INTRODUCCIÓN

Cuando el ser humano alcanza la denominada tercera edad, llega el momento de cosechar lo sembrado a lo largo de toda una vida. Sobre todo, porque se presentan una serie de cambios físicos, sociales, económicos, emocionales y cognoscitivos, cada uno de los cuales exige una pronta adaptación a este nuevo periodo de la vida.

Una situación que dificulta la aceptación de este ciclo es la pérdida progresiva de algunas características individuales como la autonomía, la cual se ve disminuida a partir de los diversos deterioros que pueden presentarse en distintos ámbitos.

En general, estos detrimentos se caracterizan por requerir del apoyo de los otros para llevar a cabo actividades cotidianas que en otros tiempos eran sencillas de realizar, tales como: caminar, ir de compras, viajar de un lugar a otro, o incluso recordar eventos recientes. Se pasa de ser el sostén de los demás a quien necesita ser sostenido.

Es así, como cualquier situación que potencialice la aparición y desarrollo de dichas características puede resultar todo un dilema, tanto para la familia que observa cómo la persona va perdiendo control voluntario de sus actos, como del sujeto que puede llegar a sentirse como un lastre para sus seres queridos.

Aunado a esto, el surgimiento de alguna enfermedad puede generar que este desgaste sea aún mayor, tal es el caso de aquellas relacionadas con la disminución cognoscitiva. Un claro ejemplo es la enfermedad de Alzheimer, la cual, de acuerdo con Agüera-Ortiz (2010, p.525), es un trastorno neurodegenerativo progresivo de todas las capacidades cognoscitivas e intelectuales como la memoria, el pensamiento y el razonamiento lógico, junto con alteraciones de tipo psicológico y conductual.

Para tener un panorama general de la estrecha relación que la Enfermedad de Alzheimer guarda con los procesos mnésicos, el presente trabajo tiene como objetivo primordial describir una perspectiva general de dicha proporción.

ANTECEDENTES

La Enfermedad de Alzheimer es una demencia que cuenta ya con más de 100 años de historia. En noviembre de 1901 ingresó en el hospital de enfermedades mentales de Frankfurt una paciente de 51 años de edad llamada Auguste Deter(Augusta D), con un llamativo cuadro clínico de 5 años de evolución.

Tras comenzar con un delirio celotípico, la paciente había sufrido una rápida y progresiva pérdida de memoria acompañada de alucinaciones, desorientación en tiempo y espacio, paranoia, trastornos de la conducta y un grave trastorno del lenguaje. Fue estudiada por Alois Alzheimer, y más tarde por parte de médicos anónimos. Falleció el 8 de abril de 1906 por una septicemia, secundaria a úlceras por presión y neumonía.

El cerebro de la enferma fue enviado a Alzheimer, que procedió a su estudio histológico. El 4 de noviembre de 1906 presentó su observación anatomoclínica con la descripción de placas seniles, ovillos neurofibrilares y cambios arterioescleróticos cerebrales.

El cerebro de la enferma fue enviado a Alzheimer, que procedió a su estudio histológico. El 4 de noviembre de 1906 presentó su observación anatomoclínica con la descripción de placas seniles, ovillos neurofibrilares y cambios arterioescleróticos cerebrales.

El trabajo se publicó al año siguiente con el título: «Una enfermedad grave característica de la corteza cerebral». La denominación del cuadro clínico como enfermedad de Alzheimerfue introducida por Kraepelin en la octava edición de su «Manual de psiquiatría», en 1910.

Alzheimer describió su segundo caso en 1911, fecha en la que también aparece una revisión publicada por Fuller, con un total de 13 pacientes con enfermedad de Alzheimer, con una media de edad de 50 años y una duración media de la enfermedad de 7 años.

Las lesiones histopatológicas del cerebro de Augusta D han podido ser estudiadas de nuevo y publicadas en 1998 en la revista Neurogenetics. En este trabajo no se han encontrado lesiones microscópicas vasculares, existiendo solamente placas amiloideas y ovillos neurofibrilares, lesión ésta última descrita por primera vez por Alzheimer en este cerebro.(De la Vega, 2010).

