Proceso de atención de enfermería

NOMBRE: Miguel Angel Saavedra Santiago.

FECHA DE NACIMIENTO: 17/10/1973. EDAD: 29 años.

PESO: 45,500 Kg.

TALLA: 1,56 cm.

TENSIÓN ARTERIAL: normalmente 150/ 90 mmHg.

FRECUENCIA CARDIACA: normalmente 84 l. p. m

TEMPERATURA: normalmente 35º C

1/7/1990 IRC secundaria a síndrome nefrótico corticodependiente.

1/5/1991 Trasplante renal

1/3/1994 Rechazo crónico del trasplante.

1/2/1994 Hipertensión arterial.

13/1/1995 Hiperparatiroidismo secundario.

Patrón de percepción/ mantenimiento de la salud

• Miguel Angel va a diálisis desde Julio de 1990. No se queja de su estado de salud aunque cree que le impide llevar una vida normal, puesto que no puede trabajar.

• Antecedentes

• Personales

• Trasplante renal en 1991, con rechazo crónico.

• Hipertensión.

• No fumador, bebedor espontaneo.

• Alergias no conocidas.

• Familiares

• Un tío por parte de su padre tuvo una insuficiencia renal crónica debido a una cirrosis producida por una hepatitis B.

• Tratamiento

• Adalat oros 60: 1 comp. / día

• Carbonato cálcico: 3- 3- 2 gr. / día

• Aspirina infantil: 1 comp. / día

• EPO sbc: 8000 UI / Semana

Patrón nutricional/ metabólico

• Ingiere una dieta variada, que incluye: carne, pescado, verduras, huevos y frutas; pero teniendo en cuenta debe tomar: 80 gramos de proteína, 2000-3000 mg de sodio, 2000 mg de potasio.

• Toma aproximadamente 1 L de líquidos diarios.

• Toma suplementos vitamínicos.

• Come en su casa y dice tener buen apetito, sin molestias gástricas.

• Tiene un buen estado de la piel, en cuanto a coloración y turgencia.

Patrón de eliminación

• Eliminación intestinal: cada día acude al baño regularmente, “todos días después de la comida tengo mi momento” - dijo.

• Eliminación urinaria: debido a la insuficiencia urinaria su micción cada vez disminuye, pero suele eliminar lo que ingiere de liquido (1L).

• Algún día se siente hinchado por el acumulo de líquido.

Patrón actividad/ ejercicio

• No realiza ningún tipo de deporte ni ejercicio, tampoco lo hacía antes.

• Se mueve perfectamente, sin necesidad de ayuda; aunque refiere que cada vez se fatiga más.

Patrón descanso/ sueño

• Duerme de 8 a 9 horas aunque no son continuas dice estar descansado por la mañana.

• No se echa siesta a no ser que la noche anterior no hubiese descansado.

• No toma ningún medicamento para conciliar el sueño.

Patrón cognoscitivo/ perceptual

• No tiene ninguna disfunción ya sea visual como auditiva. No refiere tener problemas de gusto ni de olfato. Así dice poseer un buen tacto.

• Refiere sentirse un poco débil, sobre todo después de hemodiálisis, comenta: “es como si me hubiesen dado una paliza”.

• Refiere no tener problemas de memoria, comprende bien lo que se le dice y tiene un buen aprendizaje a pesar a su falta de estudios.

• Está bien orientada temporo- espacial. Tiene un lenguaje claro y se le entiende bien.

Patrón autopercepción/ autoconcepto

• Se siente relajado, sin ninguna preocupación, menos cuando le pinchan.

• El se ve así mismo como un buen padre y un buen marido, se siente importante para su familia.

• Se siente un buen amigo de sus amigos aunque no puede seguir su ritmo debido a la enfermedad, comenta: “menudas juergas nos pasábamos, no había quien nos parase”.

Patrón rol/ relaciones

• Está casado y tiene una niña con las que vive, la hija es muy especial para él, pues la quiere mucho.

• Tiene buena relación con sus padres y dice que le ayudan en todo lo que pueden, también dice que la gente se porta bien con él.

