ÍNDEX

INTRODUCCIÓ

PER QUÈ HE TRIAT AQUEST TREBALL?

L'Alzheimer es una malaltia que afecta a la memòria i a la vida dels malalts que la pateixen. En els últims anys el nombre de malalts ha anat augmentant. He triat aquest treball perquè em resulta motivant:

Un membre de la meva família pateix aquesta malaltia. Des de que els meus pares em van dir que la meva àvia patia Alzheimer, m'ha anat creixent la intriga sobre aquest trastorn.

Realitzant aquest treball, podré conèixer més coses sobre la malaltia d'Alzheimer, com les seves característiques, l'estat dels malalts que la pateixen, com viuen ells i els seus familiars...

REALITZACIÓ DEL TREBALL

Realització teòrica

Per la confecció teòrica d'aquest treball, me ajudat de la consulta de llibres i pàgines web dirigides a aquest tema.

Realització pràctica

Per la part practica, vaig anar a un centre de malalts d'Alzheimer i vaig fer una entrevista a una infermera del centre. També vaig realitzar una entrevista a un familiar d'un malalt d'Alzheimer.

CONCEPTES BÀSICS

CONCEPTE DE DEMÈNCIA

La demència es una malaltia que fa referència a la pèrdua de memòria i d'altres facultats. Els seus símptomes són: pèrdua de memòria recent, pèrdua de funcions lingüístiques, incapacitat pel pensament abstracte, inhabilitat per a l'autonomia personal, trastorns de la personalitat, inestabilitat emocional i pèrdua del sentit del temps i del espai.

Biografia d'Alois Alzheimer, pare de la malaltia

Alois Alzheimer es conegut per emfermetat que porta el seu nom. Fill de notari, nascut al 1864 en la regió alemanya de Baviera. Va estudiar medicina entre els anys 1882 i 1887. Casat amb Cecília Greisenheimer, va tenir tres fills. Va treballar amb Von Kölliker, Sioli, Nissl, Weigert, Binswagner i Kraepelin. Desenvolupà les seves activitats a Wurzburg, Frankfurt, Munich, Tübingen i Breslau. En el 1904 va ser nomenat professor de la Facultat de Medicina de Munich. Va ser fundador de la revista “Zeitschriff für die gesante Neurologie and Psychiatrie”. El seu laboratori de Munich atragué l'atenció de nombrosos científics de l'època, entre els quals es trobaven els espanyols Achucarro i Lafora. Va impulsar l'estudi de les demències i va introduir noves tècniques d'investigació de les alteracions cerebrals. En novembre del 1906, presentà en un congrés que va tenir lloc a Tübingen una comunicació titulada “Sobre una seriosa malaltia peculiar del còrtex cerebral”, que posteriorment seria publicada a la revista “Allgemeine Zeitschriff für Psychiatrie”, que constituí la primera descripció de la malaltia que porta el seu nom. En 1910, Kraepelin, mestre d'Alzheimer, va atorgar en el seu llibre de text a aquesta descripció el nom de “emfermetat d'Alzheimer”. Alois Alzheimer, va morir en el 1915.

Aquestes característiques diferencien a la demència del retard mental en què les facultats mentals que es perden un cop adquirides i exercitades durant llarg temps. En el retard mental mai s'arriben a tenir-se en la seva totalitat.

HISTÒRIA

En el 1906, el neuròleg alemany Alois Alzheimer, en una reunió de psiquiatres alemanys, celebrat els dies 3 i 4 de novembre d'aquell any, va presentar el cas d'una pacient de 51 anys amb demència. A la clínica, aquesta pacient mostrava desorientació, rancor, pèrdua de memòria, dèficit perceptiu, afàsia, apràxia, agnòsia, mania persecutòria, conductes anòmales i progressió ràpida de emfermetat.

En la autòpsia d'aquesta pacient, l'examen macroscòpic mostrava atrofia generalitzada i arteriosclerosi cerebral. Amb la tècnica de la tinció de plata de Bielschowsky, apareguda en 1902, Alzheimer va descobrir canvis característics en les neurofibres, presents en 1/4 a 1/3 de les neurones examinades pel metge germànic en la seva pacient.

Juntament amb els canvis fibrilars, hi havia una destacada pèrdua neuronal, amb abundants dipòsits d'una substància estranya en l'escorça cerebral. No hi havia infiltració vascular, encara que si apareixien lesions endotelials.

Gràcies a les investigacions d'Alzheimer, es va descriure una nova malaltia sobre la demència, que va ser batejada amb el seu nom.

IMPORTÀNCIA ACTUAL

Cada vegada mes important, en augmentar l'expectativa de vida

La malaltia d'Alzheimer, pràcticament es una malaltia recent, perquè s'ha descrit en aquest últim segle XX, com a conseqüència d'haver augmentat l'esperança de vida.

Al ser la aquesta malaltia una emfermetat terminal, el més important es poder allargar el temps de vida del malalt. Diagnosticant la malaltia a temps, a la primera fase, es lo millor per començar el tractament.

Les despeses que comporta creixen, en millorar-se la qualitat de la investigació mèdica

Cada cop la investigació sobre aquesta malaltia esta millorant, cosa que comporta que s'inverteixin més diners en investigació.

Ens aquests últims anys s'han desenvolupat una sèrie de medicaments que ajuden a prolongar l'esperança d vida del malalt.

DESCRIPCIÓ DE LA MALALTIA

DEFINICIÓ DE DEMÈNCIA

Segons l'actual “Manual diagnòstic i estadístic dels trastorns mentals” (DSM-IV) de la Associació Americana de Psiquiatria, el criteri per determinar un diagnòstic de demència inclouria la evidència d'un deteriorament de la memòria i altres funcions intel·lectuals, o canvi de la personalitat. Aquestes alteracions han de ser suficients com per inferir el curs de les activitats quotidianes i socials.

Al 1992, Cummings i Benson van definir la demència com:

“Un deteriorament adquirit i persistent de les funcions intel·lectuals, almenys, en tres de les següents activitats mentals: llenguatge, memòria, emocions, personalitat, raonament abstracte, càlcul, seny, planificació, presa de decisions...”

Causes comunes de la demència
Potencialment reversibles	Intoxicacions Depressió Alcoholisme Hidrocefàlia Infarts cerebrals Hematomes cerebrals Alteracions metabòliques (Insuficiència renal, hepàtica...) Deficiències vitamíniques Infeccions (sífilis, meningitis...) Tumors, etc.
No reversibles	Emfermetat d'Alzheimer Emfermetat de Pick Emfermetat de Huntington Emfermetat de Parkinson Sida, etc.

D'acord amb aquesta definició, en el diagnòstic de la demència em de tenir en compte els següents punts:

Es una emfermetat adquirida diferenciada del retard mental congènit.

Es una emfermetat persistent i amb nivell de consciència normal.

Es una emfermetat que afecta a varies funcions mentals superiors.

Es una emfermetat que comporta una incapacitat social, laboral i/o emocional.

Es una emfermetat considerada com un síndrome plurietiològic, és a dir, amb múltiples causes.

Malgrat a que almenys el 50% del total de les demències correspon a emfermetat d'Alzheimer, el síndrome de demència pot ser causat per múltiples causes.

SÍMPTOMES I SIGNES

Pèrdua de memòria

La pèrdua de memòria pot tenir moltes conseqüències en la vida diària, causant problemes de comunicació, perills físics i trastorns de la conducta. Per a entendre com la demència afecta a la memòria, és interessant analitzar els diferents tipus de memòria.

Memòria episòdica

Aquests són els records de les coses que ens ocorren en la vida. En la memòria episòdica hi ha records que podem definir com a curt termini (que han tingut lloc en l'última hora) i records que podem definir com a llarg termini (que han tingut lloc fa més d'una hora). Les persones que pateixen la malaltia d'Alzheimer, al principi no semblen tenir problemes per a recordar fets ocorreguts fa molt temps, però, per exemple, poden oblidar el que han fet fa cinc minuts. Els records del passat llunyà, encara que no siguin molt transcendents, poden interferir amb activitats presents.

Memòria semàntica

Aquest tipus de memòria es refereix al significat de les paraules, per exemple una flor o un gos. A diferència de la memòria episòdica, no és personal, sinó comú a tots aquells que parlen un mateix idioma. És la comprensió compartida del que significa una paraula, el que fa possible mantenir converses. Ja que la memòria episòdica i la semàntica no estan emmagatzemades en el mateix lloc del cervell, una pot resultar afectada i la una altra no.

Memòria conductual

Aquesta és la memòria de com portar a terme certes accions, tant físiques com mentals, per exemple, com usar un ganivet i una forquilla o com es juga als escacs. La pèrdua de la memòria conductual pot convertir en un problema el portar a terme tasques rutinàries com vestir-se, rentar-se i cuinar. Això inclou coses que se solen fer de forma automàtica. Per aquesta raó, alguns pacients que tenen dificultats per a expressar-se encara poden cantar bastant bé. La seva memòria conductual encara està intacta mentre que la seva memòria semàntica està afectada.

La Síndrome Apràxia / Afàsia / Agnòsia

Apràxia

És el terme usat per a descriure la incapacitat de portar a terme moviments voluntaris a pesar del fet que el to muscular, sensibilitat i coordinació estan intactes. En termes quotidians això podria incloure la incapacitat de lligar-se les sabates, obrir una aixeta, o encendre la ràdio.

Afàsia

És el terme usat per a descriure una dificultat o la pèrdua de la capacitat de parlar o d'entendre un idioma parlat, escrit o per signes a causa d'una disfunció del centre nerviós corresponent. Això pot produir-se de diverses maneres. Podria manifestar-se amb la substitució d'una paraula per altra pertanyent al mateix camp semàntic (per exemple temps en lloc del rellotge), usant una paraula equivocada el so de la qual sigui similar a una altra o usant una paraula completament diferent sense relació aparent. Si va acompanyada per ecolalia i per la repetició constant d'una paraula o frase, el resultat pot ser una forma d'expressió molt difícil d'entendre o semblar una espècie d'argot.

Agnòsia

És el terme usat per a descriure la pèrdua de la capacitat de reconèixer els objectes i per a què serveixen. Per exemple, una persona amb agnòsia podria intentar usar una forquilla en lloc d'una cullera, una sabata en lloc d'una tassa o un ganivet en lloc d'un llapis... etc. Pel que fa a les persones, això podria significar no reconèixer a gent coneguda, no per falta de memòria sinó per la incapacitat del cervell de reconstruir la identitat d'una persona sobre la base de la informació proporcionada pels ulls.

Comunicació

Les persones amb la malaltia d'Alzheimer tenen problemes tant per a expressar-se com per a comprendre, i això comporta altres complicacions. Molts pacients també perden la capacitat de llegir i d'interpretar llenguatges per signes.

Alteració de la personalitat

Els quals pateixen la malaltia d'Alzheimer poden tenir una conducta totalment distinta de l'habitual. Una persona que sempre hagi estat callada, educada i cordial pot arribar a actuar d'una forma agressiva i grollera. Els canvis d'humor bruscs i freqüents són comuns.

Conducta

Un símptoma comú de la malaltia d'Alzheimer és la deambulació, tant de dia com a la nit. Hi ha diverses raons possibles per a aquest comportament, però a causa de els problemes de comunicació, sovint és impossible esbrinar quins són. Altres símptomes que afecten a la conducta són la incontinència, l'agressivitat i la desorientació en el temps i l'espai .

Canvis físics

Pot haver pèrdua de pes, fins i tot quan la ingestió de menjar és la mateixa. També pot deure's al fet que el malalt pot no recordar-se de mastegar o d'empassar, especialment en les fases més avançades de la malaltia. Altra conseqüència de la malaltia d'Alzheimer és el desgast del teixit muscular. Quan les persones envelleixen, la seva vulnerabilitat a les infeccions augmenta. A causa de la seva major vulnerabilitat, molts malalts d'Alzheimer moren per pulmonia.

Atròfia cerebral de la malaltia de Alzheimer. El quadre A (superior) mostra un cervell amb atròfia molt lleu, característica de l'envelliment normal. En B, cervell d'un pacient amb Alzheimer moderat, l'atròfia cerebral i la dilatació dels ventricles (les cavitats fosques) són majors. Els solcs de l'escorça frontal s'eixamplen i els ventricles augmenten de grandària. El quadre C mostra el cervell del Alzheimer avançat, amb atròfia cerebral severa i dramàtica reducció de les circumvolucions, dilatació ventricular extrema i marcada reducció de la substància blanca.

Reconstrucció tridimensional d'una neurona cerebral normal (A) i d'altra  afectada per Alzheimer (B). Les imatges de talls cerebrals fins, van ser analitzades mitjançant un programa de computació que “apila” les imatges correlatives, creant l'estructura tridimensional i una membrana envolvent. La superfície cel·lular es representa transparent. El nucli i nuclèol es mostren en púrpura i blau, respectivament. La gran formació taronja que s'observa en (B) és un cabdell neurofibrilar, alteració patològica causada per un canvi molecular que altera greument el funcionament cel·lular fins dur-la, de vegades, a la mort.

Ressonància magnètica nuclear del cervell d'un pacient amb Alzheimer sever (similar al quadre C de la figura anterior). El punter assenyala la regió de màxima atròfia amb gran pèrdua de circumvolucions i solcs, i extrem aprimament i simplificació de l'escorça cerebral. En aquest estadi les funcions intel·lectuals estan gairebé totalment impedides.

Estructures anòmales de la demència de Alzheimer. (A) Placa amiloide de forma arrodonida en  el hipocamp (regió cerebral vinculada a la memòria) d'un pacient amb Alzheimer.  Les plaques contenen proteïna amiloide (anormal) i acetilcolinesterasa. Les estructures fosques i triangulars són neurones en degeneració, contenint cabdells neurofibrilars. (B) Cabdell neurofibrilar, típic del Alzheimer, en l'interior d'una neurona. Apareix com una acumulació de filaments en el citoplasma. Resulta d'una desorganització de l'esquelet cel·lular per presència    de  proteïnes  anormals.

