Índice

Introducción.

1.1. Historia.

Concepto.

1.2. Causas.

1.3. Causas.

Factores de riesgo.

Estadíos.

Diagnóstico.

1.4. Criterios diagnósticos del DSM-IV

Tratamientos, terapias y técnicas.

Bioética.

Disposiciones legales.

 Introducción.

Los cambios provenientes de una mayor calidad de vida juntamente con los avances médicos y tecnológicos, han dado lugar a un espectacular aumento de la esperanza de vida relacionado con la reducción de las tasas de mortalidad y coincidente con la reducción de las tasas de natalidad.

No cabe duda que la magnitud de las repercusiones sociales, económicas y sanitarias del envejecimiento y sus consecuencias ineludiblemente trascenderán cada vez más en el ámbito político. La presencia cada vez mayor de la población anciana es a su vez más demandante de ayuda social, familiar y servicios sanitarios y algo parecido sucede con los familiares, y aún de forma muy especial, cuando el anciano y su propia familia se ven implicados y afectados con enfermedades invalidantes como en el caso de las demencias.

1.1. Historia.

En 1907, Alois Alzheimer publicó un estudio clínico y anatómico de una paciente. Este estudio microscópico del cerebro permitió descubrir en el interior de las células, la existencia de unas lesiones en forma de conglomerados, que denominó degeneración neurofibrilar, que consistían en las placas seniles.

Fue Kraeppelin, maestro de Alzheimer, quien le dio el nombre de enfermedad de Alzheimer. Lo importante de la descripción de Alzheimer por encima de los detalles clínicos y patológicos que refleja, es que por primera vez se separa esta demencia, que es la causa más importante de demencia, de una mera alteración por envejecimiento o una infección, presentándose como una entidad propia.

Concepto.

Enfermedad neurodegenerativa con trastornos psicológicos y de comportamiento que conlleva a alteraciones de la memoria, afasia, apraxia, agnosia y funcional.

1.2. Frecuencia.

La prevalencia de la demencia se incrementa con la edad, duplicándose cada 5 años, siendo más frecuente en mujeres.

La esperanza de vida de los pacientes con la Enfermedad de Alzheimer es de 8 años, variando el rango entre 2 a 20 años.

1.3. Causas.

El estudio bioquímico molecular de las alteraciones patológicas presentes en la Enfermedad de Alzheimer ha sido clave para comprender la patogenia de esta enfermedad. Según la hipótesis de la cascada de amiloide, la proteina Abeta contenida en las placas seniles, originaría los fenómenos de acúmulos proteicos que forman las placas seniles, los ovillos neurofibrilares, las neutritas distróficas y la degeneración y muerte neuronal. Las lesiones neuronales se inician en aquellas localizaciones anatómicas correspondientes al sistema colinérgico, lo que origina el déficit colinérgico responsable de gran parte de la clínica de esta enfermedad.

Factores de riesgo.

A partir de estudios epidemiológicos, los factores de riesgo asociados con la Enfermedad de Alzheimer son:

La existencia de antecedentes familiares de esta enfermedad: hay una creciente preocupación por parte de la población de conocer el riesgo de padecer la enfermedad de Alzheimer en función de los antecedentes familiares.

El antecedente de traumatismo craneal: los estudios de caso-control indican que el trauma craneal puede ser un factor de riesgo genuino. Teóricamente, también es un factor de riesgo verosímil porque es fácil imaginar que el trauma craneal puede causar disrupción de los proceso neuronales y precipitan el comienzo de una enfermedad neurológica.

Hipertensión arterial.

Bajo nivel educacional.

La edad, sexo ( influye en relación de una mayor longevidad en las mujeres ), lugar de residencia y grupo étnico, ya que varía la incidencia en función del país en que se vive puesto que hay diferencias de alimentación, ambiente, en definitiva, mayor o menor esperanza de vida.

Exposiciones a tóxicos como el aluminio, que también se puede ingerir a través de ciertos medicamentos como analgésicos, antiácidos y antitranspirantes.

Estadíos.

La identificación de tres estadíos: leve, moderado y severo puede ser útil para el manejo clínico de estos pacientes y para ayudar a los familiares a la planificación de su cuidado. Según el MMSE, estos estadíos de la demencia se corresponden con 25-20 puntos ( demencia leve ), 19-10 puntos ( demencia moderada ) y menos de 9 puntos (demencia severa ). Sin embargo, el estadiaje en función del Minimental presenta el inconveniente de la amplia variación de esta prueba en función de la edad y el grado de educación previo y sobre todo del efecto techo y suelo que presenta, por lo que para la normalización de los estadíos de la Enfermedad de Alzheimer se prefiere el uso de escalas de demencia basadas en la determinación del grado de discapacidad, que valoran más las alteraciones funcionales que las cognitivas.

