Anemia de células falciformes

(Enfermedad de la hemoglobina S; anemia drepanocítica; meniscocitosis)

Anemia hemolítica crónica que se presenta casi exclusivamente en individuos de raza negra, caracterizada por hematíes falciformes, debido a la herencia homocigota de HbS.

Etiología, incidencia y patogenia

Los homocigotos presentan anemia de células falciformes (aproximadamente el 0,3 % de los individuos de raza negra en EE.UU.); los heterocigotos (8-13 % de los negros) no presentan anemia, pero el rasgo falciforme puede demostrarse in vitro.

En la HbS, la valina se sustituye por el ácido glutámico en el 6o aminoácido de la cadena b. Este cambio reduce su carga eléctrica y determina que se mueva con más lentitud que la HbA hacia el ánodo en el análisis electroforético. La desoxi-HbS es mucho menos soluble que la desoxi-HbA; forma un gel semisólido de tactoides con forma de bastoncillo, lo que ocasiona que los hematíes adopten una forma de hoz en zonas con PO2 baja. Los hematíes deformados y rígidos taponan las pequeñas arteriolas y capilares, lo que produce su oclusión e infarto. Como los hematíes falciformes son demasiado frágiles para resistir el traumatismo mecánico de la circulación, se produce su hemólisis cuando se introducen en el torrente circulatorio.

Síntomas y signos

En homocigotos, las manifestaciones clínicas se deben tanto a la anemia como a los episodios vasooclusivos que ocasionan isquemia e infarto. La anemia, en general grave, es muy variable de un paciente a otro; la mayoría presenta ictericia leve, con un nivel de bilirrubina de 2-4 mg/dL. La anemia puede exacerbarse en niños por secuestro agudo en el bazo. Es muy frecuente la crisis aplásica, tanto en niños como en adultos, que ocurre cuando la producción de hematíes disminuye como consecuencia de infecciones agudas (especialmente víricas). La lesión vasooclusiva, debida al parecer a una membrana eritrocitaria anormal, provoca una adherencia celular al endotelio, con la consiguiente obstrucción. El dolor en huesos largos (p. ej., pretibial) es un síntoma clínico frecuente; en los niños es frecuente y característico un dolor intenso en manos y pies (p. ej., "síndrome de manos y pies"). Pueden aparecer episodios de artralgias con fiebre, y es frecuente la necrosis avascular de la cabeza femoral. Un problema recidivante lo constituyen las úlceras sobreelevadas crónicas en la región de los tobillos. Los episodios de dolor abdominal intenso con vómitos pueden simular trastornos abdominales graves; estas crisis dolorosas se asocian generalmente a dolor de espalda y articular. La hemiplejía, la parálisis de los pares craneales y otras alteraciones neurológicas pueden deberse a oclusión de los principales vasos intracraneales. Las infecciones son frecuentes, en particular las neumocócicas y sobre todo en los primeros años de la infancia, y se asocian a una elevada incidencia de mortalidad. En pacientes ancianos pueden verse alteraciones progresivas de las funciones pulmonar y renal. El priapismo constituye una complicación grave, observada con mayor frecuencia en adultos jóvenes.

Los pacientes pueden presentar un desarrollo deficiente, a menudo tienen un tronco relativamente corto con extremidades largas y un cráneo en torre. La hiperactividad crónica de la medula produce típicas alteraciones óseas, detectables en las radiografías; son característicos el ensanchamiento del diploe de los huesos del cráneo y el aspecto en irisaciones de las trabeculaciones diploicas. Los huesos largos presentan a menudo engrosamiento de la cortical, densidades irregulares y evidencia de neoformación ósea en el interior del canal medular. En niños es frecuente la hepatosplenomegalia, pero debido a los repetidos infartos y la consiguiente fibrosis, el bazo raras veces es palpable en los adultos. En general, el corazón está aumentado de tamaño, con un cono pulmonar prominente. Los ruidos cardíacos pueden simular una cardiopatía reumática o congénita. Es frecuente la colelitiasis.

En el estado heterocigoto, los individuos afectados son normales y no experimentan hemólisis, crisis dolorosas ni complicaciones trombóticas. Puede haber un aumento de la incidencia de rabdomiólisis y producirse muerte súbita en pacientes con rasgo AS que practican ejercicio constante y agotador. Es común la hipostenuria. Se produce una hematuria unilateral (de mecanismo desconocido y, por lo general, procedente del riñón izquierdo), pero es autolimitada. El reconocimiento del estado falciforme heterocigoto debe conducir a la identificación de la hemorragia unilateral, evitando en consecuencia una nefrectomía innecesaria. También se produce con cierta frecuencia una necrosis papilar renal característica.