 

HIPÒTESIS

Hipòtesi vírica

Aquesta teoria s'ha postulat per la similitud de la malaltia de Creutzfeld-Jakob, on la demència té una evolució molt ràpida, i fatal, com en el cas de l'Alzheimer. Aquesta malaltia, és de caràcter infecciós, i s'ha pogut demostrar l'agent precursor d'aquesta malaltia, una proteïna infecciosa denominada “prió”. Té certa similitud amb la substància amiloide però la seqüència d'aminoàcids és distinta.

Hipòtesi tòxica

A causa de la facilitat per a formar enllaços covalents amb la membrana fosfolipídica, l'alumini provoca certes lesions neuronals a la degeneració neurofribilar de l'Alzheimer. Aquesta intoxicació crònica mitjançant sals d'alumini no es pot detectar en les autòpsies dels malalts morts per Alzheimer.

Hipòtesi vascular i metabòlica

Mitjançant un estudi a individus dements, en relació amb controls no dements, s'ha observat que hi ha un hipometabolisme en l'escorça temporoparietal, una dificultat per a extreure la glucosa i l'oxigen, acompanyada d'una disminució del fluix de perfusió. Encara que pot ser que aquesta dificultat hipometabólica sigui a causa de la disminució de les neurones.

Hipòtesi autoinmune

S'ha observat un 90% dels casos de demència de tipus Alzheimer, la presència de autoanticossos dirigits contra les cèl·lules de prolactina. També s'ha detectat la presència d'amiloide en les plaques senils i en la paret dels vasos, i aquesta presència es relaciona amb la presència de també d'aquesta proteïna en els processos d'alteració immunitària.

Hipòtesi dels radicals

S'ha investigat també sobre els radicals oxigenats lliures, s'ha estimat que l'esperança de vida podria perllongar-se de 5 a 10 anys si es controlessin dites radicals oxigenats lliures. En la malaltia d'Alzheimer s'ha observat que els radicals lliures ataquen la membrana cel·lular, alliberen els àcids grassos i les proteïnes, pertorben la permeabilitat de la membrana, alteren la posició, formació i funció de proteïnes i en conseqüència generen canvis en l'activitat enzimàtica.

Hipòtesi genètica

La hipòtesi hereditària s'explicaria per la del gen dominant. S'ha descobert una relació amb la malaltia de la síndrome de Down, on el cromosoma 21 es veu alterat, i es transmet genèticament a la descendència. La relació d'ambdues malalties és que en el cromosoma 21 es troba el precursor de la proteïna amiloide A4, que és un component essencial de la substància amiloide de les plaques senils. També s'ha descobert que la malaltia que es manifesta de forma precoç té certa relació amb el cromosoma 14, i per contra, als pacients on se'ls manifesta la malaltia de forma tardana es produeix certa alteració en el cromosoma 19.

CAUSES

Els científics no entenen encara completament què causa la malaltia d'Alzheimer. Probablement no hi ha una sola causa, sinó existeixen diversos factors que afecten a cada persona de diferent manera. L'edat és el factor de risc conegut més important de la malaltia d'Alzheimer. El nombre de persones que la sofreixen es duplica cada 5 anys entre les persones majors de 65 anys.

La història familiar és altre factor de risc. Els científics creuen que la genètica pot jugar un paper important en molts casos d'aquesta malaltia. Per exemple, la malaltia d'Alzheimer familiar, una rara forma d'Alzheimer que normalment es manifesta en persones entre els 30 i els 60 anys d'edat, pot ser hereditària. Tot i així, en la forma més comuna de l'Alzheimer que es presenta a edat més avançada, no s'observa cap patró familiar obvi.

Un factor de risc per a aquest tipus d'Alzheimer és una proteïna anomenada apolipoproteína E (apoE). Tots tenim "apoE" que ajuda a transportar el colesterol en la sang. El gen de la "apoE" té dos formes: una sembla protegir a una persona de la malaltia d'Alzheimer, i una altra sembla que augmenta les probabilitats del desenvolupament de la malaltia en la persona. Altres gens que augmenten el risc de la malaltia d'Alzheimer o que probablement protegeixin contra aquesta encara no s'han descobert.

Els científics encara necessiten aprendre molt més sobre les causes de la malaltia d'Alzheimer.

FACTORS DE RISC

És difícil determinar qui va a desenvolupar la malaltia de Alzheimer, ja que es tracta d'una alteració complexa, de causa desconeguda, en la qual, pel que sembla, intervenen múltiples factors. He aquí alguns dels elements que poden augmentar les probabilitats de patir aquesta patologia.

Edat: sol afectar als majors de 60-65 anys, però també s'han donat casos entre menors de 40. L'edat mitjana de diagnòstic se situa en els 80, ja que es considera que el mal de Alzheimer és una malaltia afavorida per l'edat.

Sexe: les dones ho pateixen amb més freqüència, probablement, perquè viuen més temps.

Races: afecta per igual a totes les races.

Herència familiar: la malaltia de Alzheimer familiar, una variant de la patologia que es transmet genèticament, suposa el 1 per cent de tots els casos. No obstant, s'estima que un 40 per cent dels pacients amb Alzheimer presenten antecedents familiars. Si existeixen aquests antecedents en la família, el risc de sofrir la patologia és entre 2 i 7 vegades superior, pel que fa als quals no tenen l'historial familiar.

Factor genètic: es coneixen alguns dels elements genètics que podrien estar relacionats. Diverses mutacions en el gen de la proteïna precursora de amiloide (APP), o en el de les presenilinas 1 i 2. També podria associar-se amb mutacions en el gen de la apolipoproteína I (ApoE). Aquesta proteïna està implicada en el transport i eliminació del colesterol. De totes les formes que presenta el gen de la ApoE, s'ha comprovat que la ApoE-4 pogués ser la més influent, encara que la malaltia també apareix en subjectes que no tinguin la ApoE-4. Recentment, un equip de científics canadencs, de la Universitat de Toronto, ha trobat una nova proteïna que podria estar implicada en la malaltia. La proteïna rep el nom de nicastrina, inspirat en la ciutat italiana Nicastro, que els seus residents van participar en un assaig sobre aquesta malaltia. Segons aquestes investigacions, la nicastrina activaria la producció del amiloide beta.

Factors mediambientals: investigacions inicials havien estudiat una possible relació entre la presència d'elevades concentracions d'alumini en el teixit cerebral de pacients amb malaltia de Alzheimer i el desenvolupament d'aquesta malaltia. No obstant això, encara no s'ha trobat cap dada concloent sobre aquesta relació. Altre factor estudiat és el del tabac, que els últims estudis han mostrat com un clar factor de risc de la patologia. Pel que sembla, fumar eleva fins quatre vegades les probabilitats de sofrir la neurodegeneració. Les dietes grasses semblen també afavorir l'aparició de la malaltia, potser per la suposada relació amb la Apo I-4, s'estima que una dieta alta en greixos eleva en unes 7 vegades la probabilitat de sofrir la malaltia. Per altra banda, pertànyer a una família nombrosa també sembla influir en el risc de Alzheimer; segons científics de la Universitat de Washington, cada germà o germana augmenta el risc un 8 per cent.

EVOLUCIÓ DE LA MALALTIA

La malaltia d'Alzheimer és un envelliment prematur del sistema nerviós. Sense que sapiguem les causes, el cervell d'algunes persones comença a deteriorar-se, d'una forma irreversible. Les persones afectades perden memòria, es tornen incapaços per a les tasques quotidianes, veuen alterat el seu llenguatge, la seva capacitat laboral, la seva vida social. La persona va perdent capacitats i, en un temps relativament curt, uns 7 anys de mitjana, li sobrevé la mort. Durant aquest temps, el pacient va "regressant" (el contrari de progressar).

FASE INICIAL: Aquesta fase de la malaltia dura uns dos anys. Els símptomes poden ser enganyosos, doncs, a vegades, semblen els d'una depressió: inquietud, fatiga, falta d'iniciativa. La família percep alteracions de la memòria, dificultats en l'expressió d'idees complexes i en el raonament. És freqüent que el pacient no repari en les seves pèrdues de memòria doncs, quan oblida alguna cosa, ho oblida del tot; no sap que ha oblidat alguna cosa. Aquesta és la diferència més notable amb els oblits benignes (per l'edat, per estrès) en els quals la persona sofreix perquè s'adona que oblida dades. Sembla d'acudit, però no ho és: quan algú es preocupa per la seva pròpia falta de memòria, el cas és segurament lleu i, per descomptat, no una demència tipus Alzheimer.

SEGONA FASE: els símptomes s'accentuen. La persona regressa a un comportament infantil (de 4 a 8 anys). Apareixen dèficits d'orientació, i s'agreugen en gran manera els de la memòria. Entre aquesta fase i la següent apareixen problemes de llenguatge (incapacitat per a expressar segons que idees), de reconeixement (quant a persones, objectes, etc.) i de moviment (pèrdua de la idea per a realitzar moviments, per exemple, per a vestir-se).

TERCERA FASE: la final, significa la regressió a un comportament semblat al de la primera infància: entre el naixement i els 3 anys. L'inconvenient és que el nen progressa, i el malalt de Alzheimer empitjora dia a dia. La demència es va fent completa i la incapacitat és total. Les expectatives de vida són molt limitades, i aquesta fase sol durar al voltant de dos anys.

Avui en dia es tendeix a parlar de demència tipus Alzheimer, més que de malaltia de Alzheimer. Això és degut al fet que hi ha diferents malalties, no exactament iguals, les característiques dels quals són similars.

Alois Alzheimer, possiblement no va pensar mai que tal patiment, no molt freqüent en la seva època (l'expectativa de vida no superava els 50 anys) es convertiria en un dels majors cops de la humanitat, quan l'expectativa de vida ha pujat més enllà dels 70 anys.

DIAGNÒSTIC DE LA MALALTIA

Com es diagnostica?

La malaltia d'Alzheimer és una forma de demència però no està necessàriament causada pels mateixos factors que causen altres formes de demència. No obstant això, a pesar de totes les investigacions, la causa real de la malaltia és desconeguda. No existeix un test individual que pugui determinar si algú pateix la malaltia d'Alzheimer. El diagnòstic es realitza mitjançant un procés d'eliminació i un atent examen de l'estat físic i mental del pacient, sense poder trobar evidència física de la malaltia.

Estat físic i mental

Un vetllador o parent pot proporcionar informació sobre l'estat de la persona, com per exemple la dificultat per a vestir-se, rentar-se, la realització de gestions econòmiques, l'acudir a cites, el viatjar sol, el treballar o usar els electrodomèstics. Normalment es porta a terme una valoració neuropsicológica. Això implica comprovar l'existència de possibles problemes de memòria, parla, planificació i atenció. Sovint es realitza una simple prova cridada el Mini Examen de l'Estat Mental. Això consisteix en fer-li unes preguntes com: ¿quin dia és avui? ¿en quina ciutat estem? ¿Com es diu això? Altra part de la prova és ordenar-li seguir una sèrie d'instruccions simples.

Es poden portar a terme diverses anàlisis (per exemple de sang i d'orina) per a descartar o confirmar la presència d'altres malalties que poguessin causar la síndrome de demència o que poguessin agreujar, en cas que ja existís, la malaltia d'Alzheimer. A més d'això, s'han desenvolupat uns mètodes d'exploració del cervell que produeixen una imatge del cervell viu i revelen possibles diferències entre els cervells de les persones afectades per la malaltia d'Alzheimer i els d'individus no afectats. Aquestes proves proporcionen un mitjà segur i indolor d'examinar el cervell d'una persona viva. Encara que no puguin donar un diagnòstic segur de la malaltia d'Alzheimer, els metges poden usar una o més d'aquestes tècniques per a donar més pes al seu diagnòstic.

Mètodes d'exploració del cervell

Ressonància magnètica

Aquesta tècnica ofereix una imatge summament detallada de l'estructura del cervell. Al col·locar una imatge damunt d'altra presa uns mesos abans, és possible veure els canvis en una fase primerenca d'una determinada part del cervell.

TAC (tomografia axial computeritzada)

Aquesta tècnica amida l'espessor per una banda del cervell que en els malalts d'Alzheimer sofreix un ràpid aprimament.

SPECT (comptador tomogràfic de centelleig de fotons)

Aquesta tècnica pot ser usada per a amidar el fluix de sang en el cervell, que resulta ser menor en qui pateix la malaltia d'Alzheimer a causa del mal funcionament d'algunes cèl·lules nervioses.

PET (tomografía d'emissió de positrons)

L'ús d'aquesta tècnica es limita sovint a l'àmbit de la investigació científica. Pot detectar canvis en el funcionament del cervell dels malalts d'Alzheimer. Per exemple, pot detectar pautes anormals d'aprofitament de la glucosa en el cervell.

Tipus de diagnòstics

El diagnòstic exacte de les demències tipus Alzheimer és relativament fàcil a partir de la fase segona, però requereix exàmens detallats en la fase inicial. Les millors proves per al seu diagnòstic són les cridades neuropsicològiques: tests destinats a comprovar el rendiment de la memòria, de la concentració, del llenguatge, de les capacitats motrius i de reconeixement. Mitjançant aquestes proves, senzilles de realitzar, els experts són capaços de destriar els símptomes inicials d'una demència tipus Alzheimer.

