ANSIEDAD Y SUICIDIO

ANSIEDAD

Como se percató hace muchos años, la ansiedad es compleja y misteriosa. En cierta forma, mientras más aprendemos de ella, más desconcertante nos parece. Si bien la “ansiedad” es un tipo de trastorno específico, también es algo más. Se trata de una emoción tan estrechamente asociada con el campo entero de la psicología que comenzaremos por explorar su naturaleza general, tanto biológica; y después consideraremos el temor, una emoción algo diferente pero claramente relacionada. Ahora bien, nosotros proponemos que el pánico es un temor que sucede, quizá, en momentos inadecuados. Con estas ideas importantes en mente, concentrémonos en los trastornos de ansiedad específicos.

Ansiedad, temor y pánico.-

¿Alguna vez ha experimentado ansiedad? ¡Qué pregunta tonta!, podría decirse, en virtud de que la mayoría de nosotros siente algo de ansiedad a diario en la vida. ¿Acaso tiene un examen en la escuela hoy para el que no está “perfectamente” preparado? ¿Tuvo una cita el fin de semana pasado con alguien nuevo? ¿Y qué hay de la entrevista de trabajo que ya se acerca? Hasta pensar en ello puede ponernos nerviosos. Pero, ¿alguna vez se ha detenido a reflexionar sobre la índole de la ansiedad? ¿Qué es? ¿Cómo se genera?

La ansiedad es un estado de ánimo caracterizado por un fuerte afecto negativo, síntomas corporales de tensión y aprensión respecto del futuro (American Psychiatric Association, 1994; Barlow, 1988, en prensa). Es importante apuntar que la ansiedad es muy difícil de estudiar. En los seres humanos, puede ser una manifestación subjetiva de inquietud, un conjunto de conductas (verse preocupado y angustiado, inquieto) o una respuesta fisiológica que se origina en el cerebro y se manifiesta con una frecuencia cardiaca elevada y tensión muscular. Como la ansiedad resulta difícil de estudiar en los seres humanos, la mayor parte de las investigaciones se han realizado con animales. Por ejemplo, podríamos enseñar a ratas de laboratorio que una luz indica una descarga inminente. Y estos animales, desde luego, se ven y actúan con ansiedad cuando se enciende la luz. Tal vez se inquieten, tiemblen y, quizá, se agazapen en un rincón. Podríamos darles un fármaco para reducir su ansiedad y observar una disminución de ésta en la forma en que reaccionan a la luz. Pero, ¿es acaso similar la experiencia de ansiedad de las ratas a la de los seres humanos? Parece ser similar, pero no lo sabemos con certeza; las investigaciones con animales proporcionan sólo información general sobre la naturaleza de la ansiedad en los seres humanos. Así pues, la ansiedad aún es un misterio, y apenas estamos empezando nuestra cruzada para revelarlo. La ansiedad también se relaciona estrechamente con la depresión (Barlow, Chorpita y Turovsky, 1996; Mineka, Watson y Clark, 1998), de modo que buena parte de lo que veamos aquí es de importancia para el capítulo 7.

Si la ansiedad no es muy placentera, ¿por qué parecemos estar programados para experimentarla casi cada vez que hacemos algo importante? Aunque parezca sorprendente, la ansiedad es buena para nosotros, al menos en cantidades moderadas. Los psicólogos han sabido por cerca e un siglo que nos desempeñamos mejor cuando estamos un poco ansiosos (Yerkes y Dodson, 1908). Usted no habría salido tan bien en el examen del otro día si no hubiese tenido cierta ansiedad. Estuvo un poco más encantadora y animada en la cita del fin de semana porque estaba ansiosa. Y estará mejor preparado para la entrevista de trabajo que se acerca si está ansioso. En suma, la ansiedad impulsa y mejora el desempeño físico e intelectual. Sin ella, muy pocos de nosotros haríamos buena parte de lo que hacemos. Howard Liddell (1949) fue el primero en proponer esta idea al llamar a la ansiedad la “sombra de la inteligencia”. Pensaba que la capacidad humana de planear con cierto detalle el futuro se relaciona con esa sensación persistente de que las cosas pueden salir mal y que debemos estar mejor preparados para ellas. Es por ello que la ansiedad es un estado de ánimo orientado hacia el porvenir. Si usted tuviese que plantearlo en palabras, tal vez diría “algo podría salir mal, y no estoy seguro de que pueda enfrentarlo, pero tengo que estar listo para hacer el intento”. “Tal vez tenga que estudiar con un poco más de ahínco (o echarle una mirada más al espejo antes de la entrevista)”.

¿Pero qué pasa cuando tiene demasiada ansiedad? Puede fallar realmente en el examen debido a su incapacidad para concentrarse en las preguntas. Lo único en lo que puede pensar cuando está demasiado ansioso es en lo terrible que será si falla. Con tal grado de ansiedad también puede obtener un mal resultado en la entrevista de trabajo. En una cita con una persona que apenas conocerá, puede pasar la tarde limpiando el sudor que corre por su cara, tener una sensación de mariposas en el estómago o ser incapaz de pensar en algo interesante que decir. Demasiadas cosas buenas pueden resultar dañinas, pero hay pocas sensaciones más perjudiciales que la ansiedad grave y fuera de control.

Lo que hace que la situación empeore es que la ansiedad no desaparezca y se vuelva grave; es decir, que aun cuando “sepamos” que no hay nada en realidad. Continuamente vemos ejemplos de esta clase de irracionalidad. John Madden, el reconocido comentarista de deportes y ex entrenador profesional de fútbol americano, sufre de claustrofobia. Ha escrito sobre esta ansiedad y la utiliza como fuente humorística en varios comerciales de televisión. Pese a sus dimensiones imponentes (1.93 m de estatura y 118 kg de peso), Madden tuvo que superar el estigma, la vergüenza y el efecto de la ansiedad en su vida diaria, pero no ha venido la claustrofobia misma. Madden, quien tiene que comentar un juego en Nueva York un sábado y en San Francisco al siguiente, no pueda viajar en avión. Por mucho tiempo, tuvo que tomar trenes por todo el país; ahora, utiliza un autobús privado con todo el equipo necesario. Madden y un sinfín de otros individuos que sufren de trastornos basados en la ansiedad son muy conscientes de que hay poco de qué temer en las situaciones en que se hallan tan tensos. Madden debe haberse dado cuenta desde hace mucho que, aunque volar no es la forma más segura de hacer un viaje, le convendría viajar en avión para ahorrar tiempo y ayudarse a mantener su lucrativa carrera. Y, aún así, no puede abandonar su conducta contraproducente. Todos los trastornos analizados en este capítulo se caracterizan por una ansiedad excesiva que adquiere muchas formas distintas.

En el capítulo 2, vimos que el temor es una reacción de alarma inmediata ante el peligro. Al igual que la ansiedad, el temor puede ser bueno para nosotros. Nos protege puesto que activa una respuesta masiva del sistema nervioso autónomo (digamos, aumento de la frecuencia cardiaca y de la presión sanguínea), que, junto con nuestra sensación subjetiva de terror, nos motiva a huir (ponernos a salvo) o, posiblemente, a luchar. En sentido estricto, esta reacción de emergencia se denomina a menudo respuesta “de huida o de lucha”.

Aunque no todos los teóricos de las emociones están de acuerdo, hay muchas pruebas de que las reacciones de temor y de ansiedad difieren psicológica y fisiológicamente (Barlow, Chorpita y Turovsky, 1946). Como ya apuntamos, la ansiedad es un estado de ánimo que se orienta hacia el futuro, y se caracteriza por aprensión pues no es posible predecir o controlar sucesos próximos. El temor, por otra parte, es una reacción emocional inmediata ante peligro actual, que se caracteriza por fuertes tendencias escapistas y, con frecuencia, por un impulso en la rama simpática del sistema nervioso autónomo (Barlow, Brown y Craske, 1994).

Alguien que experimenta temor podría decir: “Tengo que salir de aquí de inmediato o tal vez no lo logre”.

¿Qué sucede si experimenta la respuesta de alarma del temor cuando no hay nada de qué temer; es decir, si tiene una falsa alarma? Considere el caso de Gretchen, quien apareció en una de nuestras clínicas.

Las raíces de la experiencia de pánico tienen un arraigo profundo en nuestros mitos culturales. Pan, dios de la mitología griega en el que se personificaba la naturaleza, vivía en la campiña y presidía ríos, bosques, arroyos y animales de pastoreo, pero no tenía la apariencia de una divinidad característica. Era muy feo y pequeño y sus piernas asemejaban las de un macho cabrío. Lamentablemente para los viajeros, Pan a menudo dormía en una pequeña cueva o entre matorrales cerca de las veredas. Cuando los viandantes griegos lo perturbaban, Pan soltaba un grito espeluznante que era tan intenso que muchos viajeros aterrados morían de miedo. Esta súbita reacción incontenible llegó a conocerse como pánico, en honor de los momentos de furia del dios. En la psicopatología, un ataque de pánico se define como una experiencia brusca de temor intenso o de incomodidad acentuada, acompañada por síntomas físicos que por lo general comprenden palpitaciones del corazón, dolor en el pecho, falta de aliento y, posiblemente, mareos.

En el DSM-IV, figura la descripción de tres clases fundamentales de ataques de pánico: el ataque ligado a situaciones, el inesperado y el de predisposición situacional. Si sabe que teme a los lugares elevados o a conducir por puentes largos, podría tener un ataque de pánico en estas situaciones, pero no en otros sitios; a esto se llama ataque de pánico ligado (o no entrelazado) a las situaciones. En comparación podría experimentar ataques de pánico inesperados (o no entrelazados). El tercer tipo de ataque es el de predisposición situacional, que se ubica entre los dos últimos. Se tienen más probabilidades, aunque esto no es inevitable, de tener un ataque cuando ya se ha sufrido uno antes (digamos, en un centro comercial). Si no sabe si va a pasarle el día de hoy, y le sucede, el ataque es de predisposición situacional. Hacemos mención de estos tipos de ataques porque desempeñan una función importante en varios trastornos de ansiedad grave. Los ataques inesperados y los de predisposición situacional son importantes en el trastorno de pánico. Los ataques ligados a las situaciones son más comunes en las fobias específicas o en la fobia social.

Recuerde que el temor es una intensa alarma emocional acompañada por una oleada de energía en el sistema nervioso autónomo que nos mueve a huir del peligro. ¿El ataque de pánico de Gretchen no suena acaso como si se tratara de la emoción del temor? Hay una gran variedad de pruebas que así lo sugieren (Barlow, 1991; Barlow et al., 1996), entre las que se cuentan semejanzas en los informes de las experiencias de temor y pánico, tendencias conductuales similares a escapar y procesos neurobiológicos subyacentes parecidos.

Al paso de los años, hemos registrado los ataques de pánico durante las evaluaciones fisiológicas de los pacientes (v. gr., Hofmann y Barlow, 1996). Se aprecia el registro del impulso fisiológico de uno de estos pacientes. Advierta la duplicación repentina de la frecuencia cardiaca del minuto 11, al minuto 13, acompañada por aumentos de tensión muscular (electromiograma frontal EMG) y la temperatura de los dedos. Este impulso autónomo masivo llegó a su punto máximo y disminuyó a los tres minutos. El ataque de pánico en el laboratorio ocurrió, desde el punto de vista del paciente y desde el nuestro, de manera muy inesperada. Lo cual es necesario para que nos movilicemos en una reacción instantánea el peligro inminente.

Las investigaciones sobre la neurología de la ansiedad y el pánico aún son muy recientes, pero hemos hecho progresos interesantes al hacer que participen dos sistemas al parecer diferentes y confirmar la función esencial de la amígdala. Los procedimientos de imagenologìa cerebral sin duda generarán más información en años venideros.

