ASCITIS PANCREATICA: ESTUDIO DE LAS OPCIONES TERAPEUTICAS POR EL ANALISIS DE REPORTES D ECASOS Y SERIES DE CASOS ENTRE LOS AÑOS DE 1975 Y EL 2000

J. Gómez-Cerezo, Ph.D., M.D., A. Barbado Cano, M.D., I. Suárez, M.D., A. Soto, M.D., J.J. Ríos, M.D. y J.J. Vázquez, Ph.D.,M.D.

Universidad Autónoma de Madrid escuela de medicina, Madrid, y el Departamento de Medicina Interna y clínica farmacológica, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España.

OBJETIVO: debido a la baja incidencia de ascitis pancreática, solo los reportes de casos y la serie de casos han sido publicadas y ningún ensayo aleatorio controlado han sido realizados para averiguar cual es el la mejor terapéutica. El objetivo de este estudio fue evaluar la utilidad de los diferentes tratamientos para la ascitis pancreática por una completa revisión de todos los casos reportados descritos en la literatura en que un independiente análisis de la eficacia del tratamiento administrado para cada paciente es posible.

METODOS: condujimos un análisis de todos los casos reportados y series de casos de ascitis pancreática publicados entre 1975 y el 2000 en los que los datos clínicos de todos los pacientes pudieran ser identificados individualmente. Un total de 139 casos fueron estudiados. Las características clínicas, el tratamiento administrado y la respuesta a la terapia de cada paciente fueron registrados. La terapia conservadora incluía el drenaje del líquido ascético, nutrición parenteral total y dieta y los análogos de la somatostatina. La terapia intervencionista fue o endoscopica o quirúrgica.

RESULTADOS: después del análisis multivariable, el único tratamiento relacionado al éxito fue la cirugía ( OR ajustado=, 95% CI = 3.0-22.9) y el stent transpapilar (OR ajustado = 7.3, 95% CI = 0.8-62.9). No se encontró una relación significativa entre el fracaso o la muerte y el uso de otros tratamientos, la edad, el sexo, el año de publicación, enfermedad subyacente, el sitio de gotera o los niveles de amilasa en suero. La aparente falta de efectos de los análogos de la somatostatina podría ser atribuido al pequeño numero de casos y la heterogeneidad de las dosis.

CONLCUSIONES: la terapia conservadora no es aconsejable para a ascitis pancreática debido a la gran proporción de fallas. La terapia intervencionista con cirugía o stent transpapilar tienen efecto positivo en el resultado clínico. (Am J Gastroenterol 2003;98:568-577. © 2003 por Am. Coll. De gastroenterología)

INTRODUCCION

La ascitis pancreática fue reportada por primera vez en la literatura en 1953 cuando Smith describió dos casos de ascitis asociada con pancreatitis crónica (1). Esta se definió como ascitis exudativa causada por enfermedad pancreática no maligna, y se caracterizaba por una concentración de amilasa muy alta en el fluido ascético (usualmente mas de 1000 UI/L) y la concentración de proteínas por encima de 3 g/dl (2,3). La acumulación del fluido ascitico es causada por la trasudación del jugo pancreático a través de un seudoquiste, el cual se comunica con una ruptura ductal (43 - 80%)o una ruptura en el ductopancreatico sin un seudoquiste (10%); en 10 % de los casos, el origen es indeterminado (4-6). En la pancreatitis crónica, el tejido fibroso postinflamatorio que rodea el conducto pancreático es frágil y puede ser fácil de romper(7). En adición al jugo pancreático, parece existir un componente exudativo el origen del cual aun no esta claro.(2).

Las fístulas pancreatopleurales están presentes algunas veces, llevando a derrames pleurales asociadas con ascitis pancreática. Sankaran y Walt describieron derrame pleural en 38% de los pacientes con fístulas pancreáticas internas (8) y Cameron et al, encontraron derrame pleural en 5 de 27 pacientes con ascitis pancreática(9). De acuerdo a Eckhausen et al., cuado la ruptura del conducto tiene lugar en el lado anterior, lo cual comunica con la cavidad peritoneal, el resultado es la pancreatitis aguda, considerando rupturas posteriores dentro del retroperitoneo puede llevar a un derrame pleural pancreático (7).

