UNIVERSIDAD DE VALPARAÍSO

APLICACIÓN DE LA TERAPIA COGNITIVA- CONDUCTUAL AL ASMA BRONQUIAL

ESCUELA DE PSICOLOGÍA

VIÑA DEL MAR, CHILE

JULIO DE 1999INTRODUCCIÓN

El presente trabajo tiene por finalidad, entregar información sobre la aplicación de la terapia cognitiva conductual en el asma bronquial. En la última década la publicación acerca de este tema ha ido aumentando, a pesar de ello, el número de publicaciones sigue siendo escasa. Además, muchos de los tratamientos y terapias de la modificación de conducta aplicados al asma se caracterizan por la ausencia de significación clínica, a pesar de encontrarse significaciones estadísticas. Este problema, junto a notables deficiencias metodológicas como la ausencia de grupo control placebo, evaluación de resultados a corto plazo y la limitación en la consideración de variables dependientes del funcionamiento pulmonar, obliga a considerar los resultados hallados tan sólo prometedores, debiendo continuar todavía los esfuerzos investigadores en esta área para así poder llegar a conclusiones más firmes.

El porcentaje de personas afectadas por este trastorno se calcula alrededor del 3% de la población, aunque por las dificultades que presenta su estudio epidemiológico los datos suelen oscilar entre el 1 y el 4%. Su prevalencia es particularmente alta en la población infantil, ya que el 60% de los asmáticos tienen menos de 17 años, siendo dos veces más común en los varones que en las mujeres, aunque esta proporción tiende a igualarse en la pubertad

Relevante e importante es destacar que las estrategias para el tratamiento del asma bronquial abarcan prácticamente todo el abanico de las técnicas de modificación de conducta. Sin embargo, el tratamiento médico es, hasta el momento una alternativa ineludible para el paciente asmático. A continuación, se hará alusión al marco teórico en el que se sustenta la terapia de la conducta aplicada al asma, al diagnóstico clínico de esta enfermedad, se describirán los tratamientos más importantes aplicados a esta afección, junto con nombrar algunas de las técnicas que utilizan en los tratamientos pertenecientes a la terapia de conducta, también se hará alusión a evaluación.

Pero antes de entrar de lleno en el tema, se definirá operacionalmente lo que se entiende por asma bronquial.

Definición operacional de Asma Bronquial:

El asma bronquial es una afección común caracterizada por episodios recurrentes de tos, dificultad respiratoria y sibilancia que se produce como consecuencia del estrechamiento de los bronquios que cambian de diámetro en cortos períodos de tiempo. Estos períodos de broncoconstricción se intercalan con períodos de remisión en los que el paciente está prácticamente libre de síntomas.

Existe dificultad en definir asma bronquial porque aún no se conoce con exactitud su etiopatogenia, poniéndose todavía en cuestión si se trata de una enfermedad única resultante de una alteración molecular aún no identificada, o bien se trate de un síndrome en que una variedad de causas dan lugar a un resultado final común. Por este motivo, se ha coincidido en que una definición completa de asma debe incluir los siguientes tres conceptos básicos:

La hiperreactividad bronquial, entendiéndose por tal el aumento de la respuesta broncoconstrictora a una gran variedad de estímulos a concentraciones que normalmente no producen respuesta en un sujeto no asmático. (Se puede medir con la prueba de provocación bronquial con metacolina).

La limitación del flujo aéreo, que se manifiesta clínicamente con episodios de tos, disnea (dificultad respiratoria) y sibilancia.

La reversibilidad completa o parcial de esta limitación de flujo, ya sea espontáneamente o por la acción terapéutica.

MARCO TEÓRICO

En cuanto al desarrollo de la Terapia de Conducta (T.C.), se puede decir que las técnicas predominantes en ellas han existido siempre. Los principios básicos del refuerzo y del castigo positivo y castigo negativo se han utilizado durante miles de años de manera intuitiva, desprovista de proposiciones formales sobre los principios implicados. Fue a finales de los años cincuenta cuando se registraron notables intentos para sistematizar estos principios. De alguna forma, se podría considerar que tales intentos constituyen el nacimiento de la T.C., tales como se lo conoce hoy en día. Pero por otro lado, la terapia conductual tiene muchos orígenes y ningún fundador o punto de partida único. Si es posible afirmar, que cuando la psicología fue capaz de abandonar las especulaciones filosóficas a favor de la metodología científica-experimental, el terreno estaba preparado para que la T.C. naciera.