Trastornos de ansiedad generalizada

Descripción clínica:

¿Tiene acaso alguna pariente que sea una doña angustias o un perfeccionista? ¡Tal vez usted mismo! La mayoría de nosotros nos preocupamos en cierto grado. Como ya dijimos, la preocupación puede ser muy útil. Nos ayuda a planear el futuro, nos asegura que estamos preparados para el examen o nos hace revisar todos los detalles antes del examen o nos hace revisar todos los detalles antes de encaminarnos a nuestras vacaciones. El proceso de preocupación por sí mismo no es placentero, pero sin éste nada iría muy bien. Pero, ¿qué pasa si se preocupara indiscriminadamente por cualquier cosa? Además, ¿qué tal si preocuparse es improductivo?: Sin importar qué tanto se preocupe, no logra decidir qué hacer respecto de un problema o una situación por venir. ¿Y qué tal si no puede dejar de preocuparse, aun cuando sepa que eso no lo conduce nada bueno y probablemente haga miserables a todos los que lo rodean? Estos rasgos caracterizan el trastorno de ansiedad generalizada (TAG). Considere el caso siguiente de Irene.

Irene sufría el trastorno de ansiedad generalizada, el cual, en muchas formas, es el síndrome básico que caracteriza a cada trastorno de ansiedad considerado en este capítulo (T.A. Brown, Barlow y liebowitz, 1994). Hay ciertos trastornos de ansiedad que se complican por ataques de pánico u otras características focales de la ansiedad. En el TAG, el foco se generaliza a sucesos de la vida diaria. Por tal razón, consideraremos el TAG en primer término.

Los criterios del DSM-IV puntualizan que la ansiedad y la preocupación en exceso (expectativa aprensiva) deben producirse en el curso de por lo menos 6 meses la mayor parte de los días. Además, tiene que ser muy difícil cortar o controlar los procesos de preocupación patológica de la inquietud normal que todos experimentamos de vez en cuando en el momento de prepararnos para un suceso o un desafío por venir. La mayoría de nosotros nos preocupamos por un tiempo como se acaba, la preocupación se detiene. Para Irene, nunca cesa; una vez que la crisis actual termina, pasa a la siguiente.

Los síntomas físicos asociados con la ansiedad generalizada y el TAG difieren en parte de los relacionados con los ataques de pánico y con el trastorno de pánico (que trataremos a continuación). Mientras que el pánico se asocia con una excitación autónoma, quizá como resultado de una oleada del sistema nervioso simpático (por ejemplo, aumento de la frecuencia cardiaca y respiratoria, estremecimientos, etc.), el TAG se caracteriza por una tensión muscular, agitación mental (T.A. Brown, Marten y Barlow, 1995), susceptibilidad a la fatiga (tal vez como resultado de una tensión muscular crónica excesiva), cierta irritabilidad y dificultades para conciliar el sueño. Concentrar la atención resulta difícil, ya que la mente pasa rápidamente de una crisis a otra. Para los niños, basta sólo con un síntoma físico, y hay un estudio reciente que valida esta estrategia (Tracey, Chorpita, Douban y Barlow, 1997).

Las personas con el TAG, en su mayor parte, se preocupan por los hechos menores de la vida diaria, característica que distingue el trastorno de otras perturbaciones de ansiedad. Cuando se les pregunta “¿Se preocupa usted excesivamente por cosas menores?”, 100 por ciento de los individuos con el TAG responde “sí”, en comparación con 50 por ciento aproximadamente de los individuos con otras categorías de trastornos de ansiedad. Tal diferencia es significativa en cuanto a estadísticas. Desde luego, los sucesos mayores pronto se vuelven también focos de ansiedad e inquietud. Los adultos por lo general se concentran en las posibles desgracias que pudieran secuederles a sus hijos, la salud de la familia, las responsabilidades en el trabajo y minucias como los que haceres domésticos o estar a tiempo para las citas. Los niños con TAG se preocupan muy a menudo por su desempeño académico, atlético o social y por posibles daños físicos (Silverman, La Greca y Wasserstein, 1995). Los ancianos suelen concentrarse, lo que es comprensible, en la salud (Person y Borcovek, 1995), y también tienen dificultades para dormir, lo que parece hacer que la ansiedad empeore (Beck y Stanley, 1997).

Estadísticas:

Aunque la preocupación y la tensión física son muy comunes, la ansiedad generalizada grave experimentada por Irene es muy poco frecuente. Cerca de 4 por ciento de la población entra en los criterios del TAG durante el periodo determinado de 6 meses (Blazer, Hughes, George, Swartz y Boyer, 1991; Kessler et al., 1994). Ésta es aún una cifra muy elevada, lo que hace del TAG uno de los trastornos de ansiedad más comunes, seguido sólo por las fobias específicas y la fobia social y, tal vez, por el trastorno de pánico con agorafobia. Sin embargo, son relativamente pocas las personas con TAG que van a tratamiento en comparación con los pacientes con el trastorno de pánico. Clínicas para el tratamiento de la ansiedad como la de los autores informan que sólo 10 por ciento aproximadamente de sus pacientes satisfacen los criterios del TAG en comparación con entre 30 y 50 por ciento del trastorno de pánico.

Entre 55 y 65 por ciento de los individuos con el TAG son mujeres (Borkovec y Mathews, 1988; T.A. Brown et al., 1994 DiNardo, 1991; Sanderson, DiNardo, Rapee y Barlow, 1990). En los estudios epidemiológicos, que abarcan a personas que no buscan necesariamente tratamiento, la proporción de género es de cerca de 67 por ciento de mujeres a 33 por ciento de hombres (Blazer, George y Hughes, 1991; Wittchen, Zhao, Kessler y Eaton, 1994).

Algunas personas manifiestan la aparición del TAG en la edad adulta, por lo común en respuesta a un estresor de vida. No obstante, la mayor parte de los estudios arroja el resultado de que el TAG se asocia con una aparición más temprana y gradual que en el caso de la mayor parte de los otros trastornos de ansiedad (D.J. Anderson, Noyes y Crowe, 1984; Barlow, en prensa; T.A. Brown et al., 1994; Sanderson y Barlow, 1990). Como Irene, muchas personas se han sentido ansiosas y tensas toda su vida. Una vez que aparece, el TAG se vuelve crónico. En un estudio reciente, se descubrió sólo una probabilidad de 8 por ciento de desaparición de sintomatología después de dos años de seguimiento (Yonkers, Washaw, Massion y Séller, 1996).

La ansiedad en sus diversas formas es muy frecuente entre las personas de edad avanzada. Himmelfarb y Murrell (1984) descubrieron en una muestra comunitaria de individuos de edad avanzada a quienes se encuestó, que 17 por ciento de los varones y 21.5 por ciento de las mujeres tenían síntomas de ansiedad lo bastante graves como para ameritar tratamiento, aun cuando no queda claro si todos satisfacían los criterios del TAG. Sabemos también, por un estudio, que el consumo de tranquilizantes menores en las personas de edad avanzada es muy elevado, con una oscilación de entre 17 y 50 por ciento (Salzman, 1991). Tampoco queda lo suficientemente clara la razón por la que se prescribieron los fármacos con tal frecuencia para los ancianos. Una posibilidad es que los medicamentos no fueran del todo para tratar la ansiedad. Tal vez la prescripción farmacológica haya sido principalmente para paliar problemas de sueño u otros efectos secundarios de enfermedades médicas. En cualquier caso, las benzodiacepinas colocan a las personas de edad en mayor riesgo de sentirse deprimidas y de fracturas óseas, en particular de la cadera. Las principales dificultades que obstaculizan las investigaciones de la ansiedad en los ancianos comprenden la ausencia de instrumentos de evaluación y estudios de tratamiento eficaces (Hersen, Van Hasselt y Goreczny, 1993), carencia debida en su mayor parte a la falta del suficiente interés de parte de los investigadores (Beck y Stanley, 1997; Sheik, 1992).

Según los estudios informados por Judith Rodin y sus colaboradores (descritos en el capítulo 2), las personas de edad avanzada quizá sean particularmente susceptibles a la ansiedad de perder la salud u otras situaciones de la vida que comienzan a hacer que disminuya cualquier control que pudieran tener sobre los sucesos de su vida. Esta creciente disminución de control, falta de salud y pérdida gradual de funciones significativas tal vez sean en su mayor parte subproductos desafortunados de la forma en que se trata a los ancianos en la cultura occidental. Si fuera posible modificar nuestras actitudes y comportamiento, reduciríamos en gran medida la frecuencia de la ansiedad, la depresión y la muerte temprana entre nuestros ciudadanos de edad avanzada.

Causas:

¿Qué ocasiona el TAG? En los últimos años, hemos aprendido mucho. Como con la mayor parte de los trastornos de ansiedad, tal vez en el trastorno de ansiedad generalizada también haya una contribución genética. Esta conclusión se funda en estudios que demuestran que el TAG suele transitar en las familias (Noyes, Clarkson, Crowe, Yates y McChesney, 1987; Noyes et al., 1992). Los estudios de gemelos fortalecen esta propuesta. Kendler, Neale, Kessler, Heath y Eaves (1992a) descubrieron que el riesgo del TAG era algo mayor para ambos miembros de los pares de gemelos femeninos monocigóticos (idénticos) cuando uno de ellos ya tenía el TAG que en el caso de los gemelos femeninos dicigóticos. Pero en un estudio posterior, Kendler y colaboradores (1995) confirmaron que lo que parece ser hereditario es la tendencia a volverse ansioso más el que TAG mismo. En otros estudios de gemelos (por ejemplo, Torgersen, 1983), no se halló un factor hereditario de consideración en el TAG. Como apuntamos al principio de este capítulo, las investigaciones de la ansiedad como rasgo humano muestran un claro factor hereditario, y hay buenas razones para pensar que, cuando se realicen todos los estudios adecuados, se demostrará que el TAG tiene al menos una carga hereditaria tan fuerte como el rasgo de ansiedad (Barlow, en prensa).

Por mucho tiempo, el trastorno de ansiedad generalizada ha representado un misterio para los investigadores. Aunque la definición del trastorno es relativamente nueva, se originó en 1980 con el DSM-III, los clínicos y los psicopatólogos han trabajado con personas por mucho tiempo antes de que se idearan sistemas de diagnóstico. Por años, los clínicos pensaron que la gente que presentaba ansiedad general sencillamente no había concentrado su ansiedad en nada específico. Así, tal ansiedad se describía como si tuviera una “flotación libre”. Pero ahora los científicos la han considerado más de cerca y han descubierto algunas distinciones muy interesantes.

Los primeros indicios de diferencia se hallaron en la capacidad de respuesta de los individuos con el TAG. Resulta interesante que estas personas no responden tan fuertemente como los individuos con trastornos de ansiedad en los que el pánico es más frecuente. De hecho, en diversos estudios se ha descubierto que las personas con el TAG muestran una capacidad de respuesta menor en la mayor parte de las mediciones fisiológicas, como frecuencia cardiaca, presión sanguínea, conductividad de la piel y frecuencia respiratoria (Borkovec y Hu, 1990; hoehn-Saric, McLeod y Zimmerli, 1989), que los individuos con otros trastornos de ansiedad. Por esta razón se ha denominado a las personas con el TAG restrictotes autónomos (Barlow, Chorpita y Turovsky, 1996; Thayer, Friedman y Borkovec, 1996).

Cuando se compara a individuos con el TAG con suje6tos normales no ansiosos, la medición fisiológica que de continuo distingue al grupo que manifiesta la ansiedad es la tensión muscular (Marten et al., 1993). Las personas con el TAG estñan tensas en forma crónica. Para entender este fenómeno, tenemos que saber qué es lo que sucede en la mente de los individuos con el TAG. Con los nuevos métodos de la ciencia cognoscitiva, estamos comenzando a descubrir los procesos mentales, a veces inconscientes, que se dan en el curso de dicho trastorno (McNally, 1996).

Las pruebas señalan que los individuos con el TAG son muy sensibles a las amenazas en general, en particular a las que tienen una relevancia personal. Esto significa que concentran su atención de manera mucho más pronta en fuentes de amenaza en comparación con la gente que no se muestra ansiosa (Butler y Mathews, 1983; MacLeo, Matchews y Weinman, 1989). Ademas, esta aguda conciencia de amenaza potencial, en particular si es personal, parece ser por completo automática o inconsciente. Con ayuda de la tarea de denominación de colores de Troop, descrita en el capítulo 2, MacLeod y Matchews (1991) presentaron palabras amenazadoras en una pantalla durante sólo 20 milésimas de segundo y descubrieron que los individuos con el TAG eran todavía más lentos para nombrar los colores de las palabras que los individuos sin ansiedad. Recuerde que en esta tarea las palabras, cuyas letras están coloreadas, se presentan muy brevemente y se les pide a los sujetos a los sujetos que denominen el color más que la palabra. El hecho de que los colores de las palabras amenazadoras se nombraran más lentamente sugiere que las palabras eran más relevantes para las personas con el TAG, lo que interfería en su asignación del color, ¡aun cuando las palabras no se presentaran por el tiempo suficiente como para que los individuos cobraran conciencia de ellas! Los investigadores, sirviéndose de otros paradigmas, ha llegado a conclusiones similares (M.W. Eysenck, 1992; Matchews 1997; McNally, 1996).

