N02A. ANALGÉSICOS OPIÁCEOS

P

ara intentar poner un poco de orden en la variedad de opiáceos existentes es inevitable entrar en la teoría de receptores celulares.

Históricamente se han distinguido dos acciones bien diferenciadas dentro de los opiáceos: la morfina produce la bien conocida acción analgésica y euforizante y la nalorfina era capaz de contrarrestar esta acción.

Sin embargo, aunque clasificada como antagonista de narcóticos, la nalorfina tiene también una potente acción analgésica propia, pero en lugar de euforia produce disforia y sintomatología psicotomimética, que la hacen inútil como droga de abuso, pero también impiden su empleo terapéutico como analgésico.

La búsqueda de una explicación de este y parecidos fenómenos ha llevado a la hipótesis de que existen cuatro tipos de receptores de opiáceos en el S.N.C. de los que nos interesan tres: el receptor Mu, donde actúa principalmente la morfina, el receptor Kappa a través del cual se ejerce la acción analgésica de la nalorfina, y un receptor Sigma responsable de la acción psicomimética de la nalorfina. La Tabla I recoge las características principales de los receptores.

tabla i. caracteristicas de los receptores de opiaceos

La interacción de los opiáceos con los receptores depende de dos factores: la fuerza de unión a los receptores o afinidad, y la capacidad de ejercer acción sobre ellos o actividad intrínseca.

La Tabla II clasifica, por su acción en los receptores, a los opiáceos de afinidad alta. Existen otros, como la codeina o el tramadol, cuya acción está condicionada por una afinidad a los receptores relativamente baja.

criterios de utilizacion de opiaceos

Sin duda el condicionante principal del uso de analgésicos narcóticos es el riesgo de adicción.

El temor de convertir el enfermo en un adicto o provocar un síndrome de abstinencia pesa mucho en la prescripción de narcóticos, a veces correctamente, pero a veces también de forma excesiva si impide al médico sacar todo el partido posible del fármaco en cuadros terminales donde estas consideraciones carecen realmente de importancia.

Los agonistas puros, y especialmente la morfina, son de elección en dolores intensos de muy corta duración (postoperatorio, etc.) y en dolor asociado a la fase terminal de estados cancerosos. La metadona tiene mayor duración de acción, que puede ser interesante si se desea mantener un estado de analgesia permanente, pero la farmacocinética no es favorable para este propósito. La acción analgésica efectiva es muy corta en relación a su semivida plasmática (24-36 horas), lo que conduce a la acumulación y sedación excesiva. Para la analgesia continua son mejores los preparados de liberación continuada de morfina por vía oral. La petidina tiene menor duración de acción que la morfina y es menos potente, no es buen sustituto de ésta y su utilidad principal está en casos donde se sospeche lesión cerebral y como analgésico durante el parto.

Todos los agonistas puros son altamente adictivos. Si se quiere minimizar el riesgo de adicción (y evitar la receta de estupefacientes) debemos de recurrir a otros tipos de opiáceos.

tabla iI. clasificacion de opiaceos

grado de acción: ++++ (Muy Alta); +++ (Alta); ++ (Baja); + (Mínima); 0 (Nula)

Los agonistas-antagonistas proporcionan una relativa seguridad porque si se eleva la dosis comienzan a aparecer efectos psicológicos desagradables (disforia, alucinaciones). Pero esta misma propiedad limita su utilización terapéutica: 40 mg de pentazocina parenteral equivalen a 10 mg de morfina. Con 60 mg comienzan a aparecer efectos psicológicos y con 90 mg se toca techo de la acción analgésica. Por consiguiente la pentazocina es una buena elección para dolores que responden a menos de 16 mg de morfina.

Los antagonistas parciales, como la buprenorfina, basan su seguridad frente a la adición a tener una afinidad al receptor muy alta en relación con su actividad.

Por consiguiente mantiene poder analgésico sin llegar casi nunca a producir euforia, ya que las dosis precisas para ello el propio receptor saturado actúa como factor limitante.

Por la misma razón, muy rara vez produce depresión respiratoria y la larga duración de acción permite una administración cómoda, incluso por vía sublingual.

Los inconvenientes de la buprenorfina derivan de las mismas propiedades que la convierten en deseable: el vómito, un efecto transitorio con otros opiáceos, puede durar a veces hasta 8-12 horas. Aunque es muy raro el cuadro de depresión respiratoria por sobredosificación, si llega a producirse no es contrarrestable con naloxona, como ocurre con otros analgésicos del grupo, porque la naloxona no es capaz de desplazar a la buprenorfina del receptor. (Puede usarse doxapram como analéptico respiratorio, en sustitución de la naloxona).

En el campo de los antagonistas, el grupo de antagonistas puros es la única elección posible, ya que la nalorfina, menos potente y con efectos secundarios derivados de su propia acción agonista, ha sido retirada del mercado. La naloxona se administra por vía IV y es el medicamento de elección para el tratamiento de cuadros de sobredosificación de narcóticos. La naltrexona es un medicamento de administración oral y larga duración de acción. La vía oral es poco apropiada para el tratamiento de urgencia de sobredosis y la utilidad principal del fármaco se encuentra en terapias de deshabituación (ver más adelante).

el tratamiento farmacologico de la adiccion

El tratamiento de la dependencia de opiáceos tiene tres fases esenciales:

• Desintoxicación: Supresión del consumo de opiáceos, sin que el paciente experimente un cuadro agudo de abstinencia.