Hi ha tres tipus de diagnòstics:

POSSIBLE: Un diagnòstic de possible malaltia d'Alzheimer es basa en l'observació dels símptomes clínics i la deterioració de dos o més funcions cognitives (per exemple: memòria, parla o pensament) quan està present una segona malaltia que no es considera causant de la demència, però fa el diagnòstic de la malaltia d'Alzheimer menys segur.

PROBABLE: El diagnòstic es classifica com probable sobre la base del mateix criteri usat per a diagnosticar una possible malaltia d'Alzheimer, però en absència d'una segona malaltia.

SEGUR: La identificació de plaques neurítiques i cabdells neurofibrilars és l'única manera de confirmar amb seguretat el diagnòstic de la malaltia d'Alzheimer. Per aquesta raó, el tercer diagnòstic que confirma sense dubtes la malaltia d'Alzheimer, només pot ser formulat després d'una biòpsia del cervell o mitjançant autòpsia.

Escales d'avaluació

Criteris NINCDS/ADRDA

Són els criteris per a malaltia d'Alzheimer desenvolupats per les institucions les sigles de les quals li donen nom:

National Institute of Neurological and Communicative Disorders (NINCDS)

Stroke / Alzheimer´s Disease and Related Disorders Association (ADRDA)

La base conceptual és que, segons el grup de treball descrit, la malaltia d'Alzheimer és un diagnòstic d'inclusió (no ja d'exclusió) segons criteris clínics i basats en la història del pacient, l'examen físic, les proves neuropsicològiques i els estudis de laboratori.

No hi ha un test diagnòstic definitiu per a malaltia d'Alzheimer ni un marcador biològic de confiança diagnòstica actualment acceptat (1999). El reconeixement d'hora permet el temps suficient per a planejar el futur i tractar al pacient abans que una marcada deterioració ocorri.

Específicament, la malaltia d'Alzheimer es caracteritza clínicament per trastorn cognitiu, declinar global de les funcions mentals superiors, deterioració de la capacitat per a realitzar les activitats de la vida diària i presència de trastorns conductuals, i que ocorre en un estat de consciència clara.

Els criteris NINCDS-ARDRA van ser establerts en un grup de consens. És típic de tals construccions una certa dispersió en la forma de presentar-se els resultats, doncs es tendeix a prendre decisions que complaguin a tots.

Capacitats cognitives (memòria, etc).

Mini Mental State Examination (MMSE): És la prova estàndard per al screening inicial de les demències. Com totes les proves breus, té els avantatges de la seva facilitat i rapidesa quant a l'ús. Els desavantatges són la possibilitat de falsos negatius en persones cultes, o en persones amb demència tipus Alzheimer en fase inicial. També són dubtosos els resultats en els casos en els quals la demència cursa amb lesions localitzades, especialment en hemisferi dret. Els falsos negatius apareixen en persones analfabetes, o amb molt baixa cultura i interessos. No discrimina les demències corticals tipus Alzheimer/de les demències frontosubcorticals, o de les pseudodemències depressives, a menys que el procés estigui avançat. Encara així, l'escala de Folstein és la més empleada. El seu ús no deu substituir l'avaluació clínica, ni l'exploració neuropsicológica completa. Existeixen nombroses adaptacions, en diversos països i idiomes.

Test del rellotge:

Digui: "M'agradaria que dibuixés un rellotge rodó i gran en aquesta fulla, col·locant en el rellotge tots els nombres i que les seves agulles marquin les 11:10. En cas que cometi algun error, aquí té una goma d'esborrar perquè pugui rectificar-lo. Aquesta prova no té temps límit pel que deu fer-la amb tranquil·litat, prestant-li tota l'atenció que li sigui possible".

• (Puntuar "1" per ítem)

1. Existeix un intent d'indicar una hora d'alguna manera.

2. Tots els elements poden ser classificats com part de la figura tancada, com part de les agulles o com un símbol per a indicar els nombres del rellotge.

3. La figura és completament tancada (sense obertures).

• Puntuar només si existeixen símbols per a indicar els nombres del rellotge:

4. Un "2" està present i intenta remarcar, assenyalar d'alguna manera una hora.

5. La majoria dels símbols estan distribuïts en forma de cercle sense grans espais ni buits.

6. Tres o més quadrants del rellotge tenen un o més nombres correctes (apropiats): 12-3, 3-6, 6-9, 9-12, per a cada quadrant respectivament.

7. La majoria dels símbols estan ordenats en adreça de les agulles del rellotge o cap a la dreta.

8. Tots els símbols estan totalment dintre d'una figura tancada.

9. Un "11" està present i remarca d'alguna manera l'hora.

10. Estan indicats tots els nombres des del 1 al 12.

11. No existeixen nombres repetits ni duplicats.

12. No hi ha substitucions de símbols romans o aràbics ni viceversa.

13. No existeixen nombres més alts que el 12.

14. Tots els símbols estan situats d'igual manera, adjacents a la vora de la figura tancada.

15. Set o més símbols del mateix tipus estan ordenats seqüencialment.

• Puntuar només si existeix una o més agulles:

16. Totes les agulles irradien des del centre de la figura tancada.

17. Una agulla és visiblement més llarga que l'altra.

18. Existeixen exactament dos agulles distintes i diferencials.

19. Totes les agulles estan totalment dintre de la figura tancada.

20. Existeix un intent d'indicar una hora amb una o més agulles.

Intensitat de la demència

GDS de Reisberg: Aquesta escala gradua la demència de tipus Alzheimer en 7 estadis.

Estadi	Dèficit cognitiu	Característiques clíniques
1	Inexistent	Normal
2	Molt lleu	Oblits subjectius, però amb exploració normal
3	Lleu	Dificultat en el treball, en la comunicació verbal o al recórrer llocs poc familiars; detectable per la família; dèficit subtil de memòria en l'exploració
4	Moderat	Disminució de la capacitat per a viatjar, per a contar o per a recordar esdeveniments recents
5	Moderadament greu	Necessita ajuda per a elegir la roba; desorientació en temps o espai; recorda pitjor el nom dels seus néts
6	Greu	Necessita supervisió per a menjar i endreçar-se, possible incontinència; desorientació en temps, espai i possiblement en identitat
7	Molt Greu	Pèrdua important de la capacitat verbal, incontinència i rigidesa motora

GDS-1 (Absència d'alteració cognitiva):

- Absència de queixes subjectives i de trastorns evidents de memòria

GDS-2 (Disminució cognitiva molt lleu):

- Queixes subjectives de defectes de memòria, sobretot en:

a) Oblit d'on ha col·locat objectes familiars

b) Oblit de noms prèviament bé coneguts

- No hi ha evidència objectiva de defectes de memòria en l'examen clínic

- No hi ha defectes objectius en el treball o en situacions socials

- Hi ha ple coneixement i valoració de la simptomatologia

GDS-3 (Defecte cognitiu lleu):

- Primers defectes clars. Manifestacions en una o més d'aquestes àrees:

a) El pacient pot haver-se perdut en un lloc no familiar

b) Els companys detecten rendiment laboral pobre

c) Persones més properes aprecien defectes en l'evocació de paraules i noms

d) Al llegir un paràgraf d'un llibre reté molt poc material

e) Capacitat molt disminuïda en el record de coneguts nous

f) Perdre o col·locar en lloc erroni un objecte de valor

g) Fer-se evident un defecte de concentració en l'exploració clínica

- Un defecte objectiu de memòria només s'observa amb entrevista intensiva

- Apareix una disminució dels rendiments en situacions laborals o socials exigents

- Els símptomes s'acompanyen d'ansietat discreta moderada

GDS-4 (Defecte cognitiu moderat):

- Defectes clarament definits en una entrevista clínica curosa en les àrees següents:

a) Coneixement disminuït dels esdeveniments actuals i recents

b) El pacient pot presentar cert dèficit en el record de la seva història personal

c) Defecte de concentració que es manifesta en la resta seriada de 7 en 7

d) Capacitat disminuïda per a viatges, finances, etc.

- Freqüentment no hi ha defectes en les àrees següents:

a) Orientació en temps i persona

b) Reconeixement de persones i cares familiars

c) Capacitat de desplaçar-se a llocs familiars

- Incapacitat per a realitzar les tasques complexes

- La negació és el mecanisme de defensa dominant

- Disminució de l'afecte i abandó en les situacions més exigents

GDS-5 (Defecte cognitiu moderat-greu):

- El pacient no pot sobreviure molt temps sense alguna assistència

- No recorda dades rellevants de la seva vida actual: adreça, telèfon, etc.

- És freqüenti certa desorientació en temps: data, dia, etc.

- Una persona amb educació formal pot tenir dificultat contant cap a endarrere des de 40 de 4 en 4, o des de 20 de 2 en 2

- Manté el coneixement de molts dels fets de major interès concernents a si mateix i a uns altres

- Invariablement sap el seu nom i generalment el de la seva esposa i fills

- No requereix assistència en la condícia ni en el menjar, però pot tenir certa dificultat en l'elecció dels vestits adequats

GDS-6 (Defecte cognitiu greu):

- Ocasionalment pot oblidar el nom de l'esposa, de la qual, per altra banda, depèn totalment per a sobreviure

- Desconeix els esdeveniments i experiències recents de la seva vida

- Manté cert coneixement de la seva vida passada però molt fragmentari

- Generalment desconeix el seu entorn, l'any, l'estació, etc.

- Pot ser incapaç de contar fins deu cap a endarrere i a vegades cap a davant

- Requereix certa assistència en les activitats quotidianes. Pot tenir incontinència o requerir ajuda per a desplaçar-se, però pot anar a llocs familiars

- El ritme diürn està freqüentment alterat

- Gairebé sempre recorda el seu nom

- Freqüentment segueix sent incapaç de distingir entre les persones familiars i no familiars del seu entorn

- Canvis emocionals i de personalitat bastant variables, com:

a) Conducta delirant: pot acusar d'impostora a la seva esposa, o parlar amb persones inexistents o amb la seva imatge en el mirall

b) Símptomes obsessius com activitats repetitives de neteja

c) Símptomes d'ansietat, agitació i inclòs conducta violenta prèviament inexistent

d) Abúlia cognitiva, pèrdua de desitjos, falta d'elaboració d'un pensament per a determinar un curs d'acció

GDS-7 (Defecte cognitiu molt greu):

- Pèrdua progressiva de les capacitats verbals. Inicialment es poden verbalitzar paraules i frases molt circumscrites; en les últimes frases no hi ha llenguatge, únicament grunyits

- Incontinència d'orina. Requereix assistència en la condícia i en l'alimentació

- Es van perdent les habilitats psicomotores bàsiques com la deambulació

- El cervell és incapaç de dir al cos el que cal fer. Freqüentment apareixen signes i símptomes neurològics generalitzats i corticals

Grau d'autonomia

Escala de Pfeffer: Aquest qüestionari va ser creat per Pfeffer, i està basat en un estudi previ del mateix autor. Es tracta d'una escala de screening de casos lleus de demència a través de qüestions que avaluen la capacitat per a desenvolupar activitats socials complexes, les cridades activitats instrumentals de la vida diària. En 1984 el seu autor va ampliar el qüestionari amb 4 ítems més sobre activitats diàries i un altre sobre iniciativa.

DESCRIPCIÓ: Consta de 10 qüestions referents a activitats socials com comprar, manejar diners, veure la televisió, viatjar, etc. No es tracta d'un qüestionari autoadministrat. Ha de ser empleat pel cònjuge, un familiar o un amic, devent escollir entre quatre possibles respostes en relació a la capacitat del pacient per a realitzar les activitats que se li proposen. El grau de correlació de cada ítem amb la puntuació total és alt (0,8 a 0,9), així com amb l'escala d'activitats instrumentals de la vida diària (Instrumental Activities of Daily Living Scale) (r= 0,72). En la validació original va demostrar una sensibilitat del 85% i una especificitat del 81%.

INTERPRETACIÓ: La utilitat d'aquesta escala com screening de demència es basa en el fet que la demència és responsable de moltes discapacitats funcionals en les persones majors. Els qüestionaris que valoren les funcions socials instrumentals semblen ser més adequats per a detectar demència que aquells que exploren activitats de la vida diària. Això es deu al fet que molts pacients amb graus lleus de demència, encara, són independents per a realitzar activitats senzilles. En l'Hèlsinki Ageing Study els resultats no es veuen influenciats per l'edat ni el sexe i només lleument pel nivell cultural. En ell es proposa com punt de tall òptim 7 punts, amb una sensibilitat del 94% i una especificitat del 84%. Altres autors proposen una puntuació de 6 com punt de tall. Resulta adequada per a distingir entre normalitat i casos de demència, però no ho és per a establir una graduació de la demència moderada-intensa o intensa.

LIMITACIONS: No disposem de versió validada en el nostre mitjà. La seva utilització no està molt estesa. Els resultats es poden veure influïts pel nivell cultural del pacient.

RESUM: Excel·lent instrument per a screening de demències. Molt recomanable en consulta d'atenció primària per la facilitat i rapidesa d'aplicació.

