Introducción:

El ántrax o carbunco es una enfermedad infecciosa que afecta primariamente a los animales herbívoros. Su nombre significa carbón en griego y hace referencia a la éscara negra típica de la forma cutánea. Se conoces desde la antigua Grecia donde fue descrito por primera vez por Hipócrates en el 300 A.C. y existen menciones de la enfermedad en el Viejo Testamento y en textos de lo egipcios y del poeta latino Virgilio. Koch, en 1876, fue el primero en poder cultivar el agente y Pasteur en 1881 logró desarrollar una vacuna para la inmunización animal.

La enfermedad típicamente se denomina carbunco en nuestro medio. El término “ántrax” “per se” vincula mucho mas a la entidad conocida como proceso flemonoso a estafilococo topografiado en región cervical dorsal y asentando preferentemente e diabéticos, y que no tiene ninguno vinculación con B. Anthracis.

El ántrax es más común en regiones agrícolas donde los animales tienen la enfermedad. Estas regiones incluyen Sudamérica, Centroamérica, Europa del sur y del este, Asia, África, el Caribe y el Oriente Medio. Cuando el Ántrax afecta a los seres humanos, es normalmente por causa de exposición ocupacional a lo animales infectados, principalmente cabras, ovejas, vacas, caballos..o sus productos. (ej: Veterinarios, trabajadores de curtiembres o tareas rurales.) Los trabajadores que están expuestos a los animales muertos y a los productos de otros países donde el ántrax es más común, podrían resultar contaminados con B. Anthracis (ántrax industrial).

El ántrax por inhalación no se puede propagar de persona a persona. Incluso si alguien desarrolla síntomas del ántrax por inhalación, no puede ser contagioso para otras personas. En el caso de que alguien contraiga ántrax cutáneo, los fluidos que drenan de una llaga abierta presentan un riesgo bajo de infección para otros. La única manera en que el ántrax cutáneo pueda ser transmitido es por contacto directo con el fluido que drena de una llaga abierta. El ántrax no se transmite de persona a persona por contactos casuales, por compartir el espacio de una oficina o a través de la tos o el estornudo.

Agente:

El agente es el “Bacillus anthracis”, un bacilo Gram positivo, aerobio, formador de endoesporas. Es capaz de eludir la fagocitosis , invadir la corriente sanguinea, multiplicarse rápidamente hasta alcanzar una gran masa de microorganismos y provocar en poco tiempo la muerte. El polipéptido capsular y la toxina carbuncosa son los principales factores de virulencia del “Bacillus anthracis”.La célula vegetativa es grande (1-8µm de longitud, el tamaño de la espora es de aproximadamente de 1 µm).Su cápsula está formada por ácido poliDglutámico y confiere resistencia frente a la fagocitosis. La toxina carbuncosa consta de tres proteínas llamadas: antígeno protecto (AP), factor de edema (FE) y factor letal (FL) cuyo mecanismo de acción no es todavia muy conocido aunque se supone que podría inhibir la fagocitosis y liberar TNF e interleukina 1 a través de una metaloproteasa de zinc. El AP se fija a las membranas de las células diana y es escindido por una proteasa celular en dos fragmentos. El mayor permanece sobre la superficie celular y muestra un lugar de unión para un dominio presente tanto en el FE como en el FL, pero el fragmento menor se libera. El fragmento mayor AP, situado sobre la superficie celular actúa como receptor especifico que media la entrada de FE o FL en las células diana por endocitosis mediada por receptor. El FE es una adenilatociclasa dependiente de calmodulina y su actividad se expresa en células humanas o animales que proporcionen tanto la calmodulina activadora como el sustrato de ATP del factor del edema. Los efectos biológicos del FE, que consiste en la formación de edema en las lesiones de carbunco y la inhibición de los leucocitos polimorfonucleares, son mediados por el AMP cíclico que se forma en el interior de la célula por la acción enzimática del FE. La entrada del FL (mediada por el AP), en las células diana susceptibles conduce a la muerte celular por un mecanismo desconocido.

Sus endoesporas son capaces de sobrevivir en el suelo, lo que se facilita cuando este presenta altos contenidos de nitrógeno y materia otgánica, PH mayor de 6 y temperaturas ambientes mayores a los 15º. En general es en regiones áridas donde se dan las condiciones ideales para sobrevidas prolongadas de las formas esporuladas. Estas formas son resistentes a la desecación, el calor, la luz ultravioleta, las radiaciones gamma y muchos desinfectantes. Crece en cultivos a 37º en placas de agar formando colonias blanco grisáceas, no productoras de hemólisis.

Patogenia

Existen tres puertas de entrada del bacilo: cutánea, inhalatoria y gastrointestinal.