Algunos expertos en el tema, afirman que la T.C. sería un conjunto de técnicas, más que un enfoque teórico. Sin embargo, es la metodología de la T.C. como enfoque lo que define a la terapia conductual tal como la conocemos hoy. Existen en ella un conjunto de diversas estrategias, técnicas y múltiples conceptos teóricos. Pero lo común es un compromiso con la evaluación, la intervención y los conceptos que se fundamentan en algún marco teórico de aprendizaje E-R (estímulo-respuesta), que forman parte de la metodología empleada por los teóricos del comportamiento.

Las áreas que forman el núcleo base de este enfoque fueron nombradas por Krasner en 1971, nombró quince áreas, algunas de ellas son la psicología experimental, el condicionamiento clásico y el operante, los principios teóricos del aprendizaje de Hull y de Pavlov, la cada vez más desarrollada disciplina de la psicología clínica y una creciente insatisfacción por la corriente psicodinámica, que era la de mayor importancia durante los años cincuenta en el campo de la salud mental. De este modo, las investigaciones en el ámbito del condicionamiento que se habían iniciado con animales, se generaliza a la conducta humana, fundamentalmente a los aportes hechos por Watson.

Los términos terapia de conducta y modificación de conducta tienden a utilizarse como sinónimos. La modificación de conducta tiene como objetivo promover el cambio a través de técnicas de intervención psicológica para mejorar el comportamiento de las personas. De forma que desarrollen sus potencialidades y las oportunidades disponibles en su medio, optimicen su ambiente, y adopten actitudes, valoraciones y conductas útiles para adaptarse a lo que no puede cambiarse. El área de la modificación de conducta es el diseño y aplicación de métodos de intervención psicológica que permite el control de la conducta para producir el bienestar, la satisfacción y la competencia personal.

A continuación se expondrá brevemente la historia de la modificación de conducta. Entre aproximadamente los años 1896 a 1938 uno de los acontecimientos más importante fue el desarrollo de las leyes de condicionamiento, por Pavlov, y la formulación de la ley del efecto de Thorndike, lo que constituirá el marco de referencia teórico sobre el que posteriormente se desarrollará la modificación de conducta. Poco después aparecerán las primeras publicaciones de Watson sobre el conductismo, o lo que debe ser psicología desde el punto de vista del conductismo.

Ya en esta época se llevan a cabo trabajos aplicados siguiendo esas directrices conductistas, como por ejemplo el que Watson y Rayner realizan al inducirle una fobia a un niño llamado Alberto. No obstante, quizás sea Mary Covert Jones, la que deba ser considerada como primera modificadora de conducta, al llevar a cabo el tratamiento de una fobia a los conejos en un niño llamado Peter, utilizando una técnica de condicionamiento directo, procedimiento similar a la actual desensibilización sistemática y también incluía aspectos que hoy se consideran de modelado o imitación social.

Más tarde entre los años 1938 a 1958 se produce el desarrollo de las grandes teorías neoconductistas del aprendizaje. Sobresale entre ellas el modelo de Skinner que supone el desarrollo de leyes específicas del comportamiento sobre las cuales asentar las directrices de la investigación.

Por otro lado en el ámbito de la psicología clínica viene desarrollándose una marcada insatisfacción por los resultados obtenidos. Además los psicólogos clínicos muestran su rechazo al rol que se le venía asignando, que reducía su competencia a labores diagnósticas. Al mismo tiempo aparece una importante demanda de profesionales por los efectos de la segunda guerra mundial.

La modificación de la conducta nace cono una alternativa innovadora, válida y eficaz, fundamentada en un cuerpo teórico sólido. Su surgimiento tuvo ciertos hechos importantes como es en Estados Unidos el desarrollo de la tecnología operante con Skinner. En Sudáfrica los tratamientos para la fobia y ansiedad con desensibilización sistemática, creada por Wolpe. Y en Inglaterra, Eysenck critica la psicoterapia tradicional e impulso la implementación de técnicas de técnicas derivadas de la psicología experimental del aprendizaje.

Luego, entre los años 1958 a 1970 el énfasis se centra en el campo de la aplicación, no en el teórico. Se intente sistematizar el cuerpo teórico de técnicas o procedimientos disponibles hasta ese momento. Se desarrollaron nuevas técnicas como la economía de fichas y se mejoraron los procedimientos existentes. Además se desarrollan técnicas de entrenamiento de aserción habilidad social, inundación y prevención de respuestas y se mejoran las técnicas de alivio de aversión y técnicas aversivas.