Diagnóstico.

Los test y escalas más utilizados en la evaluación de estos pacientes pueden dividirse en test cognitivos, si examinan las alteraciones en las funciones cognitivas, escalas neuropsiquiátricas que valoran la presencia de alteraciones no cognitivas, escalas de impresión global y estadiaje, si examinan el estado global del sujeto y por último escalas funcionales si examinan el impacto de la enfermedad en las actividades diarias del paciente.

Un ejemplo es el Mini-mental status exam ( MMSE ) que es un test rápido de examen en 11 preguntas de las capacidades cognitivas, orientación, memoria, atención, lenguaje y habilidades visuoespaciales.

A destacar entre los marcadores biológicos esta el de la determinación de péptidos en el LCR. Se basan en el estudio de los niveles de proteínas implicadas en el mecanismo de la enfermedad. Los niveles en LCR son más bajos que los de los controles, disminuyendo aún más a medida que progresa la enfermedad, lo que se pone en relación con el depósito progresivo del péptido en el cerebro. Por lo contrario, existe un aumento de los niveles de proteína tau en LCR en pacientes con Enfermedad de Alzheimer.

5.1. Criterios diagnósticos del DSM-IV.

Desarrollo de múltiples déficits cognitivos que incluyen alteración de la memoria y uno de los siguientes:

Afasia: trastorno adquiridos del lenguaje, por lesión orgánica cerebral, consistente en afectación tanto de la expresión y de la comprensión como de su representación gráfica ( lectura y escritura ). Según varias clasificaciones se puede hablar de afasia anómica, afasia sensorial transcortical y afasia global, o bien afasia motora o afasia sensorial no motora.

Apraxia: imposibilidad o dificultad para la actividad gestual, por lesión cerebral focal, que respeta las estructuras que intervienen en la acción. El individuo afecto conserva la noción del gesto o gestos que quiere realizar.

Agnosia: se trataría de la incapacidad para identificar y clasificar objetos y personas a pesar de funcionar normalmente los órganos de los sentidos. Se distingue: agnosia visual óptica ( alexia, ceguera psíquica ), agnosia acústica y agnosia táctil.

Tratamientos, terapias y técnicas.

El tratamiento de la enfermedad de Alzheimer puede ser dividido en:

Primario o preventivo.

Secundario.

Terciario o paliativo.

En este momento no existen tratamientos primarios capaces de evitar con éxito la aparición de la enfermedad. Los tratamientos terciarios son ciertamente útiles para disminuir la carga familiar y social que genera la enfermedad, pero, con certeza, es el tratamiento secundario el más desarrollado para reducir la progresión de la enfermedad y/o disminuir las alteraciones clínicas que ésta produce. Este tratamiento está basado principalmente en el uso de fármacos con propiedades anticolinesterásicas, que se ha demostrado que son capaces de revertir en mayor o menor grado los déficits cognitivos y conductuales de la enfermedad de Alzheimer, retrasar el tiempo de ingreso en instituciones de estos pacientes y, posiblemente, reducir la velocidad de progresión de la enfermedad.

Una aproximación terapéutica en la Enfermedad de Alzheimer incluiría el uso de precursores de acetilcolina, inhibidores de la acetilcolinesterasa y agonistas de los receptores presinápticos nicotínicos. El método de terapia colinérgica más desarrollado y con mejores resultados hasta la fecha es el tratamiento con agentes inhibidores de la acetilcolinesterasa o fármacos acetilcolinesterásicos, el encima encargado de alisar la acetilcolina y cuya inhibición aumenta los niveles de este neurotransmisor.

Los tratamientos preventivos existentes en la actualidad incluyen la terapia con estrógenos sustitutivos, los antioxidantes y los antiinflamatorios. A esto se añaden tratamientos de reciente aparición como los factores neurotróficos o la vacuna contra el péptido Abeta. Sin embargo, hasta la fecha no hay estudios que permitan la indicación de estos tratamientos por no estar clara la eficacia, su seguridad y el cumplimiento del tratamiento durante años.

De mención importante son las alteraciones psicológicas y del comportamiento en la enfermedad de Alzheimer. Hay una serie de terapias para incrementar el bienestar y la calidad de vida de los enfermos y sus familias.

A continuación mencionaremos las principales alteraciones, teniendo en cuenta que no todos y cada uno de estos trastornos aparecen necesariamente en cada paciente.