¿De qué manera se conectan los procesos mentales con la tendencia de los individuos con el TAG a ser restrictotes autómos? Tom Borkovec y sus colaboradores sugirieron algunas posibilidades. Estos investigadores observaron que, si bien la excitación autónoma periférica de los individuos con el TAG es restringida, en el electroencefalograma (EEG) se presentan aumentos marcados en la actividad beta, lo que refleja un procesamiento cognoscitivo intenso en los lóbulos frontales, en particular en el hemisferio izquierdo. Estos hallazgos sugerieron a Borkovec y a Inz (1990) que la gente con el TAG se entrega a procesos de pensamientos desesperados e intensos o se preocupa sin que haya imágenes que los acompañen (lo que se reflejaría por medio de actividad en el hemisferio derecho del cerebro). Borkovec propone que esta clase de preocupación puede ser exactamente lo que hace que estos individuos sean restrictotes autónomos (Borkovec, Shadick y Hopkins, 1991; Roemer y Borkovec, 1993). Esto significa que piensan tan intensamente en los problemas porvenir que no permiten que haya capacidad de atención para los importantísimos procesos de creación de imágenes de la amenaza potencialmente negativo y la actividad autónoma. En otras palabras, evitan todo el efecto negativo asociado con la amenaza. Pero desde el punto de vista de la terapia, resulta muy importante “procesar” las imágenes y el efecto negativo asociado con la ansiedad (Craske y Barlow, 1998). En virtud de que las personas con el TAG parecen no entregarse a ser proceso, tal vez eviten buena parte del carácter desagradable y el dolor asociado con el efecto y la imaginería negativos, pero nunca son capaces de trabajar en sus problemas y llegar a soluciones. Por lo tanto, se convierten en aprensivos crónicos, con una inflexibilidad autónoma asociada y una tensión muscular muy grave. Así pues, la preocupación intensa, en el caso de un individuo con el TAG, puede servir para el mismo propósito desadaptivo que la evitación en el caso de la gente con fobias. La inquietud evita entonces que la persona enfrente las situaciones atemorizantes y, por ende, nunca se da la adaptación.

En suma, algunas personas heredan una tendencia a estar tensas. La tensión significativa las hace que sean aprensivas y estén vigilantes. Esto da lugar a una inquietud intensa que tiene por consecuencia modificaciones fisiológicas, las cuales conducen al trastorno de ansiedad generalizada (Turovsky y Barlow, 1996). Este modelo es muy reciente, ya que combina los resultados de los descubrimientos de la ciencia cognoscitiva con datos biológicos tanto del sistema nervioso central como periférico. El tiempo dirá si el paradigma es correcto, aunque los datos que siguen llegando lo sustentan (DiBartolo, Brown y Barlow, 1997). En todo caso, es congruente con nuestro punto de vista de la ansiedad como un estado de ánimo orientado hacia el futuro que se concentra en el peligro o la amenaza potencial, en oposición a una reacción de emergencia o de alarma ante un peligro presente real.

Tratamiento:

El trastorno de ansiedad generalizada es muy común, pero los tratamientos disponibles, tanto farmacológicos como psicológicos, son relativamente dñebiles y no están bien desarrollados, si bien ya se hacen progresos. Las benzodiacepinas (tranquilizantes menores) son los fármacos que se prescriben con mayor frecuencia para la ansiedad generalizada, y las pruebas señalan que dan cierto alivio, al menos a corto plazo. Muy pocos estudios han considerado los efectos de estos fármacos por un periodo de más de ocho semanas, lo que ha sugerido que los beneficios parecen continuar por alrededor de 6 meses (Schweizer y Rickles, 1996). Pero el efecto terapéutico es más o menos modesto. Además, las benzodiacepinas acarrean algunos riesgos. En primer lugar, parecen perjudicar tanto el funcionamiento cognoscitivo como motor (por ejemplo, Hindmarch, 1986, 1990; O'Hanlon, Haak, Blaauw y Riemersma, 1982). En concreto, las personas parecen no estar tan alertas en el trabajo o en la escuela cuando consumen benzodiacepinas. Los medicamentos quizá debiliten la conducción, y en el caso de los ancianos parecen asociarse con fallas que resultan en fracturas de cadera (Ray, Gurwitz, Decaer y Kennedy, 1992).

Lo más importante es que, al parecer, las benzodiacepinas generan tanto una dependencia psicológica como física, y ello hace que resulte muy difícil que las personas dejen de consumirlas (Noyes, Garvey, Cook y Suelzer, 1991; Rickels, Schweizer, Case y Greenblatt, 1990; Schweizer, Rickels, Case y Greenblatt, 1990). Hay un acuerdo razonalmente generalizado de que el uso óptimo de las benzodiacepinas es para el alivio a corto plazo de la ansiedad asociada con una crisis temporal o un acontecimiento estresante (digamos, un problema familiar). En estas circunstancias, un médico tal vez prescriba benzodiacepina, pero por un par de días o una semana o dos cuando mucho. Hay cada vez más pruebas de la utilidad de los antidepresivos en el tratamiento del TAG.(v. gr., Rickels, Downing, Schweizer y Hassman, 1993), y estos fármacos tal vez comprueben, en última instancia, ser una mejor elección.

Si bien en el corto plazo los tratamientos psicológicos parecen conferir casi el mismo beneficio que los fármacos en el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada, probablemente sean mejores en el largo plazo (Barlow y lehman, 1996; Borkovek y Whisman, 1996; Gould, Otto, Pollack y Yap, 1997). Los informes recientes de las nuevas innovaciones en los tratamientos psicológicos breves son esperanzadores. A medida que aprendamos más de la ansiedad generalizada, tal vez descubramos que es de utilidad ayudar a que la gente con este trastorno se concentre en lo que en realidad es amenazador. Como ahora sabemos que los individuos con el TAG parecen evitar las sensaciones” de ansiedad y el afecto negativo asociado con las imágenes, los clínicos han diseñado tratamientos para ayudarlos a procesar la información en un nivel emocional, con ayuda de imágenes, de modo que se sientan ansiosos. Desde luego, estos tratamientos poseen otros componentes, como enseñar a los pacientes a relajarse en forma profunda para combatir la tensión. Borkovek y sus colaboradores descubrieron que un tratamiento como éste es significativamente mejor que un tratamiento psicológico de placebo, no sólo en la etapa posterior al tratamiento sino al año de seguimiento (Borkovek y Costello, 1993). Tal vez éste sea el comienzo de una nueva generación de tratamientos psicológicos eficaces para la ansiedad. En nuestra clínica, hemos ideado un tratamiento cognoscitivo conductual (TCC) para el TAG, en el que los pacientes evocan el proceso inquietante durante las sesiones de terapia y confrontan las imágenes y los pensamientos que provocan ansiedad de manera frontal. El paciente aprende a utilizar la terapia cognoscitiva y otras técnicas de afrontamiento para contraatacar y controlar los procesos inquietantes. Las pruebas preliminares demuestran que este tratamiento también es eficaz (Craske, Barlow y O'Leary, 1992). Los estudios recientes indican, por lo demás, que los tratamientos psicológicos breves alteran los sesgos cognoscitivos a veces inconscientes asociados con el TAG (Matheews, Mogg, Kentish y Eysenck, 1995; Mogg, Bradley, Millar y White, 1995).

Hay pruebas particularmente estimulantes de que los tratamientos psicológicos son eficaces con los niños que padecen de ansiedad generalizada. Barreto, Dadds y Rapee (1996) descubrieron un beneficio significativo en niños con TAG grave cuando se combinaron procedimientos cognoscitivo-conductuales con una terapia familiar. Después del tratamiento, 95 por ciento de los pequeños que recibieron esta combinación de terapias no encajaba ya en los criterios de diagnóstico. Kendall y colaboradores (1997) asignaron en forma aleatoria a 94 niños de 9 a 13 años de edad a una terapia cognoscitivo conductual (TCC) o a un grupo de control de lista de espera. A casi todos los niños se les diagnosticó TAG, pero algunos tenían fobia social o ansiedad de separación. Sobre la base de las calificaciones de los maestros, por lo menos 70 por ciento de los niños tratados actuaba de manera normal luego del tratamiento, ganancia que se mantuvo al menos por un año. De igual modo, también estamos progresando en la adaptación de nuestros tratamientos para las personas de edad avanzada, como lo demuestran los importantes estudios recientes (Beck y Stanley, 1997; Stanley, Beck y Glassco, 1997).

Luego de probar con una gran cantidad de fármacos diferentes, a Irene se la trató con el método de TCC desarrollado en nuestra clínica y se siente mucho más capaz para afrontar la vida. Concluyó sus estudios universitarios y se graduó, se casó y ha tenido éxito en su carrera como consejera en un asilo de ancianos. Sin embargo, aun ahora, a Irene se le dificulta relajarse y dejar de preocuparse. Aún experimenta una ansiedad que va de leve a moderada, en particular cuando se encuentra bajo tensión; en ocasiones toma tranquilizantes menores para reforzar sus destrezas de afrontamiento psicológicas.

Trastorno de pánico con y sin agorafobia

¿Tuvo usted algún paciente, digamos, una tía excéntrica, que parecía no salir nunca de su casa? Las reuniones familiares o las visitas siempre tenían que ser en su hogar. Ella nunca iba con nadie. La mayoría atribuía el comportamiento de su anciana tía a s proceder un tanto extraño o tal vez a que no era muy partidaria de viajar. Sin embargo, era muy cálida y amigable cuando la gente iba a visitarla, de manera que mantenía el contacto con la familia.

De hecho, tal vez su tía no era extraña o excéntrica, sino que sufría de un trastorno de ansiedad muy extenuante llamado trastorno de pánico con agorafobia (TPA), en el cual los individuos experimentan graves ataques de pánico inesperados; quizá piensen que están muriendo o, si no, perdiendo el control. En virtud de que no saben nunca cuándo va a ocurrir un ataque, desarrollan agorafobia, temor y evitación de situaciones en las que sería difícil o vergonzoso escapar para llegar a casa o al hospital. En casos graves, las personas con TAG son completamente incapaces de salir de casa, a veces por años, como en el ejemplo del recuadro acerca de la señora M.

Descripción clínica

Al comienzo del capítulo, hablábamos de los fenómenos relacionados de la ansiedad y el pánico. En el TPA, se combinan la ansiedad y el pánico con la evitación fóbica en una relación intrincada que puede volverse tan devastadora como lo fue para la señora M. muchas de las personas que tienen ataques de pánico no por fuerza desarrollan el trastorno de pánico. De igual modo, muchas experimentan ansiedad y pánico sin que se presente la agorafobia. En estos casos, el trastorno se denomina trastorno de pánico sin agorafobia (TP).

Para satisfacer los criterios del trastorno de pánico (con o sin agorafobia), una persona tiene que experimentar un ataque de pánico inesperado y desarrollar una ansiedad sustancial por la posibilidad de tener otro ataque o por las complicaciones o consecuencias de éste. En otras palabras, tienen que pensar que cada ataque es un signo de muerte o incapacidad inminente. Sin pocos los individuos que no manifiestan preocupación por otro ataque, pero hasta ellos modifican incluso su comportamiento en una forma que indica la angustia que les ocasionan los ataques. Tal vez eviten ir a ciertos lugares o se desentiendan de sus obligaciones en la casa por temor a que ocurra un ataque si se muestra muy activos.

Desarrollo de la agorafobia

Muchos individuos con el trastorno de pánico desarrollan agorafobia, término que se acuñó en 1871 por Westpahl y el cual, en griego, alude al temor a las plazas públicas. Éste es un término, muy adecuado ya que el ágora, la plaza pública de los griegos, era un área muy concurrida y de mucho movimiento. Uno de los lugares más estresantes para los agorafóbicos de nuestros días son los centros comerciales que son, diríamos, las ágoras modernas.

