional pero que se emplea en la mayoría de los centros hospitalarios. Este código M está formado por la letra M seguida de 5 dígitos (M----/-) en dónde los cuatro primeros dígitos nos indican la morfología del tumor, mientras que el quinto, que está separado por una línea diagonal, nos va a indicar el comportamiento del tumor.

Éste 5º dígito puede ser el 0, 1, 2, 3, 6 y 9 indicándonos:

• 0; que el tumor es benigno

• 1; que no se sabe si es benigno o maligno

• 2; nos indica que el tumor es “in situ”

• 3; que es maligno primario

• 6; que es maligno secundario

• 9; que es maligno, pero que no se sabe con certeza si es primario o secundario.

Todas las neoplasias malignas se consideran primarias excepto la de hígado y la del sistema linfático y todas las metástasis son malignas secundarias.

Para codificar las neoplasias, primero se localiza el término principal que se buscará en el índice alfabético de enfermedades que nos dará un código M de morfología, en el caso de que el término principal no aparezca en el índice alfabético de enfermedades lo buscaremos como “carcinoma de...” obteniendo el código M cuyo quito dígito nos indicará el comportamiento del tumor. Posteriormente y también en el índice alfabético de enfermedades iremos a Neoplasia y localizaremos “Neoplasia de...” con lo que obtendremos el DP localizándolo entre las 5 columnas diferentes teniendo en cuenta el quinto dígito del código E.

En el comportamiento de las neoplasias deberemos diferenciar entre incierto y sin especificar, ya que se considera incierto cuando no se ha podido determinar si el tumor es benigno o maligno y sin embargo sin especificar se considera cuando en la historia no hay información sobre su comportamiento, ni siquiera si es primario o secundario.

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