SÍNDROME DE LA CAUDA EQUINA

ÍNDEX

• Introducció……………………………………………………………………..2

• Cas clínic……………………………………………………………………….3

• Bases anatòmiques i fisiològiques de la CV…………………………….4

• Patologia: traumatisme medul.lar………………………………………..7

• Fisiopatologia de la Síndrome de Cauda Equina (SCE)…………….12

• Tractament de la cauda equina per traumatisme medul.lar

Mèdic…………………………………………………………16

Fisioteràpic………………………………………………….18

• La micció; funcionament normal i funcionament patològic……….24

• Conclusió……………………………………………………………………..29

• Bibliografia……………………………………………………………………30

INTRODUCCIÓ

Traumatisme medul.lar és la destrucció o alteració del teixit nerviós de la medul.la espinal degut a una acció mecànica que genera transtorns transitoris o permanents de les funcions medul.lars, com ara paràl.lisis musculars o transtorns de la sensibilitat.

La síndrome de la cauda equina consisteix en una lesió compressiva dels nervis del cordó medul.lar, una vegada aquests formen una ramificació similar a una “cua de cavall” en sortir de la regió lumbar (a partir d´L1).

La fractures de columna vertebral han augmentat en les últimes dècades degut sobretot als accidents : de trànsit, laborals, esportius, caigudes, ferides penetrants per exemple amb armes blanques o de foc,… Sovint aquestes fractures s´associen a lesions neurològiques. I aquestes causes ens han de permetre elaborar mesures preventives que puguin reduir la seva incidència, com ara les lesions de medul.la o dels nervis espinals.

El pronòstic d´aquestes lesions a llarg plaç i la reintegració a una vida social útil han millorat però segueixen havent-hi encara, gran número de pacients que no superen òptimament aquest tipus de lesió.

La lesió de medul.la espinal ocorre amb major freqüència al sexe masculí (proporció 4:1), en una franja prioritària de 15-40 anys (etapa de màxima productivitat de la vida d´una persona).

La distribució de les fractures de columna no són homogènies i estan relacionades amb les diferències anatòmiques i funcionals. Les fractures toràciques i lumbars són les més freqüents de l´esquelet axial conformant-ne un 89% .

Aquest estudi es planteja a partir d´un cas clínic que presenta un politraumatisme acompanyat d´una síndrome de cua de cavall que provoca dèficit en la musculatura de les EEII.

Degut a la inespecificitat tant de la causa de la lesió, com del temps que fa que s´ha produit, com de la intensitat, com del nivell medul.lar on s´ha produït, he plantejat el cas des d´una visió general, que anirà fent-se més estreta i específica en funció de la meva pròpia interpretació del cas. Inicialment plantejo les diferents possibilitats que poden donar-se i al final acabaré incidint de forma més detallada en aquella/es que em semblin més probables.

Inicialment es farà un anàlisi del traumatisme espinal. Es revisaran conceptes bàsics d´anatomia i fisiologia espinal, els quals són d´importància vital per a comprendre la fisiopatologia, clínica i tractament. Posteriorment es revisaran els mecanismes que produeixen el cas específic que ens ocupa: La síndrome de la cauda equina, així com la seva fisiopatologia , la clínica, simptomatologia i tractaments tant mèdic com sobretot fisioteràpic.

L´objectiu de la rehabilitació fisioteràpica en aquest cas per tant, és proporcionar una major independència al pacient i promoure una millor reintegració del pacient dins la comunitat social.

Naturalment si el cas fos pràctic i no merament teòric, l´ajuda d´un diagnòstic mèdic més acurat, dels diferents controls avaluatius de la lesió (tant mèdics com fisioteràpics) i l´evolució i sensacions del pacient, podrien ajudar-nos molt a acotar aquest plantejament d´una forma molt més ràpida i precisa. No cal dir que el dia a dia amb el pacient és tant o més important de considerar que la mateixa teoria.

CAS CLÍNIC

La Mireia és fisioterapeuta i la seva parella ha tingut recenment un accident de cotxe, presentant politraumatisme. Entre d´altres coses més lleus té una síndrome de cua de cavall que li provoca dèficit a la musculatura de les EEII i a la musculatura del sòl pèlvic. La Mireia li fa fer abdominals però aleshores presenta fuites d´orina. Una companya seva li parla d´una forma de fer abdominals sense augmentar la pressió intraabdominal.

FONAMENTS ANATÒMICS I FISIOLÒGICS

La CV està composada per 33 ossos irregulars: 7cervicals, les vèrtebres: 12 dorsals, 5 lumbars, 5 sacres i 4 coxígees. L´alineament entre elles produeix una corba lordòtica normal a nivell cervical i lumbar, mentre que a nivell dorsal hi ha una corbatura inversa cifòtica. Una inversió d´aquestes corbatures normals o la pròpia accentuació en un estudi radiològic simple pot suggerir la presència d´un traumatisme espinal.

Cada vèrtebra està composada pel cos i l´arc poserior, el qual està composat per dos pedicles, dues facetes articulars superiors i dues inferiors, dues làmines i una apòfisis espinosa. Els dos pedicles uneixen l´arc amb el cos vertebral. De l´arc en surten dues apòfisis transverses. Les vèrtebres sacres i les coxígees es fusionen durant el desenvolupament, per formar en l´adult el sacre i el coxis. Cada cos vertebral té en la superfície tant superior com inferior, una placa cartilagionsa que alhora fa contacte amb el disc intervertebral.

Des del nivell de c1-c2 fins L5-L6 el disc intervertebral s´encarrega d´esmorteir el moviment en cada segment espinal. El disc consta d´n nucli pulpós les característiques físiques i bioquímiques del qual li permeten actuar com un gel amb propietats viscoelàstiques, per absorvir i transmetre càrregues aplicades sobre cada segment espinal. Rodejant el nucli pulpós hi ha l´anell fibrós, el qual en la seva part més perifèrica té terminacions nervioses capaces de percebre el dolor. Un trencament de l´anell fibrós permet la sortida del nucli (hèrnia discal) cap el canal espinal podent-se produir compressió sobre les estructures nervioses dins del mateix.

L ´estructura òssia de la CV es manté en part al seu lloc degut al complex lligamentós. De davant a darrera, el lligament longitudinal posterior, els cartíl.lags articulars de les articulacions interfacetàries, les càpsules d´aquestes articulacions, el lligament groc i els lligaments interespinós i supratransvers. Les articulacions interfacetàries reben innervació del nervi articular o recorrent de Luschka, que s´origina de la branca primària posterior de cada nervi raquidi.

Recobrint la medul.la i les arrels i continuant-se amb les meninges intercranianes, es troben de fora cap a dins la duramater, l´aracnoides i la piamater, la qual continua des de la punta del con medul.lar fins la base del coxis. En l´espai subaracnoideu circula el líquid cefalorraquidi i, encara que la medul.la acaba a L2 per a continuar com LA CUA DE CAVALL, el sac dural s´extén fins S2, des d´on continua fins la base del coxis en forma d´un cordó fibrós.