Aunque la incidencia exacta de la ascitis pancreática no es conocida, parece ser infrecuente; ha sido descrita en 3.5% de pacientes con pancreatitis crónica y 6 - 14 % de pacientes con seudoquistes(10-12). Broe y Cameron describieron una serie de 185 pacientes con ascitis pancreática entre los cuales la etiología mas frecuente fue la pancreatitis crónica (77.8% de los pacientes), seguido de trauma pancreático en 8.6%; un total de 4% tiene duplicación cistica del conducto biliopancreatica, estenosis ampular o litiasis ductal y en un 10.2% la etiología no fue conocida (3). La pancreatitis aguda es una etiología infrecuente: la ascitis puede ocurrir en asociación con un ataque de pancreatitis aguda como un resultado de peritonitis química, pero el volumen es usualmente pequeño y se reabsorbe cuando el ataque se resuelve. Es inusual en la ascitis persistir y acumularse en cantidades masivas después de la pancreatitis aguda (3). La pancreatitis aguda es más prevalerte en hombres (hombres:mujeres radio 2:1) y entre 20 y 50 años de edad (3); en niños, esto es raro y es usualmente causado por traumas abdominales u obstrucción congénita del conducto pancreático (13). La presentación clínica incluye perdida de peso a pesar del progresivo incremento del dolor en abdominal en cinturón o incomodidad (14). La ausencia de síntomas sugestiva de peritonitis a pesar de de la presencia de enzimas pancreáticas en la cavidad peritoneal puede ser atribuida a la inactivación de estas enzimas cuando ellas se derraman del conducto pancreático (2, 15, 16).

La terapia para la ascitis pancreática es aun controversial. Debido a su baja incidencia, la evidencia es limitada a pocos casos reportados y serie de casos. La terapia intervencionista es aun quirúrgica o endoscopica. Debido a las rupturas en el conducto pancreático se pensó que sea causado por un incremento de la presión dentro de seudoquiste o el conducto pancreático (17), la terapia endoscopica tiende a reducir la presión intraductal por la esfinterotomia o por la inserción de un stent transpapilar (18). Muchas técnicas quirúrgicas se usaron dependiendo de la anatomía y la localización del lugar del derrame. El ERCP debe ser realizado no solo para el diagnostico de la ascitis pancreática, sino también para decidir la terapéutica adecuada (3,7). El seudoquiste es usualmente tratado por una pancreatectomia distal cuando están localizados en la cola del páncreas o drenado por una cistogastrostomia, cistoyeyunostomia, o cistoduodenostomia. Las fístulas en el conducto pancreático son usualmente drenadas a una vuelta yeyunal en Y de Roux. El objetivo de la terapia médica es minimizar la secreción pancreática usando análogos de la somatostatina, o por una dieta baja en grasas o absoluta con nutrición parenteral total. Otra terapia no intervencional descrita en la literatura son los diuréticos, la atropina, la irradiación pancreática y el drenaje del liquido ascético por repetidas paracentesis o por un catéter externo (18). Algunos autores recomiendan un acercamiento conservador con terapia médica por 3-4 semanas y luego consideran la intervención quirúrgica si no hay respuesta (19-21). Sin embargo, si la terapia intervencional o la conservadora deben de ser usadas como una primera opción esto es aun materia de debate.

No hay suficiente evidencia en la literatura para determinar la eficacia y el riesgo de los diferentes tratamientos para la ascitis pancreática. Tampoco es conocido si un periodo inicial de terapia conservadora antes de considerar la quirúrgica podría ser beneficiosa. Ningún ensayo controlado aleatoriamente ha sido realizado para encontrar cual es la mejor terapia de esta enfermedad infrecuente. El objetivo de este estudio es evaluar la utilidad de los diferentes tratamientos para a ascitis pancreática por una revisión completa de todos los casos reportados descritos en la literatura en los cuales un análisis independiente de la eficacia del tratamiento administrado a cada paciente era posible.

