Introducción

El periodo neonatal se extiende desde el parto hasta el día 28 de vida. Durante este tiempo el neonato debe hacer muchos ajustes a la vida extrauterina. Muchas de estas tareas de desarrollo se presentan poco de después del parto y las tareas biológicas son aquellas que comprenden:

Establecer y mantener la respiración

Adaptarse a los cambios circulatorios

Regular la temperatura

Ingerir, retener y digerir los nutrientes

Eliminar los desechos

Regular el peso

Las tareas de comportamiento incluyen:

establecer un ritmo regulado del comportamiento, independiente de la madre, que comprende: autorregulación del despertar, autovigilancia de los cambios de estado y patrones de sueño.

Procesar, almacenar y organizar estímulos múltiples.

Establecer una relación con quienes cuidan de él y con el ambiente.

El niño a termino (entre las 38 y 42 semanas de gestación) por lo general logra adaptarse con muy poca o ninguna dificultad.

Los niños pasan por fases de inestabilidad durante las primeras 6 a 8 horas después del parto que, en su conjunto, se denominan periodo de transición entre la existencia intrauterina y la extrauterina. Para detectar los desordenes de adaptación que se presentan poco después del parto, las enfermeras deben ser conscientes de las características normales de este periodo. El parto y los eventos inmediatos neonatales estimulan una respuesta simpática que se refleja en cambios de la frecuencia cardiaca, el color, la respiración, la actividad motriz, la función gastrointestinal, y la temperatura del bebé. Las características del comportamiento también cambian durante esta transición.

La primera fase del periodo de transición dura hasta 30 minutos después del parto, y se denomina primer periodo de reactividad. La frecuencia cardiaca del recién nacido aumenta con rapidez hasta 160 a 180 latidos/min, pero poco a poco cae hacia la media hora hasta una frecuencia basal entre 100 y 120 latidos/min. Las respiraciones son irregulares, con una frecuencia entre 60 y 80 respiración/min. Pueden auscultarse estertores; también pueden notarse quejido audible, aleteo nasal y retracciones del tórax. Además, pueden presentarse breves periodos de apnea (respiración periódica). Coincidiendo con estos cambios en las frecuencias cardiacas y respiratorias, el niño esta alerta. El comportamiento del bebé esta marcado por reacciones espontáneas de sobresalto, temblores, llantos y movimientos de la cabeza de un lado a otro. Este comportamiento exploratorio característico se acompaña de una disminución de la temperatura corporal y un aumento generalizado de la actividad motriz con incremento del tono muscular.

Las manifestaciones gastrointestinales de este primer periodo de reactividad incluyen la aparición de los ruidos intestinales, la expulsión de meconio y la producción de saliva.

Después del primer periodo de reactividad el recién nacido o se duerme o muestra una disminución marcada de la actividad motriz. Este periodo de falta de respuesta, a menudo acompañado de sueño, dura de 60 a 100 minutos y va seguido de un segundo periodo de reactividad. Este se presenta más o menos entre la cuarta y la octava horas después del parto. Puede durar entre 10 min y varias horas. Se producen periodos de taquicardia y taquipnea y asociados con aumento del tono muscular, el color de la piel y la producción de moco. A menudo la expulsión de meconio se observa en este tiempo.

Esta secuencia se presenta en todos los recién nacido sin importar la edad gestacional o el tipo de parto. La duración del periodo varía según la cantidad y el tipo del estrés experimentado por el feto.

Características biológicas

Con el corte del cordón umbilical el niño comienza a pasar por una fase de cambios rápidos y complejos. Aparecen muchas adaptaciones biológicas que hacen posible que el bebé se adapte a la vida extrauterina. Todos sistemas cambian sus funciones o se establecen durante el periodo neonatal y puesto que es esencial comprender estos cambios para analizar los datos de la valoración física del comportamiento, a continuación describiremos primero los cambios y luego explicaremos la valoración física del recién nacido.

Sistema Respiratorio

La adaptación mas importante que debe hacer el recién nacido después del parto es el establecimiento de la respiración. Al término el pulmón tiene cerca de 20 ml de liquido/Kg. El aire debe sustituir el líquido que llena el tracto respiratorio. Durante un parto vaginal normal algo del liquido pulmonar se exprime o drena de la traquea y los pulmones del recién nacido. Con la primera inspiración de aire este comienza una secuencia de cambios cardiopulmonares que incluyen:

1) convertir la circulación fetal en neonatal

2) expulsar el líquido de los pulmones

3) establecer las características de la función pulmonar

Durante la primera hora de vida grandes cantidades de líquido continúan eliminándose por los linfáticos pulmonares y la reducción de la resistencia vascular da campo a este flujo de líquido pulmonar. Sin embargo, en último término la reducción de la presión intravascular es la responsable del flujo.

Una respiración anormal y la incapacidad para expandir por completo los pulmones hacen más lento el flujo del líquido del pulmón fetal desde los alvéolos y el intersticio hacia la circulación pulmonar. A su vez la retención de líquido altera la función pulmonar. El bebé debe respirar con suficiente fuerza para expandir por completo los pulmones y estos deben permanecer expandidos.

Es probable que la respiración inicial sea el resultado de un reflejo desencadenado por cambios en la presión, escalofríos, luz y demás sensaciones relacionadas con el nacimiento.

Los factores químicos sanguíneos (como nivel bajo de oxigeno, dióxido de carbono elevado y pH disminuido) dan comienzo a los impulsos que estimulan el centro respiratorio de la médula. En la mayoría de los casos tiene lugar una reacción respiratoria exagerada durante el primer minuto posterior al nacimiento, el pequeño hace la primera inspiración y llora.

Volumen Sanguíneo

El volumen sanguíneo del recién nacido depende de la cantidad de sangre que se transfiere de la placenta y al término, es de alrededor de 80 a 85 ml/Kg. de peso corporal. Justo después del parto el volumen sanguíneo total medio es de 300ml pero puede incrementarse hasta 100 ml de acuerdo con el tiempo que el bebé permanece unido a la placenta. El bebé pretérmino tiene un volumen sanguíneo proporcionalmente mayor que el de termino porque el prematuro tiene un volumen plasmático mayor, no un recuento mayor de glóbulos rojos.

Sistema Termogénico

Tras el establecimiento de las respiraciones y la circulación viene la estabilización del calor, factor critico para la supervivencia del bebé. La regulación de la temperatura es el mantenimiento de un equilibrio entre la perdida y la producción de calor. Los recién nacidos son homeotérmicos; es decir, intentan estabilizar sus temperaturas corporales e internas dentro de un margen estrecho. La hipotermia que se origina por perdida excesiva de calor es un problema común y peligroso para ellos. Su capacidad para producir calor a menudo se aproxima a la de un adulto. Sin embargo, la tendencia hacia una perdida rápida de calor en un ambiente frío se incrementa en el recién nacido y representa un riesgo para él.

Termogénesis

La termogénesis se refiere a la producción de calor. El mecanismo de termogénesis mediante escalofríos (producción de calor) rara vez funciona en el recién nacido. La termogénesis sin escalofríos se logra en principio gracias al metabolismo de la grasa parda y, en segundo término, gracias al aumento de la actividad metabólica del corazón, el cerebro y el hígado. La termogénesis sin escalofríos es un proceso complejo que incrementa la tasa metabólica y la tasa de consumo de oxigeno.

