CÁNCER

Es en la actualidad la tercera causa de muerte dentro de la población humana, siendo su incidencia superada por los fallecimientos debidos a causas cardiacas y por los accidentes traumáticos. En Occidente, una de cada tres personas lo padece en algún momento de su vida y una de cada cinco muere de este mal. Los tumores más frecuentes en el mundo occidental son los carcinomas de mama en la mujer y los carcinomas de colon tanto en la mujer como en el hombre. últimamente se ha observado un aumento en la frecuencia de los melanomas.

Se ha reconocido la existencia de más de 100 clases diferentes de cánceres. Cada clase posee un desarrollo peculiar, definido por: el ritmo de crecimiento tumoral, la edad media de aparición, la tendencia a extenderse por el resto de la economía (ser organizado considerado en su conjunto) y a ser letal. Debido a ello cada clase debe considerarse una enfermedad distinta, tanto en su etiopatogenia como en su pronóstico y tratamiento.

Cuando una célula del organismo empieza a multiplicarse sin restricción, produciendo una familia de descendientes que invaden los tejidos de alrededor, puede decirse que ha aparecido el cáncer. Esta invasión local puede continuarse con metástasis (colonización de estas células en puntos distantes del organismo, a través del aparato circulatorio y del sistema linfático). La metástasis o dispersión de un cáncer, en ocasiones es la que define la letalidad de la enfermedad, ya que es

ella la que transporta el cáncer fuera del alcance de la cirugía y de la irradiación local.

Apartir de la 11 Guerra Mundial, varios estados han registrado datos en relación a la incidencia, mortalidad, sexo afectado y edad de aparición, así como las respuestas a los diferentes tratamientos, con el fin de recoger y analizar los cambios en la historia natural de esta enfermedad para su aplicación en la búsqueda de un «tratamiento eficaz».

El Registro del Cáncer de Noruega ha publicado sus hallazgos, siendo una fuente de datos muy accesible. De los 4,2 millones aproximados de habitantes de este país, registraron 220000 casos de cáncer, diagnosticados a partir de 1953. El registro noruego cita 40 localizaciones principales de cáncer en los varones y 43 en las mujeres. Aproximadamente una tercera parte del total de pacientes noruegos no vio acortada su vida como resultado de la enfermedad.

La figura 1 recoge la supervivencia de mujeres con cáncer de colon, según el estado evolutivo de su enfermedad. Las posibilidades de vivir de una paciente eran peores si su cáncer ya se había extendido en el momento del primer diagnóstico.

A pesar de tener un pronóstico a veces incierto, y en muchas ocasiones fatal, es una enfermedad que se puede curar con cirugía si se diagnostica a tiempo, por lo cual la prevención y el diagnóstico Precoz juegan un papel de vital importancia. Tanto es así que, en los cánceres gertitales de la mujer, la autoexploración mamaria y el control ginecológico anual son de inestimable valor. Igualmente la incorporación de fibras vegetales en la dieta Previene el cáncer de colon y la eliminación de hábitos nocivos como el tabaquismo previene el carcinoma pulmonar.

Desde hace 20 años, en Nueva York y subvencionado por el Instituto Nacional del Cáncer, se viene realizando un estudio encaminado a medir el efecto del diagnóstico precoz en el cáncer de mama. El seguimiento se realizó en 62000 mujeres con edades comprendidas entre los 40 y 60 años, acogidas al Plan de Asegurados de la Salud del Gran Nueva York. Se formaron dos grupos, un «grupo de ensayo» formado por 31000 mujeres, sometidas a una revisión anual gratuita, que consistía en un examen físico y una mamografía con rayos X, para la detección precoz del cáncer de mama. A las 31000 restantes del «gmpo control», no se les ofreció ninguna ayuda especial.

Durante los primeros nueve arios de seguimiento, el grupo de ensayo sufrió un número significativamente menor de muertes por cáncer de mama: 91 frente a las 128 del grupo control. Los resultados de este estudio sugieren que una cuarta parte aproximada de la mortalidad total por cáncer de mama podría prevenirse si a todas las mujeres con edad superior a los 50 años se les ofreciera un examen gratuito cada uno a tres años.