Dins del canal espinal, recoberta per les meninges, continuant al bulb i extenent-se fins L2 en l´adult, hi ha la medul.la espinal. El con es troba a l´alçada d´L1-L2 i des d´aquest nivell fins S2, on acaba el sac dural, s´extén la CUA DE CAVALL. La medul.la s´acaba i es ramifica en llargues arrels que surten per la CV lumbo-sacra en la part inferior del canal vertebral.

La cua de cavall constitueix un lligam entre el sistema nerviós central i el perifèric. Es localitza en el líquid cerebroespinal, on hi ha una determinada organització estructural.

Originant-se de la piamater i extenent-se lateralment a cada costat de la medul.la, a través de l´aracnoides per a implantar-se en la superfície interna del sac dural, s´hi troben els lligaments dentats, els quals fixen la medul.la al sac dural impedint la seva rotació.

En cada nivell començant entre l´occipital i l´atles es desprenen arrels nervioses a ambdós costats. En aquest nivell surt l´arrel de C1. A nivell cervical baix, entre C7 i D1 surt l´arrel de C8, la qual no té representació vertebral. Això fa que entre D1 i D2 se´n desprengui l´arrel de D1. I la relació es manté així fins a baix.

L´arrel surt pel recés lateral, limitat en cada nivell intervertebral anteriorment per la part posterior i lateral del cos vertebral i el disc, posteriorment per la superfície anterior de la faceta superior de la vèrtebra inferior i lateralment pel pedicle.

Cada arrel nerviosa innerva una zona determinada: DERMATOMA, d´on reb informacions sensitives i a on envia informacions motores. El conjunt dels músculs de cada dermatoma serà el MIOTOMA.

La medul.la espinal és un gran conductor d´impulsos nerviosos sensitius i motors. Té una zona central en forma d´H (substància grisa) recoberta longitudinalment per la substància blanca. La H es subdivideix en banyes anteriors i posteriors, on es localitzaran les vies aferent (motora) i eferents (sensitiva), respectivament.

Les fibres motores originades de la banya anterior s´ajunten amb les fibres sensitives de la banya posterior per a formar un nervi espinal.

Els trajectes de substància blanca constitueixen vies nervioses ascendents i descendents, que condueixen els impulsos nerviosos en direcció del cervell i de diverses de les seves parts, per la resta del cos. Els trajectes més importants des del punt de vista clínic són:

-trajecte espinotalàmic ventral: relació amb el tacte i arriba al tàlam.

-trajecte espinotalàmic lateral: relació amb el dolor i la temperatura i també arriba al tàlam. Clínicament pot ser avaluat estimulant-lo amb un objecte punxant.

-trajecte espinocerebelar ventral i dorsal: relació amb la propiocepció i condueix impulsos al cerebel a través de la medul.la espinal.

-fascicles gràcil i cuneiforme: condueixen impulsos propioceptius procedents dels músculs, tendons i articulacions, impulsos de localització i discriminació del tacte i sensacions vibratòries.

-trajecte corticoespinal lateral i trajecte corticoespinal ventral: les vies pramidals transmeten un impuls motor per a les motoneurones de la banya anterior per mitjà dels trajectes corticoespinal lateral i ventral. Controlen la força motora i es poden avaluar amb contraccions voluntàries o involuntàries mitjançant un estímul dolorós.

Vascularització

La irrigació de la medul.la està donada en part per l´artèria espinal anterior i les artèries espinals posteriors. La primera està formada per branques de les artèries vertebrals després d´entrar pel forat magne, i descendeix pel sòlc medul.lar anterior des de C1 irrigant els dos terços anteriors de la medul.la espinal. Les dues antenes espinals posteriors, més petites, descendeixen per la part posterolateral de la medul.la i es poden originar de la vertebral, o de l´artèria cerebel.losa posterior i inferior. Cada arrel s´acompanya d´una artèria radicular en cada nivell espinal, anastomosant-se tant amb l´artèria espinal anterior, com amb les dues artèries espinals posteriors. Hi ha aproximadament unes 6-8 artèries radiculars que reforcen la circulació medul.lar. L´artèria radicular magna d´Adamkiewicz pot ser determinant en un moment donat de la severitat del dany neurològic, si és lesionada pel traumatisme. A nivell dorsal alt (D3-D4) la medul.la reb poca afluència arterial. Aquesta pot ser una de les raons per les quals la recuperació funcional post lesió parcial és molt pobre en aquest lloc.

En l´espai epidural s´hi troba el plex venós epidural de Batson (1956). És un sistema intrcomunicant de venes de parets estretes amb pressió intraluminal baixa i no posseeix vàlvules, per la qual cosa la circulació pot fer-se tant en sentit cefàlic com caudal. Hi ha comunicació directa amb sistemes venosos del sinus, pròstata i òrgans pèlvics. Per aquestes raons al pujar o augmentar la pressió inraabdominal (maniobra de Valsalva), el plex de Batson s´ingurgita i pot agreujar una compressió espinal, produint així simptomatologia nerviosa.

Conformant el plex epidural, s´hi troba el plex retrovertebral (darrera del cos vertebral), les venes radiculars (entren amb cada arrel), i les venes basivertebrals (atravessen el cos vertebral). Aquestes últimes comuniquen al plex epidural amb el sistema venós extravertebral.

PATOLOGIA: El traumatisme vèrtebro-medul.lar

NOTA: Com que el cas clínic plantejat no només parla d´una síndrome de cauda equina sinó que també ho fa d´un politraumatisme i de la disfunció específica dels òrgans pèlvics, he plantejat el cas des del traumatisme medul.lar com a concepte general, i progressivament es va especificant en cadascún dels aspectes considerats com a més rellevants.

Alhora també hem de considerar que la disfunció dels òrgans interns es produirà tant en la SCE com en lesions medul.lars de nivells més superiors (ja sigui per xoc medul.lar o per lesió de major gravetat).

Els traumatismes medul.lars poden ésser causats per qualsevol força mecánica que provoqui un moviment sobtat i forçat de la columna vertebral per l´interior de la qual hi ha la medul.la espinal.

En un accident de trànsit, una part del cos queda aturada sobtadament perquè es troba fixada pel seient, mentre que el cap continua desplaçant-se per la inèrcia de l´acceleració. Quan la CV es flecteix excessivament, s´esdevé un estirament exagerat de la medul.la, de manera que les seves estructures fins i tot poden arribar a esquinçar-se. D´altra banda, també és posible que la medul.la es colpegi contra les parets internes de la canal de la columna on es troba allotjada, i que en siguin afectats els teixits nerviosos.

En cas de caiguda, la columna pot ser lesionada pel mateix moviment d´acceleració i d´aturada sobtada, o bé per la compresió de fragments de la columna vertebral si hi ha fractura.

Com que el cas clínic plantejat ens parla d´un politraumatisme amb síndrome de cua de cavall, exposo els diferents tipus de traumatismes medul.lars possibles donada la inespecifitat dl traumatisme medul.lar: tipus i intensitat.