1. ¿Maneja els seus propi diners ?	3	2	1	0
2. ¿Pot fer sol/a la compra (aliments, roba, coses de la casa)?	3	2	1	0
3. ¿Pot preparar-se sol/al cafè o el te i després apagar el foc?	3	2	1	0
4. ¿Pot fer-se sol/a el menjar?	3	2	1	0
5. ¿Està al corrent de les notícies del seu veïnat, de la seva comunitat?	3	2	1	0
6. ¿Pot fixar-se, entendre i discutir les notícies de la ràdio i els programes de TV, llibres, revistes?	3	2	1	0
7. ¿Recorda si queda amb algú, les festes familiars (naixement, aniversaris), els dies festius?	3	2	1	0
8. ¿És capaç de manejar la seva pròpia medicació?	3	2	1	0
9. ¿És capaç de viatjar sol/a fora del seu barri i tornar a casa?	3	2	1	0
10. ¿Saluda apropiadament a les seves amistats?	3	2	1	0
11. ¿Pot sortir al carrer sol/a sense perill?	3	2	1	0
PUNTUACIÓ TOTAL

0 Normal (o mai ho va fer però podria fer-lo sol/a)

1 Amb dificultat (però es maneja sol; o mai ho va fer i si hagués de fer-lo ara tindria dificultat)

2 Necessita ajuda (però ho fa)

3 Dependent (no pot realitzar-lo)

Una puntuació per sota de 6 indica normalitat (no dependència)

Una puntuació de 6 o més indica alteració funcional

DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL: ALTRES MALALTIES QUE CAUSEN DEMÈNCIA

El diagnòstic diferencial de la síndrome demencial té una gran importància clínica, tant des del punt de vista del pronòstic com del abordatge terapèutic: optimització del tractament farmacològic, implementació de teràpies no farmacològiques, poder facilitar un assessorament adequat a familiars i vetlladors.

El diagnòstic de demència és essencialment clínic i es basa en la comprovació de l'existència d'una deterioració cognoscitiu múltiple que afecta predominantment la memòria i en el fet que aquesta deterioració és prou significatiu per a afectar la vida social, familiar i laboral del subjecte.

La deterioració de la memòria pot presentar-se tant en el delirium com en la demència. En general, els símptomes del delirium tendeixen a fluctuar, mentre que els símptomes típics de la demència són relativament estables. Precisament aquesta presència relativament inalterada de les múltiples deterioracions cognitius durant uns mesos suggereix l'existència d'una demència en lloc de delirium. No obstant, el delirium pot afegir-se a la demència, en tal cas es portarà a terme el diagnòstic d'ambdós trastorns. En aquells casos en els quals no sigui possible determinar clarament si els dèficits cognoscitius es deuen a delirium o a demència, pot ser recomanable establir el diagnòstic de delirium i realitzar una observació curosa del subjecte mentre s'investiga la naturalesa d'aquesta alteració.

La demència i el delirium són els dos trastorns mentals més freqüents en la població anciana. Fins un 50% de les demències a l'ingrés tenen un delirium associat i entre el 25-50% dels delirium tenen una demència de base. La dificultat per a diferenciar aquestes dues entitats és un problema molt freqüent en la pràctica clínica diària.

Diagnòstic diferencial entre delirium i demència
Característiques	Demència	Delirium
Inici	Insidiós	Brusc
Duració	Llarg	Breu
Curs en 24h	Estable	Fluctuant
Consciència	Clara	Disminuïda
Atenció	Normal	Alterada globalment
Cognitiu	Deteriorament global	Alterada globalment
Al·lucinacions	Sovint absent	Visuals
Deliris	Sovint absent	Fugaços
Orientació	Sovint alterada	Alterada
Activitat psicomotora	Sovint normal	Augmentada i/o disminuïda
Llenguatge	Afàsies	Incoherent, lent o ràpid
Moviments involuntaris	Sovint absent	Freqüents
Malaltia / fàrmacs	Sovint absent	Un o més presents
Son	Menys alterat	Alterat

La demència també cal diferenciar-la del trastorn amnèsic. Dit trastorn es caracteritza per una greu deterioració de la memòria, sense altres deterioracions significatives de la funció cognoscitiva com afàsia, apràxia, agnòsia o alteracions de l'execució. En concret, la síndrome amnèsica consisteix en el dèficit global i permanent de la capacitat per a adquirir informació nova a causa de alteracions cerebrals, amb una preservació de la capacitat per a mantenir l'atenció, l'evocació de la informació remota, les restants funcions cognitives, i sense que hagi altres deterioracions intel·lectuals, nivell del quocient intel·lectual, llenguatge, processos d'atenció i perceptius, destreses prèvies a la lesió. L'amnèsia és bàsicament anterógrada (memòria abans de la lesió) i pot estar acompanyada o no d'amnèsia retrògrada (memòria després de la lesió). La memòria de treball funciona normalment.

El diagnòstic específic de demència ve determinat principalment per la seva presumpte etiologia. Si la demència és deguda a etiologies múltiples, el clínic deurà utilitzar els distints codis diagnòstics segons les demències específiques. És recomanable conèixer si l'inici de la deterioració és gradual o sobtat, i, el seu curs, agut, subagut o crònic, per a suggerir la etiologia. Per exemple, en la majoria dels casos la gravetat de la deterioració de les funcions cognoscitives sol romandre estable després d'una lesió cerebral, una encefalitis o un accident vascular cerebral. En la demència vascular existeixen signes neurològics focals com exageració dels reflexos tendinosos profunds, resposta d'extensió del reflex palmar, etc. El curs clínic de la demència vascular és variable i és típic el seu progrés per etapes.

La presència de demència deguda a altres malalties mèdiques implica la demostració a través de la història, de l'exploració física o de les proves de laboratori apropiades, que la malaltia mèdica està relacionada etiològicament amb la demència.

La presència de múltiples dèficits cognoscitius com a conseqüència del consum de substàncies es diagnostica com intoxicació per substàncies o abstinència de substàncies. En el cas que la demència sigui resultat dels efectes persistents d'una substància (per exemple: abús de droga o de medicació o exposició a tòxics), es diagnosticarà demència induïda pel consum persistent de substàncies. No obstant, resulta recomanable considerar altres causes de demència, fins i tot en persones amb dependència de substàncies. En concret, la lesió cerebral no és rara durant el consum de substàncies podent ser la raó fonamental de la demència. El diagnòstic de la demència de tipus Alzheimer està determinat per un diagnòstic d'exclusió, devent-se descartar en primer lloc altres causes de dèficits cognoscitius. El curs d'aquest tipus de demència es caracteritza per un inici gradual i una deterioració cognoscitiva de caràcter continu. En aquells casos en els quals no existeixen suficients proves per a determinar si la demència és deguda a una malaltia mèdica o a l'acció d'una substància, deurà codificar-se demència no especificada. Així mateix, existeixen quadres clínics que es caracteritzen per l'expressió d'alguns símptomes, i no tots, devent ser establerts com trastorn cognoscitiu no especificat.

El retard mental es caracteritza per una capacitat intel·lectual general per sota del terme mitjà, que es veu acompanyada, generalment, d'una deterioració de la capacitat d'adaptació, expressat abans dels 18 anys. En aquesta població, el retard mental no està associat necessàriament a una deterioració de la memòria. Per contra, l'edat d'inici és amb freqüència més tardana. Si es compleixen els criteris per a ambdós trastorns, es diagnosticarà retard mental i demència, sempre que, l'inici de la demència hagi tingut lloc abans dels 18 anys. En el cas de nens menors de 4 anys, pot resultar complicat determinar la deterioració significativa de la memòria i d'altres habilitats cognoscitives. En subjectes majors de 18 anys, el diagnòstic de demència deu establir-se només en el cas que l'alteració no pugui ser explicada de forma satisfactòria a través del simple diagnòstic de retard mental.

L'associació de demència i Síndrome de Down (SD) es coneix des dels treballs de Jervis en 1948. Encara que es troben troballes neuropatológics similars als de la malaltia d'Alzheimer en gairebé tots els cervells de pacients amb SD majors de 40 anys, la constatació de deterioració neurològic en els adults amb SD és molt variable en la literatura. Es pensa que està entre un 25-30%. Les discrepàncies poden deure's a la dificultat en el diagnòstic, al existir un retard mental previ, que implica que les proves habituals utilitzades per al despistatge de la demència en persones sense SD no tinguin valor. La preexistència d'anomalies congènites unides a les lesions neuropatològiques similars a les de la malaltia d'Alzheimer podria facilitar l'aparició d'una deterioració en edats mitges en les persones amb SD. També s'ha assenyalat la possible influència de l'envelliment com facilitador. L'envelliment ocorre a edats primerenques en el SD. A diferència de la malaltia d'Alzheimer on l'envelliment afecta a un cos que d'altra banda pot ser normal, en el SD hi ha una afectació generalitzada en tots els òrgans.

Es reconeixen quatre factors que limiten l'aplicació a les persones amb deficiència mental els criteris que s'apliquen a la població general:

1. Distorsió intel·lectual: l'habilitat disminuïda per al pensament abstracte i sovint per a comunicar-se de forma clara provoca una dificultat en l'obtenció dels símptomes subjectius.

2. Camuflament psicosocial: La possessió d'unes habilitats socials precàries associades a unes vivències pobres provoca uns quadres simptomàtics monòtons.

3. Desintegració cognitiva: El mateix acte de l'entrevista clínica pot causar un estrès emocional que desencadeni una alteració psiquiàtrica atípica.

4. Exageració de l'estat bassal: És difícil establir el començament d'un nou trastorn quan es manifesta a partir dèficits cognitius o conductes anòmales prèvies.

Les bases diagnostiques d'una deterioració intel·lectual han de valorar el llenguatge, el comportament i la memòria auditiva i visual. A l'ésser habitual l'existència d'una afectació mental variable és important conèixer el punt de partida intel·lectual. Es deu conèixer l'ambient que envolta al pacient amb SD, doncs pot actuar tant com factor potenciador com emmascarador. En molts casos deurà recórrer-se als familiars o als cuidadors, que podran indicar l'aparició de trastorns conductuals o la pèrdua d'habilitats prèviament adquirides i exercitades. La memòria sol és possible valorar-la en aquells casos amb una afectació lleu. Els canvis en el comportament són els més freqüents i cridaners, poden adoptar la forma d'apatia, irritabilitat o labilitat emocional. La deterioració en el llenguatge o un trastorn de la marxa solen aparèixer en les fases inicials de la deterioració. La precisió d'incrementar l'assistència habitual en les labors de la vida diària (menjar, vestir-se) seran les claus en els pacients amb greu afectació. L'edat mitjana d'inici de la demència s'ha assenyalat en els 51 anys. La prevalença s'incrementa amb l'edat. L'aparició de epilèpsia a partir dels 40 anys sol correlacionar-se amb signes de demència. Les crisis solen ser generalitzades tònico-clòniques (espasmes musculars repetits) i miocloniques (tremolors musculars). Les crisis generalitzades, el que no ocorre amb les mioclonies, solen respondre bé a la medicació anticomicial (anti-epilèptica), habitualment amb marcats efectes sedants inclòs amb nivells dintre del rang terapèutic. Aquest mateix tipus de crisi, però amb menor freqüència, es veuen en la malaltia d'Alzheimer.

En la esquizofrènia també poden presentar-se múltiples deterioracions cognoscitives que poden afectar al desenvolupament de l'activitat, no obstant, al contrari que en la demència, l'inici d'aquestes alteracions és generalment més d'hora, amb un patró de símptomes característic i absència d'una etiologia específica, tal com una malaltia mèdica o el consum de substàncies. Així mateix, un altre esquinço característic del diagnòstic diferencial entre demència i esquizofrènia és el fet que, generalment, la deterioració cognoscitiva associat a la esquizofrènia és típicament menys intens que el de la demència.

El trastorn depressiu major pot estar associat a la demència. En concret, dit trastorn pot acompanyar-se de queixes sobre la deterioració de la memòria, la dificultat en el pensament i la capacitat de concentració i de reducció global de la capacitat intel·lectual. Les exploracions i les proves neuropsicològiques poden llançar dolents rendiments. En població anciana pot resultar especialment difícil determinar si els símptomes cognoscitius poden ser explicats millor per la demència o per l'episodi depressiu major. El diagnòstic diferencial en aquests casos pot realitzar-se a través de l'examen mèdic, inici de l'alteració, seqüència temporal dels símptomes depressius i cognoscitius, curs de la malaltia, història familiar i resposta al tractament. L'estat premòrbid (abans de la malaltia) del subjecte pot ajudar a distingir un quadre de “pseudodemència”, deterioracions cognoscitives degudes a un episodi depressiu major, de la demència. Existeixen una sèrie d'elements orientadors que permeten diferenciar-la de la demència, entre ells es pot destacar:

Història de depressió prèvia.

Evolució menor de 6 mesos.

Depressió precedeix demència, el pacient primer presenta alteracions de l'ànim, del somni i, posteriorment, alteracions cognitives.

Els signes subjectius són majors que els objectius com ho expressa el pacient molt preocupat per alteracions cognitives, no obstant això, no tan evidents i severes a l'examen mental.

Anhedonia.

Bona resposta prèvia a tractament antidepressiu.

Història familiar de trastorn de l'ànim.

En el cas de la demència sol haver freqüentment una història premòrbida de deterioració de la funció cognoscitiva mentre que un subjecte amb un quadre depressiu major, generalment, sol mostrar un estat premòrbid relativament normal, i els dèficits cognitius expressats estaran generalment relacionats amb la depressió. Es diagnosticaran ambdós trastorns si el clínic determina que ambdós estan presents i es deuen a etiologies diferents.

La simulació i el trastorn fictici cal diferenciar-los de la demència. La simulació s'entén com la producció intencionada de símptomes físics i psicològics falsos o exagerats motivats per incentius externs. Des del punt de vista del diagnòstic diferencial, la simulació implica sempre l'existència de recompenses externes com cobrament d'assegurances i indemnitzacions, alliberament de responsabilitat, a diferència dels trastorns ficticis, i es realitza de forma conscient i deliberada en contraposició amb els trastorns somatoformes (malalties físiques degudes a causes psicològiques). El comportament del simulador compromet la típica relació metge - malalt, que es basa en la mútua confiança i sinceritat. Així, s'esfumen moltes dels acords implícits que faciliten la bona marxa d'aquella relació. La nova escena queda configurada per una confrontació de caràcter merament intel·lectual, governada pel criteri del fingiment: malalt i metge intenten enganyar-se mútuament, el primer per a donar crèdit a una forma inexistent de patiment i el segon per a destapar la irrealitat de les queixes mitjançant la utilització d'una observació curosa i certs ardits lògics. Les següents circumstàncies deuen suscitar la sospita de possible simulació: presentació del subjecte en un context mèdic - legal; desproporció òbvia entre la causa al·legada del trastorn i l'anormalitat observada; escassa cooperació en l'avaluació diagnostica o incompliment reiterat de les prescripcions terapèutiques; i presència d'un trastorn antisocial de la personalitat. El diagnòstic depèn en bona mesura de dades externes obtenibles en la consulta, el que exigeix un esforç addicional per a recaptar informació vàlida de fonts estranyes al subjecte.