Delirios: Son creencias falsa que se fundamentan en conclusiones incorrectas sobre la realidad. Son una causa frecuente de institucionalización pues en general son más frecuentes en las fases intermedias y avanzadas de la enfermedad. Las personas que sufren delirios son más agresivas, más miedosas y ansiosas, presentan más alteraciones de las actividades y pueden ser más rebeldes ante las personas que intentan ayudarlas. Se aconseja al cuidador que tenga en cuenta que puede no aparecer en un paciente determinado, pero hay que estar preparado por si aparece. En tal caso no se aconseja rebatir constantemente al paciente ya que esta actitud provocará conflictos innecesarios.

Alucinaciones: Son impresiones sensoriales, perceptivas, que acontecen sin que exista un estímulo real que las provoca. Una persona con alucinaciones puede ver, oir, oler o tener sensaciones táctiles de cosas que no existen en el mundo real. Los pacientes pueden ser conscientes de la falsedad del fenómeno, o bien actuar en función de lo falsamente percibido. Según la naturaleza de la alucinación, la respuesta puede ser de miedo o terror o bien de alegría y diversión. En el Alzheimer la frecuencia de las alucinaciones es menor que la de los delirios. Se aconseja reaccionar con calma y aplomo y no poner nervioso al paciente y sobre todo no combatir la alucinación ni convertirla en tema de discusión. Insistir en la irrealidad de la alucinación provoca irritación y ocasionalmente agresividad.

Depresión: Puede relacionarse como una reacción ante el hecho de que el paciente es consciente de que pierde capacidades y tiene una enfermedad grave e incurable. En cierto casos, la depresión es el resultado de las lesiones cerebrales. Es posible que en muchos casos se combinen ambos mecanismos. Los pacientes que experimentan depresión en el curso de la enfermedad de Alzheimer tienen, con frecuencia, una historia familiar con antecedentes de depresión. Algunos signos del estado de ánimo depresivo son: incapacidad de sentir placer, alejamiento de los amigos y de la familia, falta de motivación y baja tolerancia a la frustración, pérdida de interés sexual, pérdida de peso y de apetito, aumento de peso y de apetito, fatiga fácil, alteración de las menstruaciones, despertar temprano por la mañana, variaciones diurnas, estreñimiento, sequedad bucal, dolor de cabeza. En estos casos se aconseja al cuidador tomar en serio las palabras del enfermo, no insistir en animar al paciente pues provoca frustración.

Suicidio: Es difícil que una persona con trastornos cognitivos realice una planificación de su muerte. A pesar de todo, es posible que el paciente se produzca lesiones. Como consejo a los cuidadores hay que evitar dejar solas a estas personas.

Labilidad emocional, reacciones catastróficas y enfados: Se refiere a que los pacientes son propensos a presentar cambios bruscos y fluctuaciones en sus sentimientos y expresiones emocionales. Sus emociones pueden oscilar entre sentimientos depresivos y desesperación, sentimientos de ansiedad y estados de alegría o euforia, o conductas de furor y agresividad. Los pacientes con demencia presentan con frecuencia enfados o una conducta violenta. La mayoría de estas conductas son "reacciones catastróficas". Dichas reacciones son arranques de agitación y angustia desproporcionados en relación con la causa que las provoca. Pueden deberse a síntomas cognitivos y no cognitivos, como trastornos perceptivos, alucinaciones y delirios. También pueden ser causadas por el dolor, las infecciones, ciertos medicamentos y estados agudos de confusión mental debe consultarse al médico. Hay que intentar descubrir las causas de los enfados para evitarlos en el futuro y apartar al paciente de lo que le haya provocado la reacción anómala.

Ansiedad, nerviosismo e inquietud: La ansiedad constituye un sentimiento de miedo, de peligro inminente. Este estado se acompaña de signos en el cuerpo que indican la excitación del sistema nervioso vegetativo. Es fácil que el paciente perciba tensiones familiares, y que lo refleje en su propio sentir y comportamiento, en otros casos, la ansiedad se explicaría por la distribución de las lesiones cerebrales. Los principales signos de ansiedad son: temblores, dolor de espalda y de cabeza, tensión muscular, respiración profunda y rápida, sensación de falta de aire, fatigabilidad rubor y palidez, incremento de la frecuencia cardiaca, palpitaciones, sudación, manos frías, diarrea, sequedad de boca, frecuencia en la orina, sensaciones de entumecimiento y hormigueo, dificultad para tragar, sentimiento de temor, dificultad en la concentración, estado de alerta, insomnio, disminución del interés sexual, sensación de "nudo en la garganta", malestar en el estómago. Se aconseja suprimir excitantes, y tener presente que incluso los pacientes más avanzados tienen capacidad de percibir y participar del humor de las personas que les rodean: si la situación es tensa, también la sufrirán.