La grasa parda (tejido adiposo) comienza a aparecer durante las semanas 17 a 20 de la gestación y, al término, constituye del dos al 6% del peso corporal total del recién nacido. Se localiza en depósitos superficiales en la región interescapular (por debajo del cuello), en las axilas y por detrás del esternón;

La grasa parda de los depósitos profundos se encuentra en la entrada del tórax, rodeando los riñones y las suprarrenales, en el área perineal y a lo largo de la columna vertebral.

Esta grasa es exclusiva del recién nacido y tiene una irrigación vascular y una inervacion mas rica de lo habitual. El calor producido por una intensa actividad metabólica de los lípidos en la grasa parda puede calentar al recién nacido e incrementar la producción de calor hasta un 100%. Sus reservas, que por lo general están presentes durante varias semanas después del parto, se agotan rápidamente con el estrés del frío. Cuanto menos maduro sea el bebé, menor será su reserva de esta grasa esencial disponible al nacimiento.

Perdida de calor

La perdida de calor en el recién nacido se presenta de cuatro maneras.

1) conveccion: es el flujo de calor desde la superficie corporal hasta el aire ambiente que esta más frío. Debido a la perdida de calor por la conveccion la temperatura ambiente en las unidades del recién nacido han de mantenerse a 24ºC y estos deben cubrirse para protegerlos del frío.

2) radiación: es la perdida de calor desde la superficie corporal hacia una superficie sólida más fría que no esta en contacto directo sino en una proximidad relativa. Las cunas y las mesas de examen de la unidad de recién nacidos se sitúan lejos de las ventanas exteriores para prevenir este tipo de perdida de calor.

3) evaporación: la pérdida de calor que se presenta cuando un líquido se convierte en vapor. En el recién nacido la perdida de calor por evaporación se presenta como resultado de vaporización de la humedad de la piel. Este proceso es invisible y se conoce como perdida insensible de agua (PIA). Esta perdida puede intensificarse si no se seca al bebé después del parto o si se tarda mucho tiempo en secarlo después del baño.

4) Conducción: es la pérdida de calor desde la superficie del cuerpo hacia superficies mas frías en contacto directo. Cuando ingresa en la unidad de recién nacidos, el bebe se acuesta en una cuna caliente para minimizar la perdida de calor, que debe ser controlada para protegerlo.

Como ya se anotó, el control de esas formas de perdida de calor es la base en las políticas y técnicas de atención neonatal.

Regulación de la temperatura

Son notorias las diferencias anatómicas y fisiológicas entre el recién nacido, el niño y el adulto. El aislamiento térmico del bebe es menor que el del adulto. Los vasos sanguíneos están mas cerca de la superficie de la piel y los cambios de la temperatura ambiental alteran la temperatura de la sangre y, por lo tanto, influyen sobre los centros de regulación de temperatura del hipotálamo. Los recién nacidos tienen una relación mas grande entre la superficie y el peso corporal que los niños y los adultos. La posición de flexión del neonato ayuda a protegerlo contra la perdida de calor, porque disminuye la cantidad de superficie corporal expuesta al ambiente.

Los niños también pueden reducir la pérdida de calor interna a través de la superficie corporal mediante la vasoconstricción de los vasos sanguíneos periféricos.

Signos de riesgo de problemas termogénicos

Los cambios en la temperatura ambiental pueden perturbar la temperatura corporal y ello puede traer consecuencias serias para el recién nacido. El metabolismo de la grasa parda se activa en respuesta a cambios en la temperatura ambiental que son percibidos por los sensores térmicos de la piel del recién nacido, incluso cuando su temperatura no ha cambiado. A diferencia de los adultos, los neonatos no pueden cambiar de postura corporal para disminuir la cantidad de superficie dérmica expuesta (por Ej. mediante flexión de las extremidades) en respuesta al frío. Cuando se exponen al frío pueden llorar, ponerse inquieto e incrementar la activad muscular para generar calor. No obstante el llanto también aumenta la carga de trabajo y el gasto de energía. Los recién nacidos pueden incrementar también su frecuencia respiratoria para intentar estimular la actividad muscular.

El estrés por frío impone demandas metabólicas y fisiológicas a todos los bebés sin importar la edad gestacional ni su situación. La frecuencia respiratoria aumenta en respuesta al incremento de la necesidad de oxigeno. En el bebé sometido a estrés por frío, el consumo de oxigeno y energía, se desvía desde el mantenimiento de la función normal cerebral y cardiaca y el crecimiento hacia la termogénesis para la supervivencia. Si el bebé no puede mantener una tensión adecuada de oxigeno, presentara una vasoconstricción que pondrá en peligro la perfusión pulmonar. Como consecuencia, la presión parcial de oxigeno arterial (PaO2) esta disminuida y el pH de la sangre cae. Estos cambios agravan el síndrome de dificultad respiratoria existente. Además, la disminución de la perfusión pulmonar y la tensión de oxigeno pueden mantener o volver a abrir la comunicación de izquierda a derecha a través del conducto arterioso persistente.

La hipertermia se desarrolla con mayor rapidez en el recién nacido que en el adulto en virtud de la mayor superficie corporal del bebé. Aunque los recién nacidos tienen 6 veces mas glandular sudoríparas por unidad de área que los adultos, estas no son funcionales. Un sobrecalentamiento serio del recién nacido puede causar daño cerebral por deshidratación o shock por calor y muerte.

Sistema renal

Los riñones se forman hacia el cuarto mes de vida intrauterina. La orina se produce en los riñones y se excreta hacia al liquido amniótico y al nacimiento hay una pequeña cantidad de orina (alrededor de 40ml) presente en la vejiga de un bebé a termino.

Al término, los riñones ocupan una gran porción de la pared abdominal posterior. La vejiga yace cerca de la pared abdominal anterior y es tanto un órgano abdominal como pélvico. En el recién nacido casi todas las masas palpables del abdomen son de origen renal.

La función renal comparable con la del adulto solo se alcanza en el segundo año de vida. El recién nacido tiene una rango mínimo de equilibrio químico y seguridad: la diarrea, las infecciones y una alimentación inadecuada pueden conducir con rapidez a la acidosis y a los desequilibrios de liquido (deshidratación o edema). La inmadures renal también limita la capacidad del recién nacido para excretar las drogas.

Alrededor del 17% de los recién nacido orinan en el momento del nacimiento, el 92% en las primeras 24hs y el 99% en las primera 48. La anotación y el registro de las primeras micciones es importante. Un bebé que no haya orinado después de un día deberá valorarse en cuanto a la cantidad de líquidos administrados, descartar la presencia de difusión vesical, inquietud y síntomas de dolor: si el bebé no ha orinado en 24hs debe informarse al pediatra.

La frecuencia de la micción varía de 2 a 6 veces durante el primero y el segundo día de vida extrauterina y de 5 a 25 durante las siguientes 24hs. Por lo general los niños a término orinan de 15 a 60 ml/kg/día. Además de la excreción de orina, los bebés pierden agua adicional através de del perdidas insensibles de líquidos (70% de agua se evapora por la piel y el 35% por tracto respiratorio). La pérdida de agua en las heces se estima en 5 a 10ml/kg/día.