Los años setenta está marcado por la incorporación de variables cognitivas en la explicación de los problemas comportamentales y en el tratamiento. Por lo tanto, los procedimientos de intervención incluyen técnicas o aspectos cognitivos, como la inoculación del estés (Meichenbaum 1977), terapia racional-emotiva (Ellis, 1962), solución de problema (D'Zurrilla y Goldfried, 1971), y la terapia cognitiva (Beck, 1976). Aparecen técnicas novedosas como el uso de la exposición in vivo, con mayor frecuencia que la imaginería. Es importante señalar que tiene lugar una creciente aplicación de las técnicas de biofeedback, que ya se había iniciado en los años sesenta, y se llevan a cabo evaluaciones de su eficacia.

Hay una expansión del campo de la modificación de conducta a áreas no clínicas, pero lo más sobresaliente es la expansión al campo de la salud y enfermedad, que da lugar al área de la medicina conductual, como un campo interdisciplinario en que los psicólogos ejercen una importante función en el diagnóstico, la prevención y el tratamiento de los trastornos de la salud (aquí se incluyen los tratamientos para el asma).

Por último ya en los años ochenta la modificación de conducta está plenamente consolidada. Los programas de tratamiento están más estructurados. Se lleva a cabo una evaluación crítica de las técnicas cognitivas. Además se llevan a cabo estudios relativos a las variables que afectan la eficacia de la intervención, así como de los fracasos de la intervención y sus causas. Se va dando una importancia progresiva a los aspectos del ambiente, se insiste en preparar la generalización del medio habitual del paciente. Se da especial énfasis a la habilidad del terapeuta y su relación con el paciente en el entrenamiento de los modificadores de conducta.

Lo más característico de este período es la expansión de la modificación de conducta a áreas de la salud, ya sea mental o trastornos psicofisilógicos, institucionales, prisiones, etc.

Desde los principios y técnicas de la terapia de comportamiento, se ha traducido el uso clínico de técnicas derivadas del análisis experimental de la conducta para la evaluación y tratamiento de la enfermedad física o disfunción fisiológica. Las investigaciones en este sentido, contribuyen al análisis funcional y a la comprensión de la conducta asociada a trastornos médicos (Buela-Casal y Caballo,1991)

Simultáneamente también la psicología de la salud también realiza un aporte al desarrollo de la perspectiva psicosocial. La perspectiva psicosocial se ha definido como el conjunto de contribuciones educacionales, científicas y profesionales de la psicología para la promoción y mantención de la salud, la identificación de correlatos etiológicos y diagnósticos de la salud, enfermedad, disfunciones relacionadas, la prevención y tratamiento de enfermedades y para el análisis y mejoramiento de sistemas de cuidado de la salud (Matarazzo,1982).

En este contexto se definen las llamadas alteraciones biopsicosociales, la que se refiere a anomalías de la salud en la que de alguna forma parece interferir el comportamiento humano y el medio social en que el hombre se desenvuelve (Buceta y Bueno, 1990).

Para las diversas alteraciones la psicología de la salud propone la manipulación de variables psicosociales relevantes, ya sea para remediar la alteración existente como también para prevenir el estrés y más aun para el aumento de la propia salud con vistas a mejorar el bienestar de las personas durante sus años de vida.

Los psicólogos de la salud utilizan técnicas de modificación de conductas que contribuyen al aprendizaje o eliminación de conductas habituales, utilizándolas para intervenir sobre los estímulos de vida perjudiciales para la salud.

Desde la antigüedad se ha resaltado la importancia de la relación entre variables psicológicas y asma bronquial (Bates, Mcklem y Christie, 1971) si bien, en la actualidad, todavía continúa abierto el debate acerca del papel específico que estos desempeñan. Una revisión de los estudios sobre el tema, nos ofrece la siguiente panorámica (ver Vázquez y Buceta, 1989). Dentro del paradigma comportamental la investigación sobre el tema se ha iniciado sobre los modelos de condicionamiento clásicos y condicionamiento operante.