Otro procedimiento de rastreo es el frotis o prueba de Papanicolaou, para el diagnóstico precoz de cambios precancerosos del cérvix femenino. El carcinoma de cérvix es el cáncer letal más común entre las mujeres de todo el mundo. (Así como el de mama se da más en mujeres cultas y bien situadas, el de cérvix predomina entre las mujeres pobres y de baja cultura.) Esta prueba de Papanicolaou consiste en el examen microscópico de células raspadas de la superficie del cérvix en la zona de entrada al útero. Parece ser que el descenso de la mortalidad por cáncer de cérvix se acelera, coincidiendo invariablemente con la extensión de la práctica de esta prueba diagnóstico.

Estos procesos de detección precoz de algunos cánceres localizados en zonas fácilmente accesibles como la mama, el cérvix, la piel, la boca, han demostrado ser altamente eficaces. Desgraciadamente, no todos los tipos de cáncer pueden ser diagnosticados precozmente. Por ejemplo, el carcinoma de pulmón, al ser diagnosticado por una radiografía de tórax antes de presentar sintomatología, ya nos indica un estado avanzado de la enfermedad.

Estas medidas de prevención y de diagnóstico precoz, promovidas mediante campañas sanitarias de divulgación, no solo tendrían un efecto positivo en la salud del individuo, sino que darían un balance económico altamente beneficioso a nivel social. Cuanto antes se diagnostique, la masa tumoral será más pequeña y circunscrita, por lo que facilitará al cirujano su total extirpación. El arma terapéutica principal hoy día en este tipo de enfermedad sigue siendo la cirugía. El cirtúano juega un papel decisivo en el paciente canceroso. De cómo esté realizada esta cirugía y de la coordinación en ocasiones con los equipos de radioterapia y de quimioterapia, depende en gran parte la vida del paciente.

Por otra parte, los tumores que no sean candidatos a la cirugía, por estar situados en una zona de mal abordaje quirúrgico o ser irresecables por estar diseminados, son candidatos a otros tratamientos oncológicos. Los tres más utilizados son: tratamiento con hormonas, irradiación con rayos X y quimioterapia, y los más avanzados en su investigación, los inmunológicos.

PERSPECTIVAS TERAPÉUTICAS ACTUALES

Hormonoterapla: Es la forma terapéutica aplicable en los cánceres de tejidos que responden a las hormonas y que dependen de ellas, como los de la marca y los de la próstata. A comienzos de la década de 1980 se comenzó a extirpar los ovarios en intúeres con carcinoma de mama en dispersión, esperando con ello que, al disminuir los estrógenos circulantes, se retrasara el crecimiento de las células cancerosas. Ahora se logra el mismo efecto sin tener que extirpar los ovarios, empleándose para ello análogos estructurales de estrógenos, tales como el «tamoxifen», que bloquea los receptores del estrógeno de las células cancerosas. Igualmente el cáncer de próstata se inhibe o retrasa amputando los testículos o administrando estrógenos. Estos tratamientos hormonales, en la mayoría de las ocasiones administrados por vía oral, protegen la vida de¡ enfermo durante muchos aiíos, retrasando con ello la administración de quimioterapia.

Radioterapia: La irradiación de los tejidos enfermos con rayos X constituye hoy día uno de los principales recursos en la terapia del cáncer. Como toda terapéutica, tiene sus efectos secundarios (toxicidad) y, en el caso de los rayos X, una excesiva dosis daña el sistema inmunitario, la médula ósea y el recubrimiento interno del intestino. Estos efectos se deben a la lesión del material genético (ADN), siendo mayor el daño en los tejidos cuyas células se multiplican con mayor rapidez, ya que, cuanto mayor es la frecuencia con que se divide una célula, menor es el tiempo de que dispone para separar cualquier lesión producida en el ADN. Hoy día se dispone de rayos X de alta energía que permiten concentrar la radiación únicamente en el órgano elegido, sin dañar los tejidos peritumorales. No obstante, la mayoría de los cánceres no pueden curarse únicamente por irradiación, ya que la dosis de rayos X requerida para eliminar todas las células cancerosas acabaría también con el paciente.