Los niños a termino no pueden concentrar orina; por tanto, la densidad de esta puede variar entre 1,005 y 1,015. La capacidad completa de concentrar orina se alcanza cerca de los 3 meses de edad después de la primera micción, la orina del bebé puede aparecer turbia (debido al contenido de moco) y tener una densidad mucho mas alta, que disminuye a medida que aumenta el consumo de líquidos. La orina normal durante la infancia precoz por los general es de color amarillo claro y casi inodora. Algunas veces pueden aparecer manchas teñidas de rosado en el pañal. Estas tienen su origen en la presencia de cristales de acido úrico y son normales. También puede encontrarse sangre en el pañal de una niña recién nacida. Esta seuodomenstruacion tiene su origen en la deprivación de las hormonas maternas. Los hombres pueden tener un manchado sanguinolento que procede la circuncisión. Sino hay una causa aparente del sangrado, habrá de notificarse al medico.

La perdida de liquido através de la orina, la heces, los pulmones, el aumento de la tasa metabólica y el consumo limitado de líquidos tiene como resultado de un 5 a un 10% de perdida del peso corporal que por lo general se presenta durante los primeros tres a cinco días de vida. Si la madre esta amamantando y su leche todavía no ha aumentado en cantidad (lo que sucede en el tercero y cuarto día después del parto) el recién nacido se protege de la deshidratación en virtud de su aumento de volumen de liquido extracelular, y debe volver a ganar el peso en los siguiente 10 días.

Debido a que los umbrales renales son bajos en el bebé, la concentración de bicarbonato y la capacidad de amortiguación están disminuidas. Esto puede conducir a acidosis y a desequilibrios electrolíticos.

Digestión

En los niños la función de las células parietales no esta desarrollada por completo y el jugo gástrico es menos acido que en épocas posteriores de la vida. La reducción de la acides gástrica puede conducir al cólico. Los niños con cólico por los general permanecen despiertos llorando y en aparente sufrimiento entre las alimentaciones. El llanto con frecuencia se presenta entre las misma comidas todos los días, nada parece calmarlos, aunque el masaje puede ayudar. Este comportamiento parece desaparecer hacia los tres meses de edad.

La digestión y absorción de los nutrientes se produce en el intestino delgado. Este complejo proceso se hace posible gracias a las secreciones del páncreas, el hígado (a través del colédoco) y la porción duodenal del intestino del intestino delgado.

La capacidad del bebé para digerir carbohidratos, grasas y proteínas esta regulada por la presencia de ciertas enzimas, la mayoría de las cuales funciona al nacimiento. Una excepción es la amilasa producida por las glándulas salibales después de los 3 meses y por el páncreas alrededor de los seis meses. Esta enzima es necesaria para convertir el almidón en maltosa. La otra excepción es la lipasa, también secretada por el páncreas; es necesaria para la digestión de las grasa, así el recién nacido es capaz de digerir carbohidratos simples y proteínas pero tiene una capacidad limitada para digerir grasas.

Heces

Las heces del neonato se denominan meconio y son reempleadas por las heces transicionales. Al nacimiento el intestino inferior esta lleno de meconio. Esta sustancia se forma durante la vida fetal a partir del liquido amniótico y sus constituyentes, las secreciones intestinales (incluida la bilirrubina) y células (desprendidas de la mucosa). El meconio es negro verdoso viscoso y contiene sangre oculta. El primero que pasa es estéril, pero en unas pocas horas todo el que pasa contiene bacteria. Cerca del 69% de los niños normales a término expulsa el meconio en las primeras 12 horas de vida, el 94% en las primeras 24 y el 99,8% en primeras 48 horas.

La cantidad de deposiciones varía durante la primera semana, y son más numerosas entre el tercero y el sexto día. Los niños que se alimentan más temprano hacen deposiciones más pronto. Las heces transicionales (delgadas, viscosas, y de color café a gris, debido a la presencia de meconio residual) se expulsan del tercero al sexto día. Las heces del niño alimentado al pecho son sueltas y de color amarillo a dorado y no son irritantes para su piel. Este bebé debe tener por lo menos dos movimientos intestinales en 24 horas durante las primeras semanas; un número menor de deposiciones es indicio de una alimentación insuficiente.

Las heces del niño alimentado con formula son formadas pero blandas y amarillo-pálidas y tiene un olor típico. Tienden a irritar la piel del bebé. El número de deposiciones disminuye en las primeras dos semanas desde 5 o 6 por día (después de cada alimentación) hasta una o dos.

El niño desarrolla un patrón de eliminación hacia la segunda semana de vida. Con la adición de comidas sólidas (hacia los 6 meses de edad) las heces del bebé poco a poco adquieren las características de las del adulto.

Sistema tegumentario

Todas las estructuras dérmicas están presentes al nacimiento. La epidermis y la dermis están unidas de forma laxa y son en extremo delgadas. La vérnix caseosa (una sustancia blanquecina parecida al requesón) también se fusiona con la epidermis y sirve como cubierta protectora. La piel del bebé es muy sensible y puede dañarse con facilidad. El color de la piel del bebé a término es eritematoso (rojo) durante unas pocas horas después del parto, y después se desvanece hasta su color normal. La piel a menudo parece moteada o manchada, en especial sobre las extremidades. Las manos y los pies pueden parecer un poco cianóticas. Esta coloración azulada (acrocianosís). Tiene su origen en la inestabilidad vasomotriz, estasis capilar y un alto nivel de hemoglobina. Es normal y aparece de forma intermitente en los primeros siete días en especial cuando el bebé se expone al frío. El bebé sano y a término es rollizo. La grasa subcutánea que se acumulo durante el último trimestre actúa como un aislante. La piel del bebé puede estar un poco tirante, lo que sugiere retención de líquido. Puede notarse la presencia de un vello fino, el lanugo, sobre la cara, los hombros y la espalda. Puede observarse edema real de la cara y equimosis (moretones) como resultado de la presentación de cara o el parto intervenido con fórceps.

Caput Succedaneum

El caput succedaneum es un área edematosa generalizada de fácil identificación en el cuero cabelludo, cuya localización más frecuente es sobre el área occipital. La presión sostenida del vértice contra el cérvix tiene como resultado una compresión de los vaso locales que, a su vez, disminuye el retorno venoso. El retorno venoso más lento causa un incremento en los fluidos tisulares en el interior de la piel del cuero cabelludo y se desarrolla una hinchazón. Los bebés que nacen con la asistencia de un extractor de vacío por lo general tiene caput en el área de aplicación de la copa. Esta inflamación edematosa presente al nacimiento se extiende a lo largo de la línea de sutura del cráneo fetal y desaparece por si sola a los tres o cuatro días. La presión excesiva sobre el vértice cuando pasa sobre la pelvis ósea de la madre puede hacer que se desarrolle un cefalohematoma. A menudo coexisten el caput succedaneum y el cefalohematoma.

Cefalohematoma

El cefalohematoma es una Colección de sangre localizada entre el hueso del cráneo y su periostio. Por tanto, el cefalohematoma no atraviesa las líneas de las suturas craneales. La hemorragia puede presentarse con el parto espontáneo a causa de la presión contra la pelvis ósea de la madre. El nacimiento con fórceps de desprendimiento y la rotación y extracción difíciles con fórceps también pueden causar hemorragia. Esta masa blanda, fluctuante e irreductible no pulsa ni se abomba cuando el bebé llora. Se presenta varias horas después o al día siguiente del parto y puede no hacerse evidente hasta que se absorbe el caput succedaneum. El cefalohematoma por lo general es más grande hacia el segundo o tercer día cuando el sangrado se detiene. La masa del cefalohematoma se resuelve por si sola en tres a seis semanas. No se debe aspirar porque puede desarrollarse infección cuando se punciona la piel.

