Proceso

De

Atención

De

Enfermería

Ingresa procedente de urgencias el 26 de noviembre de 1998, causando alta de cardiología el 23 de diciembre e ingresando en el servicio de nefrología. Se realiza la recogida de datos en los días 28 de diciembre y 2 de enero; gran parte de la información se ha recogido del personal, de la historia del paciente y de la familia, ya que éste se muestra confuso.

MOTIVO DE LA CONSULTA

Acude a urgencias por dolor retroesternal opresivo de una hora de evolución e inicio en reposo.

ANTECEDENTES

PERSONALES:

• Angina de esfuerzo en el 96.

• EPOC.

• DMID (NPH 28-0-28, y actrapid S/P).

• Insuficiencia renal crónica terminal (desde diciembre de 1997).

• Prostatectomía (se desconoce la fecha).

• Síndrome confusional.

• No HTA.

• No fumador ni bebedor.

• Alergias N/C.

FAMILIARES:

Preguntada la familia, afirma que un hermano del paciente también padece DMID. Dicen desconocer otros problemas de salud de la historia familiar.

EXPLORACIÓN FÍSICA

• Consciente y desorientado.

• Constantes: T.A. 123/79 mmHg; F.C. 80 l.p.m.; Tª 36,2ºC; Peso 84,6 Kg; Estatura 173 cm; Glucemia 215 mg/dl.

• Buena hidratación de mucosas, sequedad de piel, relleno capilar lento.

• Ictericia conjuntival.

• Ausencia de pulso pedio izquierdo.

DIAGNÓSTICO MÉDICO

Síndrome confusional.

Angina de pecho.

TRATAMIENTO

• Manidon Retard 180 mg oral c/12 h.

• Adalat Oros 60 mg oral c/24 h.

• Nitroderm 15 mg vía tópica (poner a las 7h, retirar a las 24h.)

• Adiro 200 mg oral c/24h.

• Losec 20 mg oral c/24 h.

• Zocor 20 mg oral c/24h.

• Ventolin 2 inhalaciones c/8 h.

• Atrovent 4 inhalaciones c/8 h.

• NPH 28-0-28 (ui) subcutáneo.

• Zestril 20 mg oral c/12 h.

• Duphalac oral De-Ce.

• Mastical oral 0-1-1

• BM test De-Co-Ce.

VALORACIÓN POR NECESIDADES BÁSICAS

Explica disnea de esfuerzo, aunque su capacidad de deambulación excluye en ocasiones llegar al servicio, no presenta cianosis. A la auscultación aparecen sibilancias. No existen signos de acumulo de secreciones.

Durante su vida normal, ingiere una dieta variada, que incluye verduras, pescado, carne y huevos una vez a la semana. Bebe aproximadamente 1,5 l de agua diarios. Tiene un peso adecuado para su estatura, que según explica la familia no ha variado últimamente. El propio paciente explica una leve disfagia durante los tres o cuatro días previos a la entrevista. Es diabético.

El paciente dice estar estreñido, haciendo deposiciones a un ritmo aproximado de una cada 24 - 30 horas “a lo mejor voy hoy al levantarme y no vuelvo hasta mañana por la mañana”. La eliminación urinaria se desarrolla de forma normal, realizando un par de micciones por la noche y de cuatro a seis durante el día, todas ellas normales en volumen y color (según la familia).

Su movilidad es variable, en ocasiones llega al baño casi sin ayuda, y en otras hay que llevarlo en brazos al sillón.

Según cuenta la familia no suele tener problemas para dormir, “y si alguna vez no descansa bien, se duerme durante el día”.

No es autosuficiente para asearse, se le lava en la cama, aunque sí es capaz de ayudar al personal; tiene la piel seca, a veces se le enrojece la espalda.

El cambio de ropa diario se lo hace el propio personal del hospital; a lo largo del día, cuando tiene calor o frío es la familia quien se ocupa de destaparlo o abrigarlo.

El paciente refiere no tener problemas a este respecto.

El paciente es portador de V.V.P. en M.S.I.

Su escasa movilidad y la presencia constante de los familiares hace innecesario el uso de barandillas, correas, etc...

El paciente no es capaz, por el momento de seguir las prescripciones del personal sanitario por sí mismo.

