1/7/1990 IRC secundaria a síndrome nefrótico corticodependiente.
1/5/1991 Trasplante renal
1/3/1994 Rechazo crónico del trasplante.
1/2/1994 Hipertensión arterial.
13/1/1995 Hiperparatiroidismo secundario.
VALORACIÓN
Patrón de percepción/ mantenimiento de la salud
Miguel Angel va a diálisis desde Julio de 1990. No se queja de su estado de salud aunque cree que le impide llevar una vida normal, puesto que no puede trabajar.
Antecedentes
Personales
Trasplante renal en 1991, con rechazo crónico.
Hipertensión.
No fumador, bebedor espontaneo.
Alergias no conocidas.
Familiares
Un tío por parte de su padre tuvo una insuficiencia renal crónica debido a una cirrosis producida por una hepatitis B.
Tratamiento
Adalat oros 60: 1 comp. / día
Carbonato cálcico: 3- 3- 2 gr. / día
Aspirina infantil: 1 comp. / día
EPO sbc: 8000 UI / Semana
Patrón nutricional/ metabólico
Ingiere una dieta variada, que incluye: carne, pescado, verduras, huevos y frutas; pero teniendo en cuenta debe tomar: 80 gramos de proteína, 2000-3000 mg de sodio, 2000 mg de potasio.
Toma aproximadamente 1 L de líquidos diarios.
Toma suplementos vitamínicos.
Come en su casa y dice tener buen apetito, sin molestias gástricas.
Tiene un buen estado de la piel, en cuanto a coloración y turgencia.
Patrón de eliminación
Eliminación intestinal: cada día acude al baño regularmente, “todos días después de la comida tengo mi momento” - dijo.
Eliminación urinaria: debido a la insuficiencia urinaria su micción cada vez disminuye, pero suele eliminar lo que ingiere de liquido (1L).
Algún día se siente hinchado por el acumulo de líquido.
Patrón actividad/ ejercicio
No realiza ningún tipo de deporte ni ejercicio, tampoco lo hacía antes.
Se mueve perfectamente, sin necesidad de ayuda; aunque refiere que cada vez se fatiga más.
Patrón descanso/ sueño
Duerme de 8 a 9 horas aunque no son continuas dice estar descansado por la mañana.
No se echa siesta a no ser que la noche anterior no hubiese descansado.
No toma ningún medicamento para conciliar el sueño.
Patrón cognoscitivo/ perceptual
No tiene ninguna disfunción ya sea visual como auditiva. No refiere tener problemas de gusto ni de olfato. Así dice poseer un buen tacto.
Refiere sentirse un poco débil, sobre todo después de hemodiálisis, comenta: “es como si me hubiesen dado una paliza”.
Refiere no tener problemas de memoria, comprende bien lo que se le dice y tiene un buen aprendizaje a pesar a su falta de estudios.
Está bien orientada temporo- espacial. Tiene un lenguaje claro y se le entiende bien.
Patrón autopercepción/ autoconcepto
Se siente relajado, sin ninguna preocupación, menos cuando le pinchan.
El se ve así mismo como un buen padre y un buen marido, se siente importante para su familia.
Se siente un buen amigo de sus amigos aunque no puede seguir su ritmo debido a la enfermedad, comenta: “menudas juergas nos pasábamos, no había quien nos parase”.
Patrón rol/ relaciones
Está casado y tiene una niña con las que vive, la hija es muy especial para él, pues la quiere mucho.
Tiene buena relación con sus padres y dice que le ayudan en todo lo que pueden, también dice que la gente se porta bien con él.
No tiene trabajo fijo, pero no ha pasado un mal mes por la ayuda que recibe de sus allegados.
Afirma no tener problemas personales y económicos en relación con la diálisis.
Patrón sexualidad/ reproducción
Tiene una niña de tres años, fruto de una relación anterior.
Actualmente, está felizmente casado y confirma seguir manteniendo relaciones sexuales con su mujer.
Está informado sobre los métodos anticonceptivos, dice que no duda en ponerlos en práctica.
Patrón de adaptación/ tolerancia al estrés
Dice no padecer estrés ni ansiedad.
Sus días son tranquilos porque dice tener buenos refuerzos.
Miguel Angel dice tener buenos métodos para el control del estrés.
Patrón valores/ creencias
Es optimista y ve un buen futuro.
Sigue practicando sus creencias religiosas.
No recuerda haber tenido un conflicto entre sus creencias y sus necesidades de salud.
Lo más importante es su familia y en especial su hija.
DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS
Hiperparatiroidismo secundario R/C osteopenia y reabsorción ósea M/P exploración de serie ósea.
Objetivos:
Disminuir la hipercalcemia, lo máximo posible.
Intentar la no- calcificación de los huesos.
Plan de cuidados:
La dieta deberá ser baja en alimentos que contengan calcio.
Tomar medicamento que le prescriba el médico.
Hacer exploraciones cada cierto tiempo para ver el estado de los huesos.
Hipertensión R/C el gran volumen de líquido.
Objetivos:
Miguel Angel no presentará valores de tensión altos.
Plan de cuidados:
Moderar la ingesta de líquidos.
Tomar el medicamento prescrito.
No tomar sal, ya sea por la IRC como por la hipertensión.
Le haremos un seguimiento de la tensión a intervalos regulares.
Le aconsejaremos que haga algo de ejercicio.
Fatiga y Debilidad R/C la disminución de formación de glóbulos rojos.
Objetivos:
La producción de glóbulos rojos será adecuada cada día.
Vigilar que la fatiga no aumente.
Hacer ejercicios para que la debilidad no vaya progresando.
Plan de cuidados:
Si se observa una disnea nos plantearemos si administrar oxigenoterapia.
Adminiastraremos el tratamiento adecuado.
Le haremos una tabla de ejercicios adecuada a su estado actual.
Valoración constantes y vigilancia de signos de empeoramiento.
Riesgo de anemia R/C la atrofia de la glándula eritropoyetina M/P fatiga y debilidad.
Objetivos:
Mantener o aumentar los niveles de hemoglobina, hierro y eritropoyetina.
Plan de cuidados:
Administrar hierro.
Administrar hemoglobina.
Administrar eritropoyetina.
EJECUCIÓN
Anotamos el estado actual del paciente, para poder compararlo con el de un futuro.
Comenzamos a poner en práctica los planes de cuidados anteriormente citados.
Apuntamos cada suceso ya sea malo o bueno y hacemos una valoración de forma regular en el tiempo, en este caso semanal (hemos decidido).
Anotamos toda su evolución en la gráfica, y se lo avisamos a la enfermera encargada o la enfermera supervisora.
EVALUACIÓN
Junto con el paciente comprobamos si el plan ha sido eficaz.
Le pedimos que nos indique que puntos cambiaría él en su plan de cuidados, y lo anotamos.
Comenzamos una anamnesis, con preguntas como:
¿Ha aparecido algún problema nuevo?
¿Le ha parecido un plan adecuado a su estado?
¿Se nota alguna mejoría respecto antes?
¿Le ha resultado complicado seguir los cuidados?
Hacemos una evaluación de las actividades y nos cercioraremos si se han cumplido todos los objetivos que habíamos propuesto.
Si los objetivos no se cumplen o se cumplen parcialmente, debemos proponer otros nuevos objetivos que estén más al alcance del paciente.
Haremos un escrito donde detallemos todo el proceso resumido, con todos los aspectos importantes y lo archivamos en su historia clínica.