Introducción

En general, una de cada once mujeres occidentales padecerá cáncer de mama. Tiene una tasa de mortalidad muy alta. Suelen ser tumores de larga evolución, y debe ser considerado como enfermedad sistémica.

Definición:

El carcinoma de mama localmente avanzado (CLAM) lo conforman un grupo heterogéneo de tumores, de histología variable. Algunos pueden ser de gran tamaño, infiltración local y escasa agresividad sistémica y otros, al revés. Esta variedad hace que los estudios sobre su curso evolutivo sean complejos. El CLAM se caracteriza por una significativa afectación del volumen mamario, tumor de tamaño variable, que infiltra la piel, ulcerándola o no y con infiltración de los ganglios linfáticos regionales. Tiene un pronóstico malo, con bajas supervivencias a los 5 años.

Anteriormente, Haagensen y Stout describieron los signos graves del cáncer de mama, como son el edema de piel mamaria, ulceración, fijación del tumor a la pared torácica y afectación masiva de los ganglios axilares con fijación de los mismos a la pared torácica.

En la actualidad se ha acordado utilizar la definición del American Joint Commitee de 1992; “El cáncer de mama localmente avanzado está representado por aquellos tumores clasificados como estadíos T3N0M0 o estadíos IIB, IIIA y IIIB”.

Tabla 1

El carcinoma inflamatorio, es la forma más grave de cáncer de mama, y tal vez, por sus características biológicas pueda pensarse que es una enfermedad diferente. Como se observa en la tabla 2, la media de supervivencia es de 19 meses por regla general y sólo un 6% de pacientes siguen vivas a los 5 años de seguimiento. Ya en 1816, Bell reconoció el valor pronóstico de los signos inflamatorios “cuando hay color púrpura y dolor alrededor del tumor es muy mal inicio…”. No se denomina carcinoma inflamatorio hasta 1923 con Lee-Tannembaum.

Tabla 2: Tratamiento quirúrgico del cáncer inflamatorio de mama.

En 1986, la UICC lo clasifica separadamente y con un criterio clínico: “forma difusa con induración color rojo parduzco de la piel en forma erisipeloide y generalmente sin masa palpable”. Los criterios definidos por la EORTC (Organización Europea para Investigación y Tratamiento del Cáncer) obligan a tener en cuenta dos datos fundamentales como mínimo: eritema que afecte al menos 1/3 de la mama y citología positiva. Su frecuencia se estima entre el 1 y el 4%, aunque por ejemplo en Túnez se ha descrito hasta un 55 %. En el 91% se encuentran ganglios positivos., y de ahí, el 13%, supraclaviculares.

Epidemiología

Los factores de riesgo para padecer cáncer de mama son:

La prevalencia del CLAM es muy variable, pero en nuestro medio supone entre el 15-20% de los tumores. Pero estas cifras varían según el lugar de donde provengan las pacientes; así, las que vienen de un centro de screening, tienen una prevalencia menor. También se aprecian diferencias en función del nivel sociocultural.

Afectación linfonodal y tamaño del tumor

La invasión axilar es significativa, lo que condiciona de forma absoluta la supervivencia del tumor. Históricamente, aunque este tipo de tumores fuesen técnicamente resecables, las pacientes se perdían por la diseminación a distancia y en muchas ocasiones, con el tumor presente. De ahí que el planteamiento terapéutico actual contemple habitualmente el ataque sistémico de inicio.

Cuando se trata de lesiones mayores de 5 cm., su evaluación no entraña ninguna dificultad, no así en el caso de los T4. Se trata de un tumor que afectando la piel desde un punto de vista conceptual, individualizado, puede abarcar desde un pequeño nódulo que produce una escasa retracción cutánea hasta la gran úlcera neoplásica, o los que metastatizan en la propia piel.

Tratamiento del CLAM

El tratamiento del cáncer de mama localmente avanzado consiste en cirugía, quimioterapia/hormonoterapia y radioterapia.

Un algoritmo de tratamiento posible, es el siguiente:

Cirugía

Siempre que sea posible (según el estadiaje del tumor), la quimioterapia debe ir seguida de cirugía, para disminuir el volumen tumoral y con ello permitir una disminución de la dosis de radioterapia, en tal forma que sea más tolerable por los tejidos sanos, y mejorando la calidad de vida del paciente.

Habitualmente se practican resecciones ampliadas, como la mastectomía radical modificada tipo Pattey (se extirpa la mama, el pectoral menor y los ganglios axilares).

Las pacientes idóneas desde el punto de vista quirúrgico, son aquellas que, no poseyendo una contraindicación anestésica por enfermedad interferente grave, presentaran tumores que fueran resecables con radicalidad oncológica.

El cubrimiento cutáneo de estas áreas resecada, que llegan a ser muy amplias, se efectúan con colgajos pediculados de vecindad que permiten un buen aporte de piel, tienen una ejecución rápida y escaso riesgo de necrosis.

En algunos casos muy puntuales, se puede optar por la cirugía conservadora. Está indicado en casos de tumores pequeños, después de una respuesta completa a la quimioterapia de inducción. Se recomienda tumorectomía o segmentectomía con márgenes de tejido sano no menores de 2 cm. con disección de niveles I y II de axila y de nivel III en función de los hallazgos.

SOBREDOSIFICACIÓN DE RADIOTERAPIA

MASTECTOMÍA

NO RESPUESTA

RESPUESTA

RADIOTERAPIA

MASTECTOMÍA

VALORAR EL CASO INDIVIDUALMENTE

MASTECTOMÍA Y LINFADENECTOMÍA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

NO RESPUESTA

RESPUESTA

QUIMIOTERAPIA DE INDUCCIÓN