El trastorn fictici es caracteritza per la producció intencionada de signes o símptomes físics o psicològics, però sense cap objectiu extern; l'única finalitat és l'adquisició del rol de malalt, i/o l'hospitalització. El diagnòstic se centra, principalment, a tractar d'obtenir informació per part de tercers, solen ser les entrevistes amb aquestes fonts les quals solen revelar la falsa naturalesa de la malaltia del pacient així com verificar els fets presentats pel pacient concernents anteriors tractaments mèdics i hospitalitzacions.

En general, els dèficits cognoscitius presents en la simulació i en el trastorn fictici no són habitualment consistents al llarg del temps i difereixen dels quals són típics de la demència.

La demència deu distingir-se de la deterioració fisiològica de les funcions cognoscitives com a conseqüència de l'envelliment. En l'envelliment normal existeix una pèrdua de reserva funcional de l'organisme; per exemple la pell s'arruga, disminueix l'agudesa visual, la capacitat muscular és menor que en la joventut. El mateix succeeix amb la funció cerebral, i generalment existeixen certa lentificació motora i disminució de la memòria. No obstant això, en la majoria dels casos aquests canvis són molt discrets i es compensen fàcilment amb la riquesa de les experiències acumulades. L'envelliment no està necessàriament relacionat amb una deterioració cognitiva significatiu, encara que en la major part dels ancians normals pugui aparèixer algun grau de dèficit amnèsic. És el que se solen cridar "oblits senils benignes". Es distingeixen de la demència per la seva menor severitat i perquè no interfereixen en la vida del pacient ni en la de la seva família. Així, els termes "senilitat" i "demència" no són sinònims. En l'edat avançada, els processos mentals es tornen més lents, però la persona major sana manté un ferm control sobre la realitat, s'orienta, és capaç de raonar, té sentit comú, i pot seguir duent una vida activa i autosuficient. Els ancians normals retenen bé el material ja après, però l'aprenentatge de material nou es fa difícil i requereix més temps, existint, a més, una conservació del vocabulari.

Des d'un punt de vista neuroanatómic i neurofisiológic, els canvis associats a l'envelliment revelen una disminució de pes i volum cerebral, la presència d'atròfia dels hemisferis cerebrals, l'augment de grandària dels solcs cerebrals, una disminució del còrtex i la dilatació dels ventricles.

El còrtex té una disminució del 30% als 80 anys, la pèrdua cel·lular és del 40% en les àrees frontals i prefrontals, hi ha també una degeneració en els nuclis grisos subcorticals, com en els ganglis bassals amb una disminució del 20%, declinen les monoaminas (acetilcolina, dopamina i noradrenalina). Les relacionades amb la síntesi dels neurotransmissors presenten pràcticament tots una reducció important amb l'edat.

L'atròfia d'estructures subcorticals reflecteix el declivi de les funcions cognitives afectades per l'envelliment: memòria, velocitat, funcions motores i funcions visoperceptivas (capacitat de coordinar el que es veu amb el que es fa). La degeneració del sistema nerviós central afecta de forma molt distinta a diferents persones, de forma molt similar al que ocorre amb l'estat físic i intel·lectual.

La pèrdua de memòria en l'envelliment és tal vegada la primera manifestació de la malaltia d'Alzheimer, per això crea un estat d'angoixa quan es presenta, en el cas d'alguna demència com aquesta la pèrdua de memòria és accelerada, per contra en l'envelliment normal el dèficit de memòria es presenta lenta i progressivament.

Diferencies entre envelliment normal i demencial
MEMÒRIA
Lenta i progressiva, disminueix el pes i el volum cerebral. Atrofia dels hemisferis cerebrals. Augment dels solcs cerebrals. Disminució del còrtex. Dificultat per evocar dades concretes. Dificultat per trobar paraules adequades. Disminució de la capacitat de fixar una nova informació. Afecta la memòria episòdica i semàntica.	Accelerada i pèrdua global de les funcions mentals. Dificultat per donar el nom exacte de les coses. Llacunes mentals, conserva records antics. Desorientació en el temps i en l'espai. Conversacions incoherents. Deteriorament físic i mental. Absència de consciència. Oblit de fets recents. S'altera la memòria temporal retrògrada.
LLENGUATGE
No s'altera Vocabulari no canvia, millora amb l'edat. Presenta dificultat en la comprensió d'estructures gramaticals complexes.	Trastorns lingüístics. Dificultats per trobar paraules. Dificultat per dir noms. S'altera la repetició de frases. Dificultat per comprendre ordres semànticament complexes. S'altera la generació de paraules fonològiques i semàntiques.
PERCEPCIÓ
Canvis sensorials i percentuals. Disminueixen l'agudesa visual i auditiva. Dificultat per adaptar-se a la foscor i per discriminar diferents nivells d'il·luminació. Dificultat en la exploració visual. L'olfacte i el gust no s'alteren.	A nivell visual, auditiu, gustatiu i olfactiu, el seu deteriorament és més ràpid.

El diagnòstic de demència només és justificat sobre la base de proves evidents que demostrin que la deterioració cognoscitiva i de la memòria és major que el qual pot ser esperat a causa del procés normal d'envelliment, i si els símptomes provoquen una deterioració de l'activitat laboral o social.

PREVENCIÓ DE LA MALALTIA

La prevenció es la millor manera per evitar una possible epidèmia del mal de Alzheimer. No obstant això, mentre no es disposi de vacuna, és difícil evitar la seva aparició, ja que es desconeix la causa que la produeix. Les recomanacions dels experts se centren fonamentalment en dos punts clau: detecció precoç dels primers símptomes, i exercitar la memòria i la funció intel·lectual.

La detecció precoç suposa guanyar temps a la malaltia i retardar els pitjors símptomes, els quals incapaciten més a les persones. Per això és tan important detectar les primeres manifestacions, signes que indiquen un declivi en la memòria, encara que no hagi encara disfuncions cognitives, o alteracions en la capacitat intel·lectual, d'aquesta forma, es podrà actuar a temps.

Altra estratègia, amb la qual es redueixen les possibilitats de malaltia d'Alzheimer es troba en l'exercici intel·lectual i, específicament, de la memòria. Diversos estudis ja havien posat de manifest aquesta teoria sobre la protecció de l'activitat intel·lectual enfront de la deterioració cognitiva, però sembla que els últims treballs realitzats referent a això abunden en aquesta idea.

A més, mantenir una dieta equilibrada, baixa en greixos, sembla protegir també enfront de la deterioració cognitiva. L'exercici de la memòria i de l'activitat intel·lectual no té per què anar parell al nivell d'educació o cultural de la persona. De fet, alguns estudis han demostrat que els taxistes de Londres tenen menys risc de EA, perquè exerciten molt durament la seva memòria, a l'haver d'aprendre el complicat mapa de la ciutat.

Respecte a les dietes, a més de consumir pocs greixos, sembla que la vitamina I exerceix també un efecte protector. La vitamina I pertany al grup de substàncies antioxidants, que eviten el mal en les cèl·lules nervioses que produeixen els radicals lliures. Alguns científics opinen que les cèl·lules del sistema immunològic actuen en el cervell davant els canvis que es produeixen en el seu teixit, com l'aparició de plaques senils. Les cèl·lules immunològiques alliberen els radicals lliures i aquests acaben atacant a les neurones, així que els antioxidants detenen, en part, aquest procés.

Altre estudi, alguna cosa més polèmic, indica que el consum moderat d'alcohol podria tenir efectes protectors davant la malaltia de Alzheimer. Un treball, anomenat Mirage, confirma que la ingestió regular, però moderada, d'alcohol no només protegeix davant certes alteracions cardiovasculars, sinó també enfront del Alzheimer. No obstant això, aquest efecte protector no es mantenia en augmentar-se les dosis; així, les persones que bevien més de dues begudes alcohòliques diàries tenien un 30 per cent de risc menys que les abstèmies, però si bevien menys de dos al dia, el risc disminuïa en un 50 per cent.

Detecció precoç

Investigadors de la Universitat de Vermont, a Suïssa, han desenvolupat una prova per a determinar si una persona té la malaltia de Alzheimer.

El metge té sempre l'última paraula, ja que la deterioració cognitiva pot deure's a altre tipus de lesió, no obstant això, amb uns set minuts es pot aportar una prova que suggereixi la presència de la malaltia.

La Prova dels Set Minuts indaga en les àrees que amb més freqüència apareixen alterades en el mal de Alzheimer: l'orientació, memòria, percepció visual i llenguatge.

Orientació: Demana a la persona de la qual sospita estar afectada, que identifiqui que dia, mes i any es troba. El grau menor d'error és confondre's en el dia de la setmana o el dia del mes, el major, una confusió en el mes o l'any

Memòria: El subjecte observat ha d'identificar 16 figures presents en 4 làmines d'imatges diferents (fotografies o dibuixos). Deu indicar quin tipus d'objecte o figura ha de buscar, per exemple, "en aquesta foto hi ha una fruita, ¿quin és?". Quan hagi identificat correctament l'objecte, es guarda la làmina i es treu una altra, sobre la qual es pregunta altre objecte. Al identificar les 16 figures, se li fa descansar, pensar en altra cosa (pot preguntar-li pels dies de la setmana o els mesos de l'any) i després, se li demana que repeteixi les 16 figures i objectes identificats que pugui recordar.

Percepció visual: demana el dibuix d'un rellotge, amb les agulles marcant les quatre menys vint. Valora el resultat, segons la correcció del dibuix, per exemple, l'agulla de l'hora ha de ser més petita, que la minutera.

Llenguatge: Per a avaluar la fluïdesa oral, ha de nomenar tots els animals que pugui en un minut.

Si la Prova dels Set Minuts planteja la possibilitat que es tracta d'un malalt de Alzheimer, acudeix immediatament al metge. Només un equip de professionals de la salut podrà determinar amb exactitud el diagnòstic.

ENFORTIR LA MEMORIA

Memoritza la llista de la compra, encara que la tinguis apuntada. Empra recursos mnemotècnics per a no oblidar un nombre de telèfon o una data d'aniversari. Faci associacions: Fixa't en els carrers i els edificis pels quals panses i planifica recorreguts fent associacions. Fixa l'atenció: Posa especial atenció, per exemple, quan li presentin a algú, en el seu nom. Procura no preocupar-te: Els oblits i lapsus són normals i freqüents, especialment quan s'està cansat o en situacions d'estrès.

TRACTAMENT

El tractament inclou aspectes mèdics, psicològics i sociològics.

Des del punt de vista psicològic és necessari que els familiars del malalt estiguin informats i bé orientats sobre quin deu ser la seva actitud. L'afecte i la comprensió són més eficaços que qualsevol medicament. Quant als aspectes socials, és necessari contar amb els serveis corresponents quant a hospitals de dia, residències, assistència social, etc.

De moment, per a la malaltia d'Alzheimer no hi ha cap tractament preventiu o curatiu. Existeixen diversos medicaments que poden alleujar certs símptomes, com l'agitació, ansietat, depressió, al·lucinacions, confusió i insomni. Desgraciadament, aquests medicaments solen ser eficaços en un nombre limitat de pacients, només per a un període de temps limitat i poden causar efectes secundaris indesitjables. Per tant, en general es considera aconsellable evitar aquests tractaments a menys que siguin indispensables.

S'ha descobert que els pacients afectats per la malaltia d'Alzheimer tenen nivells més baixos d'acetilcolina (neurotransmisor, substància química responsable de transmetre missatges d'una cèl·lula a una altra) que té una funció en els processos de la memòria. En alguns països s'han introduït uns medicaments que poden inhibir l'enzim responsable de la destrucció de l'acetilcolina. En alguns pacients aquests medicaments milloren la memòria i la concentració. També hi ha evidències que poden reduir temporalment la velocitat d'avanç dels símptomes. Però no hi ha evidència que puguin detenir o invertir el procés de degradació de les cèl·lules. Aquests medicaments actuen sobre els símptomes però no guareixen la malaltia.

MÈDIC

Des que es va establir clarament que la malaltia d'Alzheimer no és una conseqüència inevitable de la vellesa, aquesta patologia ha estat objecte d'intensa atenció científica i social. No obstant això, s'estima que el 20% de les persones majors de 80 anys són afectats per aquesta malaltia. La incidència anual augmenta aproximadament en un 1% amb l'edat, entre els 65 i 75 anys, i en més del 8% a partir dels 85 anys.

Encara que la etiologia de la malaltia d'Alzheimer segueix encara sense estar completament precisada, hi ha una àmplia documentació sobre els canvis neuropatológics que la caracteritzen. D'ells, probablement el més important és la degeneració progressiva de grups específics de neurones, especialment prominent en les neurones colinérgiques i molt particularment aquelles localitzades en la zona del hipocamp.

Les alteracions patològiques descrites són el que ha conduït a l'anomenada "hipòtesi del dèficit colinérgic de la malaltia d'Alzheimer. D'acord amb aquesta hipòtesi, la pèrdua de grans quantitats de neurones colinérgiques resulta determinant pel que fa a les dificultats d'aprenentatge, en la disfunció de la memòria i en altres dèficits neurològics observats en els pacients.