Cuando se resuelve el hematoma se presenta hemólisis de los glóbulos rojos. Puede aparecer hiperbilirurbinemia (ictericia) después de que el bebé este en casa. Por consiguiente, se instruye a los padres para que lo observen en busca de ictericia y puede solicitárseles que lo lleven para una revisión ante la consulta usual de dos a cuatro semanas.

Descamación

La descamación de la piel del bebé a termino no se presenta sino unos pocos días después del parto. Su presencia en el momento del parto es una indicación postmadurez. Habrá de instruirse a los padres para que eviten los jabones fuertes que resecan la piel y para que se abstengan del uso excesivo de lociones sobre la piel del bebé. La humidificación del aire en ocasiones es útil en esta situación.

Manchas mongólicas

Las manchas mongólicas, que son áreas de pigmentación negro-azuladas, pueden aparecer sobre cualquier parte de la superficie exterior del cuerpo, incluidas las extremidades. Se notan más comúnmente sobre la espalda y los glúteos. Estas áreas pigmentadas aparecen con mayor frecuencia en los bebés cuyos orígenes étnicos están en el área del Mediterráneo, Latinoamérica, Asia o África. Son más comunes en los individuos de piel oscura sin importar la raza. Desaparecen poco a poco con los meses o los años.

Nevus

Conocidos como “picotazos de cigüeña” los nevus telangiectásicos son rosados y se bloquean con facilidad. Se presentan sobre los parpados superiores, la nariz, el labio superior, el hueso occipital y el nacimiento del cuello. No tiene importancia clínica y desaparecen entre el primero y segundo año de vida.

La mancha en fresa, o nevus vasculoso, es un tipo común de hemangioma capilar. Esta compuesto por capilares neoformados y dilatados que ocupan todo el espesor de las capas dérmicas y subdérmicas con hipertrofia del tejido conectivo asociado. La lesión típica es una mancha elevada, de límites bien definidos, de apariencia brillante y color rojo oscuro con una superficie gruesa que se parece a una fresa. Las lesiones por lo general son únicas pero pueden ser múltiples y el 75% se presentan en la cabeza. Estas lesiones pueden permanecer hasta que el niño está en edad escolar o en ocasiones aún más tiempo.

La mancha vino tinto o nevus flammeus se observa por lo general al nacimiento y esta compuesta de un plexo de capilares neoformados en la capa papilar del corion. Es de color rojo a púrpura; varia en tamaño, forma y localización y no es elevada. Las manchas verdaderas de vino tinto no se blanquean con la presión ni desaparecen.

Se encuentran con mayor frecuencia en la cara.

Eritema toxico

Una erupción transitoria, el llamado eritema toxico, también se denomina eritema neonatorum, “erupción del recién nacido” o “picadura de pulga”. Presenta lesiones en diferentes etapas: máculas eritematosas, pápulas y vesículas pequeñas. Las lesiones pueden aparecer de improviso en cualquier parte del cuerpo. Se piensa que la erupción es una respuesta inflamatoria. Se encuentran eosinófilos que ayudan a disminuir la inflamación en las vesículas. La erupción se encuentra en bebés a termino (edades gestacionales de 36 semanas en adelante) durante las primeras tres semanas de edad. Aunque la apariencia es alarmante, la erupción no tiene importancia clínica y no requiere tratamiento.

Signos de riesgo de problemas tegumentarios

La observación minuciosa del color de la piel del recién nacido puede conducir a la detección precoz de problemas potenciales. La presencia de palidez, plétora (color púrpura profundo causado por un aumento de los glóbulos rojos circulantes), petequias, cianosis o ictericia debe anotarse y describirse. La piel debe examinarse en busca de signos de lesiones del parto como la marca de los fórceps y las lesiones relacionadas con la vigilancia fetal. Puede haber equimosis sobre la cabeza, el cuello y la cara de un bebé que nace con una circular al cuello (el cordón envuelto alrededor del cuello). Cuando hay hematomas, los niveles de bilirrubina del bebé pueden estar elevados.

Las petequias pueden estar presentes si se ha aplicado presión sobre un área. Las petequias diseminadas por todo el cuerpo. Deben notificarse al pediatra porque su presencia puede ser indicio de problemas subyacentes como un recuento bajo de plaquetas o una infección. Las papilomas periauriculares, unilaterales o bilaterales (sobrantes de piel) aparecen con mucha frecuencia. Su presencia es usual como rasgo familiar y no tiene consecuencias.

Sistema reproductor femenino

Al nacimiento, los ovarios contienen miles de células germinales primitivas que representan el complemento total de los óvulos potenciales; no se forman oogonias después del nacimiento en los bebés a término. La corteza ovárica, que esta compuesta en principio por folículos primordiales, ocupa una porción mayor del ovario en las niñas que en las mujeres adultas. Desde el nacimiento hasta la madurez sexual el número de óvulos disminuye en cerca del 90%.

El útero del bebé, que está aumentado de tamaño durante el embarazo debido a los estrógenos maternos, sufre una involución en los primeros meses de vida y disminuye de tamaño y de peso. El hiperestrogenismo (grandes cantidades de estrógenos) del embarazo, que va seguido de una caída en los niveles de estrógeno después del parto, puede redundar en una descarga vaginal mucoide e incluso un manchado hemático leve (seudomenstruacion) que desaparece a las dos o cuatro semanas. Las excrecencias de la piel de la vagina (pequeños crecimientos adicionales en ella) son hallazgos comunes y no tienen importancia clínica ni precisan de ser resecados ni tratados. Los genitales externos (labios mayores y menores) por lo general están edematosos y muestran un aumento de la pigmentación.

La niña prematura (periodo gestacional de 30 a 36 semanas) por lo general tiene un clítoris que sobresale de los labios mayores y menores. Los primeros son pequeños y tienen una amplia separación; en las bebés que nacen después de 36 a 40 semanas de gestación son más grandes y casi cubren el clítoris; en los bebés a término los labios mayores y menores obliteran el vestíbulo y cubren el clítoris. La vérnix caseosa puede ser abundante entre los labios.

Si la niña nace en presentación de nalgas, los labios pueden estar edematizados. Es común la aparición de equimosis debido al traumatismo de este tipo de nacimiento. Estos dos problemas por lo general se corrigen solos en unos pocos días y no necesitan mayor tratamiento.

Sistema reproductor masculino

Al nacimiento los testículos están descendidos dentro del escroto en el 90% de los niños. Aunque este porcentaje es más bajo en el nacimiento prematuro. Hacia el año de edad la incidencia de falta de descenso en los testículos en todos los varones es inferior al uno por ciento. La espermatogénesis solo se presenta durante la pubertad. La adherencia del prepucio son casi universales en los recién nacidos. Durante el desarrollo prenatal el tejido del prepucio es continuo con la epidermis que cubre el glande.