Los estudios realizados desde la perspectiva del condicionamiento clásico gozan del apoyo empírico de la experimentación con animales y humanos. Así, Gantt (1944) logró desarrollar crisis asmátricas en un perro mediante un proceso de condicionamiento y Dekker, Pelser y Groen (1957) informaron en dos sujetos humanos que presentaron dificultades respiratorias tras la exposición, en una situación de laboratorio, a estímulos inicialmente neutros asociados con la desencadenante de las crisis asmáticas. Sin embargo, aunque parece que los procesos de condicionamiento clásico pueden influir en cierto modo en la precipitación de los episodios de asma ya existentes, no parece ofrecer una explicación completa de su adquisición, ya que el hecho de que la respuesta asmática puede ser condicionada no justifica que el asma sea adquirida habitualmente por este procedimiento. De hecho, en el estudio de Dekker mencionado anteriormente, fue necesarios una gran cantidad de ensayos para la obtención de la respuesta deseada, tras lo que sólo se logró el condicionamiento en dos de casi los cien casos que se intentó, situación que parece improbable en la adquisición del asma en el ambiente natural. Además estos estudios han sufrido numerosas críticas respecto de la metodología utilizada (Mira, Belloch y Botella, 1986) que contribuyen a valorar con mucha cautela los resultados obtenidos.

Desde la perspectiva del condicionamiento operante, por el contrario no se han realizado estudios en investigación básica. Aunque autores como Bastiaans y Groen (1955) y Turnbull (1962) sostienen que le asma puede ser, en algunos casos, una respuesta instrumental que permite obtener refuerzos y evitar castigos, los esfuerzos en este línea se han dirigido a la modificación de conductas asociados al problema (tales como visitas de urgencia al hospital, hospitalizaciones y toma de medicación) sirviéndose para ello del manejo de contingencias. Los resultados obtenidos en los trabajos de diversos autores, parecen apoyar la importante influencia del condicionamiento operante en este tipo de comportamientos.

En los últimos años parece abandonado la elaboración de macroteorías del asma y la investigación se ha ido centrando en aspectos muy concretos respecto a la forma en que se relaciona el problema con variables psicológicas. Asimismo, cada vez son menos los autores que sostienen el papel etiológico de éstas, y más los que subrayan su capacidad de precipitar o agravar las crisis asmáticas. Las variables que han recibido una mayor atención de los investigadores, han sido la sugestión, el estrés y la ansiedad. Se han realizado estudios para ver la influencia de la sugestión, los resultados obtenidos establecen la existencia de dos subgrupos de asmáticos, distinguiendo entre reactores (cuyo rango se sitúa entre 25 y 50%) y no reactores a la sugestión. Las investigaciones actuales se centran en determinar los mecanismos mediante los que la sugestión puede afectar los parámetros de funcionamiento pulmonar y en precisar las características del subgrupo de reactores.

En cuanto al estrés y la ansiedad, aunque ya muy pocos autores sostienen que juegan un papel etiológico en el asma bronquial, parece existir un cierto consenso respecto a su importancia como precipitantes y agravantes de las crisis. Experimentalmente se han provocado crisis mediante situaciones creadoras de estrés, el recuerdo de situaciones elicitadoras de ira y miedo, sugestión hipnótica de enfado y excitación y utilizando registros auditivos de episodios de sibilancia. Por otra parte, puesto que la ansiedad acompaña frecuentemente la situación de disnea en el asmático, una crisis provocada por factores inmunológicos o alérgicos es, con frecuencia, agravada por el propio estado emocional del paciente.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

El asma es una enfermedad cuyo diagnóstico se sospecha por la anamnesis y el examen físico y se confirma con pruebas de laboratorio.

Así por ejemplo, una persona que sufra de episodios recurrentes de obstrucción bronquial que se expresen por tos, disnea, sibilancias y pecho apretado y que registe entre sus antecedentes de salud tanto personales y familiares hechos característicos de alergias a sustancias, ya sean, ambientales o intradomiciliarias, muy probablemente padece de asma.

Si en pruebas de laboratorio de función pulmonar tales como la espirometría, se objetiva la presencia de disminución del flujo aéreo, debido a la obstrucción bronquial reversible, ya sea, espontáneamente o por efecto del tratamiento, se confirmará el diagnóstico de la enfermedad.

En definitiva para, realizar un diagnóstico médico adecuado que permita confirmar la existencia del trastorno, se utilizan distintos métodos diagnósticos entre los que cabe destacar la anamnesis, las exploraciones físicas y la radiológicas y las pruebas inmunológicas y de funcionamiento pulmonar. No obstante aún disponiendo de resultados positivos en estas pruebas que confirman el diagnóstico y definen las características del asma bronquial, la evaluación que el psicólogo debe realizar para orientar la intervención y determinar los cambios que tras esta se producen, todo esto presenta una gran complejidad y dificultad.