La familia refiere una alteración de la visión, sin saber especificar cuál, su habla se puede describir como balbuceo, siendo en ocasiones muy difícil comprender lo que dice, normalmente la familia ayuda a salvar este inconveniente; No se conocen alteraciones de la audición, ni otros sentidos.

El paciente manifiesta no tener necesidades religiosas.

El paciente no reclama información sobre ningún aspecto, salvo alguna vez, últimamente, preguntar cuando se le va a dar el alta. Sí reclaman más información las hijas, generalmente después de la visita médica.

El paciente explica tener cubiertas sus necesidades de autorrealización, lo único que quiere es “irse a casa”.

14. Ocio

Ya en nefrología, estando más orientado, escucha zarzuela, es la única afición que demuestra en el hospital, según el personal.

DIAGNÓSTICOS Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA

1. Respiración

PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ R/C DISNEA DE ESFUERZO M/P SENSACIÓN DE FATIGA AL REALIZAR CUALQUIER EJERCICIO. (problema interdependiente)

- Plan de cuidados:

- Objetivos:

2. Alimentación

DETERIORO DE LA DEGLUCIÓN R/C DIFICULTAD PARA TRAGAR M/P EL PROPIO PACIENTE.(problema interdependiente)

- Plan de cuidados:

1. Dar una dieta blanda, adecuada a las patologías coronaria y renal del paciente.

- Objetivos:

3. Eliminación

ESTREÑIMIENTO SUBJETIVO R/C DESCONOCIMIENTO DEL TIEMPO NORMAL ENTRE DEPOSICIONES M/P CONCIENCIA DE ESTREÑIMIENTO. (Problema independiente).

- Plan de cuidados:

Explicar al paciente y familia cuál es intervalo de tiempo normal entre una deposición y otra.

- Objetivos:

Tras la explicación, tanto el paciente como su familia comprenderán cual es el ritmo de eliminación intestinal normal.

DÉFICIT DE AUTOCUIDADO R/C SÍNDROME CONFUSIONAL M/P ESTADO DE OBNUBILACIÓN DEL PACIENTE. (Problema independiente).

- Plan de cuidados:

Ayudar al paciente a realizar los cuidados (o realizarlos el personal) que no pueda completar por sí mismo.

- Objetivos:

En ningún momento el paciente verá sus necesidades insatisfechas.

RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA R/C MOVILIDAD REDUCIDA Y ENROJECIMIENTO DE LA ESPALDA.

- Plan de cuidados:

• Realizar cambios posturales cada dos horas durante el día, y dos veces durante la noche (sería conveniente hacer coincidir los cambios posturales con momentos en que el paciente se despierte, por ejemplo cuando tenga que orinar, siempre en la medida de lo posible).

• Aplicar crema hidratante en las zonas enrojecidas.

- Objetivos:

El paciente no presentará, durante su permanencia en el hospital U.P.P.

RIESGO DE INFECCIÓN R/C PRESENCIA DE V.V.P. Y ORIFICIO DE C.A.P.D.

- Plan de cuidados:

• Limpiar la vía por turnos, y curarla cada 72 horas o cuando el paciente sienta molestias.

• Delegar los cuidados del orificio de C.A.P.D. en el servicio de nefrología (el paciente pasa las noches en dialisis peritoneal).

- Objetivos:

El paciente no desarrollará infecciones asociadas a dichos dispositivos.

MANEJO INEFECTIVO DEL RÉGIMEN TERAPÉUTICO R/C SÍNDROME CONFUSIONAL M/P ESTADO DE OBNUBILACIÓN DEL PACIENTE.

- Plan de cuidados:

Instruir a la familia sobre los cuidados que necesita el enfermo, y cumplir el personal de enfermería las prescripciones sanitarias.

- Objetivos:

El régimen terapéutico del paciente no se verá desatendido en ningún momento.

TRASTORNO DE LA COMUNICACIÓN VERBAL R/C SÍNDROME CONFUSIONAL M/P DIFICULTAD DEL PACIENTE PARA COMUNICARSE VERBALMENTE.

- Plan de cuidados:

Dedicar más tiempo al paciente, de forma que, con ayuda de la familia, aprendamos la forma que tiene él de pedir distintas cosas.

- Objetivos:

La comunicación profesional - paciente se verá mejorada a partir del tercer día de aplicación del plan.