Todas las pruebas llevan ahora a la conclusión de que la conducta de evitación agorafóbica es sencillamente una complicación de graves ataques de pánico inesperados (Craske y Barlow, 1988). Dicho llanamente, si usted ha tenido ataques de pánico repentinos y teme tener otro, deseará estar en un sitio a salvo o al menos con una persona segura que sepa lo que usted experimenta cuando sufre un ataque, de modo que pueda ir pronto a un hospital o por lo menos a su habitación y acostarse (el hogar por lo común es un sitio seguro). Sabemos que la ansiedad disminuye en el caso de los individuos con agorafobia si consideran que un sitio o una persona son “seguros”, aun cuando no haya nada que la persona pueda hacer si algo malo sucediese. Si se halla en un centro comercial o en una mala de cine o en una iglesia repleta de gente, no sólo le será difícil salir, sino que habrá que atropellar a todos en el templo para salir, o peor aún, que se desmayará en la sala de cine (en realidad, el individuo con agorafobia pocas veces, si acaso, hace algo de esto). Por estas razones, cuando tienen que ir a la iglesia o al cine, los agorafóbicos siempre se sientan cerca de la puerta. En la tabla 5.1, figura una lista de las situaciones características que por lo común evita alguien con agorafobia.

Aunque en principio la conducta agorafóbica tiene vínculos estrechos con los motivos de pánico, puede volverse relativamente independiente de los ataques de pánico (Craske y Barlow, 1988; Craske, Rapee y Barlow, 1988). Dicho de otro modo, un individuo que no ha tenido un ataque de pánico por años tal vez tenga aún una fuerte evitación agorafóbica, como la de la señora M. La evitación agorafóbica parece estar determinada por el grado en que el sujeto piensa o espera que podría tener otro ataque, más que por la cantidad de ataques sufridos en realidad o lo graves que éstos hayan sido. Así, la evitación agorafóbica es sólo una forma de afrontamiento de ataque de pánico inesperado.

Otras formas de sobrellevar los ataques de pánico comprenden el consumo (y finalmente el abuso)

De drogas o fármacos y/o alcohol. Algunos individuos en realidad no evitan las situaciones agorafóbicas, pero las soportan con un “terror intenso”. Por ejemplo, quienes sencillamente tienen que ir a laborar a diario o, tal vez, viajar como parte de su trabajo, sufren agonías indescriptibles de ansiedad y pánico sólo por lograr sus objetivos. Por lo tanto, el DSM-IV apunta las situaciones o por soportarlas con una angustia marcada.

Uno de los mejores ejemplos de alguien que no transigue es el ex presentador de los informes climáticos en el programa televisivo estadounidense Today, Willard Scout. En una ocasión, luego de haber hecho el programa con éxito por años, salió a cámara y de pronto sintió que se le aceleraba el corazón y que algo le oprimía el pecho; también experimentó el terror de estar completamente inseguro de lo que iba a hacer o decir a continuación. Pensó que estaba sufriendo un ataque cardiaco e iba a morir frente a la cámara experimenta estos ataques de pánico, pero la mayoría de los televidentes nunca se enteran. De alguna manera, en su mayoría, piensan que todos se dan cuenta de su pánico, sólo sus familiares - y a veces ni ellos - saben lo que experimentan en ese momento.

Algunos pacientes con una evitación agorafóbica fuerte (y algunos con una ligera) también manifiestan otros conjuntos de comportamientos de evitación que llamamos evitación interoceptiva o evitación de sensaciones físicas internas (Barlow, en prensa; Barlow y Craske, 1989; Craske y Barlow, 1993; Shear et al., 1997) estas conductas apartan al individuo de situaciones o actividades que pudieran producir la excitación psicológica que se parece de algún modo a los comienzos de un ataque de pánico. Algunos pacientes tal vez eviten el ejercicio pues produce una mayor actividad cardiovascular o una respiración más rápida que les recuerda a la de los ataques de pánico. Otros pacientes quizá eviten los baños sauna o cualquier habitación en donde pudieran transpirar. Los psicopatólogos comienzan ya a reconocer que este conjunto de conductas de evitación es tan importante como la mayor parte de la evitación agorafóbica clásica. En la tabla 5.2, figura una lista de situaciones o actividades que por lo común se evitan cuando se tiene el conjunto interoceptivo.

Tabla 5.2 Actividades diarias interoceptivas que por lo común evita la gente con agorafobia

Subir corriendo tramos de escaleras Caminar en el exterior bajo un calor intenso Habitaciones calientes y con aire viciado Automóviles calientes y con aire viciado Tiendas o centros comerciales calientes y con aire viciado Caminar en el exterior con clima muy frío Aeróbicos Levantar objetos pesados Bailar Relaciones sexuales Ver películas de horror Alimentarse con comidas pesadas Ver películas excitantes ó sucesos deportivos Involucrarse en debates “acalorados” Bañarse con las puertas y las ventanas cerradas Entrar a un sauna El excursionismo Los deportes Beber café o cualquier bebida con cafeína Comer chocolate Levantarse de súbito después de estar sentado Enojarse

Fuente: Adaptado de Barlow & Craske, 1994

INFLUENCIAS CULTURALES

Si bien el trastorno de pánico existe en todo el mundo, su expresión varía de un lugar a otro. En Lesotho, África, se descubrió que su prevalencia (y la del trastorno de ansiedad generalizada) era igual o mayor que en Norteamérica (Hollifield, katon, Spain y Pule, 1990). En un estudio más completo, las tasas de prevalencia para el trastorno de pánico fueron marcadamente similares en Estados Unidos, Canadá, Puerto Rico, Nueva Zelandia, Italia, Corea y Taiwán, de los que sólo este último país mostraba proporciones inferiores (Horwath y Weissman, 1997), las tasas eran también similares entre diferentes grupos étnicos en Estados Unidos, incluidos los afroamericanos. Además, los pacientes negros y blancos con el trastorno de pánico no mostraron diferencias significativas en cuanto a sintomatología (Friedman, Paradis y Hatch, 1994). Con todo, es muy importante apuntar que en los pacientes afroamericanos el trastorno de pánico ocurre conjuntamente de manera muy habitual con hipertensión (Neal, Tagle-Rich y Smucker, 1994; Neal-Barnett y Smith, 1997).

Tal vez los síntomas somáticos de la ansiedad tengan cierto énfasis en las culturas de los países en desarrollo. Las sensaciones de terror o angustia quizá no formen parte del idioma cultural. Hay un síndrome culturalmente definido que se relaciona con la ansiedad y es frecuente entre los hispanoamericanos, en particular entre los caribeños, que se llama ataque de nervios (Liebowitz et al., 1994). Los síntomas de este ataque nervioso parecen ser muy similares a los de los ataques de pánico, si bien tales manifestaciones de gritos incontrolables o situaciones en las que se rompe en llanto probablemente se asocien más con el ataque de nervios que con el pánico.

PÁNICO NOCTURNO

Los ataques nocturnos se estudian en los laboratorios de sueño. Los pacientes dedican algunas noches a dormir en el laboratorio conectados a una máquina de electroencefalogramas (EEG) que monitorea sus ondas cerebrales. Todos pasamos por varias etapas de sueño que se reflejan en patrones distintos en el electroencefalograma. Hemos aprendido que los pánicos nocturnos ocurren durante el sueño de ondas delta (o lentas), que por lo general tiene lugar varias horas después de que nos dormimos y es la etapa más profunda del sueño. Las personas con el trastorno a menudo comienzan a sentir el pánico cuando empiezan a adentrarse en el sueño delta, y entonces se despiertan a la mitad de un ataque. En virtud de que no hay una razón obvia para que estén ansiosos o muy nerviosos, la mayoría de estos individuos piensan que están muriendo. (Craske y Barlow, 1988; Craske y Rowe, 1997).

¿Qué genera los pánicos nocturnos? Se pensaba que podrían ser las pesadillas, pero éstas y otras formas de actividad parecidas al sueño ocurren solamente durante una etapa onírica caracterizada por movimientos oculares rápidos (sueño MOR), que en general se presenta mucho más tarde en el ciclo del sueño. Por consiguiente, uno no está soñando cuando ocurren los pánicos nocturnos, conclusión que es congruente con los informes de los pacientes. Algunos terapeutas no son conscientes de la etapa de sueño asociada con los ataques de pánico nocturnos y, por ende, suponen que los pacientes están “reprimiendo” su material onírico, tal vez porque pudiera tener relación con algún viejo trauma demasiado doloroso como para admitirlo conscientemente. Como hemos visto, esto es prácticamente imposible ya que los ataques de pánico nocturnos no suceden durante el sueño MOR, de modo que no hay actividad onírica (sueños o pesadillas) tan desarrollada cuando suceden los ataques. Así pues, no es posible que estos pacientes estén soñando.

Algunos terapeutas suponen que los pacientes con pánico nocturno podrían tener un trastorno respiratorio llamado apnea de sueño, interrupción de la respiración durante el sueño que tal vez se perciba como una sofocación. Esta afección a menudo se halla en las personas que tienen un exceso de peso considerable. Pero la apnea de sueño posee un ciclo de despertar y volver a dormir que no es característica de los pánicos nocturnos.

Hay un fenómeno relacionado que se da entre los niños y se llama terrores nocturnos. Con frecuencia, los pequeños se despiertan imaginando que algo los persigue en la habitación. Es común que lloren a gritos y hasta salten de la cama como si hubiera algo tras ellos. Sin embargo, no despiertan ni tienen recuerdos del suceso por la mañana. En comparación, los individuos que experimentan los ataques de pánico nocturnos no sólo se levantan sino que recuerdan posteriormente el suceso con toda claridad. Los terrores nocturnos suelen ocurrir también en una etapa posterior del sueño (etapa 4), la cual se asocia con el sonambulismo.

Por último, hay una afección sorprendente llamada parálisis de sueño aislada que parece estar determinada culturalmente. ¿Alguna ver ha escuchado la expresión “la bruja te está acechando”? Si es blanco, tal vez no, pero si es afroamericano, tiene probabilidades de haber oído hablar al menos a alguien sobre su experiencia aterradora. (Bell, Dixie-bell y Thompson, 1986).

La parálisis de sueño aislada se manifiesta durante la etapa de transición entre estar dormido y despertar. Durante este lapso, el individuo es incapaz de moverse y experimenta una oleada de terror que se parece al ataque de pánico; en ocasiones, hay también alucinaciones vívidas. Este suceso es interesante en cuanto a que se da de manera mucho menos frecuente entre los caucásicos. En Estados Unidos, es una experiencia común de los afroamericanos con el trastorno de pánico (Neal-Barnet y Smith, 1997; Paradis, Friedman y Hatch, 1997). Como una elevada proporción de estos individuos también sufre de ataques de pa´nico tradicionales, Bell y colaboradores (1986) especulación que al trastorno de pánico de lo seguido por un tratamiento farmacológico para los pacientes que no responden de manera adecuada o para quienes no hay disponible tratamiento psicológico. En virtud de que éste fue un estudio tan amplio y que comprendió a centros de investigación tan diferentes, es probable que tenga una repercusión sustancial en la política nacional de cuidado de la salud.

Fobias específicas

¿Recuerda el caso de Judy del capítulo 1? Cuando vio la película de la disección de una rana, comenzó a sentirse mareada. Al final, llegó al grado del desmayarse si alguien mencionaba simplemente “Recórtalo”. Al principio de este capítulo, leyó usted de las dificultades que tenía John Madden para volar. Judy y John Madden tienen un común lo que llamamos fobias específicas.

Descripción clínica

Una fobia específica es un temor irracional a un objeto o a una situación en concreto que interfiere marcadamente en la capacidad funcional de un individuo. Antes del DSM-IV, esta categoría se llamaba fobia “simple” para distinguirla de la condición más compleja de la agorafobia, pero a ella. Muchos de ustedes tal vez teman a algo que no es peligroso, como ir al dentista, o tengan un temor exagerado en gran medida a algo que es sólo ligeramente peligroso, digamos, conducir un automóvil o volar en avión. Por esta razón, la mayoría de la gente se identifica en cierta medida con las fobias. Estudios recientes señalan que los temores específicos a una gran variedad de objetos o situaciones se dan en casi toda la población (Myers et al., 1984). Sin embargo, la frecuencia misma de los temores, incluso los miedos graves, a menudo hace que la gente minimice al trastorno psicológico conocido como fobia específica. Estas fobias, en su modalidad grave, pueden ser en extremo inhabilitantes, como vimos con Judy.