TRATAMIENTO

La conceptualización del asma, como una enfermedad caracterizada por un estado de hiperreactividad bronquial, sobre el que inciden distintos estímulos ambientales o psicológicos para provocar episodios de broncoespasmo, plantearía como objetivo último de su tratamiento la completa supresión o la modificación permanente del sustrato de hipersensibilidad en las vías respiratorias. Sin embargo, los procedimientos terapéuticos existentes no permiten la consecución de este objetivo. Por lo que los esfuerzos se dirigen, fundamentalmente, a mantener los síntomas bajo control, evitando la aparición de las crisis, reduciendo su severidad, en general permitiendo que el paciente lleve una vida más normal. El tratamiento farmacológico se constituye en una alternativa ineludible, debiendo ser complementado por la intervención psicológica cuando las circunstancias ambientales, cognitivas y comportamentales del paciente lo exigen.

A continuación, se expondrán los principales tratamientos cognitivos conductuales para el control el asma. Para su mejor descripción clasificaremos los tratamientos en función del objetivo que persigan: alterar la fisiología pulmonar, actuar sobre las emociones que influyen en el curso de la enfermedad, elaborar programas de autocontrol para el manejo de las crisis o modificar patrones conductuales inadecuados asociados al asma.

La desensibilización sistemática (DS), es uno de los tratamientos que tienen como fin la modificación de estados emocionales que influyen en el curso del asma. La desensibilización sistemática, es una intervención terapéutica desarrollada para eliminar la conducta de miedos y los síntomas de evitación. El procedimiento consta de dos componentes distintos. El primero consiste en enseñar al paciente una respuesta contraria a la ansiedad. Se utilizan generalmente la relajación progresiva o cualquier otro procedimiento general de relajación. El segundo componente de la DS implica una exposición gradual al estímulo provocador de miedo. En el caso del asma se construye una jerarquía de ítems referidos al estímulo y la situación que precede a las crisis, sensaciones presentes en el episodio asmático y otras situaciones elicitadoras de ansiedad.

Un segundo tratamiento a utilizar con pacientes asmáticos es el autocontrol que se refiere a aquellos procedimientos de terapia cuyo objetivo es enseñar a personas estrategias para modificar su propia conducta a través de distintas situaciones, con el propósito de alcanzar metas a largo plazo. El término autocontrol expresa claramente el papel de la persona como director de su propia conducta. Se trata a la persona como si fueran dos personas. Una el individuo respondiente que se comporta de forma problemática en una serie de situaciones y, la segunda, el individuo controlado que observa, evalúa y modifica la conducta del primero. En el contexto que estamos viendo referente al asma, el autocontrol es entendido como aquel método organizado que permite mejorar el estado de salud, previniendo crisis asmáticas y manejándolas cuando ocurren, manteniendo así la vida del paciente tan normal como sea posible.

Otro tratamiento que se utiliza es el entrenamiento en inoculación de estrés (EIDE). Es un procedimiento cognitivo conductual relativamente específico que se centra en las habilidades cognitivas y de relajación. El EIDE es un modelo general, las variaciones se configuran según las características del individuo o del grupo. EL objetivo del EIDE en el asma, es modificar cogniciones y emociones desadaptativos que inciden en la enfermedad.

También se utiliza la terapia racional emotiva, cuyo objetivo es actuar sobre las emociones que influyen en el curso de la enfermedad. La terapia racional emotiva junto a los programas de educación, ha sido útil en pacientes con un excesivo consumo de medicamentos, consiguiendo reducir la atención del paciente hacia la enfermedad, los niveles de ansiedad rasgo y ansiedad estado y la cantidad de corticoides tomados.

TÉCNICAS

En el siguiente apartado se nombrarán las principales técnicas utilizadas en el tratamiento de pacientes asmáticos.

Una de las técnicas principales en le tratamiento del asma y en general en el área de la salud, es el biofeedback (BF). El BF es una técnica de autocontrol de respuestas fisiológicas, que opera a través de la retroalimentación constante que recibe el sujeto sobre la función que se desea someter a control voluntario. Dada esta información, los sujetos tienen la oportunidad de controlar gradualmente los procesos acerca de los cuales se les está informando, mientras que, sin dicha información este control sería imposible. Así, el proceso clave e imprescindible del proceso es la información (feetback) directa, precisa y constante que el sujeto recibe sobre la variable fisiológica de interés.