La radioterapia intraoperatoria, utilizada en el momento en que el cirujano extirpa la tumoración, con los tejidos y órganos expuestos al aire, permite esterilizar el lecho tomotal, evitando con ello la recidiva que sobrevendna de no haber resecado zonas tumorales no visibles quirúrgicamente. Igualmente permite dar dosis de radiaciones muy altas en lugares muy concretos, evitando la radioderinitis.

Quimioterapia citotóxica: Es el tratamiento que sigue en importancia a los rayos X. Su eficacia depende, al igual que en las radiaciones, del daño al ADN. Actualmente se utilizan gran número de agentes quimioterápicos, en combinación o de forma aislada. Algunos se obtienen por síntesis química: ciclofosfamida, cisplatino. Otros son toxinas naturales: alcaloides de plantas, como la vincristina; toxinas de hongos, como la actinomicina. Estos compuestos se unen al ADN dañando a la célula sin posibilidad de separación. En este efecto radica también su toxicidad. Hay otro grupo de productos químicos, que bloquean la síntesis del ADN o de sus precursores; se denominan antimetabolitos (metrotexate, fluoruracilo).

Con combinaciones adecuadas, hoy día se curan muchos tipos de cánceres infantiles que, de no ser por ellas, conducirían a la muerte. La mayoría de los niños con leucemia se curan, al menos aparentemente; una minoría recaen y mueren durante el tratamiento quimioterápico, o al poco tiempo de acabarlo, pero la mayoría entran en un período prolongado de supervivencia sin recaídas. Se espera que sus posibilidades de vida sean las normales.

Las estadísticas de mortalidad en algunas naciones, son el mejor indicador de curaciones. En la década de los 50, en Estados Unidos morían anualmente de cáncer unos 1900 niños menores de cinco años. Hoy día la cifra no llega a 700, lo que sugiere que dos terceras partes del total de niños que han contraído el mal se curan. La enfermedad de Hodgkin, que conducía irremediablemente a la muerte, hoy día se cura en la mayoría de los pacientes con la quimioterapia. En Estados Unidos, las últimas cifras de muertes al año por cáncer son de 70(>0 en pacientes menores de 30 años, frente a las 10000 que ocurrirían si el índice de mortalidad no hubiese cambiado desde 1950. Por el contrario, las muertes por cáncer de pulmón van en aumento, sobre todo entre las mtúeres, debido al incremento de los hábitos tabáquicos en la última década.

Todas las drogas citotóxicas son incapaces de diferenciar en su acción una célula sana de otra afecta por el mal: son tóxicas para cualquier célula que se divida rápidamente. De aquí que se trate de encontrar drogas con menor índice de toxicidad. En los años SO, la infusión continua de citostáticos ha aumentado la eficacia del tratamiento, al llegar el citostático a mayor número de células cancerosas, atacándolas durante más tiempo y cortando así su ciclo celular vital. Por otra parte, este método es menos tóxico, ya que la dosificación es más constante, evitando con ello altas dosis en períodos cortos de tiempo. Con la infusión continua se han logrado pautas muy eficaces en el tratamiento de linfomas, tumores gernúnales, algunos cánceres de pulmón, ovario, osteosarcomas, tumores de cabeza y cuello.

Mayor eficacia y menores efectos secundarios se consiguen con la quimioterapia intraarteriat. En ella se inyecta la droga anticancerosa en la arteria que nutre e irriga específicamente la masa tumoral. De esta forma todo el quimioterápico tratará de llegar al tumor y no al resto de la economía. Se está utilizando con notable éxito en el caso de algunos tipos de osteosarcomas, gliomas, tumores de cabeza y cuello. Con esta técnica se ha abierto una nueva puerta en el tratamiento de los tumores cerebrales.

Esta técnica se utiliza previamente a la intervención quirúrgica (quimioterapia intraarterial preoperatoria), tratando de eliminar la mayor cantidad de masa tumoral para facilitar con ello la labor posterior del cirujano. Igualmente se tratará de eliminar las células cancerosas circulantes, o las del resto de la economía (micrometástasis) si se administra por vía general.

En ocasiones, pacientes que habían tenido en sus tomoraciones una respuesta completa al tratamiento con drogas como el cisplatino o la adriamicina, con el tiempo se hacen resistentes a ellas. Por ello, hay que buscar drogas análogas de segunda línea, muy activas, que logren de nuevo respuestas completas en la erradicación tumoral. Por último, desde 1967 se estudian métodos terapéuticos, como la hipertermia (fiebre), que potencien la acción de los quimioterápicos y permitan disminuir su dosis y, con ello, su toxicidad.

