A02B. ANTIULCEROSOS

E

l tratamiento de la úlcera gastrointestinal está en un proceso radical de transformación. La terapia convencional consiste en el empleo de un inhibidor de la secreción ácida o de un protector de la mucosa de los tipos descritos en la Tabla 1. Este tratamiento (usualmente de 4 a 8 semanas de duración) consigue porcentajes muy altos de cicatrización, pero tras la suspensión del tratamiento son frecuentes las recaídas, por lo cual resulta muchas veces necesario tratar las recidivas o bien instaurar un tratamiento preventivo de las mismas, que consiste usualmente en administrar el mismo medicamento a dosis mitad de la que se utiliza en la fase aguda, en toma única nocturna.

La considerable evidencia que señala al Helicobacter pylori como el principal agente etiológico (otras causas de úlcera son los tratamientos con antiinflamatorios y en menor medida el síndrome de Zollinger-Ellison) está convirtiendo la terapia de erradicación del H. pylori en el puntal de la terapia antiulcerosa. Una ventaja importante es que, si la erradicación tiene éxito, las recaídas son poco frecuentes.

Trataremos posteriormente en este apartado los tratamientos de erradicación del H. pylori. El tratamiento preventivo de las úlceras por AINE es tratado en la introducción del grupo M01A.

TABLA I

MEDICAMENTOS ANTIULCEROSOS

ERRADICACIÓN DEL HELICOBACTER PYLORI

Existe ya un acuerdo casi general de que el 95-100% de las úlceras duodenales y el 70% de las gástricas están asociadas a infección por H. pylori, y que el tratamiento de los procesos ulcerosos donde se diagnostique infección por dicha bacteria (por biopsia, análisis serológicos o determinación de urea en la respiración) debe de consistir en una terapia de erradicación.

Sin embargo, no hay todavía opinión consolidada sobre el tratamiento de elección para la erradicación del H. pylori. Es una cuestión en evolución rápida, que en el momento actual tiene dos condicionantes:

• Los tratamientos suelen ser empíricos y de duración fija. Esto es debido a las dificultades de diagnóstico, que obstaculiza la selección de los pacientes, pero que sobre todo impide verificar el éxito en la erradicación.

• Deben usarse combinaciones de dos o más fármacos. La eficacia de la monoterapia es muy baja por el rápido desarrollo de resistencias.

La extensión a la práctica clínica diaria de las técnicas de diagnóstico de Helicobacter facilitará la selección de los pacientes, pero de todas formas hay clínicos que opinan que hay razones de coste-efectividad (dada la casi universal asociación del H. pylori con la úlcera) que justifican el tratamiento empírico de erradicación en todos los pacientes que no presenten indicios claros de otra etiología.

El tratamiento de dispepsias no ulcerosas asociadas a Helicobacter es una cuestión sin resolver y de momento no puede recomendarse.

Medicamentos

Los tratamientos de erradicación consisten en la combinación de tres tipos de fármacos:

Antibióticos.

La mayor parte de los antibióticos son activos in vitro contra Helicobacter, pero pocos lo son in vivo. Se utilizarán los siguientes:

• Metronidazol: El agente más activo, pero con el inconveniente de un porcentaje elevado de resistencias. El tinidazol es eficaz también pero está menos experimentado.

• Claritromicina: Es el más apropiado de los macrólidos por el ser más estable en medio ácido. Tiene reputación de inducir resistencia con cierta facilidad.

• Amoxicilina o tetraciclina: Estos dos antibióticos se utilizan como alternativa uno del otro, y no parecen inducir resistencia. En la politerapia constituida sólo por antiinfecciosos la tetraciclina es algo más eficaz que la amoxicilina, pero los regímenes que incluyen un inhibidor de la secreción ácida suelen usar amoxicilina porque se potencia la acción bactericida de ésta (ver después).

Inhibidores de la secreción ácida.

Se usan el omeprazol y la ranitidina, pero no hay razón para que los similares farmacológicos no sean eficaces. Se piensa que la elevación del pH estomacal potencia la acción de los antibióticos (por crear un medio adverso a la bacteria, o por impedir la hidrólisis de antibióticos sensibles al ácido, como la amoxicilina o la claritromicina) aunque es posible que el omeprazol tenga alguna acción bactericida propia.

Sales de bismuto.