El espacio prepucial (entre el prepucio y el glande) se forma poco a poco. La separación completa de los dos tejidos por lo general no está completa. Por esta razón el prepucio del recién nacido no se retrae del todo. El esmegma, Una sustancia blanca parecida al requesón se encuentra por lo común por debajo del prepucio; también pueden observarse unas lesiones de piel firmes, blancas y pequeñas denominadas perlas epiteliales en la punta. en el bebé prematuro menor de 28 semanas de gestación los testículos permanecen dentro de la cavidad abdominal y el escroto aparece en posición alta pegado al cuerpo. Hacia las 28 a 36 semanas de gestación los testículos pueden palparse en el canal inguinal y aparecen unas pocas arrugas en el escroto. Entre las 36 y las 40, los testículos pueden palparse en la parte superior del escroto y aparecen arrugas en la porción anterior. Después de las 40 semanas los testículos pueden palparse en el escroto y las arrugas cubren todo el saco escrotal. El niño postmaduro tiene arrugas profundas y un escroto pendular. El escroto por lo general tiene una pigmentación más profunda que el resto de la piel y es especialmente aparente en los niños de piel oscura. Esta pigmentación es una respuesta a los estrógenos maternos. Pueden observarse la presencia de hidrocele causado por una acumulación de líquido alrededor de los testículos. Es posible transiluminarlo con facilidad con una linterna y por lo general desmuye de tamaño sin tratamiento. Si el hidrocele es comunicante, es decir un hidrocele en el cual el proceso vaginal del testículo permanece abierto y hacia cuyo interior puede formarse líquido peritoneal por la presión intraabdominal y la gravedad, puede estar indicada la cirugía. Un hidrocele comunicante puede predisponer al bebé a una hernia; por consiguiente, la reparación quirúrgica esta indicada si no se presenta la resolución espontánea hacia el año de edad.

Si el niño varón ha nacido en presentación de nalgas, el escroto podrá aparecer muy edematizado. A menudo el escroto también presenta equimosis por el traumatismo del parto de nalga. La hinchazón y la coloración ceden en pocos días.

Inflamación del tejido mamario

La inflamación del tejido mamario en los bebés de ambos sexos procede de hiperestrogenismo del embarazo. En algunos bebés puede observarse una descarga acuosa. Esta situación no tiene importancia clínica, no requiere un tratamiento y cede cuando se eliminan las hormonas maternas del organismo del bebé en unos pocos días. Los pezones deben estar simétricos sobre el tórax.

El tejido mamario así como el tamaño de las areolas aumentan con la gestación. La areola aparece un poco elevada hacia las 34 semanas de embarazo. Hacia las 36 aparece un botón mamario palpable, de 1 a 2 mm y que aumenta hasta 12 mm hacia las 42 semanas. El aumento de tejido mamario puede indicar grasa subcutánea en los bebés más grandes. Sin embargo, una mayor cantidad de tejido mamario por lo general indica una calificación más alta de madurez.

Sistema esquelético

El sistema esquelético del bebé tiene un desarrollo rápido durante el primer año de vida. Al nacimiento hay más cartílagos que hueso osificados. Debido al desarrollo céfalo-caudal el recién nacido parece un poco desproporcionado

Al término, la cabeza representa una cuarta parte de la longitud total del cuerpo. Los brazos son un poco más largos que las piernas. En el recién nacido las piernas representan un tercio de la longitud total del cuerpo pero solo un 15% del peso. En el adulto las piernas representan la mitad de la altura total del cuerpo y el 30% del peso. A medida que continúa el crecimiento el punto medio en la medida de la cabeza a las puntas de los dedos desciende poco a poco desde el nivel del ombligo al momento del parto hasta el nivel de la sínfisis púbica en la madurez.

La cara aparece pequeña en relación con el cráneo; éste, a su vez, se ve más grande y pesado. El tamaño del cráneo y su forma pueden estar distorsionados por el moldeamiento. Se entiende como tal el cambio de la forma de la cabeza fetal por el encajamiento de los huesos que cráneo para facilitar su peso a través del canal del parto. El moldeamiento hace que la cabeza aparezca de forma de cono. Los huesos de la columna vertebral del recién nacido forman dos curvaturas primaria, una en la región torácica y otra en la sacra. Ambas son cóncavas. A medida que el bebé gana control de la cabeza, lo que sucede alrededor los tres meses de edad, aparece una curvatura secundaria en la región cervical.

En algunos bebés recién nacidos se presenta una separación considerable de las rodillas cuando se juntan los tobillos, lo que da una apariencia de piernas arqueadas. Si la presentación del bebé fue de nalgas, las rodillas pueden permanecer extendidas y el bebé mantendrá la posición que tenia en el útero durante varias semanas. Lo que en ocasiones parece una anomalía severa puede ser simplemente el resultado de una posición en el útero. Estas condiciones son autolimitadas. El recién nacido también tiene los pies muy planos porque no existe un arco claro aparente en los pies.

Las extremidades del bebé deben ser simétricas y de igual longitud. Los dedos de la mano y de los pies deben ser iguales en cantidad y tener uñas. En ocasiones se encuentran dedos extras (polidactilia). Los dedos pueden estar fusionados (sindactilia). Pueden encontrarse surcos en las palmas de las manos. La línea simiana, un surco palmar único, es frecuente en el síndrome de Down o en los bebés asiáticos. Deben examinarse las palmas de los pies en busca del nuecero de surcos; los bebés prematuros tienen pocos o ninguno. El número creciente de surcos se correlaciona con una calificación mayor de la madurez.

Hay que examinar la simetría de la cadera del bebé. Los pliegues de la piel deben ser iguales y proporcionados. La integridad de la cadera se valora con la maniobra de ortolani. El examinador coloca los dedos índice y medio de cada mano sobre los trocánteres mayores de la cadera al mismo tiempo. Se ejerce presión hacia abajo sobre la cadera al tiempo que se flexionan las rodillas del bebé. La cadera se flexiona por lo menos a 70 grados y después se abducen. El movimiento debe ser suave sin que se escuche clicks inusuales. La presencia de un click, un movimiento desigual o pliegues adicionales de la piel son respuestas positivas que indican que la cadera está luxada y debe notificarse al medico. La columna vertebral del recién nacido aparece derecha y puede flexionarse con facilidad. El bebé puede levantar la cabeza y volverla de lado a lado cuando está en decúbito prono. Las vértebras deben aparecer derechas y planas. La base de la columna no debe tener una muesca. Si ésta se nota, se necesita un examen más detallado para determinar si existe un tracto sinusal. La muesca o quiste pilonidal, en especial cuando se acompaña de un tracto sinusal y un nevus piloso, es un hallazgo importante porque puede asociarse con espina bifida.

Sistema neuromuscular

A diferencia del sistema esquelético, el neuromuscular esta casi totalmente desarrollado al nacimiento. Hacia el final de los años cincuenta el recién nacido se consideraba inmaduro y desorganizado y solo capaz de funcionar a nivel del tronco cerebral. La valoración neurológica y del comportamiento del neonato, por tanto, se basaba en principio en la valoración del tono muscular y los reflejos primitivos. Hoy en día, el bebé a término se reconoce como un ser vital, capaz de responder y reaccionar, además muestra un desarrollo sensorial notable y una asombrosa capacidad de autoorganización e interacción social.

El crecimiento postnatal del cerebro sigue un patrón predecible: rápido durante la primera y segunda infancias, más gradual durante el resto de la primera década y mínimo durante la adolescencia. El cerebro termina su crecimiento, que comenzó alrededor de las 30 semanas de gestación, hacia el final del primer año. Esta puede ser la razón por la cual el cerebro es vulnerable a las deficiencias nutricionales y al traumatismo en la infancia.

El cerebro requiere glucosa como fuente de energía y un aporte relativamente grande de oxigeno para que su metabolismo sea adecuado. Dicho requerimiento señala la necesidad de una valoración cuidadosa de la situación respiratoria del bebé. La necesidad de glucosa requiere atención en aquellos neonatos que puedan tener episodios hipoglucemicos.