Importante es considerar que para lograr controlar voluntariamente una respuesta fisiológica, es necesario que el cerebro reciba información inmediata de lo que ocurre en el organismo a fin de que pueda aprender a controlar su actividad. El BF proporciona al cerebro una bioinformación dinámica con especial referencia a respuestas fisiológicas que. o bien no están incluidas en la estructura biológica del organismo, o bien a podido quedar alterada como consecuencia de algún proceso patológico. En este sentido, el BF facilita al sujeto el aprendizaje o autorregulación de tales respuestas, por lo que puede ser concebido como una forma de imposición de un circuito de feetback externo adicional a los circuitos de feetback naturales del sistema de control adaptativos homeostáticos. Así, el BK potencia estos circuitos de feetback naturales o los sustituye en caso de alteración de los mismos.

En el caso del asma el BF se utiliza como una técnica para el control directo del calibre bronquial, la cual se centra en el entrenamiento para el aumento del tamaño de la luz bronquial del grado de obstrucción de las vías respiratorias. Además se utiliza como una técnica de control indirecto, que pretende aumentar el tamaño de la luz bronquial mediante la reducción de la actividad parasimpática (BF de la aceleración cardíaca).

Además del BK, existen diversas técnicas comportamentales que se han utilizado con éxito para la modificación de patrones comportamentales inadecuados que frecuentemente aparecen junto a las enfermedades crónicas, como es el caso del asma. Técnicas como el reforzamiento positivo para la autoadministración correcta de la medicación y técnicas como la saciación y el tiempo fuera para la reducción de los períodos de hospitalización, han mostrado un alto índice de eficacia. El tiempo fuera se administra sacando al individuo de una situación reforzante por un corto período de tiempo y también dejando al individuo en la situación reforzante, pero suprimiendo el estímulo en cuya presencia se refuerza la respuesta. Por su parte la saciación es una técnica que pertenece a las operaciones de establecimientos, que consiste en cualquier tipo de procedimientos que cambia la efectividad del reforzamiento de un reforzador primario. La saciación implica el presentar el reforzador durante un período prolongado de tiempo, lo que disminuye la efectividad del reforzador.

Para la eliminación de patrones de conducta inadecuados se han utilizado estrategias como la extinción que consiste en disminuir la probabilidad de una respuesta reforzada dejando de reforzarla. La extinción, es probablemente el método operante más utilizado para disminuir la conducta. Implica en primer lugar el determinar, qué es lo que está reforzando a la conducta objetivo y luego eliminar ese reforzamiento. Además de disminuir la conducta, la extinción tiene varios efectos importantes, en primer lugar, que la conducta que está sometida a extinción, puede aumentar en intensidad, frecuencia y duración, antes de empezar a disminuir. En segundo lugar, la extinción puede producir temporalmente conducta emocional. Y por último, que la conducta que se ha de extinguido y ya no es reforzada puede ocasionalmente, volver a ocurrir, a este fenómeno se le llama recuperación espontánea. Todos estos efectos perturbadores pueden reducirse si se garantiza que se refuercen conductas deseables alternativas al mismo tiempo que se extingue la conducta deseable.

También se a utilizado el castigo que consiste principalmente en presentar un estímulo aversivo o eliminar un reforzador positivo inmediatamente después de una respuesta. Pero el castigo tiene inconvenientes, primero, puede hacer que la situación se convierta en un estímulo condicionado aversivo, dando como resultado que el individuo escape de ella o la evite. Además puede hacer que la persona que aplica el procedimiento se convierta en un estímulo condicionado aversivo. Finalmente, podría provocar conducta emocional que podría resultar perturbadora.

Y la combinación de reforzamiento negativo y castigo, entendiendo por reforzador negativo a cualquier estímulo cuya eliminación después de una respuesta aumente la probabilidad de esa respuesta.

Es preciso tener en cuenta que la eficacia de estas técnicas se limita a la modificación de la conducta en cuestión, sin afectar los aspectos psicofisilógicos relevantes en el asma bronquial.

EVALUACIÓN CONDUCTUAL

Aunque el asma tiene como raíz etiológica una alteración fisiopatológica en gran parte heredada, su manifestación y su curso clínico son la expresión conjunta de la interacción permanente entre variables psicológicas y fisiológicas. Este carácter multidimensional del asma determina que la evaluación del trastorno constituye un proceso complejo, en el que es necesario la identificación de las variables implicadas en la respuesta asmática y su división en segmentos temporales que permitan precisar sus antecedentes y sus consecuencias.