Datos de laboratorio y diagnóstico

Los hematíes son normocíticos y su recuento oscila generalmente entre 2 y 3 millones/mL, con una reducción proporcional de la Hb. Las extensiones teñidas en seco pueden mostrar escasas células falciformes. El hallazgo patognomónico es la forma de hoz (hematíes en forma de luna creciente, a menudo con extremos alargados o puntiagudos) en una gota de sangre no teñida, cuya desecación se ha evitado o que se ha tratado con un agente reductor (p. ej., metabisulfito de Na). También puede ser producida por una PO2 reducida. El sellado de una gota de sangre bajo un cubreobjetos con vaselina proporciona una atmósfera de este tipo, que puede visualizarse al microscopio. Como prueba de detección se utiliza ampliamente una prueba rápida en tubo que depende de la diferente solubilidad de la HbS.

A menudo se observan normoblastos en la sangre periférica, y es habitual una reticulocitosis del 10-40 % o superior. La leucocitosis puede elevarse hasta 35.000/mL, con desviación a la izquierda durante la crisis o durante el curso de una infección bacteriana. Las plaquetas están generalmente aumentadas. La medula ósea es hiperplásica, con predominio de normoblastos, pero puede convertirse en aplásica durante las crisis falciformes o en el curso de infecciones graves. En general la bilirrubina sérica está elevada y los valores de urobilinógeno fecal y urinario son altos. La VSG es baja.

El diagnóstico del estado homocigoto se efectúa mediante la demostración por electroforesis de la presencia sólo de HbS, con una cantidad variable de HbF. El heterocigoto se reconoce por la presencia tanto de HbA como de HbS (con más A que S) en la electroforesis. La HbS debe diferenciarse de otras Hb que migran de forma similar en la electroforesis. Para ello debe identificarse el fenómeno de la falciformación, que es negativo en otras Hb de movilidad electroforética similar. Esta diferenciación es importante desde el punto de vista del consejo genético. En la actualidad se efectúa una prueba de detección prenatal con tecnología del ADN recombinante; la disponibilidad de la reacción en cadena de la polimerasa ha logrado una notable mejoría de la sensibilidad del diagnóstico prenatal.

Pronóstico y tratamiento

La vida media de los pacientes homocigotos ha aumentado progresivamente hasta superar los 40 años. Son causas frecuentes de muerte las infecciones intercurrentes, las embolias pulmonares múltiples, la oclusión de un vaso que nutra un área vital o la insuficiencia renal.

El tratamiento es sintomático dado que no existen agentes antifalciformes eficaces in vivo. La esplenectomía y los hematínicos carecen de valor. Sólo deben administrarse transfusiones en anemias más graves de lo habitual (p. ej., durante las crisis aplásicas que acompañan a las infecciones graves); existen pocas razones para utilizarlas en el tratamiento de las crisis dolorosas. Por lo general, las crisis deben tratarse con hidratación enérgica p.o. o por vía i.v. y con analgésicos, incluyendo opiáceos cuando sean necesarios para controlar el dolor. Entre las indicaciones aceptadas para las transfusiones se incluyen la presencia de síntomas cardiopulmonares (especialmente cuando la Hb es < 5 g/dL) o de signos cardiopulmonares (p. ej., insuficiencia cardíaca con alto volumen minuto o hipoxemia con PO2 < 65 mmHg) o cuando existan otras situaciones de riesgo vital en las cuales la mejoría en el transporte de O2 pudiera ser beneficiosa (p. ej., sepsis, infecciones graves, accidentes cerebrovasculares, insuficiencia orgánica). Se recomiendan las transfusiones y los intercambios eritrocitarios antes de la anestesia general y de las intervenciones quirúrgicas. Se ha observado una reducción de la morbididad quirúrgica cuando el contenido de HbA se mantiene > 50 % mediante este método. Finalmente, las transfusiones crónicas parecen limitar las recurrencias de los episodios de hemorragia vasculocerebral, recomendándose este tratamiento (al menos durante 3 años) en pacientes < 18 años con antecedentes de ictus. También se recomienda en pacientes con úlceras rebeldes en las piernas y, probablemente, durante el embarazo. Como los objetivos de estos programas son alcanzar concentraciones de células falciformes < 30 % con un Hto que no supere el 46 %, las exanguinotransfusiones parciales suelen constituir el mejor método. Una exanguinotransfusión o una hipertransfusión puede interrumpir un ciclo de crisis dolorosas y muy frecuentes. Los tratamientos con urea o cianato no han sido eficaces.

La profilaxis con antibióticos, la vacuna neumocócica (v. Infecciones neumocócicas, la identificación temprana y el tratamiento de las infecciones bacterianas graves y la profilaxis general han reducido la mortalidad, especialmente durante la infancia. Un estudio reciente demostró una notable reducción en la incidencia de septicemia neumocócica en niños a los que se les había administrado penicilina profiláctica desde los 4 meses de edad, sugiriendo que podría convertirse en un procedimiento estándar.

Ensayos recientes de terapia con hidroxiurea parecen proporcionar un aumento en el contenido de Hb y una disminución de la incidencia de crisis álgicas.