ONCOLOGÍA #5

CA. DE OVARIO

El cáncer de ovario representa el 6% de los tumores malignos que afectan al sexo femenino, según datos epidemiológicos y estadísticos de los Estados Unidos 26,700 nuevos casos todos los años y hay unos 14,800 fallecimientos, esto representa un 5% de las muertes por cáncer en los EU. Los tumores ováricos como la mayoría de las neo. Malignas, crecen de manera silente sin producir sintomatología. Por lo que al momento del diagnostico la mayoría de las veces los tumores se dx en etapa 3 y 4. Principalmente los derivados del epitelio celómico, en los cuales el 70% se dx en etapa 3 y 4. En cambio los tumores que se originan de las cel. Germinales el 70% se dx en etapa 1, porque estos en etapa iniciales infiltran el lig. Infundíbulo-pélvico ocasionando dolor en el bajo vientre.

De los tumores ováricos el 80% son benignos y se presentan principalmente en pxs. por debajo de los 40-45 años. El 20% son malignos y se presentan en pxs. por encima de los 45-60 años.

Factores Etiológicos

• Mutación del BRCA-1, que es un gen supresor del ca. que se localiza en 17q21 (ca. de ovario y de mama).

• P-53, otro gen supresor del cáncer que se localiza en el 17p13, que actua sobre el ciclo reproductivo de las células.

• Multiparidad, las nulíparas tienen más probabilidades de padecer ca. de ovario.

• Genéticos

• Sínd. De Lynn tipo II, caracterizado por ca. de ovario y adenoca. No polípoide del intestino.

• Sínd. De Peutz-Jeuger, asociado principalmente a los tumores de los cordones sexuales y del estroma gonadal; en este el px. Tiene pólipo benigno en el TGI y aumenta la incidencia de ca. de ovario y fibrotecoma.

• Sínd. De cél. Basales nevoides, se hereda en forma Autosómica Recesiva, se caracteriza por múltiples nevos de localización cutánea y la presencia de tumores de los cordones sexuales y del estroma gonadal.

Sintomatología

Estos tumores no producen síntomas de presentación por lo que se hacen dx en etapas iniciales sino en etapas muy avanzadas. Los tumores de cel. Germinales gralmente. Producen dolor pélvico por la infiltración al lig. Inf-pelv. En cambio los de los cordones sexuales (ca. de Sertoli y Leydi) producen virilización. Los ca. de la granulosa y la teca producen pubertad precoz.

Como estos tumores no dan sintomatología en etapas iniciales se están ensayando determinantes de proteínas como es el CA-125, que es una glicoproteína de alto peso molecular, que la mayoría de las veces es expresada por las cél. Epiteliales del epitelio celómico, pero este marcador no tiene especificidad pero si sensibilización para las cél. Epiteliales. No tiene especificidad porque puede elevarse en otras patologías (EPI, quiste benigno de ovario, ciclo menstrual, etc).

Clasificación

Se han clasificado utilizando los criterios de la OMS, denominada clasif. Simplificada:

• Tumores Ováricos originados del Epitelio Celómico

Representan del 65-70% de los tumores ováricos. Tienen una diferenciación divergente, se pueden diferenciar en epitelio cilíndrico ciliado como el de la trompa o cilíndrico-mucosecretor como el endocervix o cilíndrico parecido al del endometrio.

Pueden ser benignos, limítrofe o borderline y malignos. Los tumores a continuación son de tipo quísticos, gralmente. tienen formaciones papilares pero solo se utilizará el término de serosos, pero pueden ser benignos, limítrofes o malignos.

Tienen un comportamiento asintomático y el dx se hace en un estado avanzado, las investigaciones van dirigidas a determinar marcadores tumorales para dx en etapa inicial. Recientemente se describe la mucina CA-125 que no es específica para tumores porque se eleva en otras condiciones clínicas.

• Tumores Serosos:

Son los tumores ováricos más frecuentes (benigno, limítrofe o maligno), representando el 30% de estos. 60% son benignos y 40% son malignos (25% malignos puros, 15% limítrofes). Son tumores quísticos muy voluminosos de consistencia remitente que pueden medir más de 15cm. de longitud, que aparecen generalmente en pxs por encima de los 45 años. El 66% puede ser bilateral, histológicamente están formados por papilas las cuales están revestidas por cel. Cilíndricas ciliadas. Clínicamente se ha observado que los limítrofes circunscritos a los 5 años, el 100% de los pxs. están vivos, en cambio los malignos que han infiltrado, solamente el 25% de los pxs. Están vivos a los 5 años.

• Tumores Mucinosos

Tienen características morfológicas semejantes a los serosos, representan el 25% de los tumores ováricos y el 15% de los t. Malignos. Morfológicamente son más voluminosos que los serosos, al corte contiene un material de aspecto gelatinoso. Presentan lóculos en los cuales en el 15% pueden aparecer un teratoma o un tumor de Brenner. Con la manipulación se rompe la cápsula de estos fácilmente y el material de aspecto mucoso se adhiere a las asas intestinales, formando el pseudomixoma peritoneal. Clínicamente son menos agresivos que los serosos.