MATERIALES Y METODOS

Diseño del estudio

Este es un estudio con revisión y análisis de casos reportados y series de casos.. Revisamos todos los casos reportados y las series de casos publicados entre el 1 de julio de 1975 y el 31 de diciembre del 2000 usando la base de datos MEDLINE con las palabras clave “pancreática” y “ascitis”. La búsqueda fue completa con artículos citados en la bibliografía de las publicaciones revisadas. El criterio de inclusión fue: 1) artículos escritos en ingles o español, o por otra parte la información requerida fue disponible en el resumen en ingles; 2) en series d e casos, las características clínicas de cada paciente pudo ser individualizada; 3) los datos siguientes de cada caso simple fue claramente identificado - año de publicación, edad, sexo, tratamiento y respuesta a la terapia; y 4)la amilasa en el liquido ascético era mas de 1000 UI/L, o siempre que el valor exacto no sea citado en el texto, si esta indicado explícitamente que estuvo por encima del rango referido o si una ruptura ductal con derrame en la cavidad peritoneal se demostró por ERCP. Los criterios de exclusión fueron: 1) series de casos en los cuales los datos fueron reportados colectivamente y todos los pacientes no pudieron ser considerados individualmente; 2) la amilasa en el líquido ascético estuvo por debajo de 1000 UI/L; y; 3) neoplasia pancreática en la cual la posibilidad de carcinomatosis peritoneal no se descarto.

Procedimiento

Los datos siguientes fueron registrados para cada paciente: año de publicación, edad, sexo, enfermedad subyacente (aguda, crónica y traumática o pancreatitis iatrogénica), etiología de la enfermedad subyacente (alcohólica, obstructiva y otras), punto del derrame (fístula en el conducto pancreático o seudoquiste), amilasa serica y el tratamiento administrado. El tratamiento fue agrupado en las siguientes variables: 1) quirúrgica; 2) tratamiento endoscopico (papilotomia o stent); 3) somatostatina o octreotido (s.c o i.v.); 4) dieta absoluta y nutrición parenteral ( con o sin aspiración nasogastrica; y 5) drenaje percutaneo (paracentesis única o repetida o catéter continuo externo, también se incluyo el drenaje percutaneo del seudoquiste y los shunts peritoneoyugulares). Otros tratamientos, tales como diuréticos, atropina o la radioterapia no fueron considerados para el análisis estadístico. Los pacientes podían recibir uno o muchos tratamientos simultáneos. Siempre que se realizo la cirugía, el tipo de intervención fue también recordado: cistogastrostimia, cistoduodenostomia, sisctoyeyunostomia, cistectomia, cistostomia, pancreatectomia distal, pancreatoyeyunostomia, ductogastrostomia, fistuloyeyunostomia y otros. La eficacia del o los tratamientos administrados fue codificada como falla o éxito. La falla del tratamiento fue considerada cuando la ascitis no se resolvió, cuando recayó después de una mejora inicial o cuando el paciente murió por una complicación d e la ascitis o el tratamiento. La resolución de la ascitis fue considerada como éxito. También recordamos todas las complicaciones asociadas con cada tratamiento. Una vez que el tratamiento inicial había demostrado in efectividad, muchos pacientes recibieron un segundo curso de tratamiento que fue también recordado. El análisis estadístico fue realizado considerando solo el tratamiento administrado como primera opción.

Análisis estadístico

Los análisis univariante y multivariante se realizaron usando el programa estadístico SPSS Versión 9.0 (SPSS, Madrid, España). El análisis multivariante fue realizado para encontrar los posibles factores de riesgo por falla de tratamiento (año d e publicación, edad, sexo y tratamiento administrado). Un valor p de < 0.05 fue considerado significante. Los ORs se expresaron como (OR, 95% CI)

Tabla 1. Tratamiento usado como una primera opción

Tratamiento Éxito Falla Total

N (%) n(%) n(%)

Cirugía

Stent

Somatostatina u octreotide

nutrición parenteral/dieta

Drenaje

Se muestran el número y porcentaje de pacientes en quienes cada tratamiento fue un éxito y fallaron y el número total de pacientes quienes recibieron cada tratamiento (y porcentajes de los 139 pacientes).

RESULTADOS

Seleccionamos 227 casos de los cuales 88 fueron excluidos. Diez casos fueron excluidos debido a que la amilasa en el líquido ascético estuvo por debajo de 1000 UI/L o no aparecieron en el texto. Nueve casos fueron excluidos debido a la ausencia de la información clínica requerida. Un caso fue excluido debido a la posibilidad de una ascitis neoplásica. Hubo tres grandes series de casos con un total de 68 casos, los cuales fueron excluidos debido a que los pacientes no pudieron ser identificados separadamente (6, 22, 23). Finalmente, 139 pacientes fueron incluidos (104 hombres, 35 muyeres).