Segons el mecanisme i la intensitat de l´accident poden haver-hi diferents tipus de traumatismos medul.lars:

commoció medul.lar

més simple i menys greu; inflamació de la medul.la provocada per un moviment brusc i forçat dins la CV, que no arriba a destruir ni esquinçar cap estructura nerviosa. No obstant, la compressió neuronal altera la formació i la transmissió dels impulsos nerviosos. Desapareix la simptomatologia alhora que la inflamació.

contusió medul.lar:

destrucció de teixit nerviós de la medul.la per compressió, fractura o desplaçament discal. Sovint les estructures destruides, per impossibilitat de regeneració, alteren de forma permanent algunes funcions sensitives i/o motrius.

laceració medul.lar:

esquinç de la medul.la que pot ésser per traumatismo o ferida penetrant important. Provoca pèrdua permanent de la transmissió nerviosa per les vies afectades

hematomièlia:

acumulació de sang en l´interior del teixit nerviós de la medul.la degut a l´esquinç d´algun dels vasos sanguinis que la irriguen. La sang provoca compressió de les cèl.lules i fibres nervioses. Segons el grau de compressió pot durar més o menys temps, podent ser una lesió permanent.

hematoma espinal epidural:

acumuació de sang localitzade entre les meninges que cobreix la medul.la espinal i CV deguda a l´esquinçament de vasos sanguinis. La compressió sobre la medul.la i les arrels nervioses que en surten n´alteren les funcions durant més o menys temps segons la intensitat del bessament.

Simptomatologia i Evolució

Poden haver-hi diferents tipus de transtorns en els traumes medul.lars segons es lesionin feixos nerviosos de substància blanca o bé de substància grisa:

Lesió de substància blanca

Altera la transmissió dels impulsos que pugen i baixen: l´alteració dels impulsos descendents, que procedeixen de l´encèfal i van cap els nervis motors, provoca transotrns dels moviments musculars voluntaris i de les contraccions de les fibres musculars dels òrgans interns. En canvi l´alteració dels impulsos nerviosos ascendents, que procedeixen dels receptors nerviosos de la pell i els òrgans interns, afecta la sensibilitat i el control de l´estat dels òrgans interns.

Lesió de substància grisa

Afecta la regulació del to muscular i dels reflexos tendinosos, interromp les connexions que s´estableixen entre els diversos segments de la medul.la i transtorna la integració de les funcions controlades per cadascun d´ells.

La simptomatologia presentada en cada cas depèn de les estructures nervioses que en són afectades, del tipus de traumatisme, de la intensitat i sobretot del nivell de la medul.la on es localitza la lesió. Quan la part anterior de la medul.la es lesiona, les manifestacions corresponen bàsicament a transotrns motors. En canvi quan la lesió afecta la part posterior, les manifestacions es manifesten sobretot a nivell sensitiu.

Independentment del tipus de la lesió però, immediatament després d´un trauma medul.lar imortant, es produeix un XOC MEDUL.LAR. En aquest cas hi ha una alteració completa de totes les funcions que es duen a terme en la medul.la espinal al nivell de la lesió i per sota d´aquest mateix punt. Es manifesta una paràlisi completa de tota la musculatura innervada per les arrels nervioses situades per sota el punt de la lesió. Així doncs, i en relació als dermatomes, si una lesió es produeix per sota del nivell dorsal de la medul.la, es produirà una paraplègia de les eeii (tetraplègia si és a nivell cervical alt: C2 pex). Com que els reflexos musculars queden abolits, les extremitats afectades esdevenen flàccides, sense to muscular. El xoc medul.lar provoca també una alteració de la sensibilitat que generalment equival a una anestèsia. La pèrdua de sensibilitat afecta tota la superfície de la pell innervada pels nervis espinals situats per sota de la lesió , i que es correspon aproximadament amb la part del cos paralitzada. La innervació dels òrgans interns és afectada també pel xoc medul.lar i per això es produeixen diversos transotrns, segons el nivell en què se situa la lesió. D´altra banda, sempre hi ha una pèrdua del control dels esfínters, especialment el de la bufeta urinària. Igualment poden ésser-ne afectats els moviments intestinals, i és possible que hi hagi una paràlisi intestinal. En alguns csos de lesió greu a nivell cervical, es poden alterar fins i tot els moviments respiratoris.

La durada del xoc medul.lar és molt variable i depèn de la intensitat del traumatisme i del tipus de lesió que ha causat. Quan la commoció medul.lar és lleu, és possible que es produeixi una millora ràpida al cap d´unes hores o bé d´uns dies. En general, se sol recuperar els reflexos medul.lars en primer lloc; com que hi ha pèrdua del control dels impulsos procendents de l´encèfal, en una primera fase els reflexos són més vius del que és normal, i és possible que es presentin espasmes musculars. Progressivament es pot anar recuperant la força muscular, la regulació dels òrgans interns, i la sensibilitat.

La lesió tranversa aguda de la medul.la espinal produeix de forma immediata paràlisi flàccida i disminució de la sensibilitat i dels reflexos per sota del nivell de la lesió. La paraplègia flàccida es va convertint en espàstica (contracció involuntària persistent d´un grup muscular) degut a l´exageració dels reflexos d´estirament normals. Si la medul.la lumbar està intacta, apareix espasme amb patró flexor i els reflexos tendinosos profunds i autònoms es recuperen.

Les lesions incomplertes produeixen dèficit motor i sensitiu parcial.

Addicionalment es presenten alteracions sistèmiques i metabòliques que arrisquen la vida del pacient, en retrassen la rehabilitació i poden interferir amb la teràpia farmacològica. També es presenten transtorns de la funció del sistema cardiovascular, gastrointestinal, renal, endocrí i immunològic a curt i llarg plaç.

En els casos de contusió o laceració medul.lars, el grau de recuperació depèn de l´extensió de la lesió. Quan s´esdevé una secció complerta de la medul.la o bé el teixit nerviós ha quedat de tot destruït en un nivell determinat, hi ha una paràlisi i una pèrdua de sensibilitat permanents per sota del punt de la lesió. No obstant, els reflexos medul.lars corresponents a la part de la medul.la que queda íntegra per sota de la lesió, es recuperen habitualment al cap d´unes quantes setmanes o uns quants mesos. En general els reflexos són molt vius i es produeixen espasmes musculars en les extremitats paralitzades, per manca de control nerviós encefàlic. Sovint se sol recuparar la funció dels esfínters urinari i anal al cap d´algun temps, excepte en els casos en què s´han lesionat directament les arrels nervioses que els innerven.

També és possible que es presentin d´altres transotrns, com ara alteracions de la sudoració o baixades de TA capaces de provocar desmais a causa de la pèrdua de control de la musculatura dels vasos sanguinis.

Quan la contusió o la laceració medul.lars genenren solament una destrucció parcial d´un segment de la medul.la espinal, els transotrns motors i de la sensibilitat són parcials. En aquests casos, n´és afectada una part més àmplia o menys del cos, segons l´extensió de la lesió. Així per exemple, si n´és alterada tota una meitat d´un segment medul.lar, quan hagi passat la fase de xoc persistirà la paràlisi d´una extremitat o de totes dues del costat afectat, però es recuperarà el control voluntari de l´altre meitat del cos. També es mantindrà una alteració de la sensibilitat al tacte, el dolor i fins i tot els canvis de temperatura del costat afectat. En canvi la sensació de la postura corporal de l´altre costat del cos s´altera, perquè aquests impulsos nerviosos es transmeten per la banda contrària de la medul.la espinal. Les funcions dels esfínters se solen recuperar completament.

Quan el trauma destrueix només una petita part de la medul.la, poden ser-ne alterades solament algunes funcions concretes, com ara el control de la postura o d´un sol tipus de sensibilitat.