Para las personas como John Madden, por otra parte, las fobias son un fastidio, en ocasiones un muy inconveniente fastidio, pero uno puede adaptarse a vivir con una fobia con sólo evitarla de algún modo. En el norte de Nueva York y en Nueva Inglaterra en general, en donde vivimos y trabajamos los autores de este libro, algunas personas sienten temor de conducir en la nieve. Ha habido quienes vienen a nuestras clínicas porque tienen fobias tan fuertes que, durante el invierno, han estado a punto de desarraigarse, cambiar de trabajo y modificar su vida, y mudarse al sur. Ésta es una forma de enfrentar la fobia. Analizaremos otras modalidades al final de este capítulo.

La característica principal que tienen en común Judy y John Madden, desde luego, es el escrito del DSM-IV de un temor marcado y persistente desencadenado por un objeto o una situación específicos. Ambos han reconocido también que su temor y ansiedad son excesivos o poco razonables. Por último, los dos llegaron a grados considerables de evitación de situaciones en las que podría darse su respuesta fóbica.

Ahí terminan sus semejanzas. De hecho, hay tantas fobias como objetos o situaciones. La ingeniosa diversidad de nombres griegos y latinos deja pasmada la imaginación. Desde luego, este tipo de lista tiene poco o ningún valor para quienes estudian la psicopatología, pero muestra la extensión de la nomenclatura de las fobias.

Antes de la publicación del DSM-IV en 1994, no existía una clasificación significativa de las fobias específicas. Sin embargo, ahora hemos aprendido que los casos de Judy y de John Madden representan tipos de fobia específicos que difieren en aspectos importantes. Se ha identificado cuatro subtipos principales de fobias específicas: (a) a los animales, (b) al ambiente natural (por ejemplo, elevaciones, tormentas y agua), (c) a las inyecciones, la sangre y/o las heridas y (d) a las situaciones (como aviones, elevadores o lugares cerrados). Una quinta categoría, “otra”, comprende fobias que no entran en ninguno de los cuatro subtipos principales (por ejemplo, situaciones que tal vez conduzcan a la asfixia, el vómito o a contraer una enfermedad; o bien, en los niños, la evitación de sonidos fuertes o caracteres acostumbrados). Aunque esta estrategia de subtipos es útil, sabemos también que la ayoría de la gente que padece una fobia suele tener fobias múltiples de varios tipos (Hofmann, Lehman y Barlow, 1997). Este hecho mina un poco la utilidad de la subtipificación.

Término	Temor a:
Acarofobia	Insectos, ácaros
Acluofobia	Oscuridad, noche
Acusticofobia	Sonidos
Acrofobia	Alturas
Aerofobia	Corrientes de aire, viento
Agorafobia	Espacios abiertos
Agyiofobia	Cruzar la calle
Aicmofobia	Objetos filosos y puntiagudos;
	Cuchillos; ser tocado con un dedo
Ailurofobia	Gatos
Algofobia	Dolor
Amatofobia	Polvo
Amicofobia	Laceración; ser rasguñado, arañado
Androfobia	Hombres (y sexualidad con hombres)
Anemofobia	Corrientes de aire, viento
Anginofobia	Angina de pecho
Antropofobia	Sociedad humana
Antlofobia	Inundaciones
Apeirofobia	Infinito
Apefobia	Contacto físico, ser tocado
Apifobia	Abejas, aguijones
Astrofobia	Tormentas eléctricas, rayos
Ataxiofobia	Desorden
Atefobia	Ruina
Aurorafobia	Aurora boreal
Autofobia	Estar solo; soledad; ser egoísta

FOBIA A LAS INYECCIONES, LA SANGRE Y/O HERIDAS.

¿En qué difieren los subtipos de fobia? Ya vimos una diferencia importante en el caso de Judy. Más que la común oleada de actividad en el sistema nervioso simpático y el aumento de la frecuencia cardiaca y la presión sanguínea, Judy experimentaba una disminución considerable en la frecuencia cardiaca y la presión de la sangre y, en consecuencia, se desmayaba. Muchas personas que sufren fobias, y experimentan ataques de pánico en las situaciones que les resultan atemorizantes informan sentir el aumento real de su frecuencia cardiaca y su presión sanguínea. Por lo tanto, quienes tienen la fobia a las inyecciones, la sangre y/o las heridas casi siempre difieren en cuanto a su reacción fisiológica de las personas con otros tipos de fobia (Barlow y Liebowitz, 1995; Ost, 1992). También apuntamos en el capítulo 2 que la fobia a las inyecciones, la sangre y/o las heridas se da en las familias de manera más fuerte que cualquier otro trastorno fóbico que conozcamos. Esto es quizá la razón por la cual quienes tienen esta fobia heredan una respuesta vasovagal a la sangre, las heridas o a la posibilidad de una inyección, la cual ocasiona una disminución de la presión sanguínea y una tendencia a desmayarse. La fobia se desarrolla por la posibilidad de tener esta respuesta. La edad promedio de aparición para esta fobia es aproximadamente a los 9 años (Anthony, Brown y Barlow, 1997 a; Ost, 1989).

FOBIAS SITUACIONALES

Las fobias catarectizadas por el temor al transporte público o a los sitios cerrados se llaman fobias situacionales. La claustrofobia, temor a los pequeños espacios cerrados, es situacional, como lo es la fobia a los aviones. En un principio, los psicopatólogos pensaban que las fobias situacionales eran similares al trastorno de pánico con agorafobia (TPA). Una semejanza en estos dos trastornos resulta ser la edad de aparición. Tanto las fobias situacionales como el TPA suelen surgir de principios a mediados de los veinte años (Anthony et al.,1997a). el grado de ocurrencia en las familias también es muy similar (Curtis, Hill y Lewis, 1990; Curtis, Himle, Lewis y Lee, 1989; Fyer et al., 1990): cerca de 30 por ciento de las relaciones de primer grado tienen la misma fobia o una similar. Sin embargo, los análisis más recientes, tanto descriptivos (Anthony et al., 1997a) como de laboratorio (Antoy, Brown y Barlow, 1997), no sustentan la semejanza sino como algo meramente superficial. La principal diferencia entre las fobias situacionales y el TPA es que la gente que sufre las fobias nunca experimenta ataques de pánico fuera del contexto del objeto o la situación que le genera el trastorno. Por consiguiente, se puede relajar cuando no tiene que enfrentar su situación fóbica. Por otro lado, las personas con el trastorno de pánico podrían experimentar en cualquier momento ataques inesperados sin claves contextuales.

FOBIAS A LOS AMBIENTES NATURALES

En ocasiones, las personas muy jóvenes desarrollan temores a situaciones o sucesos ocurridos en la naturaleza. A estos miedos se les llama fobias a los ambientes naturales. Los principales ejemplos son las alturas, las tormentas y el agua. Estos temores al parecer también se presentan en racimos o conjntos (Barlow, en prensa; Hofmann et al., 1997): si usted teme una situación o un suceso, como las aguas profundas, quizá le tema a otro, digamos, las tormentas. Con muchas de estas situaciones hay cierto peligro asociado y, por lo tanto, cuando el temor es entre leve y moderado el individuo puede adaptarse a las circunstancias. Por ejemplo, sería cuidadoso en un sitio elevado o en aguas profundas, es completamente posible que estemos algo preparados para temer a estas situaciones; como analizamos en el capítulo 2, algo en nuestros genes nos hace muy sensibles a estas circunstancias si hay presente cualquier signo de peligro. En todo caso, estas fobias tienen una edad pico de aparición alrededor de los 7 años. No son de ninguna manera fobias si sólo se trata de temores pasajeros. Tienen que ser persistentes e interferir de manera sustancial en el funcionamiento de la persona, conduciéndola a la evitación de viajes en barco o unas vacaciones de verano en las montañas en donde pudiera haber una tormenta.

FOBIAS A LOS ANIMALES

Los temores a los animales o a los insectos se denominan fobias a los animales. Una vez más, estos miedos son comunes pero se vuelven fóbicos solamente si se dan interferencias graves en el funcionamiento. Por ejemplo, hemos visto casos en nuestra clínica en los que las personas con fobias a las serpientes o a los ratones son incapaces de leer revistas por temor a toparse inesperadamente con una imagen de alguno de estos animales. Hay muchos lugares a los que estas personas son incapaces de ir, aun cuando lo deseen con desesperación, como el campo para visitar a alguien. El temor experimentado por personas con fobias a los animales es muy distinto de una ligera repulsión ordinaria, la edad de aparición de estas fobias, como la de las fobias a los ambientes naturales, tiene su punto máximo a los 7 años más o menos (Anthony et al., 1997 a; Öst, 1987).

Otras fobias:

Aquí, se describe en forma breve varios tipos adicionales de fobias de la “otra” categoría en virtud de que aparecen en cantidades considerables y pueden generar problemas sustanciales. Si usted teme contagiarse de una enfermedad y llega a evitar en grados excesivos e irracionales la exposición a una afección determinada, es posible que tenga una fobia a las enfermedades. En estos casos, el individuo no cree tener la enfermedad, pero teme poder adquirirla de muchas maneras (Barlow y Liebowitz, 1995; Salkoeskis, Warwick y Clark, 1990). Cuando se da este temor de manera grave puede ser muy inhabilitante, pues los individuos con la fobia a las enfermedades tal vez eviten todo contacto con personas o lugares en los que pudieran contagiarse de algo. La fobia a las enfermedades se ha vuelto más frecuente durante la epidemia de SIDA. Tal vez la gente no tenga ninguna razón para creer que tiene SIDA, y obtenga resultados negativos en las pruebas de VIH, pero quizá evite los baños, algunos restaurantes y cualquier contacto con extraños por miedo a contraer la enfermedad. La fobia a las enfermedades también puede parecerse a otros trastorno obsesivo-compulsivo o la hipocondriasis, pero es lo suficientemente distinta como para que la clasifiquen como un tipo específico de fobia. Volveremos a este tema cuando analicemos estos dos trastornos.

La fobia a la asfixia se caracteriza por el temor y la evitación de tragar píldoras, alimentos y líquidos, y puede generar una pérdida de peso significativa. Hay otros nombres para esta fobia, entre los que se cuentan “reflejo de hipersensibilidad a la náusea” o “globo histérico” (McNally, 1994)

. las fobias a la asfixia y al vómito son relativamente comunes y casi siempre las origina la experiencia traumática de estar a punto de ahogarse con algún bocado de alimento. En algunas personas, las consecuencias son la imposibilidad de consumir alimento sólido y, además de la pérdida de peso, padecen graves problemas nutricionales y dentales. Si se prologan la fobia, es probable que la persona experimente un deterioro del tejido gingival y la estructura de los dientes por la falta de uso y, en última instancia, una pérdida dental. Estas personas a menudo se mantienen mediante dietas líquidas. Por fortuna, la afección responde a un tratamiento directo y estructurado (Ball y Otto, 1994; Chorpita, Vitali y Barlow, 1997).

TRASTORNO DE ANSIEDAD DE SEPARACIÓN

Todos los trastornos de ansiedad descritos en este capítulo pueden ocurrir en la infancia, y hay un trastorno de ansiedad adicional que es único de los niños. El trastorno de ansiedad de separación se caracteriza por una preocupación irreal y persistente del niño de que algo les sucedería a sus padres u otras personas importantes en su vida, o que podría pasarle algo que lo separa de sus progenitores (por ejemplo, que se perdieran, lo raptaran, lo mataran o se lesionara en un accidente). Con frecuencia, el niño se rehúsa a ir a la escuela o incluso a salir de su casa, no porque esté temeroso del colegio sino porque tiene miedo de separarse de sus seres queridos. Estos temores pueden ocasionar que el niño se niegue a dormir solo y tal vez se caracteriza por pesadillas que implican la posible separación y síntomas físicos (Albano et al., 1996).