Tratamientos inmunológicos: Intentan que la inmunidad del paciente, que está vencida y deprimida por el crecimiento tumoral, alcance de nuevo un status inmunológico suficiente como para poder reconocer como enfermas a las células tumorales y destruirlas. La inmunologi'a aporta hoy día nuevas líneas biológicas en el tratamiento del cáncer. Aun estando actualmente en fase experimenta¡, de todos estos métodos de tratamiento, es el que ofrece mayores posibilidades futuras de éxito.

Stanley Order, profesor de oncología-radioterapia de la Universidad norteamericana John Hopkins, ha conseguido resultados espectaculares en el tratamiento del cáncer de hígado, así como en la enfermedad de Hodgkin. Utiliza como medio terapéutico anticuerpos monoclonales que contienen isótopos radiactivos. Este complejo (anticuerpo-isótopo) busca y destruye las células cancerosas por su gran avidez con la ferritina, substancia producida por algunos tumores, así como por algunos órganos del cuerpo. En su unión se basa la muerte de la célula tumoral. Este tratamiento reduce masas tumorales de gran tamaño, con lo que facilita el acto quirúrgico posterior. Otras reacciones y métodos inmunológicos tuvieron su momento de esplendor, como el interferón. A comienzos de los años 70 fue utilizada la BCG -vacuna profiláctico en la tuberculosis-, y se sigue empleando con cierta eficacia en estos tratamientos, buscando con ella la reactivación del sistema inmunitario.

La regulación del sistema inmune por factores hormonales llamados interleukinas es actualmente uno de los campos de investigación más atractivos dentro de la inmunología. Sus comienzos se deben al científico norteamericano Robert Gallo, quien descubre en 1976 que el líquido sobrenadante de linfocitos estimulados era capaz de inducir el crecimiento continuado de linfocitos T (subtipo de linfocitos). Se denominó

interleukina 2 (IL2) al factor responsable de esta proliferación de linfocitos. Se pensó que esto conduciría a la inmortalización de dichas células T.

En diciembre de 1985, Stevn Rosemberg, del Instituto Nacional del Cáncer de Estados Unidos, publica en la revista New England Journal of Medicine los resultados de sus investigaciones sobre la alteración del sistema inmunológico de pacientes para disminuir su proceso tumoral. El tratamiento está basado en la interleukina 2, proteína activadora del sistema inmunológico, que hasta hace unos años se obtenía directamente de seres vivos, pero actualmente se produce por técnicas de ingeniería genética.

Este cientfflco norteamericano observó in vitro que la interacción de la interleukina 2 con linfocitos (glóbulos blancos) producía destrucción de células tumorales. Para aplicar el tratamiento se toman linfocitos de un paciente y se les inyecta in vitro la interleukina 2, que estimula a las células a crecer y multiplicarse. Las células tratadas son reintroducidas en la sangre del paciente, al que también se le administra el compuesto para estimular todavía más su crecimiento y multiplicación. Las células tratadas buscan

las células cancerosas y las destruyen (efecto citotóxico).

No obstante, no es bien conocido el mecanismo de producción de¡ efecto citotóxico, así como tampoco lo son losmecanismos inmunológicos de¡ cáncer. Algunos investigadores llegan incluso a dudar que el sistema inmunitario juegue un papel defensivo contra el cáncer.

Tratamiento de dolor. Las nuevas drogas altamente analgésicas introducidas en ocasiones en regiones específicas y con técnicas sofisticadas, han dado un gran paso en

aliviar el dolor de estos pacientes. No obstante, el verdadero tratamiento analgésico es el tratamiento específico de la enfermedad tumoral: quitar el tumor.

Un futuro esperanzador. Aunque en los últimos años ha habido muchos adelantos que permiten una mayor calidad y cantidad de vida en un paciente con cáncer, nos encontramos en un momento de despegue de la oncología. Aquellos pacientes que luchen por seguir vivos y no se dejen vencer por la enfermedad recibirán tratamientos que

ahora no se les puede ofrecer. En muchos casos, un tumor no es mucho más grave que un infarto.