Quejas e insultos contra el cuidador: Por motivos de trabajo y horarios ciertas familias se ven en la necesidad de buscar un cuidador para que esté pendiente del paciente durante unas horas, o durante la noche. En estos casos el paciente puede aceptar la ayuda o reaccionar negativamente con quejas, insultos, agresividad y agitación. La presencia de un cuidador en casa significa que el paciente ha perdido independencia. La conciencia de esta pérdida puede provocar reacciones de desadaptación. Como consejo conviene dejar claro quién contrata al cuidador, y que es la familia la que tiene la potestad sobre el salario o el despido.

Agitación, violencia y agresión: La agitación es un estado importante de tensión, con ansiedad, que se manifiesta a través de una gran actividad de movimientos y conductas molestas. La agitación es un fenómeno común en la enfermedad de Alzheimer, y puede ocurrir independientemente de otros trastornos del comportamiento. Puede ser consecuencia de una depresión, de un estado de ansiedad o de una reacción catastrófica. También puede deberse a diversos factores, o a la suma de factores como el dolor, el cansancio, la falta de descanso, y el efecto de los medicamentos o de la propia demencia. Ante estos casos hay que ser muy prudentes al recurrir a medidas de sujeción física. No actuar nunca como si se aplicara un castigo. No generar reacciones catastróficas.

Cambios de personalidad: La personalidad se puede modificar en casos de lesiones cerebrales. Los cambios en la personalidad son un fenómeno muy frecuente en la enfermedad de Alzheimer. Los trastornos de personalidad se hacen más graves a medida que avanza la enfermedad. Las bases de las alteraciones de personalidad en la enfermedad de Alzheimer se centran en cambios en los neurotransmisores y en el predominio de las lesiones en determinadas zonas del cerebro.

Apatía e indiferencia: A menudo, los enfermos de Alzheimer muestran un cambio de personalidad que se caracteriza por la indiferencia, la apatía y la distancia. Este tipo de comportamiento puede ser una reacción ante las dificultades que experimentan ante las tareas de la vida diaria. También podría estar causado por el predominio de las lesiones cerebrales en los lóbulos frontales. La apatía puede alternar con episodios de excitación o de deambulación errante.

Trastornos del sueño y del ritmo diurno: Las alteraciones del sueño pueden adquirir distintas formas. Se deberá detallar siempre el problema concreto de cada paciente. Muchos pacientes están intranquilos, nerviosos, se despiertan frecuentemente, quieren ir al lavabo, se desorientan y se pierden en casa. Pueden levantarse y vestirse con el objetivo de ir a trabajar o hacer alguna cosa en particular. En ocasiones se duermen fácilmente pero se despiertan muy temprano. Padecen de insomnio. Otros realizan siestas o pequeños sueños durante el día. También se da el caso de los pacientes que se levantan repetidamente para ir al lavabo o con otro objetivo. Ante este trastorno hay que evitar las siestas largas, incrementar la actividad física durante el día, evitar excesos de líquidos antes de ir a la cama, llevar al enfermo al lavabo antes de acostarse, comprobar que el lugar donde duerme el paciente es confortable, si el paciente duerme durante el día y no se puede regular su ciclo, es aconsejable que el familiar aproveche la ocasión para descansar también.

Trastornos de la conducta alimentaria: Son frecuentes en la enfermedad de Alzheimer. Pueden tomar distintas formas: por un lado está el incremento o disminución del apetito y, por otro, los trastornos del comportamiento en el momento de comer. Los pacientes muestran menor interés por la comida, están más dispuestos a comer los alimentos que les resultan más familiares y tienden a rechazar los alimentos desconocidos para ellos. Se deberá establecer un horario y simplificar el acto de comer. Es muy importante también controlar el peso del paciente.

Exhibición del cuerpo y alteraciones de la actividad sexual: El fenómeno más frecuente es una disminución del impulso e interés sexual. Otros pacientes pueden presentar fases de un incremento moderado o marcado de la actividad sexual. Al faltar la capacidad de crítica, los pacientes se desabrochan la ropa para orinar sin saber dónde está el lavabo, o se quitan la ropa "porque les molesta". Sucede igual con la masturbación. No se dan cuenta que están en un lugar público y no en la intimidad de su habitación. No tienen en cuenta las normas impuestas por la sociedad. Es importante que el cuidador sepa que las conductas del paciente son el resultado de lesiones cerebrales. Aceptarlas como algo propio de la enfermedad y no pensar en sentirse responsable.