Características de los pacientes

La lista completa de de cada paciente individual junto con su edad, sexo, año de publicación, enfermedad subyacente y etiología, lugar del derrame, tratamiento administrado como primera opción y el resultado clínico se muestran en el apéndice. El promedio de edad fue de 41 años /SD 16, 17; rango de 3 meses a 76 años). La enfermedad subyacente mas frecuente fue la pancreatitis crónica en 115 pacientes (82.7%), seguida de la pancreatitis aguda en 12 pacientes (3.6%) y la pancreatitis traumática o iatrogénicas en cinco pacientes (3.6%); en siete pacientes (5%), la enfermedad subyacente no fue citada en el texto. La etiología fue alcohólica en 92 pacientes (66.2%), obstructiva en cuatro (2.9%), causadas por otras etiologías en cuatro (dos pacientes con pancreatitis hereditaria, una con pancreatitis divisum y una con hiperparatiroidismo), y desconocida en 39 pacientes (28.1%). El punto de drenaje responsable de la ascitis fue un seudoquiste en 74 pacientes (53.2%)m una fístula en el conducto pancreático en 32 pacientes (23%), y no encontradas en 33 pacientes (23.7%).

Análisis del primer curso del tratamiento

El primer curso del (los) tratamiento(s) fallo en 57 pacientes (41%) y fue un éxito en 82 (59%). Quince pacientes (10.8%) murieron. Una vez que el tratamiento fue considerado inefectivo, 43 pacientes recibieron un segundo curso de tratamiento, el cual no fue considerado para el análisis estadístico. Ni el sexo, la edad, el año de publicación, la amilasa sérica, ni el punto de drenaje fueron significativamente relacionados a la falla o a la muerte. El número y la proporción de pacientes que recibieron cada tratamiento como una primera opción se muestran en la tabla 1, y los diferentes tipos de cirugía se muestran en la tabla 2. Entre los 34 pacientes entre los cuales la cirugía fue un éxito, cinco (14.7%) tuvieron complicaciones postoperatorias. Tres pacientes (números 4, 24 y 25 en la tabla 1) quienes sufrían de pancreatectomias distales desarrollaron fístulas pancreáticas externas en el postoperatorio, las que curaron espontáneamente. El paciente numero 40 tuvo sepsis postoperatoria después de la ductogastrostomia, que curo del tratamiento empírico con antibióticos. El paciente numero 95 sufrió una pancreatoyeyunostomia con sepsis abdominal postoperatoria y dehiscencia parcial de la anastomosis que fue reparada en una segunda intervención quirúrgica. No se recordó morbilidad después de la colocación del stent endoscopico. En un análisis univariante, no se encontraron relación significante entre el uso de la dieta elemental y la nutrición parenteral, el drenaje o la somatostatina-octreotido y la eficacia del tratamiento. El único tratamiento que fue significativamente relacionado al éxito fue la cirugía (OR crudo = 7.36, 95% ci =2.66-20.35) y la endoscopia terapéutica (OR crudo = 8.25, 95% CI = 2.96-22.95), seguido de la colocación de stent (OR ajustado = 7.28, 95% CI = 0.84-62.86).

Análisis del segundo curso del tratamiento

Cuarenta y tres pacientes recibieron un segundo curso de tratamiento(s); estos tratamientos tuvieron éxito en todos los casos (100%). El número y proporción de pacientes que recibieron cada tratamiento como segunda opción son mostrados en la tabla 3. Las complicaciones asociadas con el tratamiento fueron descritas en solo dos pacientes quienes se sometieron a cirugía: uno de ellos (paciente numero 127) desarrollo una fístula pancreaticocutanea después de necrostomia operativa yeyunostomia alimentaria, la cual cerro espontáneamente, y el otro (paciente numero 111) desarrollo hematemesis masiva originada en la línea de sutura de la cistogastrostomia, que fue controlada con cirugía. Ningún paciente recibió un tercer curso de tratamiento para la ascitis pancreática.