En casos d´hemorràgia pot diferir un xic ja que a vegades inicialment és poc important i no provoca transtorns immediats. És amb l´acumulació de sang que s´incrementa la compressió d´estructures nervioses i n´altera les funcions, presentant simptomatologia progressivament creixent. Apareix doncs paràlisi i pèrdua dels reflexos musculars controlats per la medul.la a nivell de la lesió, i amb espasmes i debilitat de la musculatura controlada per sota d´aquest punt. Aquesta simptomatologia pot remetre en uns dies o setmanes de manera parcial o total segons el grau de destrucció de teixit nerviós que hagi causat l´hemorràgia.

Diagnòstic

En cas d´accident, s´ha de realitzar un exàmen neurològic detallat: reflexos, força muscular i sensibitat de cada part del cos, a part d´altres exàmens orientats a altres tipus d´estructures corporals possiblement també lesionades.

Són recomanats testos de sensibilitat profunda i de posició. Aquests resultats estan detallats en un protocol elaborat per la “American Spinal Injury Association (ASIA)”.

Especialment important també la palpació de la CV per detectar punts dolorosos o possibles deformitats que puguin indicar fractura vertebral..

Aquestes dues exploracions s´han de fer tant des del diagnòstic mèdic com des del diagnòstic fisioteràpic.

Un cop detectats grau i lloc aproximat de la lesió, es fan proves complementàries per detectar-ne el tipus:

- radiografies de CV per observar alteracions degeneratives, formacións osteofitàries, estenosis,…

- punció lumbar per veure si hi ha sang en el LCR

- mielografia: Rx post injecció de substància de contrast del LCR

- TAC (tomografia axial computada: molt actual i detecta possibles hematomes, destruccions de teixit nerviós, hèrnies o dislocacions vertebrals)

- RNM: imatge de diversos plans (sagitals i axials els més utilitzats)

- Electroneuromiografies: per examinar el grau de compromís de l´arrel nerviosa.

Pronòstic

Pot ser molt variable segons les tres grans variables ja definides: nivell medul.lar de la lesió, intensitat i tipus de lesió.

Sovint les lesions greus a nivell cervical són mortals immediatament després de l´accident per paràlisi respiratòria.

Per sota d´aquest nivell no solen provocar mortalitat immediata: les complicacions apareixen al cap d´unes setmanes o mesos en cas que la paràlisi i dèficit sensitiu es mantinguin.

A part un llarg enllitament acostuma a provocar úlceres per decúbit a les zones amb prominències òssies amb alt fregament. Sovint s´infecten i poden provocar greus complicacions.Quan l´esfínter urinari n´és alterat cal emprar sondatge, a través del qual també poden passar-se infeccions urinàries.

No es pot preveure quina serà la recuperació en cada cas perquè és molt difícil d´establir si hi ha fibres nervioses que, encara que tinguin funcionament alterat, no han estat destruïdes i de determinar si podran tornar a funcionar adequadament. Com que de vegades la recuperació és molt lenta, durant els primers mesos no és possible de valorar quines lesions seran permanents. En general però, les fucions que no es recuperen durant els primers sis mesos solen ser permanents.

Actualment no hi ha coneixament per recuperar una fibra nerviosa destruïda, però algunes línes d´investigació suggereixen la possibilitat de regenerar els nervis lesionats per contusió o secció medul.lar transversa (enginyeria genètica i vies d´investigació relacionades amb cèl.lules mare).

FISIOPATOLOGIA DE LA CAUDA EQUINA

La síndrome de la cauda equina es pot definir com la pèrdua total o parcial de la funció urinària, intestinal, sexual, de la musculatura del periné (sòl pèlvic) i de les EEII en general, degut a la compressió del nervis de la cua de cavall ubicats en la regió sacro-lumbar. És una lesió de tipus neuromotor inferior o de paràlisi flàccida que afecta tots els dermantomes de les arrels nervioses afectades.

Aquesta lesió pot provocar doncs, dificultats en el drenatge urinari i incontinència (especialment important en el gènere femení).

En aquest tipus de lesió no hi ha conducció d´impuls nerviós de forma complerta ja que els reflexos, la sensibilitat i el to muscular en resulten disminuits o absents (flàccids).

Hi ha 3 tipus dferents de pacients:

-casos aguts sense simptomatologia prèvia

-casos amb història de lumbociàtica prèvia a l´inici agut de retenció urinària

-casos amb lumbociàtica que desenvolupen retenció urinària en un interval de temps curt. Aquest grup de pacients cal que siguin atesos mèdicament d´urgència i han de ser internats per lumbociàtiga aguda. Pot haver-hi error en el diagnòstic per associació de retenció a l´ús de narcòtics i al repós.

Causes que poden provocar una cauda equina:

Traumatisme

-per fractura, hemorràgia o subluxació es produeix una compressió medul.lar

-per penetració d´algun instrument punxant o tallant

-per manipulació que produeix una subluxació (important consideració pel professional de fisioteràpia i/o osteopatia que fa manipulacions).

Hèrnia discal

-suposa la principal causa de cauda equina

-sovint està entre L4-L5, L5-S1, encara que també pot estar a un nivell més alt.

-Habitualment precedida o acompanyada d´un dolor lumbar baix important.

Estenosis espinal

-Estretament del canal espinal per una anormalitat en el creixament o per un procés degeneratiu

-En casos severs d´espondilolisis (trencament de l´istme vertebral que uneix L5-S1) i d´espondilolistesis (trencament més desplaçament d´L5 cap abaix i cap endavant), (kapandji 1998)

Neoplasmes i infeccions:

-Poden trobar-se tumors ossis i de vas sanguini, que poden comprimir la cua de cavall provocant lesió funcional als òrgans i sistemes de la pelvis, així com als moviments i sensibilitat de les ee.ii.

-Algunes infeccions causades per virus o bactèries també poden provocar transtorns inflamatoris amb conseqüències similars.

En un experiment realitzat en animals(FisioWeb Wgate, Olmarker e Cols), demostrava que les alteracions de propagació de l´impuls nerviós depenen també de la pressió sanguínia (quan la TA disminueix, disminueix també l´impuls nerviós).

Clínica i Simptomatologia

Clínica i símptomes dependran del nivell en què es produeixi la compressió (afectarà els dermatomes corresponents). Cal distingir entre dolor lumbar local i dolor radicular: el primer és local i profund, que en resulta de la irritació suau del teixit muscular i el cos vertebral. El dolor radicular és agut i punxant, resultat de la compressió de les arrels nervioses, que alhora provoca alteracions arreu del dermatoma. El quadre és el clàssic de claudicació neurogènica, amb les següents característiques:

-dolor dorsal baix

-ciàtica unilateral o bilateral (sovint associat a lumbociàtica crònica)

-anestèsia o parastèsia perineal i de la “cadira de muntar” (zona pèlvica i cara interna de l´eeii).

-Perturbacions intestinals i de la bufeta.

-Debilitat motora de l´extremitat inferior, i dèficits sensorials

-Reflexos d´extremitats inferiors reduits o absents.

-Retenció urinària

-Dificultat en l´inici de la micció

-Sensació uretral disminuïda.