Desde luego, todos los niños pequeños experimentan la ansiedad de separación en cierta medida, temor que disminuye debe juzgar si la ansiedad de separación es mayor de lo esperado en la edd de que se trata. (Ollendick y Huntzinger, 1990). También es importante diferenciar la ansiedad de separación de la fobia a la escuela. En esta última, el temor se concentra claramente en algo específico de la situación escolar; el temor se concentra claramente en algo específico de la situación escolar; el pequeño puede dejar a los padres u otras figuras con las que tenga vínculo para ir a cualquier otra parte que no sea el colegio. En la ansiedad de separación, el acto de separarse del padre o la madre o la figura tutelar provoca ansiedad y temor.

Francis, Last y Strauss (1987) descubrieron que la frecuencia de ciertos síntomas varía en función de la edad. Por ejemplo, el síntoma característico entre los niños más chicos era la preocupación de que algo les sucediera a sus seres queridos. La angustia excesiva de ser separados era más importante en el grupo de mediana edad de niños, y los reclamos físicos sobre los días escolares caracterizaron la ansiedad de separación en los adolescentes.

Estadísticas.

Los temores se dan en la mayoría de la gente. No causa sorpresa que los temores a las serpientes y a las alturas se hallen en la parte superior. Observe también que la proporción de género entre los temores comunes es arrolladoramente femenina, salvo un par de excepciones, Entre éstas, se halla el temor a las alturas, para el cual la proporción de género es más o menos igual.

Muy pocas personas que manifiestan temores específicas califican en la categoría de fóbicos, pero para cerca de 11 por ciento de la población, sus temores son el cierta medida lo bastante graves como para ser clasificados como trastornos y se ganan la categoría de “fobia”, y esta cifra parece aumentar en las generaciones más jóvenes (Magee, Eaton, Wittchen, McGonagle y Kessler, 1996). Éste es un porcentaje muy elevado, lo que hace de las fobias específicas uno de los trastornos psicológicos más comunes en Estados Unidos. Lo mismo que con los temores comunes, la proporción de género para las fobias específicas es, de 4 a 1, arrolladoramente femenina. Aunque las fobias tal vez interfieran en el funcionamiento de un individuo, sólo en los casos más graves se busca en verdad un tratamiento, pues las personas afectadas sueñen evitar sus fobias; por ejemplo, alguien con un temor a las alturas ordena su vida de manera que nunca tenga que estar en un edificio u otros sitios elevados. Como puede ver, las personas con fobias situacionales a factores como conducir, volar o los pequeños lugares cerrados vienen a tratamiento con mucha frecuencia. Sin embargo, hay razones para creer que la fobia a las inyecciones, la sangre y/o las heridas es uy frecuente en la población (Agras et al., 1969; Myers et al., 1984); los aquejados podrían buscar ayuda si pudieran que hay buenos tratamientos disponibles.

Una vez que se desarrolla una fobia, suele durar toda la vida (sigue un curso crónico) (por ejemplo, Anthony, Brown y Barlow, 1997a; Barlow, en prensa); por lo tanto, el aspecto del tratamiento, que describiremos en breve, se vuelve importante.

Aun cuando la mayor parte de los trastornos de ansiedad se parece mucho en adultos y niños, los clínicos tienen que ser muy conscientes de los tipos de temores y ansiedades normales experimentados a lo largo de la infancia, de manera que puedan distinguirlos de las fobias específicas (Albano et al., 1996; King, 1993; Silverman y Rabian, 1993). Los infantes, por ejemplo, manifiestan un temor marcado a los ruidos fuertes y a los extraños. Al año o a los dos años de edad, los niños por lo general se muestran muy ansiosos de separarse de los padres, y los temores a los animales y a la oscuridad también se desarrollan y tal vez persistan hasta los cuatro o cinco años de edad.

El temor a diversos monstruos y otras criaturas imaginarias tal vez comience alrededor de los 3 años y dure por varios más. A los 10 años, los niños tal vez teman la evaluación de los otros y sientan ansiedad sobre su apariencia física. En general, las manifestaciones de temor disminuyen con la edad, si bien los miedos relacionados con el desempeño de actividades como hacer un examen o hablar delante de un grupo grande quizá aumenten con el tiempo. Las fobias específicas parecen disminuir en la vejez (Blazer, George et al., 1991; Sheik, 1992).

La prevalencia de las fobias específicas varía de una cultura a otra. Es dos veces más probable que los hispanos informen de fobias específicas que los blancos (Magee et al., 1996), por razones que no están del todo claras. Una variante de la fobia en las culturas chinas se llama pa-leng puede entenderse sólo en el contexto de ideas tradicionales; en este caso, el marco de referencia chino del yin y el yang (Tan, 1980). En la medicina china se sostiene que debe haber un equilibrio de fuerzas yin y yang en el cuerpo para que se mantenga la salud. El yin representa los aspectos fríos, oscuros, temerosos, que minan la energía de la vida; el yang alude a los aspectos cálidos, brillantes, que producen energía en la existencia. Los individuos con paeng tienen un miedo horrible al frío. Cavilan sobre la pérdida de calor,y tal vez se pongan varias prendas de ropa incluso en días soleados. Quizá lamenten los eructos y las flatulencias pues indican la presencia de aire y, por ende, de demasiado yin en el cuerpo.

Causas:

Por mucho tiempo pensamos que casi todas las fobias específicas comenzaban con un suceso traumático desacostumbrado. Por ejemplo, si a usted lo hubiese mordido un perro, tal vez habría desarrollado una fobia a estos animales. Sabemos ahora que esto no siempre es el caso (Barlow, en prensa; Öst, 1985). Como explicamos brevemente en el capítulo 2, las experiencias de “condicionamiento” no desempeñan una función primordial en la etiología de la mayor parte de las fobias. Esto no significa que tales experiencias traumáticas no produzcan una fobia a la asfixia ha tenido algún tipo de experiencia en la que sintió que se ahogaba. Un individuo con claustrofobia que fue hace poco a nuestra clínica informó haberse quedado atrapado en un elevador por un periodo extraordinariamente largo. Éstos son ejemplos de fobias adquiridas por experiencia directa, en las que el peligro o el dolor reales tienen por consecuencia una respuesta de alarma (una alarma verdadera). Ésta es una forma de desarrollar una fobia, y hay al menos otras tres: experimentar una falsa alarma (ataque de pánico) en una situación concreta, observar a alguien que experimenta un temor grave (experiencia vicaria) o, en las condiciones adecuadas, enterarse e un peligro por voz de alguien.

¿Recuerda el análisis que hicimos al principio del capítulo de los ataques de pánico inesperados? Los estudios demuestran que muchos fóbicos no experimentan necesariamente una verdadera alarma como resultado de un peligro real en el momento de la aparición de su fobia. Muchos tienen al principio un ataque de pánico inesperado en una situación específica, relacionada, quizá, con la tensión de vida del momento. Tal vez luego se desarrolle una fobia a tal situación. Munjack (1984) estudió a personas que tenían fobias específicas a conducir un automóvil. Observó que cerca de 50 por ciento de los individuos que podían recordar el momento en que empezó su fobia experimentaron una verdadera alarma debida a una experiencia traumática, digamos, un accidente automovilístico. A los demás no les había sucedido nada terrible al conducir, pero experimentaron un ataque de pánico inesperado durante el cual sintieron que iban a perder el control del auto y embestirían a la mitad de los que iban por la carretera. De hecho, su capacidad para conducir no estaba afectada y sus pensamientos catastróficos eran sencillamente parte del ataque de pánico.

También aprendemos a temer de manera vicaria. Tal vez sólo baste ver a alguien que tiene una experiencia traumática o soporta un miedo intenso para infundir una fobia en el observador. Recuerde que apuntamos que las emociones son muy contagiosas. Si alguien con quien se encuentra está alegre o temeroso, probablemente también usted sienta un dejo de alegría o miedo. Öst (1985) describe cómo se desarrolla así un temor dental grave. Un adolescente estaba sentado en la sala de espera del consultorio del dentista de la escuela, y observaba en parte aunque oía todo lo que le sucedía a su amigo, que estaba sometiéndose a un tratamiento. Desde luego, una reacción de dolor del chico en tratamiento lo hizo moverse de súbito y que la fresa le picara la mejilla. El amigo que estaba en la sala de espera oyó por casualidad el accidente y salió disparado de la sala, y desarrolló, por ende, un fuerte temor a las situaciones dentales que le duró mucho tiempo. A este último no le sucedió nada en realidad, pero usted seguramente entiende por qué desarrolló la fobia. Susan Mineka y sus colaboradores en una elegante serie de experimentos han demostrado que un mono puede desarrollar una fobia con sólo observar a otro primate experimentar temor (Mineka, Davidson, Cook y Keir, 1984).

A veces basta con que se nos advierta de un peligro potencial para desarrollar una fobia. Öst (1985) describe el caso de una mujer con una fobia extremadamente grave a las serpientes que nunca se había topado con una en su vida. En realidad, se le advirtió en repetidas ocasiones conforme crecía de los peligros de las serpientes en el pasto crecido. Se le recomendó que se pusiera unas botas de plástico para protegerse de esta amenaza inminente, y ella lo hacía incluso cuando caminaba por la calle. Llamamos a esta modalidad de desarrollo de una fobia transmisión de información.

Las experiencias aterradoras por sí solas no generan fobias. Como hemos dicho, una verdadera fobia exige también la ansiedad por la posibilidad de que se repita otro suceso en extremo traumático o falsa alarma. Recuerde que, cuando estamos ansiosos, nos anticipamos en forma persistente a algo terrible, y probablemente evitemos situaciones en las que lo aterrador pudiera suceder de nuevo. Si no desarrollamos la ansiedad, nuestra reacción quizá se ubique en la categoría de los temores normales que experimenta cerca de la mitad de la población, temores que pueden generar una angustia leve, pero que por lo general se ignoran y olvidan.

Este punto lo ilustran mejor Meter DiNardo y sus colaboradores (1988), quienes estudiaron a un grupo pareado que no tenía la fobia. Como en el caso de quienes tenían una fobia a conducir automóviles, en el estudio de Munjack (1984), cerca de 50 por ciento de los fóbicos a los perros tuvo también un encuentro espantoso con uno de estos animales, por lo común asociado con la mordida. Sin embargo, en otro grupo de individuos que no tenían una fobia a los perros, cerca de 50 por ciento también tuvo un encuentro espantoso con uno. ¿Por qué no se volvieron igualmente fóbicos? La respuesta es sencilla: no desarrollaron la ansiedad a otro encuentro con un perro, a diferencia de las personas que se volvieron fóbicas.

En resumen, tienen que reunirse varios factores para que una persona desarrolle una fobia. En primer lugar, una experiencia de condicionamiento traumática con frecuencia desempeña una función importante (en el caso de algunos individuos, basta con que escuchen algo acerca de un suceso aterrador). En segundo lugar, es más probable que el temor se desarrolle si estamos “preparados”; esto significa que al parecer tenemos una tendencia heredada a temer a situaciones que siempre han sido peligrosas para la raza humana, como la amenaza de animales salvajes o quedar atrapados en lugares reducidos.

También tenemos que ser susceptibles a desarrollar la ansiedad de que el suceso suceda de nuevo. Hemos analizado las razones biológicas y psicológicas de la ansiedad y hemos visto que al menos una fobia, la de las inyecciones, la sangre y/o las heridas se hereda con frecuencia (Öst, 1989). Öst descubrió que 64 por ciento de 25 pacientes tenían por lo menos un pariente de primer grado con fobia a la sangre. Los pacientes con esta fobia probablemente hereden también una fuerte respuesta vasovagal que los hace susceptibles a desmayarse. Esto no sería suficiente por sí solo para asegurar que se volvieron fóbicos, pero en combinación con la ansiedad produce una fuerte vulnerabilidad.