Síndrome de Klüber-Bucy: Es una manifestación compleja que se caracteriza por hiperoralidad ( el paciente se lo lleva todo a la boca ), hipermetamorfosis ( pasa de una cosa a otra), placidez emocional, agnosia y alteraciones de la conducta sexual. Hay que controlar todo lo nocivo que el paciente puede alcanzar. En los casos que el paciente se lo mete todo en la boca, existe peligro de envenenamiento.

Deambulación errante ( vagabundeo ): Bastantes pacientes de Alzheimer realizan una conducta de deambular sin rumbo ni objetivo. Esta conducta puede depender de distintas causa externas que la generen, pero también puede estar condicionada simplemente por el lugar en que predominan las lesiones en el cerebro. Algunas causas de deambulación errante serían los miedos, la desorientación, la falta de ejercicio o el hecho de que el paciente esté perdido. Para que el paciente sea identificado, es importante que lleve una medalla, plaqueta o brazalete con su nombre y dirección, y la inscripción "tengo problemas de memoria". Estas inscripciones ayudarán a localizar al paciente en caso de que se pierda. Habrá que usar un cierre de seguridad para que el paciente no pierda estos identificadores.

Seguimiento persistente del cuidador: El paciente sigue al cuidador a todas partes. El seguimiento persistente del cuidador es uno de los comportamientos que pueden llegar a ser más molestos. Se debe pedir ayuda par poder tener un "respiro" y relajarse.

Actos repetitivos: En casos de lesiones cerebrales, algunos pacientes repiten acciones sin ser capaces de finalizarlas o quedar satisfechos con ellas. En la enfermedad de Alzheimer los actos repetitivos se dan con cierta frecuencia, y llegan a irritar a muchos familiares. Existe en apariencia, un objetivo que orienta la actividad. La distracción es la mejor intervención para interrumpir las conductas repetitivas.

Principios fundamentales para ocuparse de los problemas psicológicos y del comportamiento: dignificar, evitar enfrentamientos, facilitar la independencia, minimizar el estrés, adaptarse, evitar cambios y reformas en el domicilio, evitar viajes o visitas largas innecesarias, rodear al paciente con objetos que le sean familiares, realizar ejercicios de orientación a la realidad cuando sea posible.

Técnicas utilizadas con personas mayores en problemas habituales: imitación, modelado, moldeado, refuerzo diferencial, educación, instrucciones, aprendizaje de estrategias mnésicas y práctica, diseño y acomodación de ambientes, ejercicio físico, afrontamiento, técnicas de distracción, modificación de pensamientos disfuncionales, entrenamiento en habilidades sociales, eliminación de barreras físicas y sociales, técnicas operantes de reducción de conductas, distracción, técnicas de control de estímulos, aseguramiento de necesidades básicas, biofeedback, entrenamiento de la musculatura pélvica, relajación, terapia cognitiva-conductual.

Bioética.

La persona por el mero hecho de serlo posee un valor interno inestimable. Es un fin en si mismo.

Otro concepto importante es el de dignidad. La dignidad humana es un hecho universalmente reconocido.

El problema viene cuando pisamos los derechos, la dignidad y la independencia de otras personas, en especial las personas con problemas de invalidez y dependencia.

Hay 4 principios éticos a saber: No maleficencia; Justicia; Autonomía; Beneficencia.

Es fácil caer en el maltrato a la persona dependiente ya que puede ocurrir por acción u omisión de actos, con intencionalidad o sin ella, en ambos casos sin resultado lesivo.

Disposiciones legales.

Existe un marco legal que protege al anciano y que regula las actuaciones de las instituciones. A continuación citaremos lo mas destacable:

Ley del Principado de Asturias 1/2003, del 24 de febrero de Servicios Sociales, modificada por la Ley 6/2003 de 30 de diciembre.

Decreto 79/2002, de 13 de junio, por el que se aprueba el reglamento de autorización, registro, acreditación e inspección de centros de atención de Servicios Sociales.

Ley 7/1991, de 5 de abril, de asistencia y protección social al anciano, modificada por Ley 2/1998 de 26 de noviembre, y por Ley 18/1999, de 31 de diciembre, y por la Ley 6/2003 de 30 de diciembre.

Decreto 42/2000 de 18 de mayo, por el que se regula la ayuda a domicilio.

Declaración Universal de los Derechos Humanos, adoptada y proclamada por la Resolución de la Asamblea General 217 A ( iii ) del 10 de diciembre de 1948.