-Incontinència intestinal.

-Restrenyiment

-Pèrdua de to i sensació anal.

Arrel del nervi	Dolor	Dèficit Sensorial	Dèficit motor	Dèficit Reflex	Simptomatologia
L2	Cuixa part intermitja o anterior	Cuixa part superior	Debilitat de quadriceps lleu; flexió de maluc; adducció de cuixa.	Lleugerament disminuït suprapatelar	Anestèsia en patró de cadira de muntar.
L3	Cuixa part anterior lateral	Cuixa part inferior	Debilitat de quadriceps; extensió de genoll; adducció de cuixa	Patelar o suprapatelar	Anestèsia en patró de cadira de muntar.
L4	Part posterolateral cuixa, tibia part anterior.	cama part intermitja	Genoll i extensió del peu	Patelar	Debilitat motora d'extremitat inferior i dèficits sensorials
L5	Dors del peu	Dors del peu	Dorsoflexió de peu i dits del peu	Tendons retromaleolars	Debilitat motora d'extremitat inferior i dèficits sensorials
S1-2	Peu part lateral	Peu part lateral	Flexió plantar de peu i dits del peu	Aquil.li	Absència bilateral del reflex del tendó d´aquil.les
S3-5	Pubis	Musculatura púbica	Esfínters	Bulbcavernós; anal	Trastorns esfínters bufeta i recte

Efecte de les disfuncions de la síndrome de cauda equina sobre el funcionament dels òrgans pèlvics

El control vesical, rectal i sexual depèn del nivell de lesió medul.lar. Com que la síndrome de la cauda equina lesiona com a mínim les arrels lumbars i sacres, les motoneurones inferiors es veuen lesionades. Pot ser lesió complerta o incomplerta però donada l´afecció sobre S2-S4i les respectives aferents i eferents parasimpàtiques, obtenim bufeta flàccida o paralitzada.

Quan una bufeta sana s´emplena i l´estirament de la paret és detectat pels propioreceptors, s´envien a la medul.la impulsos relacionats amb el grau de pressió vesical. Els impulsos parasimpàtics eferents estimulen la contracció de la paret vesical i els impulsos eferents somàtics (S2-S4) obren l´esfínter extern.

Aquest mecanisme es troba inhibit en la Síndrome de la Cauda Equina (SCE): la bufeta flàccida o paralitzada s´emplena excessivament i quan no pot incrementar més la distensió, l´orina comença a gotejar sense control.

El control rectal i dels òrgans sexuals també resten afectats perquè les conduccions reflexes parasimpàtiques per aquests òrgans també es troben en els nervis localitzats entre S2-S4.

L´individu no pot distingir la distensió rectal ni el control voluntari de l´esfínter (a més l´afecció ja es manifesta inicialment a nivell intestinal).

En relació a la disfunció sexual, podem dir que el desig segueix intacte en ambdós sexes, encara que pot haver-hi una reducció de la líbido degut a factors psicològics en la fase d´adaptació de la lesió. En els homes hi poden haver ereccions psicogèniques si la lesió és incomplerta i reflexogèniques si la lesió és complerta (respon a l´estimulació física dels genitals o del periné).

Les ereccions psicogèniques s´obtenen mitjançant activitats cognitives com fantasies eròtiques. Són mesures des del còrtex cerebral a través dels centres medul.lars sacres o tòraco-lumbars. La capacitat d´erecció pot millorar lentament en el primer any post-lesió (la majoria dels homes aconsegueixen obtenir algun tipus d´activitat erèctil post-lesió).

Els afectats de lesió incomplerta (cas més freqüent en SCE), aconsegueixen tenir ejaculació. O potser ejaculació retrògrada, on l´orgasme no s´acompanya d´ejaculació sinó que es té una sensació de paraorgasme.

En les dones les sensacions de l´àrea genital s´absenten en cas de lesió complerta (com en els homes). En lesió incomplerta se´n disminueix la distensibilitat i la lubrificació.

TRACTAMENT DE LA CAUDA EQUINA

. Tractament mèdic

Mesures d´ordre general (equip multidisciplinar)

El tractament d´un traumatisme de CV comença en el mateix lloc de l´accident. Se l´ha de mobilitzar en bloc, sobre una taula, amb bosses de sorra per immobilitzar ambdós costats del coll. Posició de decúbit supí preferiblement. La fixació externa es fa a 3 nivells: extremitats i tronc, amb tires addhesives per exemple. I si es pot portar a un centre amb especialitat de neurotraumatologia millor.

Controlar les vies respiratòries i mirar l´equilibri àcid-base. Des d´oxigenoteràpia fins traqueotomia, si cal.

S´estima que la major causa de mort en TVM és deguda a la paràlisi dels músculs intercostals que provoquen insuficiència respiratòria (no en el cas clínic de lesió lumbo-sacra).

Control del xoc traumàtic: quan existeix com expressió d´hemorràgia en tòrax o abdòmen, el pacient evoluciona amb els signes típics d´hipotensió, taquicàrdia, pols dèbil, palidesa i sudoració. D´immediat s´ha de fer transfusió sanguínea i buscar l´origen de l´hemorràgia.

Control del xoc espinal: moltes vegades no s´adverteix (sobretot en traumes cervicals: bona consciència). A diferència del xoc hemorràgic el pols és fort, no hi ha taquicàrdia i la pell és seca. Com a tractament de gran valor hi ha la psicoteràpia i el recolzament emocional ja que aquests pacients sovint es paralitzen de forma sobtada.

Control de la bufeta: es dirigeix en primer lloc a evitar la distensió vesical prolongada; es col.loca una sonda vesical de doble via que faciliti a la vegada la irrigació amb substàncies antisèptiques i l´evacuació intermitent com a mesura precoç de reeducació vesical. Reeducar la bufeta aviat implica poder retirar la sonda en els primers deu dies post-trauma i s´ensenya al pacient a practicar l´autocateterisme de forma progressiva cada 4, 6, i al final 8 hores, fins que s´aconsegueix la micció espontània (en casos de SCEquina, el procés és més lent i la micció espontània és substituida per la maniobra de Crede/ Valsalva).

Control dels transtorns tròfics: s´instal.la de manera precoç la fisioteràpia (hospitalària), que tractarà mitjançant tècniques de massatge i mobilitzacions passives. La dieta serà rica en proteïnes.

Per evitar les úlceres per decúbit, cada 2-3h el pacient serà mobilitzat de forma lenta i curosa.

Tractament farmacològic

En cas de traumatisme medul.lar amb afecció de cauda equina, generalment s´indiquen medicaments destinats a minvar la inflamació de la medul.la com ara el mannitol, els corticoides o els diürètics.

En cas que se sospiti qualsevol possibilitat d´infecció, també cal administrar una teràpia d´antibiòtic apropiada.

Quant a la disfunció intestinal, sovint s´intenta procurar un ritme defecatori almenys de dies alterns amb administració de fàrmacs tipus Lactulosa, Lactitol, fàrmacs acceleradors del trànsit intestinal i supositoris per la lubrificació local (alhora que una dieta rica en fibra).

Tractament quirúrgic

El tractament quirúrgic de la compressió medul.lar aguda ha esta un mitjà terapèutic controvertit fins fa poc temps. Actualment els criteris de quan operar i quin tipus d´intervenció realitzar estan assentats, encara que sense estudis controlats que confirmin la seva eficàcia de forma definitiva.