Puede observarse actividad motriz espontánea del tipo de temblores transitorio de la boca y el mentón, es especial durante los episodios de llanto, y de las extremidades, de forma notoria en los brazos y las manos. Los temblores transitorios son normales y pueden observarse en casi todos los recién nacidos. No deben presentarse cuando el bebé esta tranquilo, ni persistir más allá del mes de edad. Los temblores persistentes o los que afectan todo el cuerpo puede indicar situaciones patológicas. Las convulsiones neonatales pueden manifestarse por la presencia de movimientos tónicos, clónicos y contorciones marcadas de los músculos faciales. Los médicos deben diferenciar entre los temblores normales, los propios de la hipoglucemia y los trastornos del sistema nervioso central, de manera que puedan ponerse en práctica protocolos diagnósticos y de cuidados conectivos, según sea necesario.

Aunque limitado, es posible observar control neuromuscular en el recién nacido. Si los neonatos se ponen bocabajo sobre una superficie firme, giraran sus cabezas hacia uno de los lados para proteger la vía aérea. Intentan mantener la cabeza alineada con el cuerpo si se los toma por los brazos. Varios reflejos sirven para promover la seguridad y adecuar el consumo de alimento.

Reflejos neonatales

El recién nacido tiene muchos reflejos primitivos. La edad a la que comienzan y desaparecen estos reflejos permite determinar la madurez y la integridad del desarrollo de sistema nervioso central. Los reflejos más comunes que se encuentran en el neonato normal se describen en la siguiente tabla:

Valoración física del recién nacido

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Apariencia general

El nivel de madurez del recién nacido puede medirse valorando la apariencia general. Las características que han de evaluarse en la revisión general incluyen: postura, tamaño de la cabeza, lanugo, vérnix caseosa, tejido mamario, surcos plantares, llanto y estado de alerta. La posición de reposo normal del neonato es de flexión general. El ombligo es el centro del cuerpo del bebé. El cuello es corto y abdomen prominente.

Signos vitales

Siempre deben obtenerse la temperatura y las frecuencias cardiaca y respiratoria. La presión arteria no se valora habitualmente a menos que haya posibilidad de problemas cardiacos. Una frecuencia cardiaca irregular muy lenta o muy rápida puede indicar la necesidad de una medición de la presión arterial.

En el pasado se insertaba un termómetro rectal después del nacimiento para establecer la permeabilidad del recto y obtener la temperatura inicial del recién nacido. Hoy en día la expulsión de meconio por lo general se acepta como validación suficiente de un ano permeable. La temperatura axilar es un sustituto seguro y preciso de la rectal. Los termómetros electrónicos han facilitado esta tarea y proporcionan una lectura en un minuto. Si se usan termómetros estándar de mercurio deben colocarse en su lugar por lo menos durante tres minutos. Los termómetros timpánicos pueden utilizarse después de que los canales auditivos del bebé estén libres de vérnix. Tomar la temperatura al bebé puede hacer que este llore y luche contra la colocación del termómetro en la axila: antes de proceder a la lectura el examinador puede querer determinar las frecuencias cardiaca y respiratoria mientras que el bebé esta tranquilo y en reposo.

La frecuencia respiratoria varía con el estado de alerta después del parto. Las respiraciones son abdominales y pueden contarse con facilidad observando o palpando con suavidad la elevación y depresión del abdomen.

Debido a las variaciones, es importante contar los latidos cardiacos en un minuto completo. Las frecuencias apicales del pulso siempre se toma para descartar arritmias y soplos: las mediciones cardiacas y respiratorias se realizan cuando el bebé no esta llorando.

El uso de un monitor doppler (electrónico) facilita la medición de la presión arterial. La presión sistólica neonatal por lo general es máxima poco después del parto y cae hasta un mínimo hacia las tres horas postparto. De allí en adelante comienza a elevarse de forma progresiva y alcanza una meseta entre los cuatro y los seis días después del parto. Esta medición por lo general es igual a la observada en el postparto inmediato. La lectura de la presión arterial varía con la actividad del bebé.

La presión arteria puede medirse en ambos brazos y piernas para detectar cualquier discrepancia entre los dos lados o entre la parte superior e inferior del cuerpo. Una discrepancia de más de 10mm de Hg entre los brazos y las piernas puede ser indicativo de un defecto cardiaco como una coartación de aorta.

Peso

Los padres siempre sienten curiosidad sobre las mediciones del bebé y a menudo la primera pregunta que formulan es ¿Cuánto peso el bebé? El recién nacido por lo general se pesa poco después de nacer. Debe tenerse la precaución de asegurar que las básculas estén equilibradas. El bebé se coloca completamente desnudo sobre el centro de la báscula que por lo general se cubre con una toalla desechable o un pañal para prevenir la perdida de calor por conducción. La enfermera debe colocar una mano sobre el bebé (sin tocarlo) para evitar que se caiga de la báscula. Los recién nacidos con frecuencia tienen sobresaltos y temblores o incluso lloran cuando los colocan sobre una báscula. Por lo general, se pesa al bebé a la misma hora del día durante la estancia en el hospital.

El peso al nacer del bebé a término varía entre 2.500 y 4.000 grs. Después del parto los bebés pierden alrededor del 10% del peso que tenían al nacer. La causa es la excreción de líquidos a través de los pulmones, la vejiga y los intestinos y el bajo nivel de consumo durante los primeros días después del nacimiento. Por lo general recuperan ese peso inicial hacia los diez o catorce días de edad.

Circunferencias y talla

La cabeza se mide en su parte más amplia que es el diámetro occipito-frontal. La cinta métrica se pone alrededor de la cabeza en el nivel de las cejas del niño.

La circunferencia torácica por lo general mide cerca de dos centímetros menos que la cefálica. Con frecuencia el tórax tiene el mismo tamaño que la cabeza pero no debe excederlo. La cinta métrica se coloca alrededor del tórax del bebé en la línea de los pezones.

La circunferencia abdominal se mide con la cinta alrededor del abdomen justo por debajo del ombligo. Las mediciones varían con el tamaño del bebé. El abdomen debe ser cilíndrico y sobresalir un poco. No siempre se mide, pero hay que hacerlo cuando se sospecha distensión abdominal.

La talla puede ser difícil de medir debido a la posición en flexión del recién nacido. El examinador sitúa a los recién nacidos sobre una superficie firme y extiende las piernas hasta que la rodilla esta plana contra la superficie. Colocar la cabeza contra una superficie perpendicular y extender las piernas puede ayudar con esta medición.

Textura, color y opacidad de la piel

Ciertas características físicas varían con la edad gestacional y por lo general refleja la madurez neonatal.

El recién nacido prematuro tiene una piel delgada y traslucida en la que es fácil observar las venas y las vénulas (en especial sobre el abdomen). A medida que se aproxima el término la piel se hace más gruesa y más rosada; el numero de vasos grandes sobre el abdomen también disminuye. Es normal que niño postmaduro tenga una piel gruesa parecida al pergamino, con descamación y agrietamiento. Aparecen muy pocos vasos sanguíneos o ninguno sobre el abdomen.

Las observaciones deben incluir el color y sus cambios durante la actividad, las características familiares y raciales, la presencia de erupciones, milia, anomalías o deformidades, marcas de nacimiento, ictericia, petequias, marcas de los fórceps, tono y estado de hidratación. Todas estas características deben anotarse y registrarse.