• Deshabituación: Permite que el individuo pueda enfrentarse con garantías a los estímulos y situaciones que le impelieron al consumo de opiáceos.

• Rehabilitación: Aunque no es una fase farmacológica propiamente dicha, sin reinserción social del ex-adicto, las dos fases anteriores carecen de valor práctico.

La desintoxicación puede durar entre unas pocas horas y tres semanas, según la opción terapéutica utilizada.

El empleo de dosis decrecientes de opiáceos permite sustituir el opiáceo ilegal por un preparado farmacéutico de fácil manejo y control. Se utiliza habitualmente metadona. Por su parte, el uso de agonistas 2 adrenérgicos, como la clonidina, está justificado por la etiología de los síntomas neurovegetativos del síndrome de abstinencia agudo (hiperactividad simpática).

En los casos en los que es precisa una desintoxicación rápida se recurre al empleo de asociaciones de varios fármacos, generalmente antagonistas opiáceos, benzodiazepinas y antagonistas de los receptores 5-HT3 de la serotonina (ondansetrón, tropisetrón, etc).

La deshabituación se lleva a cabo tanto a través de medidas farmacológicas como psicológicas. La duración de esta fase es variable, pero raramente inferior a seis meses. Los programas de mantenimiento con opiáceos están encaminados a evitar el consumo de opiáceos ilegales, mediante la sustitución de estos por un tratamiento farmacológico de larga duración a base de fármacos opiáceos controlados.

El medicamento más utilizado para este propósito es la metadona por vía oral, siendo la buprenorfina una alternativa cada vez más en alza. Por su parte, levacetilmetadol es comparable en eficacia a metadona, en lo que se refiere a la prevención del síndrome de abstinencia opiáceo en personas sometidas a tratamientos de deshabituación de opiáceos. Ofrece la ventaja frente a metadona de una mayor semivida de eliminación, lo que la faculta para ser administrada en regímenes de tres dosis semanales o una dosis de cada dos días. Esto hace que las visitas a los dispensarios de estos productos sea menos frecuente y, por tanto, se reduce teóricamente la relativa incomodidad de los pacientes de tener que acudir diariamente a por su dosis de metadona, así como su sensación de "dependencia" institucional. Adicionalmente, algunos estudios clínicos parecen sugerir una menor incidencia de efectos adversos, con relación a metadona.

Sin embargo, entre las desventajas de levacetilmetadol es preciso citar la complejidad para establecer la dosis inicialmente, que debe ser titulada cuidadosamente hasta alcanzar la respuesta adecuada en cada paciente. También el lento inicio del efecto puede constituir un problema, ya que los síntomas de abstinencia pueden no ser adecuadamente contrarrestados durante los primeros 5-10 días del tratamiento.

Una vez que el paciente es capaz de mantener un régimen de vida sin opiáceos, puede ser conveniente el desarrollo de programas de mantenimiento con antagonistas opiáceos.

La naltrexona bloquea los receptores de opiáceos e impide la gratificación psicológica del narcótico. A diferencia de la metadona, carece de acción agonista. Esto le confiere la ventaja de no presentar los problemas de desvío a uso ilícito que tiene la metadona, ni puede ser usada como paliativo ocasional del cuadro de abstinencia sin propósito real de rehabilitación, como ocurre con la clonidina o la misma metadona.

Pero también tiene inconvenientes. No suprime el síndrome de abstinencia (al contrario, puede precipitarlo), motivo por el cual se requiere previamente el proceso de desintoxicación. También es más fácil abandonar un tratamiento de naltrexona, porque ello no supone la aparición de sintomatología de abstinencia. Por consiguiente, los tratamientos con naltrexona requieren mayor motivación de los pacientes que los mantenimientos con metadona.

Para comprobar el estado de desintoxicación se utiliza la prueba de la naloxona, consistente en administrar por vía subcutánea una pequeña cantidad (0,8 mg) de este antagonista opiáceo.

La naltrexona constituye una buena alternativa terapéutica para todos aquellos individuos con historial breve de consumo de opiáceos, con largos períodos de abstinencia con recaídas intermitentes, adictos de origen hospitalario o carcelario, profesionales sanitarios adictos a los opiáceos, o en general pacientes que desean suspender un programa de mantenimiento con metadona. Por el contrario, no son candidatos recomendables para el uso de naltrexona las mujeres embarazadas o lactantes, los menores de 18 años, aquellos pacientes con alteraciones orgánicas o antecedentes psiquiátricos graves, o politoxicómanos cuya principal droga de abuso no sea un opiáceo.

La rehabilitación es la etapa más importante para el paciente drogodependiente, ya que aunque se haya superado con éxito la fase de deshabituación, la mayoría de los individuos no están aún en condiciones de desarrollar una vida familiar, laboral y social adecuada. Por lo tanto no debe contemplarse la adicción como un problema puramente médico y mucho menos como susceptible de simple tratamiento farmacológico.

La adicción debe ser abordada desde una perspectiva multidisciplinaria, y en particular el tratamiento con metadona, que a fin de cuentas es la sustitución de un opiáceo ilegal por otro legal, no debe esperarse que tenga mucho éxito si no es como instrumento de un objetivo social. La meta puede ser tan ambiciosa como la reinsercción social del drogadicto o tan limitada como disminuir la criminalidad, pero un programa de rehabilitación no es digno de tal nombre si no tiene un objetivo bien definido, cuenta con los medios para llevarlo a la práctica y es capaz de establecer parámetros indicadores del éxito en el cumplimiento.