En cas que hi hagi d´haver tractament quirúrgic a nivell lumbar, cal cosiderar que a la cua de cavall li correspon el component lumbar baix. Els procediments quirúrgics més comuns serien:

Discectomia: Extreure la part herniada del disc per acabar amb la pressió sobre l´arrel nerviosa.

Laminectomia. Treure la làmina vertebral, el "sostre" del canal vertebral al nivell en el que existeix la compressió.

3. Estabilització: Reestabliment de la capacitat de la CV per suportar càrregues i protegir les estructures nervioses mitjançant implants metàl.lics (cargols, barres o plaques), fixant vèrtebres sanes i pontejant la zona lesionada.

Segons s´ utilitzi abordatge anterior o posterior, canvia el diseny de l´implant però no la seva finalitat.

Si una arrel està seccionada, s´ha de suturar amb ajuda de microcirurgia

. Tractament de Fisioteràpia

OBJECTIUS:

Recuperar al màxim les funcions alterades (progressió i seqüenciació dels objectius específics)

Fomentar la independència funcional i emocional del pacient

Permetre la millor reintegració social possible del pacient

Pautar una programació d´activitats al final del tractament, que el pacient inclogui dins dels seus hàbits de vida.

Els exercicis i mesures rehabilitadores s´han d´iniciar tan aviat com sigui possible per tal d´intentar estabilitzar el pacient quant abans millor. Una vegada estabilitzat s´inicia el treball per part de tot l´equip multidisciplinar (especialitzat en lesions medul.lars).

Si un lesionat medul.lar demora molt temps la seva activitat de fisioteràpia i de rehabilitació és fàcil que vagi establint patrons motrius inadequats que condicionin enormement un possible treball de fisioteràpia posterior. Per tant no només es perd el temps que es tarda en començar sinó que s´han de reeducar patrons que si s´han instaurat, seran el principal enemic del propi pacient cap una autonomia i independència funcional òptima.

És fonamental també l´atenció emocional al pacient ja que sovint la patologia s´acompanya de depressió per pèrdua de control sobre el propi cos. Tot l´equip multidisciplinar haurà de ser conseqüent amb aquest aspecte, encara que l´àrea de psicologia clínica serà l´encarregada de treballar-lo específicament.

Els objectius funcionals específics de cada pacient dependran de:

• nivell medul.lar afectat

• tipus de lesió

• intensitat de la lesió

• temps que fa que s´ha produit la lesió

• edat

• malalties associades

• mitjans tècnics existents

• motivació del pacient

Planificació del tractament de fisioteràpia sobre l´aparell locomotor segons criteris de progressió

Avaluació inicial de la capacitat funcional del pacient que seguirà éssent continuada

Activitats en decúbit (sobre l´aparell locomotor i els òrgans afectats)

Activitats en sedestació (cadira de rodes per exemple)

Activitats en bipedestació sense desplaçament (equilibris assistits / no assistits)

Bipedestació amb desplaçament assistit

Bipedestació amb desplaçament rectilini no assistit

Bipedestació amb desplaçaments diversos no assistits (canvis de sentit, canvis de plans,…)

Perfeccionament del desplaçament: girs, obstacles, coordinació creuada intersegmentària, amplituds articulars funcionals, canvis de velocitat…

Final del tractament: planificació i programació d´activitats físiques que s´integraran dins d´un hàbit de vida (treball de capacitats coordinatives i físiques).

Naturalment aquesta planificació pot tenir molt de valor o pot no tenir-ne cap ja que tot dependria del grau d´afecció del pacient (indeterminat en el cas clínic), i de la seva evolució en resposta al tractament.

Programació seqüenciada del tractament de fisioteràpia (les fases poden i han de solapar-se entre sí fins aconseguir la màxima funcionalitat possible)

• Tractament sobre la lumbàlgia aguda :

• Repós

• Minimització del dolor amb farmacologia

• Teràpies físiques (sobretot calor local, massatge i estirament si no són contraindicades per l´etiologia). Si la resposta és bona, exercicis de basculació pèlvica.

• Instruccions posturals i hàbits de vida higiènics.

• Exercicis sobre l´arc de moviment articular de la zona afectada

• Mobilitzacions passives sobre la càpsula (joc articular, Kaltenborn)

• Traccions

• Mobilitzacions passives sobre els moviments articulars angulars (MPSimples i MPEspecífiques)

• Flexibilitat muscular (tècniques de FNP)

• Moviments actius assistits

• Moviments actius sense / amb resistència

• Exercicis de reforçament muscular : Millora del to i si cal, del volum muscular (vigilant l´espasticitat). Acompanyar de la dieta adequada

• Millora de la capacitat de generar una força màxima

• Millora de la capacitat muscular davant un esforç resistit mantingut (força resistència i tolerància a l´àcid làctic).

• Els exercicis seran mitjançant aparells específics de musculació, tècniques resistides com Kabat, utilització del propi pes corporal,…

• Facilitació neuromuscular propioceptiva : Millora l´activitat neuromuscular amb lesió de la neurona motora superior amb espasticitat. Si apliquem una resistència intensa al bíceps esquerre d´una persona amb hemiplègia dreta, fa que es contraigui el colze dret mitjançant la contracció del bíceps hemiplègic. Diversitat de tècniques. Kabat sobretot : Diagonals funcionals de Kabat.

• Exercicis d´equilibri i coordinació. Orientats a l´habilitat. Possiblitat de tenir més o menys punts de recolzament (de 5 a 1 punt de menys a més dificultat).

• Exercics poliarticulars i utilitzant plans inestables, estímuls arrítmics (per exemple electroestimulador amb pulsador), ULLS TANCATS,…

• Exercicis de deambulació (necessitat d´ortosis ?). Intenten millorar la marxa. S´utilitzen barres paral.leles en pacients amb alteracions de l´equilibri, amb debilitat o espasticitat muscular, amb incapacitat de recolzar una extremitat o amb altres causes d´inestabilitat. Se sol començar amb paral.leles, seguint amb caminador, crosses i finalment sense ajuda.

• Exercicis d´acondicionament general. Exercicis per reestablir l´hemodinàmica de cos, augmentar la capacitat cardiorrespiratòria i mantenir l´arc de moviment i la potència muscular.

• Activitats de reforçament muscular general mitjançant aparells de musculació (màquines pneumàtiques preferiblement, que eviten les inèrcies), pesos lliures i el propi cos. Incidir sobretot en grans grups musculars i tenint sempre en compte el concepte de “compensació muscular”.

Quant a la MUSCULATURA ABDOMINAL, serà tractada més endavant d´una forma específica. Només dir que mentre no hi hagi control sobre l´esfíter voluntari, s´han d´evitar elevades pressions intraabdominals.

• Activitats d´estimulació del sistema cardivascular prioritzant la via aeròbica (50-70% Fcmàx) en durades de 15-40'.

• Exercicis de flexibilitat muscular bàsicament activa : STRETCHING GLOBAL ACTIU (Ph.E. Souchard), Estiramientos activos (Michelle Esnault). Els mètodes fonamentats en les cadenes musculars (L. Busquet) són d´especial interès donat el treball prioritari sobre la cadena muscular posterior i la « compensació muscular », actuant directament sobre l´interès prioritari del pacient: mantenir la descompressió sobre la CV i les estructures articulars en general.