DISCUSIÓN

Cuando analizamos las características generales de los pacientes en nuestro estudio, encontramos una alta proporción de hombre que mujeres (radio de 3:1). La enfermedad subyacente as frecuente fue a pancreatitis crónica, que fue causada por alcoholismo en la mayoría d e los casos; la pancreatitis aguda fue una etiología infrecuente. Estos resultados están de acuerdo con las series reportadas previamente (3). Los seudoquistes fueron los sitios mas frecuentes de drenaje como en las series previas, considerando que las fístulas en el conducto pancreática fueron encontradas en una proporción ligeramente alta (23% en nuestra revisión vs 10% en series previas) (4,6).

La terapia conservadora es definía se definió como uso de uno o mas de los siguientes tratamientos: dieta elemental, nutrición parenteral, paracentesis, drenaje percutaneo continuo o los mas recientemente usados análogos de la somatostatina. El objetivo d estos tratamientos es reducir la secreción pancreática exocrina, o evacuar la ascitis y así facilitar el cierre de la fístula por aproximación de la superficie peritoneal al punto de drenaje (19). La terapia conservadora fue la opción as frecuente en nuestro estudio (la dieta y la nutrición parenteral seguida por el drenaje). Estos dos tratamientos colectivamente tuvieron una intolerable falla en el rango de 50%, como en series previas las cuales reportaron desilusionantemente rangos altos de 40-60% (6,20). El riesgo de muerte con la terapia conservadora es también alto: en 1978, Cameron describió cuatro muertes Antr. 17 pacientes con la terapia conservadora (24), y mas recientes series han encontrado resultados similares. Lipsett y Cameron (22) analizaron 29 pacientes que recibieron terapia conservadora y encontraron que el tratamiento fallo en 56%, de los cuales 17 % murieron. Estos autores dividieron a sus pacientes en dos grupos dependiendo de la fecha en la que fueron tratados (antes o después de 1975): no se encontraron diferencias en la proporción de éxitos entre los dos grupos. Sin embargo, encontraron una proporción alta de mortalidad en el primer grupo. En nuestro estudio podríamos esperar un peor resultado clínico en los casos publicados cerca de 1975 debido al menor desarrollo del cuidado medico general, pero el tratamiento fallido o la muerte no fueron influenciados por el año de publicación.

Los factores de riesgo para a falla de la terapia conservadora no han sido aun identificados. Parekh y Segal (6) encontraron que la respuesta a la terapia medica conservadora se relaciono a la severidad de la enfermedad pancreática demostrada por los hallazgos patológicos de los conductos pancreáticos en ERCP. La falla de la terapia médica en pacientes con enfermedad avanzada podría ser causada por la pobre capacidad curativa del páncreas fibrotico. Estos autores también encontraron que la presencia de dos o mas sitios de extravasación en el ERCP inicial era una factor de riesgo mayor para la falla del tratamiento medico. El resultado clínico (falla o éxito del tratamiento, o muerte) en nuestro análisis no se relaciono a la edad, sexo, lugar del derrame, enfermedad subyacente o el año de publicación. Tampoco se relaciono a la amilasa serica, un resultado similar a uno encontrado por Parekh y Segal (6). Aunque la nutrición parenteral total no es útil como un solo tratamiento para la ascitis pancreática, su uso mostró ser considerado como un tratamiento adyuvante para otras terapias invasivas debido a que podría mejorar el estatus nutricional del paciente y así reducir el riesgo quirúrgico (3).