El color varía de acuerdo con los antecedentes raciales, la pigmentación y los cambios fisiológicos. La acrocianosis se caracteriza por una coloración azulada de las manos y los pies. La causa de esta situación normal es una inestabilidad vasomotriz y una mala circulación periférica. Para distinguir entre la cianosis verdadera y la acrosianosis el examinador frota vigorosamente la planta del pie del bebé. Si se pone rosada, el color esta causado por acrosianosis. Si se trata cianosis verdadera la piel no se vuelve rosada. Además la acrosianosis debe desaparecer cuando el bebé llora.

La piel del recién nacido a menudo aparece moteada, lo que es una respuesta a los cambios de temperatura. Pueden observarse cambios de color en figura de arlequín. Esto sucede cuando un lado del cuerpo se torna rojo profundo. El color en arlequín es una respuesta a una perturbación vasomotriz normal que hace que los vasos sanguíneos de un lado del cuerpo se constriñan mientras que los del otro se dilatan. Aunque es un fenómeno común, ha de registrarse y notificarse.

La piel debe examinarse en busca de signos de lesiones o marcas de nacimiento. Deben anotarse y registrarse ubicación, tamaño, color, características y distribución. El examinador debe investigar en busca de signos de lesión por un electrodo interno en el cuero cabelludo. También deben registrarse las marcas de los fórceps o de la copa del extractor de vacío.

Cabeza y cuello

En las primeras horas después del parto la forma cónica, prolongada y asimétrica de la cabeza moldeada puede dar lugar a una medición poco precisa de la verdadera circunferencia cefálica. El examinador palpa las líneas de sutura para determinar la magnitud del acabalgamiento de los bordes óseos. La valoración de las fontanelas anterior y posterior puede revelar una tercera fontanela a lo largo de la sutura sagital. En la mayoría de los casos representa una variación normal. A veces se palpa una depresión en uno de los huesos que puede representar una fractura deprimida del cráneo por un parto traumático.

Se palpan y se miden las fontanelas. La fontanela anterior se ubica en la unión de las suturas sagital y coronal y tiene forma de rombo. La fontanela por lo general se siente blanda al tacto y puede palpitar. La fontanela posterior es una depresión triangular localizada en la unión de las suturas lámbdoidea y sagital. Los niños de origen africano por lo general tienen unas fontanelas anterior y posterior más grandes que los blancos.

El examinador inspecciona la cara del bebé en busca de la simetría de los rasgos. La simetría facial puede deberse a presión en el útero y desaparecerse por si sola con el tiempo. La boca debe aparecer en la línea media y su tamaño debe ser apropiado para la cara. El movimiento de la boca debe ser simétrico. El mentón por lo general es un poco pequeño. El examinador toca la lengua suavemente para investigar la reacción normal, es decir, un impulso hacia delante de esta. La cavidad oral nunca debe examinarse inmediatamente después de alimentación porque puede estimularse el reflejo nauseoso, provocando vomito y aspiración. El examinador inserta el dedo meñique en la boca del bebé para valorar el paladar blando y el duro. Esto también estimula el reflejo de succión, lo que permite valorar la intensidad del mismo.

En los niños blancos las escleras deben ser claras y blancas y en otros bebés pueden aparecer levemente amarillas. Las conjuntivas deben ser claras y pueden ser un poco azules. El color del iris debe estar distribuido en forma uniforme. En ocasiones puede presentarse una hemorragia subconjuntival como resultado de la presión que experimenta el bebé cuando atraviesa el canal del parto. La mayoría de los bebés no tienen lágrimas, pero a veces se presentan.

Si los ojos del niño están cerrados durante la valoración, el examinador debe retrasar su revisión de los ojos hasta la inspección oftálmica (que debe ser la ultima en realizarse porque molesta mucho al recién nacido). Las pupilas se examinan con una linterna de iluminación suave. Si este examen debe ser llevado acabo en la incubadora o en la unidad de recién nacidos deben protegerse los ojos del bebé.

La retina debe ser transparente y estar intacta y las pupilas redondas y centradas en el iris. Cuando se exponen a la luz en una habitación a oscuras las pupilas deben contraerse por igual de forma bilateral. Los ojos del bebé no se acomodan. Para valorar el reflejo rojo el examinador coloca una luz de la linterna o del oftalmoscopio directamente enfrente de las pupilas y la apaga. Las pupilas deben aparecer rojas en ambos lados.

En ocasiones puede parecer como si los ojos bizquearan, esto se conoce como estrabismo. En el recién nacido, no obstante pueden observarse estrabismo (seudoestrabismo) y nistagmus (movimiento cíclico involuntario y constante del globo ocular) transitorios hasta el tercero o cuarto mes; y persisten hasta que los músculos oculares se desarrollan lo suficiente para actuar en coordinación. Cuando la cabeza del bebé se gira de un lado al otro los ojos no siguen en respuesta a los movimientos cefálicos. Este fenómeno de ojos de muñeca persiste durante aproximadamente diez días. Los pabellones auriculares se examinan en busca de la simetría de su forma y tamaño. La punta de la oreja debe alinearse con los brotes interno y externo de los ojos.

Los excesos de piel, los agujeros en punta de alfiler y los tractos sinusales a lo largo del hélix o de la superficie preauricular pueden presentar anomalías menores. La audición del neonato debe revisarse. Un ruido fuerte debe suscitar el reflejo de sobresalto o el llanto. Las orejas aparecen planas y sin fonna hasta las 23 semanas de gestación cuando comienza la incurvación del pabellón. A las 36 semanas los dos tercios superiores del pabellón están incurvados y el pabellón recupera instantáneamente su forma. En el bebé a término el pabellón tiene una incurvación bien definida.

En el canal auditivo pueden permanecer sangre vieja y vérnix durante varios días y por tanto puede no verse la membrana timpánica.

Debido a que el bebé no puede coordinar los movimientos de la lengua, esta con frecuencia cae hacia atrás ocluyendo la vía aérea. En consecuencia, el bebé es un respirador nasal preferencial que depende de la permeabilidad de sus fosas nasales. Para esta valoración el examinador ocluye las fosas una a una mientras que mantiene la boca cerrada. El bebé debe poder respirar através del orificio abierto. Para revisar el reflejo de estornudo el examinador ocluye ambos orificios uno o dos segundos, lo cual debe desencadenar el estornudo.

La nariz del bebé también se examina en cuanto a su forma, tamaño, integridad de la mucosa y presencia de descarga. La nariz debe estar en la línea media de la cara. Las mucosas deben aparecer rosadas y húmedas sin drenaje copíoso.

Debe examinarse y palparse la boca con el dedo enguantado. El examinador da un golpecito sobre la comisura de la boca del bebé para suscitar el reflejo de búsqueda.

La lengua debe moverse libremente y ser simétrica de forma y movimiento. En ocasiones el bebé puede tener un frenillo corto. Si la lengua puede extenderse hasta el borde de los labios, por lo general no se necesita intervención. Si el frenillo es demasiado corto puede ser necesario seccionarlo para permitir la succión. El bebé tiene la membrana oral húmeda pero no saliva constantemente.

La faringe posterior es más fácil de ver cuando el bebé esta llorando. La saliva por lo general es escasa porque las glándulas salivales están inmaduras. La presencia de una salivación excesiva en el bebé debe alertar a la enfermera sobre la posibilidad de una fístula traqueoesofágica o de una atresia del esófago.