Forma cutánea

Se produce una pápula pruriginosa que progrea rápidamente a la formación vesícula. Aproximadamente una semana despues se llega a la ulceración seguida de un área necrótica de extension variable. El edema perilesional es importante, a predominio perilesional y siempre desmedido en relación a la dimensión de lesión papulosa inicial.

Forma Inhalatoria

Sigue a la inhalación de esporas que luego de atravesar faringe, laringe y tráquea llegan a los alvéolos y desde allí, contenidos en macrófagos pulmonares son transportados a los ganglios linfáticos hiliares y mediastinales. Se produce una mediastinites hemorrágica como evento predominante y característico. La presentación clínica puede ser bifásica con un comienzo de fiebre, astenia, tos seca y mialgias. Este periodo es seguido de una mejoría transitoria de los síntomas y luego de 24 horas, comienza la segunda fase de inicio brusco, con distress respiratorio, hipoxemia, cianosis. Es frecuente el derrame pleural bilateral. Puede haber compromiso meníngeo en el 50% de los casos, y obedece a hemorragia subaracnoidea. En la radiografía de tórax suele observarse ensanchamiento mediastinal. En ausencia de tratamiento la mortalidad es del 95%, y aún con tratamiento efectivo es frecuentemente fatal.

Forma gastrointestinal

En el carbunco GI, la toxina liberada induce necrosis hemorrágica que se extiende hasta los ganglios linfáticos mesentéricos de drenaje. Aparece septicemia con toxicidad potencialmente letal. Ocurre por digestión de alimentos infectados no bien cocinados. Empieza con síntomas no específicos de nausea, vómito, y fiebre seguido de dolor abdominal severo que puede estar asociado con hematemesis ascitis y diarrea. Mientras las esporas que invaden la mucosa gastrointestinal son transportadas a los nódulos linfáticos mesentéricos, comienza la replicación bacteriana. El fluido peritoneal es turbio en presencia de leucocitos y eritrocitos de la adenitis hemorrágica. El estómago y el intestino se vuelven edematosos. En algunos casos se produce una necrosis y ulceración en el sitio de la infección que alcanza un 50% de posiblidades de matar al paciente.

El carbunco orofaríngeo es una forma común de carbunco gastrointestinal y ha ocurrido en áreas epidémicas. Como resultado de la ingestión de agua infectada con carne de bistonte, ocurrió una epidemia de 24 casos concurrentemente con 54 casos de carbunco cutáneo en Tailandia en 1982. De los 24 pacientes, murieron 3. La mortalidad alcanzaba el 50% con un periodo de incubación oscilante entre los 2 y 5 dias. Sus principales manifestaciones con: Fiebre alta, dolor de garganta, disfagia, adenopatía linfática regional dolorosa y toxemia. Inflamación en el cuello debido a linfadenitis cervical o submandibular y edema. La lesión empieza con un area edematosa que necrosa y forma una pseudomembrana en dos semanas. La recuperación lleva unas 3 semanas con antibióticos.

Forma meningeal

Es una complicación poco frecuente. La puerta de entrada es la piel y desde allí el bacilo llega al SNC por vía linfática o hemática. También se puede ver asociada a las formas inhalatorias o gastrointestinales. Es mortal entre el primer y el sexto día de inicio de la enfermedad, aún bajo tratamiento antibiótico.

Cuadro resumen mostrando los diferentes tipos de ántrax, con sus características, y causas correspondientes.

Ántrax

Diagnóstico

En las formas cutáneas, el estudio directo permite la identificación de bacilos Gram positivos y permite un diagnóstico rápido y fácil, que se confirma con el cultivo. El cultivo es la técnica considerada el patrón oro para confirmación diagnóstica.

Los hemocultivos tienen especial relevancia en las formas sistemáticas.

Hay otra serie de técnicas sobre las que no existe aun consenso sobre su rentabilidad y valor en las distintas etapas diagnósticas:

1.-En Estados Unidos se cuenta con la posibilidad de diagnóstico serológico empleando pruebas específicas de microhemaglutinación para el componente AP de la toxina

2.-La determinación de anticuerpos en suero es positiva pero no permite diferenciar enfermedad aguda de inmunización por vacunación.

3.-Están en desarrollo técnicas de PCR que permitan un diagnóstico rápido y seguro.

El planteo de una enfermedad por inhalación, que es lo que más preocupa hoy a los clínicos, se da por la conjunción de:

El CDC ha definido caso confirmado de ántrax como:

1.-Un caso clínicamente compatible de enfermedad cutánea, inhalatoria o gastrointestinal que ha sido confirmada por el laboratorio mediante el aislamiento de B. Anthracis de un tejido o sitio afectado.

2.-Otra evidencia de laboratorio de una infección de B. Anthracis basada en por lo menos dos pruebas de apoyo en el laboratorio.