La investigació científica està condicionada encara per tres importants limitacions: el desconeixement de la etiologia, les dificultats de diagnòstic i la falta de criteris bé definits d'eficàcia terapèutica. A pesar de la qual cosa s'està produint avanços que justifiquen que obrim un grup específic per a recollir els medicaments contra l'Alzheimer.

El tractament de la malaltia d'Alzheimer segueix tres línies que no són en absolut incompatibles entre si:

1. Potenciar les facultats cognitives que li resten al pacient.

2. Retardar la progressió de la malaltia.

3. Controlar la disfunció emocional.

Medicaments que allarguen la fase inicial de la malaltia

Potenciació de les facultats cognitives del pacient

La línia de potenciar les facultats cognitives va donar com primer resultat clínicament útil la tacrina. És un inhibidor de la acetilcolinesterasa, i per tant és conseqüència directa de la hipòtesi colinérgica. No obstant això, la hepatotoxicitat de la tacrina és una complicació important i obligava a la realització periòdica i freqüent de proves bioquímiques hepàtiques, motiu pel qual va ser retirada d'Espanya a la fi de 1998.

Els altres inhibidors de la acetilcolinesterasa comercialitzats en el nostre país són donepezilo i rivastigmina.

L'eficàcia clínica obtinguda amb aquests fàrmacs és molt moderada. I és poc probable que els anticolinesteràsics arribin a ser més que una mesura pal·liativa de valor limitat, útils sobretot en el tractament de les fases inicials de la malaltia. A nivell clínic, només influeixen lleument en la deterioració cognitiva, i no en el funcional ni en l'emocional. Això és reflex de la realitat bioquímica que el dèficit colinérgic va seguit de dèficit d'altres neurotransmissors, a part de la destrucció neuronal i del dipòsit de proteïnes anormals.

Retardar la progressió de la malaltia

Per tot l'anteriorment comentat, les estratègies orientades a retardar la progressió de la malaltia tenen bastant sentit, sobretot perquè, donada l'edat dels pacients, es pot obtenir un resultat important amb modificacions relativament modestes de la història natural del procés. El problema és que s'ha avançat molt poc per aquest camí. La selecció de fàrmacs és necessàriament empírica donat el desconeixement de la etiologia.

Diversos estudis han comprovat l'eficàcia preventiva dels antiinflamatoris en pacients amb formes lleus d'Alzheimer. No només es redueix el risc de contreure la malaltia (entre un 30% i un 60% amb tractaments d'almenys dos anys), sinó que fins i tot es pot frenar la deterioració cognitiva dels pacients.

FAMILIAR

És indubtable que un dels terrenys que més afecta l'Alzheimer com malaltia és el de la família i els éssers volguts perquè són ells qui la viuen i sofreixen, més encara que els pacients directament afectats.

Per aquesta raó, el desconeixement del patiment ha estat un problema: no tenir noció d'ell significa no poder enfrontar-lo i superar-ho, i encara que és cert que cada vegada hi ha més gent que coneix un poc més de la malaltia, encara falta molt per fer.

Les famílies que viuen amb l'Alzheimer, no importa en quin país estiguin, segueixen tenint una càrrega summament pesada en les seves llars, i com vetlladors dels malalts, sobre qui se centra l'atenció en l'aspecte assistencial, enfronten els mateixos temors i angoixes.

¿On atendre als malalts o malaltes?, ¿a casa?, ¿en una casa de repòs?, ¿això està bé? La resposta sol determinar-la el recurs disponible en la família, però encara així, mai es té la certesa d'estar fent el correcte.

En les llars solen fer falta algunes coses per a atendre als malalts, i les crisis familiars arriben a extrems de divisió; mentre que les cases, residències, asils o centres d'atenció per a malalts demencials no sempre són la millor opció ni tampoc conten amb els programes necessaris per a donar-li una bona atenció a un malalt amb Alzheimer.

La cultura influeix molt quan es pren una decisió d'aquest tipus, però mai és fàcil. La tendència segueix sent la de mantenir al malalt a casa, però també és cert que cada vegada és major el nombre de gent que busca un lloc a on dur-lo, almenys per un espai de 3 a 4 hores al dia per a poder descansar i seguir avant amb la seva labor.

En aquest sentit estan desenvolupant-se molt els programes orientats a proporcionar als malalts atenció especialitzada per hores, incloses les teràpies de psicoestimulació a fi que el malalt no perdi les facultats que encara li queden i a través de les quals es manté en contacte amb el món.

Altra àrea destacada és la relacionada amb les mostres d'afecte cap a les persones afectades pel mal, que són la millor teràpia. Es va fer èmfasi en la importància del contacte físic, com les abraçades, carícies, petons, el qual se'ls toc i parli, a pesar que ja no entenguin gens o gairebé res.

A més, es va manejar la necessitat de socialització i l'aplicació de tècniques de reentrenament per a recuperar les rutines que el malalt ha oblidat amb l'avanç de la malaltia. La idea és que el malalt no es deteriori més i que amb l'ús d'eines, rètols, senyals i el suport incondicional del monitor, el malalt amb Alzheimer pugui ser més ell mateix.

En el nostre mitjà, el dels països llatins, encara falta molt per fer en aquest camp, però s'estan donant els primers passos per a canviar. El més important és tenir sempre en ment que una persona amb Alzheimer podrà oblidar-lo tot, però sempre sabrà reconèixer l'amor i l'afecte de qui l'envolten.

INSTITUCIONAL i SOCIAL

D'acord amb la OMS, el 25% dels ancians tenen alguna alteració de l'esfera psíquica. La deterioració cognitiva afecta al 7 - 10% dels majors de 65 anys i s'incrementa amb l'edat (fins un 30% de casos per sobre dels 80 anys).

El tema de les demències ha anat augmentant d'importància al llarg d'aquest segle. Això es deu principalment a l'envelliment de la població mundial, primer en els països desenvolupats i actualment en la resta del món.

A principis del segle actual en qualsevol ciutat europea es podia trobar una persona major de seixanta-cinc anys cada vint persones. Avui ens trobaríem una cada sis i en el 2020 una cada cinc.

En Espanya el percentatge de majors oscil·la al voltant del 16% (una cada sis persones, 6.694.478 majors) i un 20% majors és major de 80 anys. L'esperança de vida de les mes altes del món (73,4 anys per al baró i 81,3 anys per a la dona)

Aquest progressiu envelliment individual i poblacional ha provocat un augment de la morbilitat-->[Author:JRB] amb una major prevalença de trastorns mèdics i psicològics. D'acord amb la OMS, el 25% dels ancians tenen alguna alteració de l'esfera psíquica. La deterioració cognitiva afecta al 7 - 10% dels majors de 65 anys i s'incrementa amb l'edat (fins un 30% de casos per sobre dels 80 anys).

La incidència d'Alzheimer és d'un 5% /any en majors de 65 anys i un 20% en majors de 80 anys. Actualment 1,4 defuncions per cada 100.000 habitants són degudes a aquesta malaltia. La prevalença és del 7% amb 483.000 afectats de demència i uns 300.000 malalts d'Alzheimer.

Les previsions epidemiológiques i demogràfiques destaquen el agreujament del problema atès que seguirà actuant el principal factor que origina les demències: l'increment de l'envelliment. No coneixem la causa o causes que originen la malaltia pel que el problema va a seguir existint en els pròxims anys, representant el seu abordatge un dels majors reptes de la humanitat.

El problema afecta no sol a l'individu sinó als seus familiars. Cada malalt té altres dues persones de la seva família influïdes per la seva condició de cuidadors i per tant podem afirmar que més d'un milió de persones sofreixen els efectes de la malaltia:

La discapacitat i dependència que originen la malaltia són gravis afectant a un 25% de la població afectada.

Es requereix una atenció permanent que exigeix una gran dedicació i un alt cost per a les famílies i per als sistemes sanitari i social.

Fins fa poc la societat i l'opinió publica han tingut un desconeixement gairebé complet de la malaltia, acompanyat d'una escassa atenció per part de la majoria dels professionals dels serveis sanitaris i socials, escassament formats en aquest tema.

No s'han assignat els recursos necessaris per a atendre les actuals necessitats i les quals es vaticinen per al futur. El nivell de cobertura dels serveis socials és mínima o inexistent.

Els familiars es veuen en la gran majoria dels casos sense la informació i la formació necessàries per a atendre als seus malalts i sense l'existència adequada de serveis de suport i respir.

No existeix un sistema generalitzat que permeti compensar part de les despeses que afronten les famílies en l'atenció als seus malalts ni mesures que permetin comptabilitzar les cures amb la seva activitat professional

És necessari un reconeixement urgent de paper social i legal que juguen els cuidadors principals i una major protecció jurídica cap als majors en situació de dependència derivada de la malaltia.

Només recentment s'ha començat a desenvolupar la investigació bàsica de la malaltia i les seves causes.

Els estats demencials són una de les alteracions neuropsiquiátriques més freqüents en els majors, són un complex simptomàtic que pot estar causat per mes de 70 processos patològics diferents

Els símptomes de les demències de l'ancià, i especialment els de la demència tipus Alzheimer, se superposen en el temps a les manifestacions de l'envelliment cerebral

Els criteris diagnòstics de demència especifiquen els tipus i inclouen criteris de gravetat, reconeixent que existeix un “continuum” entre el declivi cognitiu normal i les formes mes greus de demència

La demència aquesta caracteritzada per una deterioració intel·lectual de causa orgànica i de gravetat suficient com per a interferir significativament en el funcionament social i ocupacional del malalt. La deterioració cognitiva inclou, a més de perduda de memòria, alteracions en l'orientació, l'atenció, el llenguatge, la percepció, el càlcul, el pensament abstracte i el judici, al costat de dificultats en el control emocional.

Aquesta alteració cognoscitiva global va acompanyada de conservació del nivell de consciència existència d'una causa orgànica, amb absència de malaltia psiquiàtrica de base.

D'acord amb els estudis epidemiológics, la demència més freqüent i important és la demència senil tipus Alzheimer (gairebé el 60% de les demències), seguida per la demència cerebrovascular (20%), les demències mixtes (15%) i un 5% les demències secundàries: demències alcohòliques, hidrocefalia normotensiva, tumors cerebrals, malaltia de Huntington, Parkinson i malalties metabòliques.

La demència com la diabetis o la ateroesclerosis, és un procés complicat però limitat al cervell. En el 10% dels casos la malaltia s'inicia abans dels 65 anys amb una presentació familiar autosómica dominant.

A més de la importantíssima càrrega i sofriment que suposa la malaltia per al propi pacient i la seva família, es calcula que la malaltia genera uns costos de 2 a 4 milions de pessetes per persona i any, el que suposa mes de 700.000 milions de pessetes anuals.

El curs de la malaltia es caracteritza per un inici gradual i una deterioració cognoscitiu continu, però no necessàriament totes les persones que la sofreixen evolucionen de la mateixa manera ni fins els últims nivells.

FASE INICIAL. Hi ha deterioració de la memòria recent i incapacitat d'assimilar informació, problemes amb el llenguatge i el pensament abstracte en l'elaboració de pensaments complexos amb dificultats en el treball, paperassa o a dur la casa, canvis de l'estat d'ànim i de personalitat amb algun descontrol dels impulsos.

PERÍODE D'ESTAT. I per a adquirir o recordar novetats. La memòria remota aquesta afectada però no en la seva totalitat. Dificultat per a prendre decisions simples, necessitat d'ajuda per a menjar, bany, condícia i vestit. Desorientació familiar. No reconeix als seus amics, familiars i pèrdues i perduda en la seva pròpia casa sense poder trobar el dormitori o el bany.

El malalt conserva esquemes apresos de conducta i hi ha marcada desadaptació a l'entorn. Impossibilitat de nomenar els objectes (afàsia) i empobriment del llenguatge, desinterès, apatia i idees paranoides. En síntesi perduda de la memòria i activitats de la vida diària.

Risc de caigudes o accidents com a conseqüència de la seva confusió mental, hostilitat i agressivitat, ansietat, insomni o inquietud.

FASE SEVERA CORTICAL. En la qual el pacient és totalment depenent, no pot valer-se per si mateix, disminueix l'activitat motora espontània, és incapaç de caminar o de realitzar qualsevol tasca de la vida diària, és totalment incontinent, ha perdut totalment les memòries recents o passades, la seva ment aquesta en blanc, no és capaç de deglutir o empassar el menjar i corre el risc de desnutrició, pneumònia aspirativa, ulcera de decúbit i a casa o institucionalitzat necessita atenció 24 hores diàries.

FASE TERMINAL. Es deterioren fins desaparèixer gairebé totes les funcions de l'escorça, hi ha immobilitat, rigidesa amb flexió de membres, incontinència d'esfínters, crisis convulsives, mioclonies, desconnexió del medi, etc.

La durada de la malaltia és variable i pot oscil·lar entre un i vint anys. Clàssicament s'afirma que la durada mitja en els pacients joves (50 - 60 anys) és de 6 - 8 anys i en els pacients majors (> 60 anys) és de 3 - 5 anys.

El temps mig de supervivència al diagnòstic depèn de factors concomitants i de la patologia associada (8,1 en Alzheimer i 6,7 en les demències vasculars).

El pronòstic de la malaltia d'Alzheimer vària d'acord amb suport social, assistencial i terapèutic que s'estableix en estadis precoços.

Els principals factors relacionats amb la supervivència són el sexe (els homes moren mes que les dones), la forma de la malaltia i la gravetat dels símptomes conductuals. L'abús de l'alcohol, les malalties neurològiques addicionals i l'agitació també precipiten el curs clínic de la malaltia i limiten l'eficàcia de les estratègies terapèutiques. Els últims avanços de la malaltia en ell diagnostico, han estat en TAC, el PET i el SPECT, mantenint la seva vigència i importància, l'exploració neuropsicológica.