De acuerdo con datos publicados en la página oficial de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se estima que cada año mueren 6,8 millones de personas como consecuencia de los trastornos neurológicos. En todo el mundo, están afectadas unas mil millones de personas, 50 millones sufren epilepsia, y 24 millones padecen Alzheimer y otras demencias. Los trastornos neurológicos afectan a personas de todos los países, sin distinción de sexos, niveles de educación ni de ingresos (OMS, 2007)

Así mismo, el estudio de la enfermedad de Alzheimer ocupa un lugar destacado en la investigación neurológica porque, además de ser una enfermedad muy prevalente entre la población general, es la responsable de algo más de la mitad de los procesos demenciantes (Peña-Casanova, 2007, p. 277).

La institución de asistencia privada Alzheimer México, I. A. P., a través de su página de internet menciona que esta enfermedad afecta entre 4 y 5 millones de norteamericanos, y es la cuarta causa de muerte entre los adultos en los Estados Unidos.

• Incluye aproximadamente al 10% de los mayores de 65 años
• 18.9% de los que se encuentran entre los 75 y 84
• 50 % de los mayores de 85 años.

El Instituto Nacional de Envejecimiento de EU calcula entre 14 y 16 millones de víctimas en este país para el año 2050 y 100 millones en el mundo según la OMS. Esta enfermedad le cuesta actualmente 100 billones de dólares anuales a los Estados Unidos. Según proyecciones en el 2010 serán 160 billones y en el 2050 un trillón de dólares anuales, solo en E.U., lo que sería más que el presupuesto actual de defensa de dicho país (Alzheimer México, I.A.P., 2010).

Se cree que en México, alrededor de 350,000 personas se encuentran afectadas por esta enfermedad, y que mueren a causa de la misma 2,030, según datos publicados por el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía (INNN, 2010).

DESARROLLO

Enfermedad de Alzheimer.

La Enfermedad de Alzheimer (EA) es la demencia más frecuente en la población. Se caracteriza por el deterioro progresivo e irreversible de las funciones cerebrales superiores con pérdida de memoria, capacidad de razonamiento y lenguaje. La manifestación más característica desde el comienzo del cuadro es la pérdida de la memoria a corto plazo, fundamentalmente de la memoria explícita (Portellano, 2005, p. 331).

En promedio, su duración es de 8 a 12 años, con un periodo de sintomatología sutil. La etiopatogenia de la enfermedad es múltiple y existen pocos casos hereditarios (EA genética o familiar) por transmisión autosómica dominante de alteraciones cromosómicas (Herrera-Rivero, et al, 2010, p.153).

Debido a la incertidumbre de los biomarcadores específicos para Alzheimer, el diagnóstico debería basarse en indicadores biológicos o de comportamiento, que por otra parte se superponen con los que se observan en el envejecimiento normal. Por lo tanto, la detección temprana es extremadamente dificultosa y posterga el diagnóstico y la intervención prematura. Los primeros signos se detectan por lo general tempranamente por los cuidadores dos años antes de que sean confirmados por un especialista (Sánchez-de Machado, et al, 2007, p.198)

Para Herrera-Rivero, et al (2010, p.153), a nivel neurofisiológico la característica indiscutible de la presencia de EA es, que en los pacientes, existe pérdida neuronal y la presencia de dos alteraciones típicas: la degeneración u ovillo neurofibrilar, y la placa neurítica o placa senil. El ovillo neurofibrilar es una lesión intracelular que afecta principalmente a las neuronas piramidales. Su principal constituyente es la proteína tau asociada a microtúbulos que se fosforila anormalmente, lo que altera su solubilidad y unión con los microtúbulos. Las placas neuríticas son estructuras esféricas que se ubican entre las células. Su componente principal es el beta-amiloide (Aβ) generado a partir del procesamiento proteolítico de una proteína de mayor tamaño, la βAPP (proteína precursora de Aβ).

