. P01D. antimalaricos

profilaxis de la malaria

Se está investigando intensamente en vacunas antimaláricas, pero aún no existe ninguna eficaz. Por lo tanto, los viajeros a países donde la enfermedad es endémica necesitan un régimen quimioprofiláctico.

La progresiva expansión geográfica de cepas resistentes de Plasmodium falciparum ha complicado la quimioprofilaxis de la malaria, que durante décadas se había efectuado satisfactoriamente con cloroquina. La resistencia a la cloroquina se ha extendido de forma que las zonas geográficas donde el parásito es sistemáticamente sensible se reducen a Egipto y países del Oriente Medio por un lado, y por otro a la América Central al norte del canal de Panamá, México y la isla de Santo Domingo (Haití y República Dominicana). La resistencia cruzada a cloroquina y a la combinación primetamina/sulfadoxina es frecuente ahora en Tailandia, Birmania y Camboya, en la cuenca del Amazonas y comienza a extenderse por al Africa subsahariana.

La estrategia en la quimioprofilaxis viene condicionada por la resistencias del P. falciparum. Los otros causantes de la enfermedad (P. vivax, P. ovale, P. inalariae) siguen siendo sensibles a la cloroquina.

La pérdida de eficacia de la cloroquina ha dejado un cierto vacío terapéutico porque las alternativas suelen tener más efectos secundarios. Dado que la malaria puede ser tratada con gran eficacia, sobre todo en la fase inicial, al seleccionar un régimen quimioprofiláctico es necesario equilibrar el riesgo de contraer un cuadro palúdico muy grave y mortal (que puede ser del orden de 1:10.000) frente al riesgo de sufrir un efecto secundario importante por la medicación (que para muchas alternativas a la cloroquina puede ser del mismo orden o superior).

Por consideraciones de esta índole se ha eliminado a la amodiaquina cuando se ha comprobado que produce neutropenia y agranulocitosis con una incidencia relativamente alta, la halofantrina por inducir alargamiento del segmento QT, y está en discusión la conveniencia de la combinación pirimetamina/dapsona (por causar depresión de la función hematopoyética).

La asociación pirimetamina/sulfadoxina se ha recomendado durante varios años como la mejor alternativa a la cloroquina pese a que la sulfadoxina, como otras sulfamidas, puede originar en raros casos síndrome de Stevens-Johnson y otros cuadros iatrogénicos graves. Ello condicionaba una estrategia de prevención en la que se recomendaba a los viajeros de bajo riesgo de contraer la enfermedad, sustituir la administración profiláctica por la toma rápida de una dosis terapéutica en caso de malaria presumida o declarada.

La extensión de resistencias está reduciendo la utilidad de la pirimetamina/sulfadoxina y la de otro medicamento valioso: el proguanil. En estos momentos la prevención en zonas donde prevalece la resistencia a la cloroquina se hace fundamentalmente con mefloquina, siendo la doxiciclina la principal alternativa.

La mefloquina tiene buenas características como profiláctico: eficacia contra todas las especies de plasmodio, dosificación semanal y mínima incidencia de efectos adversos (usualmente neuropsiquiátricos que aparecen al inicio del tratamiento, tiene bastantes más efectos secundarios a dosis terapéuticas). La limitación principal es que no se recomienda durante el primer trimestre del embarazo, durante la lactancia ni en niños de peso inferior a 15 kg. También están comenzando a aparecer resistencias en zonas rurales del Sudeste asiático.

paises donde es necesaria la profilaxis

La OMS divide el mundo en tres zonas de acuerdo con el perfil de resistencias del P. falciparum.

El Cuadro I recoge de forma muy general esta clasificación. Puede encontrarse información más detallada y actualizada en las publicaciones:

• “Requerimientos de Certificados de Vacunación y Consejos Sanitarios para Viajeros Internacionales”. Folleto editado anualmente por la OMS en inglés y francés. Existe versión en español editada por la Organización Panamericana de la Salud, que sale con algo de retraso.