Els tractaments farmacològics solen anar dirigits als símptomes com la perduda de memòria o l'agitació psicomotriu. Els principals grups de fàrmacs tracten d'intervenir sobre els neurotransmissors potenciant la transmissió colinergica per a influir sobre la supervivència i funcionalitat neuronal.

Els mes empleats són els fàrmacs anticolesterasics (tacrines, donepezilo, rivastigmina, fisostigmina i metrifonato), a més dels fàrmacs nootropics i neuroprotectors. Aquests fàrmacs estan indicats després d'utilitzar tractament no farmacològic amb una possible efectivitat que no arriba a l'any. No estan indicats en fases avançades de la malaltia i cal vigilar les seves contraindicacions i efectes adversos.

La nova aportació de la regeneració de les cèl·lules nervioses en adults (neurogenesis de l'adult) a través de l'estimulació ambiental no farmacològica obre nous camins amb insospitades possibilitats terapèutiques.

Des dels anys 70 s'han suggerit gran varietat de tècniques per a modelar respostes d'orientació adequades, com la reorientació a la realitat, la remotivació, la terapèutica de reforços, la terapèutica d'aptituds, l'estimulació sensorial, el reentrenament de la memòria o rehabilitació cognitiva, la terapèutica del mitjà, etc.

La mes àmpliament avaluada i coneguda és la teràpia d'orientació de la realitat (ROT), utilitzada àmpliament a Anglaterra i Estats Units des de 1978 (Drumond i Cols), i posteriorment Holden i Woods, 1988. És una col·lecció flexible d'estratègies que, habitualment, comporten la repetició de dades reals, la presència contínua d'informació actual i bastants components de socialització:

Podem realitzar-la com ROT 24 hores o orientació informal a la realitat, on la informació es realitza en cada contacte del pacient amb els monitors, comentant-li al malalt on aquesta, d'on ve, on va, que dia i hora és i que successos estan ocorrent al seu voltant. Donem la informació de forma clara i lentament, utilitzant alhora la mirada, el contacte físic, rellotges, calendaris i dibuixos de gran grandària.

Les classes ROT o orientació formal a la realitat, en la qual les informacions orientadores s'executen de forma massiva en reunions de grup, són sessions de 20 a 30 minuts, en grups de tres a quatre malalts, segons la seva patologia i nivell de deterioració. En un entorn especial amb rellotges, calendaris i elements d'aprenentatge i orientació en el temps i en l'espai, així com records personals i familiars d'identificació de la personalitat. Sempre evitarem realitzar dues tasques simultàniament o dues estimulacions distintes i sincròniques.

En els pacients psicogeriátrics demenciats, l'orientació de la realitat en l'àrea de la reorientació verbal, mitjançant una formació activa, ens ha mostrat millores en el funcionament social i d'orientació. Són elements importants els ànims i reforços en aquest entrenament.

Els estudis realitzats comparant l'orientació de la realitat amb una teràpia social mitjançant conversa de grup, indiquen que l'orientació verbal i el funcionament independent milloren i augmenten en el primer cas, en definitiva el funcionament cognitiu s'incrementa mes amb un programa d'orientació a la realitat que amb una teràpia social.

Els principals exercicis d'orientació a la realitat efectuats són:

Pautes als ancians en una deambulació guiada per a localitzar àrees claus del seu dormitori, claus llum, timbre alarma, llit, tauleta de nit, etc.

Pautes per a identificar per colors, dibuixos o esquemes la planta o zona en la qual es troben. Devem augmentar la lluminositat de totes les zones i la il·luminació nocturna.

Participació en tallers protegits de costura, ceràmica, cartró, modelisme, tauler de notícies, tauler d'activitats instrumentals i orientació a la realitat, etc.. Reforça la satisfacció vital i l'interès social.

Exercicis d'entrenament de memòria o rehabilitació cognitiva senzills. Els màxims assoliments pràctics terapèutics aconseguits en la malaltia corresponen a les activitats reeducatives comportamentals.

La reeducació comportamental activa, és una forma d'orientació a la realitat, pretén l'adaptació a l'entorn per a una major autonomia, la modificació de les interaccions socials per a aconseguir els màxims contactes i independència i aconseguir les més eficaces estimulacions i activacions per a incitar la intervenció del pacient.

Les practiques educatives comportamentals recolzen en l'estudi de la relacions existents entre successos antecedents i conseqüents i en la conducta produïda. Pretenen modificar aquestes relacions de dependència canviant o suspenent els successos productors de conductes indegudes. L'actuació pretén una reacció comportamental positiva, identificant la conducta que vam desitjar modificar, estudiant les variables que intervenen en ella i investigant les conseqüències ambientals per a crear un Programa personal adequat a cada cas.

En tots els casos, vam tractar d'augmentar l'intercanvi verbal, la freqüència de contactes socials, l'increment de l'autonomia de la marxa, la participació en activitats de grup, la disminució de les conductes perilloses, l'orientació espai-temporal i de l'entorn, la higiene corporal, etc.

El programa personal d'intervenció comportamental actua sobri:

1.- Adaptació i modificació del mitjà físic

El mitjà habitual deu ser adaptat per a mantenir la màxima autonomia i evitar l'aparició de conductes anòmales. Per a una adequada orientació és necessari col·locar senyals que identifiquin com paràmetres temporals i espacials així com mantenir un mínim d'intimitat com marc de sentiments personals. Un espai i independència adequats impedeixen les alteracions de conducta. És necessari readaptar tot l'entorn del pacient demenciat, roba, vestits, accessos, habitació, àrees de seguretat. Senyalitzar de forma fàcil i visible les àrees del Centre, col·locar fotos de familiars en l'habitació, etc.

2.- Modificació de les interaccions socials

Afavorir l'autonomia, millora la conducta, evitar el paternalisme i la dependència institucional (rutines, horaris rígids, poca atenció, perduda del propi). Fer-se'l tot a l'ancià demenciat, per comoditat personal, afavoreix la perduda de les capacitats per a les AVD.

3.- Estimulació i activació

La disminució de les estimulacions i l'activitat contribueix a accentuar la degradació cognitiva i comportamental. Les activitats estimuladores deuen incentivar la intervenció, adaptant-se als interessos i possibilitats de cada pacient, buscant una motivació positiva. Així els exercicis físics estan indicats en els demenciats dels primers estadis ja que milloren la perfusió cerebral i la sensació de benestar subjectiu, facilitant el somni.

4.- Estratègies per a facilitar l'autonomia.

Sabem que la malaltia d'Alzheimer produeix un dèficit progressiu de l'autonomia (orientar-se, moure's, comunicar-se, alimentar-se, rentar-se, vestir-se, orina i defecació, etc.). La deterioració cognitiva impedeix realitzar tècniques de feedback i exercicis perineals en els casos d'incontinència fecal i/o urinària. La causa de la incontinència no sol radica en el control dels esfínters, sinó també en els trastorns sensorials i motrius per a despullar-se, anar al lloc adequat, asseure's, etc. La reeducació pot intentar-se després d'un complet coneixement de les característiques de la incontinència (hora, freqüència, quantitat, etc.). Podem utilitzar el programa d'incitacions regulars a la micció i gratificació positiva ( amb molt bons resultats) anant a l'excusat cada cert temps segons les freqüències estudiades. En tot cas disposarem una senyalització adequada i clara (línies en sòl o paret, cartells, pictogrames, etc.) Les dificultats per al vestit i condícia personal solen consistir en un mal ús o inadequació de les peces. El programa personalitzat estudiarà quals són els errors, efectuant un tractament seqüencial o actes per nivells d'execució (preparar la roba, agafar-la, col·locar-se-la per ordre, cordar-la, etc.) i ajudant amb incitacions verbals i gestuals. En tot cas utilitzarem reforços o gratificacions positives.

Per a reactivar la memòria ens vam concretar en la memòria a curt termini i l'autobiogràfica. En la malaltia d'Alzheimer existeix una adquisició i ús de la memòria immediata de forma anàrquica, barrejant-se desordenadament tots els elements adquirits. Per això un bon exercici de memòria consisteix en el recitat verbal de petites parts de relats, que es resumeixen prèviament abans de passar a la següent. Cal procurar que la informació rebuda sigui bé compresa. Cada nou pas en el recitat anirà precedit d'una reactivació ordenada dels resums anteriors.

La memòria autobiogràfica és essencial per a mantenir el auto-respecte del malalt. Les dades els vam presentar en un procés unitari, utilitzant tots els estímuls personals possibles (fotos, robes, descripcions, visites, etc.) en forma d'aprenentatges pas a pas, cada pas amb una identificació. També amb llistes de paraules on solo apareixen les tres primeres lletres. vam Utilitzar taules, pissarres, calendaris senyalitzats, senyalitzacions amb objectes que indiquen determinada activitat, cartells, llistons de colors.

En la nostra experiència els programes de tractament no farmacològic de la malaltia d'Alzheimer deuen ser personalitzats i individualitzats, és a dir adaptats a la persona que els va a rebre i a l'estadi de la malaltia que es troba aquesta, realitzant un tractament especifico de la deterioració i/o deterioracions més important del malalt, orientats fonamentalment al contacte amb el seu entorn i a les activitats bàsiques de la vida diària.

En un estudi longitudinal realitzat durant tres anys, presentat en el V Congrés Nacional de Fisioteràpia en Magrana, hem trobat que la realització d'aquests programes no farmacològics en els primers estadis de la malaltia, milloren substancialment la qualitat de vida dels malalts en els últims estadis de la mateixa, encara que no variï l'evolució cronològica de la malaltia.

En concret la realització d'un programa individualitzat d'intervenció comportamental en les seves facetes d'adaptació del malalt al mitjà físic, modificant les interaccions socials, afavorint la seva autonomia, realitzant activitats d'estimulació i activació, i amb activitats de rehabilitació cognitiva.

Aquests programes de tractament no farmacològic de la enfermetat han fet disminuir el numero d'úlceres de decúbit en posteriors estadis de la malaltia, efectuar un millor control d'esfínters, millor deglució, menor presentació de fractures i menor numero d'infeccions respiratòries.

VIDA DIÀRIA D'UN MALALT

COM VIU EL MALALT LA MALALTIA?

Per a realitzar la valoració de la discapacitat s'utilitzen els informes mèdics psiquiàtrics i psicològics previs, els tests específics per a trastorns i altres informacions que provenen de la pròpia entrevista amb el pacient i amb familiars o persones properes.

D'acord amb els criteris generals de funcionalitat el grau de discapacitat dels trastorns mentals orgànics vindrà especificat de la següent manera:

CLASSE I: (O%)

Presenta sintomatología psicopatológica aïllada que no suposa disminució alguna de la seva capacitat funcional.

CLASSE II: DISCAPACITAT LLEU (1-24%)

El subjecte conserva la seva capacitat per a portar a terme una vida autònoma o mostra una lleu disminució d'aquesta, d'acord a la seva edat i condició, excepte en períodes de crisi o descompensació.

Pot mantenir una activitat laboral normalitzada i productiva, excepte en períodes d'important augment de l'estrès psico-social o descompensació, en aquests casos pot ser necessari el repòs laboral així com una intervenció terapèutica adequada.

Compleix els criteris per al diagnòstic de trastorn orgànic de la personalitat; síndrome post-conmocional o altres trastorns mentals orgànics.

CLASSE III: DISCAPACITAT MODERADA (25-59%)

S'observa una moderada restricció en l'acompliment de les activitats de la vida quotidiana (que inclou els contactes socials) així com en l'exercici d'un treball remunerat en el mercat laboral. En aquests casos pot ser necessari la medicació i/o tractament psicoterapéutic de forma habitual. Si, a pesar d'això, persisteix la sintomatología clínicament evident:

- S'assignarà un percentatge de discapacitat comprès entre el 25-44% quan dita trastorn no obstaculitzi, de forma notable, l'acompliment de les seves activitats quotidianes.

- S'assignarà un percentatge de discapacitat comprès entre el 45-59% quan la sintomatología interfereixi notablement en les activitats de la vida de la persona.

Les dificultats o símptomes poden aguditzar-se en períodes de crisi descompensació. Fora dels períodes de crisi:

- Si l'individu és capaç de portar a terme una activitat laboral normalitzada i productiva la major part del temps, amb supervisió i ajuda se li assignarà un percentatge de discapacitat comprès entre el 25 i 45%.

- Quan l'activitat laboral només pugui ser desenvolupada en ambients laborals protegits amb supervisió mínima, el percentatge de discapacitat assignat serà el comprès entre el 45 i 59%.

Presencia d'alguna de les característiques clíniques següents:

- Trastorns volitius: inconstància, abúlia.

- Devilitat emocional, canvis d'humor.

CLASSE IV: DISCAPACITAT GREU (60-74%)

Les activitats de la vida quotidiana es troben marcadament restringides, el que obliga a una supervisió de caràcter intermitent en ambients protegits i total fora d'ells.

Marcada disminució de la seva capacitat laboral, posada de manifest per deficiències en la capacitat per a mantenir la concentració, continuïtat i ritme en l'execució de les tasques i repetits episodis de deterioració o descompensació associats a les activitats laborals, com a conseqüència del fracàs en adaptar-se a circumstàncies estressants. No pot mantenir una activitat laboral normalitzada i amb dificultat en Centres d'Educació Especial. Pot accedir a Centres i/o activitats ocupacionals, no obstant mostra un rendiment pobre o irregular fins i tot amb supervisió.

Presencia d'algun dels següents símptomes:

- Irritabilitat, ira immotivada.

- Impulsivitat amb fallada en l'autocontrol.

- Suspicàcia i paranoidisme.