Usadas tradicionalmente como antiulcerosos, tienen acción bactericida por contacto frente a Helicobacter. También está registrada la ranitidina bismuto citrato, un complejo que aglutina el antisecretor y la sal de bismuto en una sola sustancia, que ha permitido desarrollar una poslogía propia, más cómoda que la de las sales de bismuto por separado.

Tratamientos específicos de erradicación

La necesidad de politerapia origina un dilema terapéutico. Por un lado, la probabilidad de erradicación es tanto mayor cuantos más medicamentos compongan el régimen. Pero usar muchos fármacos obliga a tomar un gran número de comprimidos al día y tiene una incidencia elevada de efectos secundarios, sobre todo de tipo gastrointestinal. Los regímenes muy complicados pueden tener riesgo de fracaso porque el paciente no cumple la prescripción.

No existe todavía un régimen que sea a la vez altamente eficaz y cómodo de tomar. El que se considera estándar (porque ha sido el más experimentado) está constituido por una sal de bismuto + metronidazol + tetraciclina, durante dos semanas. Este régimen es muy efectivo si la bacteria es sensible al metronidazol, pero es incómodo. Para mejorar la aceptación por el paciente se está ensayando en dos sentidos:

• Reducir la duración de la terapia triple a una semana. Se ha comprobado que la eficacia disminuye relativamente poco respecto a tratar dos semanas.

• Ensayar terapias dobles.

De los muchos regímenes ensayados, los que figuran en la tabla II representan el mejor compromiso actual entre eficacia y tolerancia. Los datos se han obtenido de la recopilación de los resultados de los ensayos clínicos controlados.

TABLA II

Notas:

(1) El índice de erradicación de este régimen puede aumentar al 86% añadiendo 40 mg de omeprazol una vez al día, con un total de 16 comprimidos/día.

(2) Porcentajes de erradicación en pacientes no tratados previamente con omeprazol. Caso contrario, los porcentajes de éxito son un poco menos.

EL H PYLORI Y LOS HÁBITOS PERSONALES

Hay algunos estudios que han analizado la relación entre la infección por H. pylori y el consumo de tabaco, alcohol y café entre otros hábitos.

El consumo de tabaco aumenta la secreción ácida y la de pepsina, modifica la motilidad gástrica, la síntesis de prostaglandinas y el flujo sanguíneo en a mucosa gástrica así como la secreción de mucus. Todo ello podría justificar el ligero aumento de la infección en los pacientes fumadores. Sin embargo, aparentemente, no existe una relación significativa entre el hábito de fumar y la infección activa por H pylori.

Se ha observado un efecto protector del alcohol en los casos de consumo moderado y alto. Los mecanismos por los que puede ejercer este efecto protector pueden ser varios, ya que el alcohol ejerce efectos tanto directos como indirectos sobre la mucosa gástrica, el vaciado gástrico y la secreción ácida, que pudieran afectar a las condiciones de vida del microorganismo en el estómago. El consumo moderado refuerza las defensas de la mucosa por sus efectos sobre las prostaglandinas. Tanto la cerveza como el vino son potentes estimulantes de la secreción ácida y de la liberación de gastrina y el vino presenta una importante acción antibacteriana.

Finalmente, la ingesta de café sí se asocia con un incremento de la prevalencia de la infección activa por H. pylori, aunque se desconocen los mecanismos implicados.

EL H PYLORI Y EL CÁNCER GÁSTRICO

La infección por Helicobacter pylori constituye la causa más común de gastritis crónica, la cual, si es lo suficientemente extensa y prolongada, puede conducir a atrofia de la mucosa gástrica, a metaplasia intestinal y a cáncer gástrico.

En pacientes infectados por Helicobacter pylori el tratamiento prolongado con potentes antisecretores altera la distribución de la infección dentro del estómago. Esto hace que la forma de gastritis producida recuerda a la de la asociada más frecuentemente con el desarrollo de atrofia de la mucosa, encontrada en una pequeña minoría de pacientes infectados que desarrollarán eventualmente cáncer del cuerpo y del antro gástrico.

Por todo lo indicado anteriormente, puede ser prudente erradicar el Helicobacter pylori en los pacientes con reflujo gastroesofágico intenso que hayan precisado de la administración prolongada de agentes supresores de la acidez, aunque no está claro si esto podría dificultar el control de los síntomas de reflujo o facilitar el desarrollo de complicaciones.