• Tumores Endometroides

Junto con los mucinosos y serosos, son los más frecuentes de los tumores el epitelio celómico. Representan el 20% de los tumores ováricos. Se diferencian de los anteriores porque sus células parenquimatosas forman estructuras de aspectos glandulares parecidas al endometrio. Clínicamente el 30% de estos se asocia a adenoca. Endometrio. En el 15% de los pxs. Se ha observado endometriosis ovárica. Morfológicamente las masas pueden ser sólidas o quísticas. Histológicamente está constituido por una proliferación de estructuras glandulares. Clínicamente la evolución y el comportamiento es muy parecido a los serosos

• Adenocarcinoma de Células Claras

Es un tumor infrecuente. Puede variar de masa sólida a quística, en algunas ocasiones tiene mucho volumen y consistencia firme. Histológicamente están constituidos por una proliferación de cél. con citoplasma vacuolado. Se cree que se originan de una proliferación celular de los restos de Müller.

• Tumor de Brenner

Son tumores habitualmente pequeños, sólidos, que se caracterizan por un estroma fibroso denso y nidos de cél. de transición, parecidas al epitelio de transición de la vejiga. Ocasionalmente se encuentran en la pared del cistoadenoma mucinoso y son habitualmente unilaterales. La mayoría son benignos. Clínicamente su comportamiento es muy parecido al de los serosos.

• Cistadenofibroma

Se caracterizan por una gran reacción desmoplásica, están constituidos por una sustancia de tejido fibroconectivo colagenizado. Es un tumor maligno de mal pronóstico.

• Tumores Ováricos originados de Células Germinales

Estos representan del 15-20% de los tumores ováricos. Se originan de las células pluripotenciales que emigran del saco vitelino a la gónada masculina y femenina.

• Teratoma

Son tumores benignos. Están constituidos por elementos heterólogos que se originan de las 3 capas germinales (ectodermo, mesodermo, endodermo). Generalmente aparece en pxs. por debajo de los 20 años de edad. En los teratomas quísticos el 1% puede tener ca. maligno, como son ca. epidermoide, melanoma maligno y ca. Basocelular. También tenemos los teratomas monodérmicos o especializados que son benignos como son: el Estruma Ovárico (si es con U) y el tumor Carcinoide.

El estruma ovárico es un tumor teratomatoso que está constituido por acinos tiroideos. El Tumor Carcinoide es maligno que se origina de las cél. neuroendocrinas, argentafines basófilas.

• Teratocarcinoma

Son neoplasias maligna teratomatosas constituidas por varios elementos heterólogos que se originan de las tres capas germinales. Que son generalmente teratomas con degeneración maligna de carcinoma; deben ser abordados quirúrgicamente.

• Carcinoma Embrionario

Es un tumor maligno. Aparece en infantes y en pxs. jóvenes. Está constituido por Stem cells o células madres. Morfológicamente son masas voluminosas irregulares con amplias áreas de necrosis. Histológicamente están constituidos por una proliferación de cel. Epiteliales que forman estructuras tubulares y papilares. Estos tumores expresan 2 marcadores tumorales que nos ayudan a darle seguimiento durante el tratamiento. Estos son Alfafetoproteína y GCH.

• Tumor de Telium del Saco Vitelino o del Seno endodérmico

Es Denominado carcinoma embrionario de la infancia. Se denomina de saco vitelino porque se cree que se origina de la diferenciación de las cel. Germinales del saco vitelino. Generalmente aparece entre los 10-13 años. Son masas voluminosas e irregulares que afectan frecuentemente el lig. Inf-pelv. Por lo que producen sensación de masa en el bajo vientre y dolor. Histológicamente están constituidas por una proliferación de células que se disponen en formas de estructuras vasculares que se diferencian hacia estructuras del saco vitelino embrionario. Con técnicas de inmunohistoquímica dan positivo para la alfa 1 antitripsina. Clínicamente expresa alfafetoproteína.

• Coriocarcinoma

Es un tumor infrecuente pero con gran capacidad para metastizar a distancia. Para dx este tumor tiene que haber una proliferación del sitio y sincitiotrofoblasto. Son masas pequeñas irregulares necróticas. Histológicamente están constituidos por una proliferación neoplásica del sitio y sincitiotrofoblasto. Clínicamente expresan en un 100% la HCG.

• Disgerminoma

Es equivalente al Seminoma testicular. Representa solo el 2% de los tumores de cel. Germinales. Pero el 75% de estos son malignos. Son masas sólidas que la mayoría de las veces al momento de hacer el dx han traspasado la línea media. Histológicamente están constituidos por una proliferación de células vacuoladas. Etiologicamente se ha demostrado que este tumor es más frecuente en pxs. que presentan disgenesia gonadal como es el pseudo-hermafroditismo. Clínicamente cuando estos tumores están constituidos por cél. metastásicas indiferenciadas pueden expresar HCG.