Antes de iniciar cualquier tipo de intervención en el asma bronquial es preciso disponer de un diagnóstico médico adecuado que permita confirmar la existencia del trastorno, con una doble finalidad, identificar aquellos casos en los que el asma se manifiesta atípicamente con tos persistente o disnea de esfuerzo, y excluir cuadros de “falsa asma” como el adenoma bronquial, el tromboembolismo pulmonar o la insuficiencia bronquial izquierda. El asma es, por definición, una obstrucción variable e intermitente de las vías respiratorias, lo que obliga a evaluaciones repetidas durante largos períodos de tiempo para determinar el curso de la enfermedad. Por otra parte, como ya se mencionó anteriormente, en el proceso asmático es necesario evaluar una gran cantidad de variables, tales como funcionamiento pulmonar, medicación, cuidados médicos, nivel de actividad, cogniciones y conductas relacionadas con el trastorno, ninguna de las cuales, considerada aisladamente, resulta suficiente para determinar el estado del paciente asmático. Además, dado que estas variables son relativamente independientes, el proceso de evaluación debe incluir el mayor número posible de estas medidas a fin de obtener una información completa del paciente y los cambios producidos tras la intervención.

El primer paso en la evaluación conductual del paciente asmático debe tener como objetivo recoger los datos de interés que permitan conocer la situación clínica del enfermo. La historia clínica permite acceder a estos datos de forma resumida y sistemática recogiendo información sobre los siguientes aspectos: a) la existencia de antecedentes familiares y / o personales de manifestación asmática, en ocasiones descrita por los pacientes como “catarros frecuentes”; b) el momento de inicio de los síntomas; c) los antecedentes de accema y urticaria que ponen sobre aviso de la presencia de atopia en el enfermo; d) la presencia de posibles factores desencadenantes de la crisis; e) la frecuencia e intensidad de la crisis, y f ) el tipo de tratamiento que a seguido en el pasado y la forma en la que este ha sido administrado.

Evaluación de los precipitantes de las crisis.

Existe un amplio rango de estímulos que en un paciente con hiperreactividad bronquial pueden desencadenar episodios de broncoespasmos. Puesto que el número de precipitantes que se pueden someter a examen es amplísimo, debe realizarse una selección previa en función de los datos obtenidos en la entrevista clínica. Para probar la incidencia de los precipitantes de la crisis que actúa a través de mecanismos alérgicos se utilizan pruebas inmunológicas, cuyo objetivo es reproducir a nivel cutáneo la respuesta alérgica que se desencadena en el pulmón asmático.

Otro método utilizado para valorar la significación de un estímulo en la precipitación del broncoespasmo, sea este mediado o no por mecanismos alérgicos, son las pruebas de provocación bronquial específicas. Consisten en la administración de la sustancia que se somete a examen por vías inhalatoria y la posterior valoración de los cambios producidos en el funcionamiento pulmonar de los pacientes, considerándose que la sustancia empleada es un factor desencadenante de la crisis de broncoespasmo cuando, tras su administración, los parámetros espirométricos descienden al menos un 20%.

Además de la identificación de los precipitantes de la crisis, constituye un factor de esencial relevancia determinar la capacidad del sujeto para reconocer cuales son los estímulos que desencadenan sus respuestas asmáticas, ya que la precisión en su identificación constituye el paso previo imprescindible a la toma de adecuadas medidas terapéuticas. Teniendo en cuenta que esta tarea puede, en principio, resultar particularmente difícil para algunos pacientes, puede ser útil presentarles una lista de precipitantes típicos.

Otro aspecto que debe ser examinado es la capacidad del paciente para identificar los antecedentes inmediatos o signos prodrómicos de la crisis, esto es aquellos cambios fisiológicos, conductuales y / o cognitivos que preceden, en muchos casos, la aparición del broncoespasmo y que pueden ser considerados como señal de la alarma del episodio disneico. El reconocimiento del paciente de estos síntomas prodrómicos, permitirá desarrollar una intervención temprana que posibilite remitir o aliviar los síntomas experimentados. Para su identificación puede utilizarse la “Lista de señales de alarma” propuesta por Falco en 1985.

