TIPO

DESCRIPCION

MEDICAMENTOS

Tipo 1

Acción exclusiva sobre canales de Ca. Acción “in vitro” e “in vivo” sobre la conducción cardíaca, prolongando la conducción AV y el período refractario.

Fenilalquilaminas:

Verapamilo

Benzotiazepinas:

Diltiazem

Tipo 2

Acción exclusiva sobre canales de Ca. Acción “in vitro”, pero no “in vivo”, sobre la conducción cardíaca

Dihidropiridinas:

Amlodipina

Felodipina

Isradipina

Lacidipina

Lercanidipina

Nifedipina

Nicardipina

Nisoldipina

Nitrendipina

Nimodipina

Tipo 3

Acción exclusiva sobre canales de Ca. Sin acción sobre la conducción cardíaca, ni “in vitro” ni “in vivo”.

Cinarizina

Flunarizina

Tipo 4

Actúan también sobre canales de Na. Propiedades electrofisiológicas complejas

Lidoflazina

INDICACION

COMENTARIO

Hipertensión

La eficacia antihipertensiva de todos los antagonistas del calcio es idéntica si se comparan entre sí, y es del mismo orden que la de los diuréticos, beta-bloqueantes o antagonistas de la ACE. La selección debe hacerse por criterios secundarios como presencia o ausencia de efectos cardíacos o número de administraciones diarias. En pacientes con corazón normal pueden ser más aceptables el verapamilo o el diltiazem, porque la incidencia global de efectos adversos suele ser menor que el de las dihidropiridinas. En caso de insuficiencia cardíaca o dificultades de conducción AV, o si se contempla una terapia combinada con betabloqueantes, es conveniente usar dihidropiridinas, y especialmente las más selectivas hacia la musculatura vascular como la nicardipina, la nitrendipina, la amlodipina o la felodipina. Las dihidropiridinas más recientes permiten el control tensional con una o dos tomas diarias, pero no son superiores en este aspecto a los preparados retardados de verapamilo o nifedipina que existen en el mercado. En cualquier caso los preparados retardados o de semivida larga son preferibles a los de liberación rápida, porque se han publicado estudios epidemiológicos que relacionan estos últimos con aumento de riesgo de infarto de miocardio o hemorragia digestiva.

Angina

de pecho

Los antagonistas de calcio son el tratamiento de elección en angina vasoespástica y tienen igual eficacia que los betabloqueantes como preventivos en angina de esfuerzo. En régimen monoterápico, sin otras circunstancias de riesgo cardíaco, el verapamilo es posiblemente la mejor elección porque la bradicardia inducida por el fármaco contribuye a reducir el trabajo cardíaco. La potente acción vasodilatadora de las dihidropiridinas es perfectamente aprovechable, pero en los comienzos del tratamiento da lugar a taquicardia refleja y a veces a precipitación de dolor anginoso. La nitrendipina es menos selectiva hacia arterias coronarias que otras dihidropiridinas. El diltiazem tiene efectos intermedios entre el verapamilo y las dihidropiridinas y es también una alternativa válida. Bajo un punto de vista teórico la acción de los antagonistas del calcio es complementaria a la de los beta-bloqueantes. Se han hecho varios estudios sobre terapia combinada en angina. La impresión general es que los efectos son sólo parcialmente aditivos y la terapia combinada aporta poco a pacientes que responden bien a uno de los medicamentos.

Por tanto la asociación de beta-bloqueantes con antogonistas del calcio debe reservarse a casos refractarios a la terapia con cada uno por separado.

Las propiedades depresoras de la conducción cardíaca del verapamilo potencian la de los beta-bloqueantes y se produce con cierta frecuncia bradicardia excesiva, hipotensión o insuficiencia cardíaca. El fenómeno ocurre también, aunque de forma menos marcada, con el diltiazem.

Las dihidropiridinas parecen la mejor elección en el tratamiento combinado porque la taquicardia tiende a ser contrarrestada por el beta-bloqueante.