Hace varios años, Fyer y colaboradores (1990) demostraron que aproximadamente 31 por ciento de los parientes de primer grado de personas con fobias específicas también tenían alguna fobia, en comparación con 11 por ciento de los parientes de primer grado de grupos de control normales. De manera más reciente, en un estudio en colaboración entre el centro del doctor Fyer nuestra clínica, replicamos estos resultados y estos resultados y descubrimos una prevalencia de 28 por ciento en los parientes de primer grado de los pacientes con fobia en comparación con 10 por ciento de los parientes de los grupos de control. Lo más interesante aquí es que parecía que cada subtipo de fobia era “de pura sangre”, en cuanto a que era probable que los parientes tuvieran tipos de fobia idénticos. No sabemos si la tendencia a que las fobias se presenten en las familias se deba a genes o a moldeamiento, pero el hallazgo sugiere por lo menos que hay una aportación genética.

Por último, los aspectos sociales y culturales son factores que determinan quién desarrollará y manifestará en última instancia una fobia específica. En la mayor parte de las sociedades del mundo, es casi inaceptable que los varones expresen temores y fobias. Por lo tanto, la abrumadora mayoría de las fobias específicas informales se manifiestan en las mujeres. ¿Qué pasa con los hombres? Es muy posible que trabajen muy arduamente en superar los miedos, exponiéndose de continuo a las situaciones que les causan temor. Otra posibilidad es que sencillamente aguanten sus temores sin decirle a nadie nada al respecto y sin buscar ningún tratamiento.

Tratamiento.

Aun cuando el desarrollo de las fobias es más o menos complejo, el tratamiento es bastante sencillo. Casi la mayoría está de acuerdo en que las fobias específicas exigen ejercicios basados en una exposición estructurada y constante. Con todo, la mayoría de los pacientes expuestos en forma gradual a lo que temen deben estar bajo supervisión terapèutica. Los individuos que intentan realizar los ejercicios a solas a menudo tratan de hacer demasiado en muy poco tiempo y terminan por evitar la situación, y ello puede fortalecer la fobia. Además, si temen que les dé otro ataque de pánico inesperado en esta situación, resulta de utilidad encausar la terapia a los ataques de la manera descrita para el trastorno de pánico (Anthony, Craske y Barlow, 1995; Craske, Anthony y Barlow, 1997). Por último, en los casos de la fobia a las inyecciones, la sangre y/o las heridas, en los cuales el desmayo es una posibilidad real, los ejercicios basados en la exposición paulatina deben llevarse a cabo de maneras muy específicas. Los individuos deben tensar diversos grupos musculares durante los ejercicios de exposición a fin de mantener la presión sanguínea lo bastante elevada como para completar la práctica (Öst y Sterner, 1987). Hay desarrollos que hacen posible tratar muchas fobias específicas, incluida la fobia a la sangre, en una sola sesión de un día (v. gr., Öst, Ferebee y Furmark, 1997 Anotny et al., 1995; Craske et al., 1997). Básicamente, el terapeuta dedica la mayor parte del día con el individuo a trabajar en ejercicios de exposición al objeto o a la situación que suscita la fobia. Luego, el paciente practica la aproximación a la situación fóbica en casa, e informa ocasionalmente al terapeuta. Es interesante que en estos casos no sólo desaparece la fobia, sino que la tendencia a experimentar la respuesta vasovagal al ver sangre se reduce de manera considerable.

Fobia Social

¿Siente usted timidez? De ser así, tiene algo en común con entre 20 y 50 por ciento de los estudiantes universitarios, según sea la encuesta que lea. Un número muy reducido de personas, que sufren gravemente por encontrarse entre otros individuos, tienen fobia social. Considere el caso siguiente de un chico de 13 años de edad.

La fobia social es algo más que una timidez exagerada (Schneier et al., 1996). Los casos siguientes son característicos de muchos que aparecen de vez en cuando en la prensa.

Steve Sax superó su problema y siguió jugando para un gran número de equipos de las ligas mayores. Hay muchos otros atletas, sin embargo, que no so tan afortunados. Este problema no se limita a los deportistas sino que también lo desarrollan conferenciantes, profesores universitarios y actores muy conocidos. La cantante Carly Simon en realidad dejó de hacer presentaciones por varios años debido a una ansiedad de desempeño intolerable. La incapacidad de un deportista diestro de lanzar una pelota de béisbol a la primera base luego no encaja en el concepto de “timidez” con el que todos estamos familiarizados. De hecho, muchos de estos actores tal vez se hallen entre nuestros ciudadanos más gregarios. ¿Qué mantiene juntas a estas dos condiciones en apariencia distintas?

Billy, Steve Sax y carly Simon experimentaron un temor marcado y persistente a una o más situaciones de desempeño social. En el caso de Billy, se trataba de cualquier situación en la que tuviese que interactuar con la gente. Para Steve Sax y Carly Simon, la ansiedad era específica de tener que desempeñarse en público. Los individuos con una ansiedad de desempeño por lo común no tienen dificultades con las interacciones sociales, pero cuando deben hacer algo frente a la gente, la ansiedad se apodera de ellos y sólo piensan en la posibilidad de verse avergonzados.

El tipo más común de fobia social, con la que se relaciona la mayoría de las personas, es hablar en público. Otras situaciones comunes son comer en un restaurante, firmar un documento delante de un empleado en una tienda o en un banco u orinar en un baño público (“vejiga vergonzosa”). Los hombres con este problema tienen que esperar hasta que se desocupe un retrete, difícil tarea a veces. Lo que estos ejemplos tienen en común es que se exige que el individuo haga algo mientras los demás lo están observando y, en cierta medida, evaluando su conducta. Ésta es verdaderamente una fobia social porque las personas no tienen dificultades para comer, escribir u orinar en privado. Sólo cuando otros están viéndose es que se deteriora el comportamiento.

Los individuos que son extremada y dolorosamente tímidos en casi todas las situaciones sociales entran en los criterios del DSM-IV para el subtipo de fobia social. El fenómeno es particularmente destacado en los niños. En el programa infantil de una de nuestras clínicas, 100 por ciento de los niños y adolescentes con fobia social satisfacían los criterios para la fobia social (Albano, DiBartolo, Heimberg y Barlow, 1995). Billy también encaja es este subtipo (Schneier et al.,1996).

Causas

Ya hemos apuntado que al parecer estamos preparados por la evolución para temer a ciertos animales salvajes y a determinadas situaciones peligrosas en el medio natural. De igual modo, parece que también lo estamos para temer a las personas coléricas, críticas o que nos rechazan (Mineka y Zinbarg, 1995, 1996; Öhman, 1986). En una serie de estudios, Öhman y sus colaboradoes (por ejemplo, Dimberg y Öhman, 1983; Öhman y Dimerg, 1978) observaron que aprendemos con más rapidez a temer las expresiones de enojo disminuye de modo mucho más lento que otros tipos de aprendizaje. Más recientemente, Lundh y Öst (1996) demostraron mediante un estudio que, de entre las personas que vieron un gran número de fotografías de rostros, era más probable que los fóbicos sociales recordaran las expresiones críticas, en tanto que los individuos normales rememoraban las expresiones de aceptación. ¿Por qué heredamos una tendencia a temer a los rostros enojados? Nuestros antepasados probablemente evitaban a las personas hostiles, iracundas y dominantes que pudieran atacarlos o matarlos. De hecho, en todas las especies se suele evitar a los individuos dominantes y agresivos de los estratos superiores de la jerarquía social. Es posible que los individuos que evitaban a las personas con rostros enojados tuvieran más probabilidades de sobrevivir y nos transmiten sus genes. Desde luego, esto no es más que una teoría

Jerome Kagan y sus colaboradores (por ejemplo, Kagan, Reznick y Snidman, 1988ª; Kagan y Snidman, 1991) han demostrado que algunos infantes nacen con un perfil o rasgo temperamental de inhibición o timidez evidente desde los cuatro meses. Los bebés de esta edad que tienen este rasgo se agitan y lloran con mayor frecuencia cuando les presentan juguetes u otros estímulos normales que los infantes sin el rasgo. Hay pruebas en la actualidad de que los individuos con una inhibición conductual excesiva se hallan en riesgo creciente de desarrollar una conducta fóbica (Biederman et al., 1990; Hirsch-feld et al., 1992). En cualquier caso, la inhibición se relaciona más con la fobia social generalizada que con una ansiedad de desempeño discreta como hablar en público. Un modelo de la etiología de la fobia social se parecería un poco a los paradigmas del trastorno de pánico y de las fobias específicas.

Hay tres caminos posibles para la fobia social. En primer lugar, se podría heredar una vulnerabilidad biológica a desarrollar ansiedad y/o una tendencia biológica a estar muy inhibido socialmente. En segundo lugar, cuando se está bajo tensión, se podría tener un ataque de pánico inesperado (falsa alarma) en una situación social y, entonces volverse ansioso por la posibilidad de tener falsas alarmas adicionales (ataques de pánico) en la misma situación social o en otras similares. En tercer lugar, alguien podría experimentar un trauma social real que originara una alarma verdadera. Se desarrollaría entonces la ansiedad (se condicionaría) en las mismas o similares situaciones. Las experiencias sociales traumáticas quizá también partan de periodos difíciles en la infancia. La adolescencia temprana- por lo común entre los 12 y los 15 años de edad- es el momento en que los chicos tal vez se vean hostigados agresivamente por los compañeros que tratan de ejercer su propia dominación. Este tratamiento quizá produzca una ansiedad y un pánico que se reproduzca una ansiedad y un pánico que se reproducen en situaciones sociales futuras. También hay pruebas de que algunos fóbicos sociales están predispuestos a concentrar su ansiedad en sucesos que implican una evaluación social. Algunos investigadores (Bruch) y Heimberg, 1994; Rapee y Melvilla, 1997 sugieren que los padres de las personas con fobia social son significativamente más temerosos en lo social y se preocupan más por las opiniones de los demás que los progenitores de los pacientes con el trastorno de pánico, y que transmiten esta inquietud a sus hijos. Ayer, Mannuzza, Chapman, Liebowitz y Klein (1993) informaron que los parientes de las personas con fobia social tenían un riesgo característicamente mayor de desarrollarla que los familiares de los individuos sin fobia social (un 16 en comparación con un 5 por ciento). Por lo tanto, una combinación de sucesos biológicos y psicológicos tal vez conduzca al desarrollo de la fobia social.

Tratamiento.

No fue sino hace algunas décadas que se empezó a desarrollar tratamientos eficaces para la fobia social (Barlow y Lehman, 1996; Hope y Heimberg, 199; S. Taylor, 1996). Rick Heimberg y sus colaboradores idearon un programa en el que los miembros de grupos de pacientes ensayan o interpretan papeles de sus situaciones socialmente fóbicas delante de los demás miembros (Heimberg et al., 1990; Hope y Heimberg, 1993). Los miembros del grupo participan en la interpretación de papeles, por ejemplo, siendo el público de alguien que tiene una dificultad extrema para dar un discurso. Al mismo tiempo, el terapeuta aplica una terapia cognoscitiva más que exhaustiva que apunta a descubrir y modificar las percepciones automáticas o inconscientes de peligro que el cliente socialmente fóbico supone que existen. Estos tratamientos han sido mucho más eficaces que la instrucción sobre ansiedad y fobia social y apoyo social y apoyo social para los sucesos de vida estresantes. Lo más importante es que un seguimiento de 5 años indica que las ganancias terapéuticas se mantienen (Heimberg, Salzman, Holt y Blendell, 1993). Los estudios recientes sugieren que el ensayo conductual es una parte del tratamiento más importante que el componente de terapia cognoscitiva (Feske y Chambless, 1995). Nosotros hemos adoptado estos protocolos para utilizarlos con adolescentes, y para ellos hacemos que participen de manera directa los padres en el proceso de tratamiento de grupo. Los resultados preliminares sugieren que los adolescentes con una fobia social grave pueden lograr un funcionamiento más o menos normal en la escuela y otros entornos sociales (Albano y Barlow, 1996).

Se ha descubierto que hay tratamientos farmacológicos que también son eficaces. Por algún tiempo, los clínicos supusieron que los bloqueadores beta actuaban bien, en particular parecen no sustentar esta aseveración (Liebbowitz et al., 1992). Se ha descubierto de manera más reciente que los antidepresivos tricíclicos, en particular los inhibidores de monoaminoxidasa (MAO), son más eficaces que el placebo en el tratamiento de la ansiedad social grave (Liebowitz et al., 1992), aunque es común que haya una recaída cuando deja de tomarse los fármacos. Se han terminado ya los estudios comparativos de los inhibidores MAO y los tratamientos psicológicos descritos anteriormente y el resultado demuestra que ambos tratamientos tienen por igual un alto grado de eficacia, pero que la recaída es más común, entre quienes consumen los medicamentos, una vez que se suspende el tratamiento (Heimberg et al., 1997; Liebowitz et al., 1997). El efecto combinado de estos tratamientos se está evaluando en la actualidad.