• Tumores Ováricos originados de los Cordones Sexuales y Estroma Gonadal

Representan del 5-10% de los tumores ováricos. Estos tumores expresan estrógenos y andrógenos y pueden producir en el px uno de los síndromes paraneoplásicos más floridos. Producen pubertad precoz, sínd. de masculinización o virilización, hiperplasia endometrial, displasia mamaria. También está asociado a sínd. Heredo-familiares como el síndrome de Peutz-Jeugers, síndrome de cél. basales nevoides.

Con estos tumores se describe por primera vez el síndrome de Meitz (tumor ovárico, ascitis, derrame pleural). Pero cualquier tumor tiene la capacidad de producir este síndrome.

Entre estos tenemos

• Tumor de Células Granulosas y Tecales

Son las neoplasias malignas constituidas por una mezcla de cel. Granulosas y tecales. Son tumores hiperfuncionantes. Cuando se presentan en px jóvenes, la mayoría de las veces se manifiestan con pubertad precoz; en px adultas se presenta displasia mamaria e hiperplasia endometrial. La px presenta sínd. De virilización al tener hirsutismo.

Morfológicamente son masas voluminosas e irregulares, firmes. Histológicamente están constituidas por una proliferación de cél. de escaso citoplasma, estas células se agrupan formando estructuras que asemejan folículos y se denominan “Cuerpos de Carl Essner”.

• Fibrotecoma

Es una mezcla de células fibroblásticas y de la teca externa. Son hiperfuncionantes; liberan grandes cantidades de estrógenos. Con este tumor se describe por primera vez el síndrome de Meitz. Son masas voluminosas de consistencia firme. Histológicamente están constituidas por cél. de aspecto fusiforme con citoplasma de aspecto vacuolado, grandes cantidades lipídicas. Tienen importancia por ser hiperfuncionantes y por su gran capacidad de transformación maligna

• Tumores de Células de Sertoli y Leydig

Producen la mayoría de las veces “17 esteroides”. Aparece en infantes y la mayoría de las veces los pxs debutan con pubertad precoz y virilización. Morfológicamente son firmes y duros. Histológicamente se caracterizan por la presencia de cél. que tienen diferenciación de las gónadas masculinas.

Aspecto Clínico y Tratamiento

Todo px que se sospeche de una masa ovárica, debe hacerse un estadío clínico y quirúrgico, para esto deberá hacerse: una radiografía de tórax, sonografía abdominal y pélvica, CT, urografía excretora, determinación de marcadores tumorales. Para los tumores del epitelio celómico se usa el Ca-125; para los de cél. germinales, la HCG.

En el tratamiento lo más importante es la citoreducción quirúrgica.

Estadios:

Estadío I: Tumor confinado a ovarios

Ia) Tumor confinado a un ovario, cápsula intacta, sin rotura, sin ascitis.

Ib) Confinado a ambos ovarios, sin rotura sin ascitis.

Ic) Ia o Ib más ascitis

Estadío II: Tumor en ambos ovarios o extensión pélvica

IIa) tumor en uno o ambos ovarios más afección del útero y cervix

IIb) Tumor se ha extendido a otros órganos pélvicos (asas intestinales).

IIc) IIa o IIb más ascitis.

Estadío III: Tumor extendido a peritoneo.

IIIa) Implantes peritoneales se evidencian microscópicamente.

IIIb) Implantes peritoneales se evidencian macroscópicamente.

IIIc) Implantes peritoneales más infiltración ganglionar. Se asocia a ascitis.

Estadío IV: Metástasis a distancia

Tratamiento

Consiste en extirpación quirúrgica del tumor sin importar el tipo y posteriormente se le administra la poliquimioterapia. Entre los esquemas de primera línea tenemos:

• Cisplatino: 100 mg/mt2

• Paclitaxel: 135-175 mg/mt2

Estos se administran cada 21 días por 6 ciclos.

Posteriormente el px pasa a una vista (Second look) y se hace una reintervención quirúrgica, aunque algunos consideran que con CT y RM es suficiente.

En los tumores de células germinales se utiliza en esquema CISCA(cisplatino, ciclofosfamida y adriamicina):

• Cisplatino: 100 mg/mt2 en el día 1

• Ciclofosfamida: 750 mg/mt2 en el día 1

• Adriamicina: 75mg/mt2 en el día 1 y 2

Este esquema se administra cada 28 días por 6 cilclos

Los tumores de los cordones sexuales y estroma gonadal, usamo el esquema AFUCI (actinomicina D, 5 fluoracilo y ciclofosfamida):

• Actinomicina D: 0.5 mcg/día por 5 días

• Ciclofosfamida: 500 mg dosis total por día por 5 días

• 5FU: 500 mg/día por 5 días

El pronóstico va a depender del estadío clínico. Los que están en el I, curan el 100%; los que están en el 4, solo el 5% están vivas a los 5 años.