El diltiazem es por lo general casi tan bien tolerado en combinación como en monoterapia y puede ser la segunda elección. El verapamilo debe ensayarse en casos donde otras combinaciones hayan fracasado.

Arritmias

Supraventriculares

El verapamilo y el diltiazem son los únicos medicamentos que tienen utilidad en esta indicación. El efecto de las dihidropiridinas sobre la conducción AV es muy inferior o inexistente.

Infarto de

miocardio

Los ensayos hechos con nifedipina y verapamilo no han mostrado diferencias significativas frente a placebo ni en disminución de mortalidad ni de eventos cardiovasculares no mortales. En algunos casos el efecto ha sido perjudicial: los ensayos han mostrado una tendencia a agravar la insuficiencia miocárdiaca (ver recuadro de ADVERTENCIA). El diltiazem es el único antagonista del calcio que parece tener efectos beneficiosos en protección secundaria a infarto en ciertos subgrupos de pacientes (infartos que no presenten modificación de la onda Q, sin disfunción ventricular izquierda) pero no en otros, por lo cual la selección de pacientes tiene mayor importancia que en otros tratamientos postinfarto.

En consecuencia los antagonistas del calcio no suelen considerarse de elección en este tipo de tratamientos.

Hemorragia

cerebral

Los antagonistas del Calcio no tienen efecto en las consecuencias de la propia hemorragia, pero la nimodipina puede disminuir de forma significativa las secuelas neurológicas graves o episodios mortales derivados del vasoespasmo cerebral que frecuentemente sigue al episodio hemorrágico. La administración debe comenzar, según datos actuales, antes de las 96 horas de la hemorragia y continuar durante dos a tres semanas.

Migraña

La mayoría de los medicamentos del grupo consiguen una reducción del orden del 50% en la frecuencia de ataques migrañosos, pero sólo la flunarizina y la nimodipina presentan la suficiente selectividad hacia la vasculatura cerebral para conseguir el efecto sin vasodilatación periférica significativa.

Con verapamilo se obtiene eficacia parecida con mayores efectos secundarios y con nifedipina la relación eficacia/efectos adversos es aún mas desfavorable. Por motivos económicos la flunarizina parece el medicamento de elección, ya que la nimodipina no está autorizada en España para esta indicación. El efecto preventivo puede tardar hasta dos meses en manifestarse.

Enfermedad de Raynaud

Los antagonistas del calcio son el grupo de medicamentos mejor estudiados en esta enfermedad, y su eficacia está demostrada en cuadros espásticos, siendo menos útiles en los obstructivos.

La nifedipina, como el vasodilatador periférico más potente del grupo, es el fármaco más ensayado y claramente el de elección. Las cefaleas consecuencia de la vasodilatación cerebral es un posible efecto secundario limitativo de dosis.

Aterosclerosis

Experimentación animal y algunos ensayos clínicos indican que los antagonistas de Ca pueden retrasar el desarrollo de las lesiones ateroscleróticas. El mecanismo no es bien conocido, pero parece una propiedad general de todo el grupo.

Se están haciendo ensayos clínicos bien controlados, pero los resultados publicados no son concluyentes. Los estudios siguen en curso, pero sobre la base de la experimentación actual no puede recomendarse el uso de antagonistas de calcio como preventivo de aterosclerosis.

Hipertensión pulmonar idiopática

Dosis muy altas de diltiazem o nifedipina tiene acción significativa en algunos pacientes en términos de alivio de la sintomatología y prolongación de la supervivencia, pero otros muchos pacientes no responden al tratamiento.

RECUERDE

Estudios recientes han puesto de manifiesto que los antagonistas del calcio pueden agravar cuadros de insuficiencia cardiaca congestiva. Por consiguiente debe tenerse gran precaución en la prescripción de estos medicamentos en casos de depresión miocárdica.