A continuación se expondrá la lista recién nombrada y además la lista propuesta por Falco, Green, Hubbard y Levine en 1985, en la que el paciente señala aquellos estímulos que considera causales de la crisis disneica, información que conviene contrastar con las pruebas procedentes del examen médico con el fin de obtener una estimación de su grado de precisión en la identificación de los precipitantes de la crisis.

Lista de posibles desencadenantes de las crisis asmáticas

A continuación le presentamos una lista de posibles desencadenantes de la crisis asmática. Marque con una cruz aquellos que, al menos en una ocasión, ha podido identificar como factor causal de una crisis.

Aire frío..............................................................	Toser........................................................................
Harina..................................................................	Estornudar................................................................
Maderas...............................................................	Reír...........................................................................
Aluminios...........................................................	Contener la respiración............................................
Perfumes..............................................................	Respirar rápidamente...............................................
Correr..................................................................	Sofocarse o Jadear...................................................
Nadar...................................................................	Cambios de clima.....................................................
Practicar algún deporte........................................	-Humedad.................................................................
Señale cuál...........................................................	-Aire seco.................................................................
Catarros................................................................	-Calor.......................................................................
Infecciones...........................................................	-¿Algún otro?...........................................................
Aspirina................................................................	Comidas...................................................................
Medicamentos......................................................	-Señale cuales..........................................................
Antibióticos..........................................................	Polvo........................................................................
Analgésicos..........................................................	Animales..................................................................
Pánico..................................................................	Humo del tabaco......................................................
Excitación............................................................	Sinusitis....................................................................
Preocupación........................................................	Polución...................................................................
Enfado..................................................................	¿Relaciona usted la aparición de crisis con alguna otra cosa más?..........................................................
Ansiedad..............................................................
Pólenes.................................................................

Lista de signos prodrómicos de la crisis asmática

Las señales que avisan del asma son aquellas cosas que sientes y ocurren antes de tener una crisis de asma. Estas señales son distintas para cada persona. Es importante que tú descubras tus propias señales.

Aquí hay una lista de cosas que otras personas han dicho que son señales para ellos. Piensa en las crisis de asma que has tenido hasta ahora y haz una marca en aquellas señales que hayan sentido alguna vez antes de empezar una crisis.

Antes de comenzar a tener asma:

Siento la boca seca...................................................	Estoy deprimido.......................................................
Tengo dolor de cabeza.............................................	Tengo ojeras.............................................................
Tengo sensaciones raras en el pecho.......................	Estoy de mal humor.................................................
Me pica la garganta..................................................	Noto la cabeza pesada..............................................
Me duele la garganta................................................	Estoy intranquilo......................................................
Hago las cosas lentamente.......................................	Tengo fiebre.............................................................
Me pica la barbilla...................................................	Toso.........................................................................
Me siento débil, sin fuerzas.....................................	Estornudo.................................................................
Respiro lentamente..................................................	Tengo moquillo en la nariz......................................
Tengo los ojos vidriosos..........................................	Estoy pálido.............................................................
Me enfado fácilmente..............................................	El corazón me late muy deprisa...............................
Me pongo triste........................................................	Estoy cansado..........................................................
Estoy excitado..........................................................	Quiero estar sólo......................................................
Estoy nervioso..........................................................	Estoy callado y quieto..............................................
Tengo los ojos llorosos............................................	Siento como si algo rascase la garganta...................
Estoy desanimado....................................................

DISCUSIÓN

A pesar de que se sigue considerando el tratamiento farmacológico como indispensable en el tratamiento del asma bronquial, no parece suficiente, suele ser largo y costoso y conlleva frecuentemente que los pacientes no observen la adherencia a la medicación prescrita o la utilicen excesivamente. Por lo tanto, podemos concluir que, aún cuando mucho de los estudios de modificación de conducta en el ámbito del asma poseen importantes deficiencias metodológicas como la ausencia de grupo control, sigue siendo importante continuar con las investigaciones en esta dirección. Se ha visto que la aplicación del tratamiento cognitivo conductual beneficia a un determinado subgrupo de pacientes. Se deberían hacer estudios para definir con precisión y claridad cuales son las características de esos pacientes y construir instrumentos que permitan hacer la distinción.

Además existen estudios que respaldan que los métodos operantes ayudan a la gente en su adhesión a los tratamientos médicos, a vencer el temor a los procedimientos médicos y a llevar a cabo conductas sanas.

REFERENCIAS

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