Una vegada s´hagi acabat el tractament de fisioteràpia, aquests mateixos exercicis derivaran en un programa de readaptació a l´esforç i manteniment de la salut. Es canviarà l´exigència i la intensitat en funció de l´adaptació de l´individu a l´entrenament.

El programa de reentrenament a l´esforç inclourà alhora un treball específic sobre les Capacitats Coordinatives: planificació, control i execució del moviment (paral.lelament al treball sobre les capacitats físiques bàsiques).

• Higiene postural inclosa dins els hàbits de vida

AVALUACIÓ DEL TRACTAMENT DE FISIOTERÀPIA

Els examens neurològics realitzats per fer el diagnòstic són recomanables d´anar fent-se periòdicament per tal de veure quin és el nivell d´afecció de la lesió (ASIA: protocol avaluatiu de les capacitats sensorials superficials i profundes, motrius, reflexes i de posició).

També hi ha classificacins basades en les capacitats funcionals del pacient (Índex de Barthel, Mesura d´Independència Funcional: MIF), que han estat afegides en el procés d´avaluació de la patologia. Aquest mètodes són utilitzats per monitoritzar i avaluar l´evolució tant del pacient com del tractament. Les activitats de vida diària com el control dels esfínters, la mobilitat, la locomoció, el menjar, la higiene personal, el vestir-se, la comunicació social,...estan considerades en una escala que medeix el nivell d´independència funcional.

La realització d´un examen neurològic acurat i complert, i determinar el nivell neurològic de la lesió ajuda a establir metes ideals per un programa de rehabilitació, orientat a millorar la independència i la millor reintegració social possible del pacient.

LA MICCIÓ; FUNCIONAMENT NORMAL I FUNCIONAMENT PATOLÒGIC

La micció és el procés pel qual la bufeta es buida una vegada s´ha emplenat. La innervació vesical es fa a càrrec dels nervis pèlvics, que connecten la medul.la a través del plex sacre, principalmnet amb els segments medul.lars d´S2 i S3.

La micció consta de les fases següents:

la bufeta s´emplena fins el llindar de tensió de les seves parets

“Reflex miccional” que genera una voluntat d´orinar (a vegades no es pot)

El reflex miccional és producte de l´estirament de les parets de la bufeta i la uretra posterior, que activen els receptors de distensió. Les senyals sensitives són conduides fins els segments sacres medul.lars a través dels nervis pèlvics i de nou fins la bufeta per fibres parasimpàtiques en els mateixos nervis. Una vegada s´inicia el reflex miccional, s´autoregenera (la contracció inicial de la bufeta activa més els receptors per produir un increment encara major en els impulsos sensitius provinents de la bufeta i la uretra posterior, que causa un increment de la contracció reflexa de la bufeta). El cicle es repeteix diverses vegades, fins que es fatiga.

A més ompliment de la bufeta, més freqüència i intensitat del reflex.

És un reflex és totalmnet automàtic, però pot ser inhibit o facilitat pels centres encefàlics que inclouen: 1) potents centres facilitadors i inhibidors en el teixit encefàlic, 2) diversos centres localitzats en l´escorça cerebral, que són principalment inhibidors.

Seqüenciació de la micció voluntària: contracció abdominal, increment de la pressió de l´orina a la bufeta en el coll vesical i la uretra posterior, excitació dels receptors d´estirament, reflex miccional, inhibició de l´esfínter vesical extern. A continuació s´evacua tota la bufeta deixant un volum residual màxim de 10ml en la bufeta.

Anomalies en la micció

Bufeta atònica

La destrucció de les fibres nervioses sensitives que es dirigeixen de bufeta a la medul.la, evita la transmissió de senyals i per tant, la contracció del reflex miccional. Així doncs la persona perd el control vesical malgrat que les fibres eferents provinents de la medul.la i les conexions neurògenes amb l´encèfal estan intactes. La bufeta doncs, s´emplena i goteja quan està plena: goteig per sobreflux.

Bufeta automàtica

Si es lesiona la medul.la espinal per sobre de la regió sacra però els segments sacres queden intactes, es mantenen els reflexos típics de la micció però no són controlats per l´encèfal. Durant els primers dies fins diverses setmanes posteriors a la lesió, els reflexos miccionals estan suprimits completament degut al “xoc espinal”. La bufeta doncs, es buida periòdicament per catetització, fins que va augmentant gradualment l´excitabilitat del reflex miccional fins recuperar-los del tot.

Tractament de la micció:

Es realitza una maniobra de manipulació: Crede / Valsalva, per tal que els pacients puguin orinar, degut a la presència d´una bufeta arreflexiva o no contràctil.

Hi ha pacients que a través d´una avaluació urodinàmica mostraran un esfínter uretral extern intacte i per tant, podran aconseguir orinar generant altes pressions intravesicals. Per tal de reduir la incontinència d´esforç doncs, s´ensenya i es demana al pacient la realització de la maniobra de Crede / Valsalva periòdicament, per tal d´anar buidant la bufeta.

Aquesta maniobra consisteix en augmentar la pressió intraabdominal mitjançant la inspiració a volum mig-alt i en apnea, es contrau la musculatura abdominal. Es genera per tant, un descens del diafragma que s´acompanyarà d´una pressió manual sobre la zona de la bufeta que quedarà comprimida junt amb els altres òrgans intraabdominals, entre la CV, el diafragma, la pressió abdominal i manual, i el sòl pèlvic.

En cas que s´hagi de fer tractament amb catèter, es fa un control hídric aproximat d´1'5 litres/dia, de forma que el pacient pot ésser tractat amb 3 catetitzacions/dia.

Una catetització intermitent pot ocasionar una infecció uretral. En aquest cas és indicat l´ús d´antibiòtics adequats principalment durant els 3 primers dies.

Exercicis sobre el sòl pèlvic

Exercicis de Kegel:

Exercicis de reforçament muscular sobre la musculatura del periné (en sinèrgia amb l´abdominal transvers), intentant seguir la direcció de les diferents fibres que s´hi poden trobar.

Possibilitat d´utilizar els “Cons de Kegel” (implements que s´han d´aguantar a la vagina amb la contracció de l´esfínter i el perineu, d´elevat ús en ginecologia).

Biofeedback:

És un equipament que es conecta al pacient per sensors on es sol.licita al pacient una contracció de la musculatura del sòl pèlvic. Les senyals d´activitat elèctrica dels músculs es mostren en un monitor en proporció a la intensitat i durada de la contracció. Tècnica motivacional.

Electroestimulació:

Assisteix la contracció voluntària de la musculatura del periné a aquell/a pacient que té dificultat per realitzar-la per si mateix/a. Sembla ser que amb l´aplicació de senyals de corrent elèctrica és possible reassumir el control normal entre nervi i múscul d´una mateixa unitat motora (no demostrat científicament).

Es pot utilitzar amb 2 i 4 pols.

Abdominals hipopressius:

Recalcar abans de res que el treball sobre el periné no és el mateix que l´abdominal hipopressiu. El treball és sobre 2 tipus diferents de musculatura, encara que aparentment les opcions proposades vagin en línies de treball molt similars.