Caso posible o sospechoso se define como:

1.- Caso clínicamente compatible de enfermedad sin aislamiento de B. Anthracis y sin otro diagnóstico alternativo, pero con evidencia de B. Anthracis en el laboratorio mediante una prueba de apoye esta conclusión, o caso clínicamente compatible de ántrax relacionado epidemiológicamente con una exposición ambiental confirmada, pero son la evidencia de pruebas de laboratorio que confirmen infección por B. Anthracis

Tratamiento y profilaxis

El tratamiento de elección para todas las formas de la enfermedad fue convencionalmente la penicilina a la dosis de 4 millones de unidades intravenosas cada 4 horas por 7 días.

Es también efectiva la ciprofloxacina 400 mg intravensa cada 12 horas y la doxiciclina 100 mg via oral cada 12 horas.

En el contexto de la situación actual en los Estados Unidos en lo que respecta a tratamiento y profilaxis postexposición, comienzan a generarse controversias sobre el o los fármacos más apropiados a indicar en esas situaciones, fundamentalmente luego del uso casi masivo de la ciprofloxacina

Convencionalmente B. Anthracis es sensible a múltiples atibióticos, e incluso la resistencia a penicilina no es un fenómeno común. No deben usarse cefalosporinas de tercera generación ni trimetoprim- sulfametoxasol, para quienes si se comprobó resistencia.

El 22 de octubre el CDC Health Advisory informó acerca de la susceptibilidad de las cepas de B. Anthracis que fueron identificadas en el estado de Florida en el marco de las acciones bioterroristas. Se analizaron los patrones de sensibilidad de 11 aislamientos del bacilo, contando todos con patrones de susceptibilidad similares, destacándose:

Ciprofloxacina <0,06 microgr/ml (susceptible)

Doxiciclina <0,03 microgr/ml (susceptible)

Tetraciclina 0,06 microgr/ml (susceptible)

Penicilina <0,06-0,12 microgr/ml (susceptible)

Amoxicilina <0,03 microgr/ml (susceptible)

Ceftriaxone 16-32 microgr/ml (sensibilidad intermedia a resistente)

Las cepas de B.Anthracis estudiadas son susceptibles a las dos drogas actualmente aprobadas para la profilaxis postexposición o para el tratamiento de las formas cutáneas e inhalatorias: ciprofloxacina y doxiciclina.

Por qué no se prioriza el uso de penicilina en el tratamiento? En aquellas infecciones en las que hay una elevada cantidad de bacilos, tal como las que ocurren en estos casos de inducción intencional, la probabilidad de que aumenten las CIM de penicilina para el B. Anthracis son crecientes. Por otra parte, el bacilo puede presentar una betalactamasa inductible y no existe certeza que las cepas utilizadas con fines terroristas o bélicos no hayan sido modificadas genéticamente. En consecuencia, el tratamiento de una infección por B. Anthracis en ese contexto solo con un betalactamico (Penicilina, amplicina u otros) no sería completamente adecuada y se prefiere el uso de doxiciclina o ciprofloxacina.

Vacunación

Susceptibilidad

Existe una variación considerable en la susceptibilidad genética al ántrax entre especies animales. Los animales resistentes entran en 2 grupos: (1) resistentes al establecimiento de ántrax pero sensible a la toxina y (2) resistente a la toxina pero susceptible al establecimiento de enfermedad.

Composición

Vacunas compuestas del bacilo muerto y/o los antígenos capsulares no producen inmunidad. La cadena externa de B. Anthracis produce cantidades subletales e induce la formación del anticuerpo proteccionista .

La vacuna del ántrax para humanos que se usa en EEU, es una preparación proteccionista recuperada del filtrado de un cultivo avirulento. El producto final más de 2,4 mg de hidróxido de aluminio.

Actualmente la vacuna del ántrax se fabrica y es distribuida en cantidades pequeñas disponibles para individuos que están expuestos al ántrax en ambiente de trabajo.

La vacuna está indicada para individuos que entran en contacto en el lugar de pieles de animales importadas, deshuese, carne, lana, pelo animal (sobre todo de cabra) y cerdas; y para individuos comprometidos en diagnóstico o actividades de investigación que pueden entrar en contacto con esporas del ántrax, como veterinarios, empleados de laboratorios y a el personal militar destinado a áreas de alto riesgo de exposición al organismo (como cuando se usa como una arma de guerra biológica).

Protocolo

La vacuna sólo debe administrarse a los individuos saludables de 18 a 65 años. No se sabe si la vacuna den ántrax puede causar daño fetal, y no deben vacunarse embarazadas. La inmunización consiste en tres inyecciones hipodérmicas cada dos horas seguidas por tres inyecciones hipodérmicas adicionales cada 6, 12 y 18 meses. Inyecciones de recuerdo anuales de la vacuna para mantener la inmunidad.