• No tiene trabajo fijo, pero no ha pasado un mal mes por la ayuda que recibe de sus allegados.

• Afirma no tener problemas personales y económicos en relación con la diálisis.

Patrón sexualidad/ reproducción

• Tiene una niña de tres años, fruto de una relación anterior.

• Actualmente, está felizmente casado y confirma seguir manteniendo relaciones sexuales con su mujer.

• Está informado sobre los métodos anticonceptivos, dice que no duda en ponerlos en práctica.

Patrón de adaptación/ tolerancia al estrés

• Dice no padecer estrés ni ansiedad.

• Sus días son tranquilos porque dice tener buenos refuerzos.

• Miguel Angel dice tener buenos métodos para el control del estrés.

Patrón valores/ creencias

• Es optimista y ve un buen futuro.

• Sigue practicando sus creencias religiosas.

• No recuerda haber tenido un conflicto entre sus creencias y sus necesidades de salud.

• Lo más importante es su familia y en especial su hija.

Hiperparatiroidismo secundario R/C osteopenia y reabsorción ósea M/P exploración de serie ósea.

• Objetivos:

• Disminuir la hipercalcemia, lo máximo posible.

• Intentar la no- calcificación de los huesos.

• Plan de cuidados:

• La dieta deberá ser baja en alimentos que contengan calcio.

• Tomar medicamento que le prescriba el médico.

• Hacer exploraciones cada cierto tiempo para ver el estado de los huesos.

Hipertensión R/C el gran volumen de líquido.

• Objetivos:

• Miguel Angel no presentará valores de tensión altos.

• Plan de cuidados:

• Moderar la ingesta de líquidos.

• Tomar el medicamento prescrito.

• No tomar sal, ya sea por la IRC como por la hipertensión.

• Le haremos un seguimiento de la tensión a intervalos regulares.

• Le aconsejaremos que haga algo de ejercicio.

Fatiga y Debilidad R/C la disminución de formación de glóbulos rojos.

• Objetivos:

• La producción de glóbulos rojos será adecuada cada día.

• Vigilar que la fatiga no aumente.

• Hacer ejercicios para que la debilidad no vaya progresando.

• Plan de cuidados:

• Si se observa una disnea nos plantearemos si administrar oxigenoterapia.

• Adminiastraremos el tratamiento adecuado.

• Le haremos una tabla de ejercicios adecuada a su estado actual.

• Valoración constantes y vigilancia de signos de empeoramiento.

Riesgo de anemia R/C la atrofia de la glándula eritropoyetina M/P fatiga y debilidad.

• Objetivos:

• Mantener o aumentar los niveles de hemoglobina, hierro y eritropoyetina.

• Plan de cuidados:

• Administrar hierro.

• Administrar hemoglobina.

• Administrar eritropoyetina.

• Anotamos el estado actual del paciente, para poder compararlo con el de un futuro.

• Comenzamos a poner en práctica los planes de cuidados anteriormente citados.

• Apuntamos cada suceso ya sea malo o bueno y hacemos una valoración de forma regular en el tiempo, en este caso semanal (hemos decidido).

• Anotamos toda su evolución en la gráfica, y se lo avisamos a la enfermera encargada o la enfermera supervisora.

• Junto con el paciente comprobamos si el plan ha sido eficaz.

• Le pedimos que nos indique que puntos cambiaría él en su plan de cuidados, y lo anotamos.

• Comenzamos una anamnesis, con preguntas como:

• ¿Ha aparecido algún problema nuevo?

• ¿Le ha parecido un plan adecuado a su estado?

• ¿Se nota alguna mejoría respecto antes?

• ¿Le ha resultado complicado seguir los cuidados?

• Hacemos una evaluación de las actividades y nos cercioraremos si se han cumplido todos los objetivos que habíamos propuesto.

• Si los objetivos no se cumplen o se cumplen parcialmente, debemos proponer otros nuevos objetivos que estén más al alcance del paciente.

• Haremos un escrito donde detallemos todo el proceso resumido, con todos los aspectos importantes y lo archivamos en su historia clínica.

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