Trastorno de estrés clínica.-

En los últimos años, hemos oído mucho de los trastornos emocionales graves y duraderos que pueden darse después de una variedad de sucesos traumáticos. Si bien tal vez el acontecimiento traumático más impresionante sea la guerra, también tienen lugar trastornos emocionales luego de una agresión física (en particular una violación), de accidentes automovilísticos, de catástrofes naturales o de la muerte repentina de un ser querido. El trastorno emocional que sigue a un trauma se conoce como trastorno de estrés postraumático (TEPT).

En el DSM-IV, se describe el suceso fijador del TPET como la exposición a un acontecimiento traumático durante el cual se experimenta temor, desamparo u horror. Posteriormente, las víctimas vuelven a experimentar el acontecimiento a través de recuerdos y pesadillas. Cuando la remembranza se da súbito y las víctimas reviven el suceso, lo que experimentan en ese momento es un recuerdo súbito. Las víctimas evitan cualquier situación o cosa que les recuerde el trauma. Manifiestan una restricción o un aturdimiento característicos de la receptividad emocional que tal vez sea muy perturbador para las relaciones interpersonales. A veces, son incapaces de recordar ciertos aspectos del suceso. Es posible que las víctimas traten de evitar inconscientemente la experiencia de la emoción misma, como quienes tienen el trastorno de pánico, en virtud de que las emociones intensas podrían traer de vuelta los recuerdos del trauma. Por último, las víctimas en general se sobreexitan de manera crónica, se asustan con facilidad y se enojan de pronto.

Si bien en 1980 se consignó por primera vez el hombre de trastorno de estrés postraumático en el DSM-III(American Psychiatric Association, 1980), éste tiene una larga historia. En 1666 el cronista británico Samuel Pepys fue testigo del Gran Incendio de Londres que ocasionó pérdidas sustanciales de vidas y bienes y que hundió a la ciudad en un completo caos por algún tiempo. Captó el evento en una crónica que aún se lee en la actualidad. Sin embargo, Pepys no escapó a los efectos del suceso horripilante. Seis meses después, escribió: “Es extraño pensar cómo desde ese mismo día no puedo conciliar el sueño una sola noche sin sentir el gran terror del fuego; y esa misma noche no pude dormir sino hasta casi las 2 de la mañana por los recuerdos del incendio” (Daly, 1983, p. 66). Los criterios del DSM-IV demuestran que son características destacadas del TPET la dificultad para conciliar el sueño y los sueños intrusitos recurrentes del evento. Pepys describió su culpa por salvarse a sí mismo y sus bienes mientras los demás morían. También experimentó una sensación de desapego y un aturdimiento de las emociones concernientes al incendio, experiencias éstas por lo demás comunes al trastorno de estrés postraumático.

Considere ahora el caso del recuadro de Los Jones, que se presentó en una de nuestras clínicas.

Este caso es poco común, no sólo porque Mercie desarrolló el TPET, sino también su hermano de 8 años. Además, Cathy, de cuatro, y Susan, de dos, aunque muy chicas, también mostraban síntomas del trastorno, lo mismo que la madre. Jeff manifestó síntomas clásicas de culpa de sobreviviente, pues informó que pudo haber salvado a Marcie o al menos interponerse entre Marcie y el perro. Tanto Jeff como Marcie experimentaron un retroceso de desarrollo ya que mojaban la cama (enuresis nocturna) y experimentaban pesadillas y temores de separación. Además, Marcie, a quien tuvieron que sujetar, poner anestesia local y suturar, se volvió muy asustadiza de cualquier procedimiento médico y hasta de sucesos rutinarios como cortarse las uñas o darse un baño. Por si fuera poco, se rehusaba a comer en la cama, algo que había disfrutado toda la vida, quizá porque le recordaba la mesa de curaciones del hospital. Jeff comenzó a chuparse los dedos, lo que no realizaba desde hacía muchos años. Estos comportamientos, junto con la intensa ansiedad de separación, son comunes, en particular en los niños más pequeños (Eth, 1990). Cathy, de 4 años manifestaba un miedo y una evitación considerables cuando la examinaron, pero negó tener problema alguno cuando la entrevistó un psicólogo infantil. Susan, de 2 años, también tenía algunos síntomas, pero era demasiado pequeña como para poder hablar de ellos. Sin embargo, durante varios meses después del trauma, decía repetidamente, sin que hubiera provocación, “El perrito mordió a mi hermanita”.

Los recuerdos infantiles de acontecimientos traumáticos pueden llegar a deformarse con el paso de los años. Algunos chicos, por ejemplo, incorporan un superhéroe.

Trastorno obsesivo - compulsivo

Descriptiva clínica:

Es probable que un paciente con un trastorno de ansiedad que necesita hospitalización tenga un trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). Y es probable que también lo sufra el paciente al que se remite a psicocirugía en virtud de que no ha sido eficaz no el tratamiento psicológico no el farmacológico, y debido a que el sufrimiento es insuperable. El TOC es la culminación devastadora de los trastornos de ansiedad. No es infrecuente que alguien con el trastorno experimente una ansiedad generalizada grave, ataques de pánico recurrentes; los cuales ocurren al mismo tiempo en conjunción con síntomas obsesivo-compulsivos. Con el TOC, incluso el establecimiento de un punto de apoyo de control y pronóstico sobre los sucesos peligrosos en la vida parece tan imposible que las víctimas recurren a la magia y a los rituales.

En otros trastornos de ansiedad, el peligro por lo común se halla en un objeto o una situación externos, o al menos en el recuerdo que se tiene. En el TOC, el suceso peligroso es un pensamiento, una imagen o un impulso que el paciente trata de evitar tanto como alguien con una fobia a las serpientes evitaría a tales reptiles. Por ejemplo, ¿alguna vez alguien le ha dicho que no piense en elefantes rosas? Si de verdad se concentra en no pensar en elefantes de este color, sirviéndose de cualquier medio mental posible, se dará cuenta de lo difícil que es suprimir un pensamiento o una imagen sugeridos. Los individuos con el TOC libran esta batalla todo el día y cada día y a veces durante la mayor parte de su vida, y por lo común fracasan desdichadamente.

En el capítulo 3, analizaremos el caso de Frank, quien experimentaba pensamientos involuntarios de ataques epilépticos y rezaba o movía la pierna para tratar de distraerse. Las obsesiones son pensamientos, imágenes o necesidades intrusivos y principalmente disparatados a los que el individuo trata de resistirse o intenta eliminar. Las compulsiones son los pensamientos o las acciones utilizados para suprimir las obsesiones y que proporcionan alivio. Frank tenía ambas, pero su trastorno era leve en comparación con el caso de Richard, ilustrado en el recuadro cercano.

Como cualquiera que tenga el TOC, Richard experimentaba pensamientos e impulsos intrusitos y persistentes; en su caso eran sobre sexo, agresión y religión. Sus diversos comportamientos eran esfuerzos por asumir pensamientos sexuales y agresivos o para protegerse de las consecuencias desastrosas que pensaba sus rituales. Richard llevaba a cabo la mayor parte de las conductas y acciones mentales repetitivas mencionadas en los criterios del DSM-IV. Las compulsiones pueden ser conductuales (lavarse las manos, revisar) o mentales (pensar en ciertas palabras en un orden determinado, contar, rezar, etc.) (Foa et al., 1996). Lo importante es que se cree que reducen la tensión o evitan un suceso aterrador. Las compulsiones a menudo son “mágicas” en cuanto a que muchas veces no guardan relación lógica con la obsesión.

OBSESIONES

Jenike, Baer y Minichiello (1986) apuntaron que las obsesiones más comunes en una muestra de 100 pacientes eran la contaminación (55 por ciento), los impulsos agresivos (50 por ciento), el contenido sexual (32 por ciento), las preocupaciones somáticas (35 por ciento) y la necesidad de simetría (37 por ciento). El dieciséis por ciento de los encuestados manifestaba obsesiones múltiples. La “necesidad de simetría” alude a mantener las cosas en un orden perfecto o hacer algo de manera muy específica. ¿Cuándo era niño no se cuidaba de no pisar los agrietamientos de la banqueta? Tal vez usted y sus amigos hayan hecho esto por algunos minutos antes de fastidiarse y pasar a otra cosa. ¿Pero qué sucedería si tuviese que dedicar la vida entera a evitar los agrietamientos, a pie o en automóvil? No le parecería tan divertido. Las personas con impulsos obsesivos tal vez sientan que están a punto de soltar una majadería en la iglesia. Una joven paciente, atractiva y muy moralista, tenía miedo de subirse a un autobús por temor a que si un hombre se sentaba a su lado ella le metería la mano en la entrepierna. En realidad, esto sería lo último que haría, pero el impulso era tan aterrador que hacía cualquier intento por suprimirlo y evitar situaciones en las que el impulso pudiera tener lugar.

COMPULSIONES

Leckman y colaboradores (1997) analizaron los tipos de compulsiones de varios grupos de pacientes y descubrieron que revisar, ordenar y arreglar, junto con lavarse y limpiarse, eran las principales categorías rituales. La mayoría de los pacientes con el TOC presenta rituales de limpieza y lavado o revisión. Para las personas que temen entrar en contacto con objetos o situaciones que pudieran ser contaminantes, lavarse o limpiarse les restituye un sentido de seguridad y control. Los rituales de revisión sirven para evitar un desastre o una catástrofe imaginarios. La mayor parte son lógicos, como revisar de continuo la estufa para ver si uno apagó la hornilla, pero hay varios casos que pueden ser ilógicos. Por ejemplo, Richard pensaba que si no comía en determinada forma podrían poseerlo. Si no daba pasos cortos y miraba a sus espaldas, algún desastre podría sucederle a su familia. Un acto mental, como contar, puede ser también una compulsión. Como Richard, muchos pacientes tienen ambas clases de rituales.

Ciertas clases de obsesiones se asocian estrechamente con tipos de rituales específicos (Leckman et al., 1997). Por ejemplo, la agresión y las obsesiones sexuales suelen conducir a rituales de revisión. Las obsesiones por la simetría llevan a ordenar y arreglar o repetir rituales; las obsesiones por la contaminación conducen, desde luego, a rituales de lavado. Además, un pequeño grupo de pacientes acumula cosas de manera compulsiva, pues teme que si se deshace de ellas, incluso un periódico de hace 10 años, luego podría necesitarlo con urgencia. La casa y el patio de un paciente fueron declarados insalubres por la ciudad pues él había apilado un enorme montón de basura que resultaba antiestético y peligroso. Entre su cúmulo de cosas se hallaba una enorme cantidad de papel sanitario.

En contadas ocasiones, presentan unas pocas, si acaso, obsesiones identificables. Vimos a un pequeño de 8 años que se sentía obligado a desvestirse, ponerse la pijama y doblar la colcha de una manera que se llevaba mucho tiempo cada noche; siempre repetía el ritual tres veces. No podía dar alguna razón particular para su conducta, sencillamente tenía que hacerlo.

Causas

Muchos de nosotros a veces tenemos pensamientos intrusitos y hasta horrendos, y en ocasiones nos entregamos a alguna conducta ritual, sobre todo cuando nos hallamos bajo tensión (Parkinson y Rachman, 1981a; 1981b), pero muy pocos de nosotros desarrollamos el trastorno osesivos- compulsivo. Una vez más, lo mismo que con el trastorno de pánico y el de estrés postraumático, la persona tiene que desarrollar una ansiedad concentrada en la posibilidad de tener pensamientos intrusitos adicionales.

Los pensamientos repetitivos, intrusitos e inaceptables del TOC tal vez los regule el circuito cerebral hipotético que describimos en el capítulo 2. sin embargo, la tendencia a desarrollar la ansiedad de tener pensamientos compulsivos adicionales puede contar con los mismos precursores biológicos y psicológicos que la ansiedad en general.