El cuello debe ser simétrico y no palmeado; también debe tener suficiente flexibilidad para permitir que la cabeza se mueva con libertad y simetría a cada lado.

La situación cardiovascular se valora palpando el pulso carotídeo a cada lado del cuello. Los pulsos deben ser iguales y fuertes en ambos. No debe realizarse masaje de la carótida porque puede estimular los receptores de presión y causar una bradicardia refleja.

Para palpar las clavículas el examinador les pasa el dedo lentamente sobre la superficie anterior. Si detecta una masa o tumor trata de mover el brazo del bebé con suavidad mientras palpa con la otra mano. Una sensación áspera y el movimiento desigual de dos fragmentos de huesos yuxtapuestos indican una fractura que puede ser el resultado del traumatismo del parto.

Tórax

La cavidad torácica debe ser cilíndrica y simétrica. En los bebés pequeños para la edad gestacional o en los prematuros se espera una reducción de la circunferencia torácica. Por lo general la excursión de la pared torácica debe ser igual en ambos lados.

Las costillas deben ser flexibles y simétricas sin masas palpables. La apófisis xifoides puede palparse en la punta del esternón y es visible en los bebés delgados.

Abdomen

El abdomen debe tener un contorno simétrico un poco redondeado. Las zonas peristálticas por lo general no son visibles; sin embargo, el abdomen debe moverse de forma visible durante la respiración. El remanente del cordón umbilical puede aparecer de color blanco-azuloso, contener dos arterias y una vena y estar libre de filtración de orina lo cual seria un signo de la presencia de una fístula entre la vejiga y el cordón (uraco persistente).

El cordón umbilical esta pinzado o amarrado al nacimiento y la pinza o el lazo por lo general se retiran cuando el cordón se seca, aproximadamente a las 24hs. El cordón umbilical comienza a secarse, se encoje y su color se torna negro hacia el segundo o tercer días de vida. Debe examinarse con frecuencia en busca de signos de infección (mal olor, enrojecimiento y drenaje purulento), granuloma (un tumor rojo pequeño y de apariencia de carne viva donde se separa el cordón umbilical), hemorragia y descarga. El cordón por lo general se desprende hacia las dos semanas del postparto. Cuando el bebé cumple su primer mes el ombligo debe estar curado.

La auscultación del abdomen se lleva a cabo antes de la palpación y la percusión. Para promover la relajación y la comodidad durante la palpación el examinador flexiona las piernas del bebé en posición fetal. Si tiene un abdomen asimétrico, lo que sugiere una masa interna, la valoración debe hacerse con extremo cuidado. En el bebé prematuro la palpación puede revelar una amplia separación de los músculos rectos abdominales. Esta situación, denominada diastasis de los rectos abdominales, es el resultado de una inmadurez de los músculos.

La posición posterior de los riñones los hace menos accesibles a la palpación. Si esta no puede hacerse con una mano, a de usarse la palpación bimanual. En esta técnica el examinador coloca una mano por detrás de la espalda del bebé mientras que palpa el abdomen con las puntas de los dedos de la otra. El riñón puede sentirse entre las dos manos.

A menos que la vejiga este distendida, no debe ser visible. Puede percutirse por encima de la sínfisis púbica. La presencia de orina producirá un ruido timpanico. Al presionar sobre la vejiga puede inducirse la micción o salida de la orina. Debe anotarse la hora de la primera evacuación.

El abdomen debe percutirse después de que el bebé orina para evitar hallazgos que conduzcan a error. La percusión debe revelar un ruido timpanico (una nota clara y hueca como la de un tambor) por debajo del borde costal izquierdo que refleja la burbuja gástrica. La mayoría de las áreas abdominales restante también deben ser timpánicas. No obstante, puede haber matidez al percutir sobre el hígado, el bazo y la vejiga. La percusión delinea los bordes de estos órganos para detectar su aumento de tamaño que estará indicado por un aumento de las áreas de matidez. Las áreas disminuidas en este aspecto sugieren que existe líquido o aire donde debería esperarse tejido sólido.

Espalda y ano

El perineo debe ser blando y no presentar muescas ni orificios extra. El ano debe estar en la línea media y ser permeable. El examinador valora el esfínter anal aplicando un toque suave sobre el ano con un aplicador de algodón y observando la constricción anal; esta reacción se denomina reflejo anal. La expulsión de meconio indica la permeabilidad del recto y debe anotarse.

Genitales

Deben valorarse los genitales de los varones en busca del descenso de los testículos, el tamaño del escroto y el número de arrugas (pliegues en la piel). El hidrocele es un hallazgo común y por lo general desaparece sin intervención.

Los genitales femeninos deben valorarse en busca de signos de madurez gestacional. El grado hasta el cual los labios mayores y menores se juntan y reducen la prominencia de los labios mayores y el clítoris refleja el estado de madurez del bebé. Toda descarga o anormalidad deben registrarse y notificarse.

Extremidades

Se examinan las extremidades en términos de la longitud, la simetría de una con respecto a la otra y con el cuerpo como un todo, la igualdad, el tono muscular y la amplitud de movimientos. Por lo general, el bebé a término tiene rasgos completos de movimiento que pueden probarse de forma activa o pasiva. El bebé prematuro tiene una flexión limitada, en especial de los brazos. El examinador revisa las manos y los pies en busca del numero de dedos, los surcos palmares y plantares y anomalías como las membranas interdigitales.

Debe valorarse el movimiento de los brazos. El traumatismo del plexo braquial durante un parto difícil puede redundar en una parálisis branquial. El tipo más común; la parálisis de Duchenne-Erb, involucra las raíces nerviosas cervicales Quinta y sexta. El brazo afectado se mantiene en una posición de abducción pegada al cuerpo con rotación interna en el hombro. El reflejo de prensión del lado afectado puede estar intacto, pero no se presenta el reflejo de moro. Con tratamiento la mayoría de los bebés tienen una recuperación completa.

Para valorar la longitud de las piernas el examinador las extiende al mismo tiempo. Deben tener igual longitud y los pliegues de la piel deben ser simétricos. La revisión debe hacerse en las posiciones prona y supina. Los surcos plantares deben valorarse de inmediato después del parto porque el efecto desecante de la exposición al ambiente hace que se formen pliegues adicionales.

Valoración neurológica

La valoración neurológica incluye una evaluación de los reflejos del bebé, y proporciona datos útiles tanto sobre su sistema nervioso como sobre el estado de maduración neurológica. Muchos comportamientos reflejos son importantes para la supervivencia, por ejemplo, la succión y la búsqueda. Otros reflejos actúan como mecanismo de seguridad, por ejemplo, el reflejo nauseoso, la tos y los estornudos. La valoración debe llevarse a cabo tan pronto como sea posible porque los signos anormales presentes al comienzo del periodo neonatal pueden desaparecer. Es probable que reaparezcan meses o años más tarde como funciones anormales.

Edad gestacional

La edad gestacional del bebé y el nivel de madurez de su sistema nervioso central afectan al comportamiento observable. En un bebé con un SNC inmaduro todo el cuerpo responde a un pequeño pinchazo en el pie. El maduro solo retira el pie. La inmadurez del SNC se manifiesta en el desarrollo de los reflejos y en los ciclos de sueño y vigilia. Los bebés prematuros tienen breves periodos de alerta pero tienen dificultad para mantenerse en ese estado. Los prematuros o enfermos muestran fatiga o estrés antes que los bebés sanos a término.

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