CLASSE V: DISCAPACITAT MOLT GREU (75%)

La malaltia o trastorn repercuteix, de forma extrema, sobre l'individu que es reflecteix en la seva incapacitat per a tenir cura de si mateix i portar a terme les activitats bàsiques de la vida quotidiana. Es requereix l'ajuda d'una altra o altres persones de forma constant.

No existeixen possibilitats de realitzar alguna activitat laboral, ni tan sols en centres ocupacionals supervisats.

Presencia d'algun dels següents símptomes:

- Alteració de l'esfera instintiu-afectiva.

- Perseveració ideativa.

- Deterioració cognitiva.

COM HO VIUEN ELS FAMILIARS?

La malaltia de Alzheimer no només afecta a la persona que la pateix, sinó que repercuteix en qui li envolten. Els cuidadores d'un malalt de Alzheimer han d'enfrontar-se no només a la incapacitat i pèrdua d'autonomia d'un pacient, sinó també a un declivi de les seves facultats mentals i això, si es tracta d'un ser volgut, és molt dur.

Cal tenir en compte que el pacient amb Alzheimer perd els seus records, la seva memòria vital, el que li distingeix de la resta de les persones, i es retrotrae a un estat de buit pel qual no reconeix gens, ni ningú, però que també li fa irrecognoscible davant els seus afins.

Quan un familiar ha rebut ja el diagnòstic de la malaltia de Alzheimer, el millor és que consulti amb el seu metge les possibilitats que ofereix el seu cas en particular. No tots els pacients es troben en el mateix estadi de la malaltia i això canvia completament la situació. Encara que el pacient es quedi a casa, el metge realitzarà un seguiment del seu tractament, donat suport per un equip d'especialistes, terapeutes, infermeres i treballadors socials.

En Espanya, algunes ciutats conten amb els cridats Centres de Dia. Residències on acudeixen durant el dia els pacients i que estan regentadas per un equip de professionals especialitzats en el tractament d'aquesta malaltia. No obstant això, la majoria dels pacients amb Alzheimer es troben a casa, atesos pels propis familiars. En bastants ocasions, els familiars que cuiden a un malalt amb alzheimer no han rebut formació prèvia per a enfrontar-se a totes les situacions que poden derivar-se de la patologia.

Mesures útils de seguretat

Per a aconseguir que el pacient amb Alzheimer es trobi segur a casa no cal fer molts canvis, de fet, introduir elements nous en l'entorn familiar pot contribuir a fer que el malalt s'asseu encara més confús i perdut. És preferible introduir els canvis que vagin sent necessaris, a poc a poc, o d'habitació en habitació, però no tot d'una vegada. Probablement, els elements més prioritaris siguin els següents:

Llum: Assegurar una il·luminació adequada en tota la casa, però especialment en els llocs més conflictius, com les escales o la cambra de bany.

Mobles: Col·locar el mobiliari deixant espai diàfan, per a evitar les ensopegades.

Col·locar les substàncies nocives i tòxiques fora de l'abast del pacient: El malalt pot haver perdut la capacitat per a llegir i distingir substàncies que poden ser nocives. El mateix succeeix amb determinats utensilis, com ganivets, tisores o maquinillas d'afaitar, comuns en totes les cases.

Comuniqui als seus veïns la situació del familiar: Pogués ser molt útil, en cas que el pacient es perdi. En Espanya, la Policia Nacional ja ha iniciat a Barcelona un programa d'entrenament per a reconèixer a un pacient amb Alzheimer extraviat en el carrer.

Hàbits quotidians

Higiene: la majoria de les persones que pateixen la malaltia de Alzheimer poden endreçar-se per si mateixos, durant la primera fase de la patologia. No obstant això, aquesta capacitat es va perdent a mesura que progressa la malaltia. Demani sempre permís, abans d'ajudar al pacient en la condícia personal. Procuri no envair, en la mesura del possible, el seu espai de privacitat, sobretot al principi. Sempre que pugui, situï l'habitació del malalt prop del bany, així facilita el seu accés i pot evitar accidents.

Alimentació: l'apetit d'un malalt amb Alzheimer pot variar de la pèrdua absoluta, a una fam voraç. Cuini-li els seus plats preferits. Serveixi'ls en plats de colors, segons l'aliment; això ajuda al pacient a reconèixer els distints guisats, si es tracta de carn o peix, o és la fruita. Si el malalt menja poc, pot ser necessari afegir suplements vitamínics. Consulti'l amb el metge. Faci que el pacient se sent a la taula en els menjars principals, afavorirà la seva sociabilitat.

Comunicació: En la malaltia de Alzheimer es passa per tres fases que, en el llenguatge, es manifesten amb una primera pèrdua de vocabulari, llargues pauses entre frase i frase. En el segon estadi, es perd la capacitat de fixar l'atenció, el que es demostra en la dificultat per a contestar preguntes. Finalment, el pacient no pot comunicar-se, ni entendre el que li diuen. No obstant això, continuï parlant-li, amb afecte i a poc a poc, mantingui el contacte visual. Somrigui-li.

LES PREGUNTES MÉS FREQÜENTS

¿Què fer quan el pacient es posa nerviós, agitat o alguna cosa agressiu? Sovint, l'agitació i el nerviosisme deriven de la frustració dels propis pacients, quan s'adonen que són incapaços de fer alguna cosa senzill per si mateixos, com vestir-se. És recomanable limitar aquestes situacions el màxim possible, per exemple, vestir-li, però deixar-li que es posi per si sol una jaqueta, o fent que es dutxi cada dos dies, en lloc de tots els dies. Cal evitar contradir-li o corregir-li, sempre que es pugui. ¿Com comportar-se quan té al·lucinacions? Si les al·lucinacions no espanten o eleven l'ansietat del pacient, el millor és no fer res. Resultarà molt difícil convèncer-li que no escolta veus o que algú no és qui pensa. Si les al·lucinacions li posen molt nerviós o li espanten, procuri centrar l'atenció del malalt en alguna cosa que li agradi. Consulti amb el seu metge aquestes situacions, ell pot recomanar-li algun tractament més específic, si fos necessari. ¿Què fer si no pot dormir a la nit? Intenti que el pacient estigui actiu durant el dia. Si és possible, que passegi, faci una mica d'exercici, o deixi que entre la llum del sol en la seva habitació per a ajudar-li a tenir contacte amb els períodes del dia i de la nit. Limiti el seu consum d'excitants com cafè, te o begudes de cua. Quan arribi el moment de dormir, procuri que la casa estigui en silenci. Si pateix alguna altra malaltia, com la artritis, que li produeixi certs dolors, podria necessitar algun medicament pal·liatiu, per a evitar que el dolor aparegui a la nit i interrompi el seu somni.

ENTREVISTA A UN FAMILIAR D'UN MALALT D'ALZHEIMER

Pregunta: Quan es va començar a donar compte de que la seva mare patia la malaltia d'Alzheimer?

Resposta: Realment no vaig saber que la patia fins que la malaltia ja havia progressat considerablement, ja que els oblits i canvis d'humor eren normals a causa de la seva avançada edat.

P: Vivia la seva mare amb la seva família?

R: Si, va estar vivint amb nosaltres fins que vam decidir ingressar-la en una residència.

P: I que va fer que prenguéssiu la decisió d'ingressar-la en una residència?

R: Encarregar-se d'un malalt d'Alzheimer requereix molt temps i molta paciència. Tots la vam cuidar sempre, però vam pensar que estaria millor atesa en una residència on estiguessin per ella, i a més, més preparats que nosaltres per a tractar-la.

P: Que és el que destacaria dels símptomes que patia la seva mare?

R: Sobretot els canvis d'humor constants, i l'agressivitat.

P: Prenia algun tipus de medicament?

R: Si, prenia medicaments per a descansar més i tranquil·litzar-la, pel que t'he dit dels canvis d'humor i l'agressivitat.

P: Ha notat millores sobre l'estat de la seva mare des de que la van ingressar a la residència?

R: Si.. Crec que haver-la-hi portat va ser la millor solució, perquè a part de tenir la seguretat de que allà la cuiden bé i estan més per ella de lo que nosaltres hi podíem estar, també manté vida social perquè conviu amb gent que pateix la mateixa malaltia que ella. Quan la teníem vivint a casa, sovint se la veia trista, però amb la residència el seu estat anímic va augmentar molt.

P: Què destacaria del desenvolupament de la malaltia en la seva mare?

R: Sobretot l'agressivitat i la pèrdua de memòria progressiva. Quan anem a visitar-la a la residència i sortim a passejar, ella se sent desorientada, a vegades no se'n recorda dels noms dels seus nets, i quan hi ha algo que vol fer, i no se'n recorda de com es fa, es posa molt nerviosa.

P: Si conegués a altra persona que tingués a algun familiar malalt d'Alzheimer, quins consells li donaria per a tractar amb el malalt?

R: Sobretot que tinguin tota la paciència del món, i que si el malalt està en un estat molt avançat, que sàpiguen que no entenen, per molt que els raonis les coses, i si no es veuen capaços si es fes càrrec d'ell, que ho duguin a una residència on puguin atendre-li com una persona.

ENTREVISTA A UNA INFERMERA D'UNA RESIDÈNCIA DE MALALTS D'ALZHEIMER

Pregunta: Què és el més difícil de treballar amb malalts d'Alzheimer o altres demències?

Resposta: El pitjor és intentar explicar-los les coses i que no t'entenguin. Després de treballar uns quants anys, al final saps que no t'entendran i t'ho prens amb filosofia, però al principi et sents molt impotent per voler fer-los entendre les coses i no notar cap resposta per la seva banda.

P: Ens podria explicar en què consisteix un dia a la residència?

R: Normalment nosaltres, els que anem a treballar, ens hem d'aixecar a les vuit del matí, per a preparar els esmorzars, etc. i vam aixequem als residents sobre les 9 del matí. Aleshores els rentem, els afaitem, etc. i els donem el esmorzar. Això requereix molt temps, doncs no hi ha pràcticament gens de col·laboració per la seva banda i el treball és molt costós. Quan acabem i han esmorzat, els portem a donar un tomb si fa bon temps, o es queden dintre de la residència mirant la televisió, alguns entre ells parlen. Aviat preparem el dinar, i el servim. És molt difícil fer-los menjar doncs els que estan en pitjor estat, gairebé no poden ni incorporar-se per a menjar així que el dinar és una de les tasques més complicades. Després els vam deixar al seu aire en la sala on es reuneixen tots. L'hora de sopar és a les set, i els posem a dormir a les vuit i mitja normalment. Cal tenir en compte que per a ells estar despert o dormit no canvia molt les coses, a més amb la medicació que prenen es dormen de seguida.

CONCLUSIÓ

La malaltia d'Alzheimer és una enfermetat que ha aparegut gràcies a l'augment de l'esperança de vida que afecta generalment als ancians. Durant molts anys, després del descobriment d'Alois Alzheimer, la malaltia era considerada com a una “demència presenil”. És a dir, una demència que s'assemblava a la demència dels ancians, però que apareixia en adults al voltant dels cinquanta anys.

La creença, en aquella època, era que la “demència senil” era deguda a l'edat. La malaltia d'Alzheimer havia de tenir una altra causa, quan la diagnosticaven en gent relativament jove Més endavant, amb l'augment de l'expectativa de vida, es va comprovar que la demència senil, en la seva major part dels casos, era la mateixa malaltia que havia detectat l'Alzheimer.

De fet és una malaltia en la qual la morbilitat s'incrementa amb l'edat. Això a la llarga suposarà un problema perquè cada cop hi ha més gent gran i, per tant., més persones amb la possibilitat de manifestar-la.

Realitzant aquest treball, he conegut més a fons una de les malalties que més afecta la nostra societat, per tal com l'Alzheimer es una enfermetat terminal. L'he viscuda en la meva família. He entès amb més claredat que és i que significa. He recorregut la seva història, i la manera com els metges la diagnostiquen i la tracten.

No ha estat una tasca fàcil, però m'ha aportat uns coneixements i uns valors molt valuosos. Especialment pel que fa a cercar informació en els llibres i a Internet. Agreixo al meu pare el fet d'haver-me facilitat llibres i altres publicacions, i haver-me supervisat el resultat. Tot això m'ha animat a persistir en les tasques necessàries per a elaborar aquest treball.

BIBLIOGRAFIA

• ALBERCA, R. Demencias: Diagnóstico y tratamiento. Barcelona. Masson.

• CACABELOS, R. 1991. Enfermedad de Alzheimer. Barcelona. J.R. Prous Editores.

• CASTLETON, B; CLOKE, C; MACE, N; McEWEN, E; RABINS, P. 36 horas al dia. Barcelona. Ancora S.A..

• ESTÉVEZ, A i GARCIA, C. 1995. Enfermedad de Alzheimer. Barcelona. Editorial Colimbo. Col·lecció Respuestas Médicas. Número 18.

• FITTEN, J; FRISTONI, G; VELLAS, B. Investigación y práctica e la Enfermedad de Alzheimer. Barcelona. Glosa Ediciones. Tomo II.

• http://www.neuropsicol.org/Protocol/protocol.htm

• http://www.uninet.edu/union99/congress/libs/dem/d01.html

Afàsia: Pèrdua del llenguatge per lesió dels centres cerebrals del llenguatge.

Apraxia: Pèrdua del esquema dels moviments, per lesió cerebral dels centres de moviment.

Agnòsia: Pèrdua de la capacitat de reconeixement visual, per lesió dels centres cerebrals.

Arteriosclerosi cerebral: Malaltia vascular cerebral, per múltiples causes.

Lesions endotelials: Lesions en les cèl·lules cerebrals.

Ecolalia: Repetició involuntària de paraules o frases pronunciades per altra persona.

Morbilitat: Freqüència amb que la gent pateix una malaltia.