• “Health Information for International Travel”. Publicado en inglés por Center for Diseases Control de Atlanta (U.S.A.). Puede accederse a información actualizada del CDC a través de Internet. URL: www.cdc.gov/travel/.

medidas adicionales

Incluso dentro de la misma zona geográfica, es importante el tipo de actividad del viajero. Debido a los hábitos de alimentación nocturna del mosquito, el turista medio que visita zonas urbanas, duerme en hoteles con aire acondicionado y hace excursiones durante el día tiene un riesgo mucho menor que la persona que va a permanecer mucho tiempo en zonas rurales sin alojamiento o protección adecuada.

Sin embargo no debe olvidarse la importancia de las medidas contra los mosquitos, sobre todo en horas de oscuridad. Estas incluyen lociones ahuyentadoras de insectos, ropa que cubra la mayor parte del cuerpo, insecticidas de larga duración en el dormitorio y mosquiteras.

quimioprofilaxis

Areas de sensibilidad a la cloroquina

• Adultos: 500 mg de fosfato de cloroquina (equivalentes a 300 mg de base).

• Niños: 8,3 mg/kg de fosfato de cloroquina (equivalentes a 5 mg/kg de base).

Una dosis semanal, comenzando una semana antes del viaje y manteniéndola 6 semanas después de su terminación.

Areas de resistencia a la cloroquina

• Adultos y niños de más de 45 kg: 250 mg de mefloquina.

• Niños entre 15 y 19 kg: 1/4 de la dosis de adultos.

• Niños entre 20 y 30 kg: 1/2 de la dosis de adultos.

• Niños entre 30 y 45 kg: 3/4 de la dosis de adultos.

Una dosis semanal, comenzando una semana antes del viaje y manteniéndola 4 semanas después de su terminación.

En caso de contraindicación de la mefloquina o en áreas con resistencia a mefloquina: Usar doxiciclina (100 mg/día en adultos, 2 mg/kg/día en niños menores de 8 años). Debe comenzarse dos días antes del viaje y continuarse 4 semanas después.

profilaxis en embarazo y en niños

En zonas sensibles a la cloroquina debe instaurarse tratamiento profiláctico con dicho fármaco a las dosis apropiadas. Los riesgos de la cloroquina durante el embarazo son claramente inferiores a los que resultarían de contraer la malaria.

Tener en cuenta que la cloroquina es muy amarga. Para mejorar la aceptabilidad en niños pequeños triturar el comprimido con azúcar. En los países donde la malaria es endémica suelen existir en las farmacias preparados de cloroquina en forma líquida.

Los dos medicamentos recomendados en zonas de resistencia a la cloroquina están contraindicados en el primer trimestre del embarazo y en niños pequeños. No existe tampoco un tratamiento alternativo que ofrezca garantías de protección. La combinación del régimen de cloroquina con una dosis diaria de proguanil (200 mg en adultos) parece segura en el embarazo y en la infancia. Es un régimen indicado en los países de la “Zona B” de la OMS pero no puede contarse con su efectividad en los países incluidos en la “zona C”.

La mejor opción es seguir el régimen de cloroquina (si es preciso con proguanil) y entregar a la viajera comprimidos de 500 mg de sulfadoxina y 25 mg de pirimetamina, con la instrucción de que tome tres comprimidos de una vez en el caso de un episodio febril de más de 24 horas de duración si no dispone de asistencia médica inmediata (en niños, de 1/2 a 3 comprimidos según peso corporal).

Debe advertirsele asimismo que debe seguir tomando la cloroquina y buscar rápidamente ayuda médica.

cuadro i. situacion internacional de la malaria

NOTA: Ni la mefloquina ni la asociación sulfadoxina/pirimetamina están comercializadas en España. Pueden obtenerse en el Servicio de Medicamentos Extranjeros del Ministerio de Sanidad. Los nombres comerciales son LARIAM (mefloquina) y FANSIDAR *sulfadoxina/pirimetamina).