La somatostatina y sus análogos, octreotido, que tiene una vida media larga en plasma, han sido usados satisfactoriamente para el tratamiento de las fístulas pancreaticas. El uso de la somatostatina y el octreotido para el tratamiento de la ascitis pancreática esta basada en la reducción de la secreción exocrina del páncreas, locuaz a su vez facilita el cierre de las fístulas. Sin embargo, no podemos demostrar el efecto beneficioso del uso de la somatostatina o el octreotido. La aparente falta de efectos d e la somatostatina/octreotido en nuestras series debe ser evaluado cautelosamente debido que podría ser atribuido no solo al numero pequeño de pacientes que recibieron somatostatina u octreotido (17 pacientes), también a la asociación con patologías concurrentes y la administración de dosis inadecuadas en los pacientes en los que este tratamiento fallo. Las dosis administradas y las vías de administración variaron ampliamente. La somatostatina fue administrada por vía I.V. (con un rango de dosis de 180 µg/día a 250 µg/h i.v.) o s.c. (0.1 mg t.i.d.) y la duración de la terapia estuvo entre 11 a 41 días. El octreotido fue también administrado en infusión i.v. continua tanto como s.c. con dosis variables de 9-21 días. El análisis de la falla de la somatostatina/octreotido que ocurrió en cinco pacientes mostró que en dos de ellos la falla fue como resultado de la infección del líquido ascético, lo que causo peritonitis y muerte en uno (25, 26). En otro paciente, la falla pudo ser atribuida a la enfermedad asociada porque ella tenía pancreatitis aguda y lupus eritematosos sistémico y estuvo bajo tratamiento con esteroides (4). En las restantes dos fallas, eloctreotido fue administrado s.c. y en dosis bajas; sin embargo uno de estos pacientes tuvo resolución de la ascitis cuando recibió un segundo curso con octreotido i.v. a dosis altas (250µg/h). debido a la alta variabilidad de la administración de somatostatina y el octreotido, no podemos determinar cual es la dosis más adecuada y la duración de la terapia; Segal y otros obtuvieron resolución de la ascitis pancreática en 8 de nueve pacientes con octreotido a 100 µg t.i.d. s.c. después de una duración promedio de tratamiento de 23 días(26).

El stent ductal pancreático transpapilar es una opción alternativa cuando una ruptura ductal es demostrada por ERCP. Los stents intraductales facilitan la curación de la ruptura ductal debido a la obstrucción parcial del conducto pancreático principal. Este efecto no solo puede ser logrado por medio de un by pass en el punto de derrame, sino también por medio de un by pass del esfínter pancreático sin alcanzar el punto de derrame; el ultimo podría reducir la lata presión intraductal, y así bajar la alta presión que el drenaje del conducto pancreático podría ser suficiente para curar espontáneamente el punto de derrame. El hecho que en muchos de los casos previamente reportados el lugar del stent pancreático ductal fue acompañado por un drenaje del líquido ascético debe ser señalado (27). Aunque el numero de stents en nuestra serie es pequeña, el uso de stents pancreáticos parece incrementar la probabilidad de éxito en el tratamiento de a ascitis pancreática. Bracher et al. Obtuvieron completa resolución de la ascitis 6 semanas después de colocar un stent de polietileno en siete de ocho pacientes (19). Los efectos adversos son infrecuentes si el stent es removido en 3-6 semanas; ni las infecciones, la pancreatitis aguda, la oclusión de los stents, ni alteraciones de la morfología del conducto pancreático se describieron después de 14 meses seguidos al periodo. Las complicaciones a largo plazo de los rolos de stents metálicos expandibles para el tratamiento de las ascitis pancreaticas no han sido suficientemente estudiadas, y por consiguiente no deberían ser consideradas a menos que otras terapias sean contraindicadas o los stents de polietileno no hayan sido exitosos. Por consiguiente, los stents metálicos solo deberían ser usados como una opción paliativa en pacientes en quienes el objetivo principal es mantener una calidad de vida a corto tiempo (10).

Una ERCP es mandataria para identificar el sitio del derrame antes de considerar el tratamiento quirúrgico (3, 7) debido a que el tipo de la intervención quirúrgica se decide de acuerdo a los hallazgos del ERCP. La identificación de el punto de derrame antes de a intervención quirúrgica tiene una mayor influencia en el resultado quirúrgico. La falla quirúrgica esta entre 12-18% si el punto de derrame es encontrada en el ERCP antes de la cirugía, pero puede ser tan alta como 50% si la técnica adecuada d e la cirugía no puede ser planeada debido a la ausencia de un sitio identificado de derrame en la ERCP (28). La falla quirúrgica promedio en nuestro estudio fue baja (12.8%) y la mortalidad quirúrgica promedio fue de 7.7%. estos resultados son similares a los encontrados por Lipsett y Cameron, quienes revisaron 16pacientes que fueron sometidos a cirugía por fístulas pancreaticas: un paciente recayó, y dos pacientes murieron (22). Aunque los pacientes de nuestro estudio en los que la cirugía fue un éxito, la morbilidad debe ser considerada. Aun en las complicaciones postoperatorias podrían ser solo resueltas con otra intervención quirúrgica en dos pacientes, la mayoría d e pacientes tuvieron menores complicaciones: fístulas pancreaticas externas que curaron espontáneamente o sepsis postcirugia que se resolvió con tratamiento antibiótico.

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