Com s´ha explicat en el punt anterior, davant elevades pressions intraabdominals combinades amb flexió de tronc, hi ha compressió de la bufeta i incontinència en cas que no hi hagi control voluntari sobre l´esfínter urinari extern. Davant aquesta situació hi ha 3 opcions que es poden provar per separat o alhora:

• Col.locar el pacient en “posició de psoes” per evitar el preesitrament abdominal inicial: 90º felx genolls, 90º flex CF.

• Fer una expiració submàxima prèvia a l´inici del moviment dinàmic de flexió de tronc, i acabar l´expiració durant el recorregut: això fa que el diafragma no baixi tant (o gens), i per tant baixa la pressió intraabdominal.

• Reduir el recorregut fins la possibilitat de fer una insinuació a la contracció dinàmica (contracció isomètrica)

En cas que la combinació dels 3 elements no donés el resultat desitjat, primer plantejaria la següent pregunta:

En cas que es mantingui la voluntat de realitzar treball muscular sobre els abdominals, haurem de recòrrer als abdominals hipopressius (Muntané Ricard, Cadenes Musculars' 00).

Les bases del tractament abdominal, segons les cadenes musculars

• Alliberar les tension de la regió lumbar, si n´hi ha (retroversió pèlvica)

• Alliberar les tensions de la cavitat abdomino-pelviana (diafragma, iliopsoes, quadrat lumbar,…) degut a que un hipertó diafragmàtic pot desencadenar un hipertó de la zona muscular lumbar. Per tant cal estirar també aquesta zona.

• Reforçar els músculs abdominals: mitjançant el reequilibri neuromotriu postural reflex. S´aconsegueix de la manera següent:

• Treball simultani ant (concèntric) /post (excèntric).

Sempre en treball estàtic, MAI DINÀMIC. Punt fix en CV lumbar.

• Respectar la fisiologia de la musculatura abdominal:

Contracció voluntària dels rectes majors de l´abdòmen

Contracció reflexa de transvers i oblics

• Evitar els efectes nocius del treball abdominal dinàmic

Hiperpressió abdominal

Distensió subumbilical

Sobrecàrrega del periné

Exercici

• 1: bombeig del sacre, que cal mantenir sempre sobre la llitera (no retroversió pèlvica sinó lleugera tracció del pubis cap amunt).

• 2: baixar cames fins quedar amb genolls en semiflexió. Talons punt de recolzamnet en la llitera fent força i amb flexió dorsal de turmell per alliberar tensió del tríceps sural i isquiotibials.

• 3: autoelongació. Occipital també sobre llitera fent força (tenim 3 punts: sacre, occipital i talons).

• 4: s´obté un treball de contracció excèntric de la cadena posterior i concèntric de la cadena anterior.

• 5: cal fer un control de la cintura escapular, elevant els braços, fent una abd+flexió dels colzes, amb un pal agafat; cal que el fisio l´agafi per la flexura del colze fent una descoaptació, fins que el pacient aprengui el moviment que ha de realitzar tot sol (tracció cap a fora i inhibició del pectoral). La contracció ha de ser suau, com si es vulgués allargar el pal.

• Apnea expiratòria: expiració total amb glotis tancada, amagant panxa i obrint les costelles com si es vulgués crear unbuit a la zona pèlvica inferior treient-li pressió al sòl pèlvic

• Aquestes són les PAUTES PRÈVIES a les diverses possibilitats de l´exercici: Posició d´Inici davant diverses variants.

CONCLUSIÓ

La SCEquina no és una patologia molt coneguda en l´àrea de la salut, malgrat no ser una malaltia infreqüent. Sovint es presenta de forma secundària a alteracions degeneratives de CV localitzades a nivell lumbo-sacre, fractures, hèrnies discals, tumors, infeccions,…

La fisioteràpia busca almenys poder minimitzar els efectes de la Síndrome, per poder millorar la qualitat de vida del pacient i permetre-li realitzar de forma autònoma el màxim número de les seves activitats diàries.

D´entrada el cas plantejat semblava enfocar-se des del punt de vista de la incontinència, però aquesta no és més que una conseqüència d´una gran afecció que afecta, entre moltes d´altres estructures, l´esfínter urinari extern (de contracció voluntària). Per això, i si bé la incontinència ha tingut un tractament destacat en aquest estudi, l´origen de la causa es situa en la SCE produit per un Traumatisme vèrtebro-medul.lar.

També he d´admetre que el cas clínic no em va semblar massa interessant, ni en el moment de ser plantejat ni per la forma com va ser plantejat (sobretot donada la inespecificitat d´algunes de les dades que haurien de ser rellevants en un cas real). No obstant això, ha estat un cas clínic que m´ha acabat interessant especialment, cosa que no hagués esperat mai.

També dir però, que no hi ha millor informació sobre un pacient que el que es pot anar veient dia a dia. Per això, tota la planificació i programació del tractament, comptant que poguéssin ser les més adequades, estarien totalment supeditades a l´evolució del pacient.

BIBLIOGRAFIA

• SOBOTTA: “Anatomía I i II”. Ed. Panamericana

• ROHEN YOKOCHI: “Atlas de anatomía”.

• COSTILL: “Fisiología del esfuerzo y del deporte”. Ed. Paidotribo

• GUYTON: “Fisiología y fisiopatología”. Ed. Interamericana

• BUSQUET: “Las cadenas musculares I”. Ed. Paidotribo

• SOUCHARD: “Stretching global activo”. Ed. Paidotribo

• KAPANDJI: “ Fisiología articular III”. Ed.Panamericana

• KALTENBORN: “Fisoterapia manual columna”. Ed. McGrawHill

• BIENFAIT: “La reeducación postural por medio de terapias manuales”. Ed. Paidotribo

• ENCICLOPÈDIA CATALANA: “Enciclopèdia de Medicina i Salut”

• ANA BEATRIZ P. DO SANTOS “Síndrome da Cauda Eqüina”

http://www.wwwgate.com.br/fisioweb; Fisioterapia e para fisioterapeuta

• HELTON L.A. Defino: “Lesoes Traumáticas da Coluna Vertebral” http://www.fmrp.usp.br/ralapostilla%20coluna.htm

• ENRIQUE JIMENEZ HAKIM: “Trauma raquimedular”

http://www.encolombia.com/medicina/libros/fmc-trauma-voll-5.htm

• SCOTT D HODGES: “Síndrome de Cola de Caballo”

http://www.lesionadomedular.com

• http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001066.htm

FINS A QUIN PUNT ÉS NECESSARI LA REALITZACIÓ DE CONTRACCIONS DE LA MUSCULATURA ABDOMINAL, MENTRE NO HI HAGI CONTROL VOLUNTARI DE L´ESFÍNTER?

Cal recordar que la musuclatura abdominal actua en sinèrgia a la majoria dels moviments dinàmics corporals per la qual cosa, probablement el to mínim necessari per la salut ja s´haurà obtingut o mantingut.

Màquines de musculació pneumàtiques (resistència d´aire comprimit) per el tren inferior

Cadena Muscular Posterior

ABDOMINAL TRADICIONAL

ABDOMINAL HIPOPRESSIU