De acuerdo con Vals-Pedret, Molinuevo y Rami (2010, p.473), la Enfermedad de Alzheimer probable se define por un criterio central, que es la alteración de la memoria episódica, junto con la presencia de un marcador biológico anormal. Los criterios complementarios requieren un cambio gradual y progresivo en la función de la memoria al inicio de la enfermedad referido por los pacientes o los cuidadores durante un periodo mayor de seis meses y una evidencia objetiva de deterioro de la memoria episódica evaluado mediante test neuropsicológicos. Se ha descrito en numerosas ocasiones que la EA típica se caracteriza por un cuadro de deterioro de la memoria, a veces llamado ‘síndrome amnésico de tipo hipocampal’, que se caracteriza por una alteración significativa en el recuerdo libre de la información que no se beneficia de facilitaciones semánticas, además de presentar numerosas intrusiones y falsos reconocimientos.

Además del criterio central de memoria, el paciente debe cumplir con uno de los criterios adicionales propuestos, que tienen su base en la presencia del resultado positivo de un marcador biológico de EA. Estos son la presencia de atrofia en el lóbulo temporal medial evaluada mediante resonancia magnética (RM), concentraciones anormales de proteína tau o β-amiloide en el liquido cefalorraquídeo (LCR), hipometabolismo temporoparietal o detección de β-amiloide evaluado mediante tomografía por emisión de positrones (PET). La presencia de una mutación autosómica dominante en cualquiera de los genes descritos que producen una EA en un paciente sintomático implicaría el diagnostico de EA definitiva (Vals-Pedret, Molinuevo y Raml, 2010, p.473).

Por otro lado, las alteraciones metabólicas y de perfusión de la corteza asociativa temporoparietal se han descrito como un signo diagnóstico precoz de esta enfermedad. En estadios muy precoces, la neuroimagen detecta pérdidas de sustancia gris en el área entorrinal y el hipocampo, así como hipometabolismo/hipoperfusión en el cíngulo posterior y el precuneus (Roca y Cuberas-Borros, 2010, p.S19).

En el estudio de la EA resulta fundamental distinguir entre la enfermedad (la presencia de depósitos de amiloide y de ovillos neurofibrilares) y la expresión clínica de esa enfermedad (el síndrome de demencia y sus fases prodrómicas). Hasta la fecha, ningún fármaco autorizado parece tener un efecto directo sobre la patología de la enfermedad y es posible que los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos puedan influir en el aspecto funcional del sistema nervioso central, permitiendo a los individuos compensar el efecto destructivo del daño patológico (Becker, 2010, p.S23).

Para Satz (1991) y Stern (1995) (en Becker, 2010, p.S24), cada individuo está dotado de cierto grado de recursos protectores del sistema nervioso central (y, por consiguiente, de las funciones cognitivas). Ante una condición patológica, como el desarrollo de la EA, la capacidad del cerebro (y la cognición) para mantener la homeostasis frente a este desafío fisiológico está en función del grado de reserva cerebral/cognitiva. De acuerdo con este modelo, los efectos cerebrales acumulativos de las enfermedades que frecuentemente afectan al adulto mayor, como la hipertensión y la diabetes mellitus, llevan a una reducción en la capacidad de reserva cerebral/cognitiva.

También es verdad que en los individuos con un Deterioro Cognitivo Leve (DCL) o Enfermedad de Alzheimer prodrómica, la relación entre los depósitos de β-amiloide y el estadio de deterioro cognitivo está muy poco clara. Es decir, hay individuos con deterioro cognitivo leve que parecen tener tanto β-amiloide en la corteza cerebral como aquellos pacientes en estadios leves o moderados de la EA, y por otro lado, hay pacientes con EA que presentan depósitos de β-amiloide relativamente pequeños o poco elevados (Becker, 2010, p.S24).

Diagnóstico de Alzheimer.

Dada la alta prevalencia de los trastornos cognitivos en la edad adulta, los costos sociales de las demencias, la posibilidad terapéutica actual para la enfermedad tipo Alzheimer (DTA) y el papel cada vez mayor del médico de Atención Primaria en la detección de esta patología, existe una creciente necesidad de contar con un instrumento breve y fiable que permita detectar demencia en los estadios iniciales y que pueda utilizarse en la práctica clínica de rutina por el médico clínico general. Aunque con este propósito se han desarrollado y utilizado diversos tests, ninguno se ha convertido individualmente en el estándar establecido. El Mini-Mental State Examination(MMSE) es, sin duda, el más validado y utilizado, incluso en poblaciones muy ancianas. Desdichadamente, el MMSE falla en detectar demencia en los estadios iniciales. Esto se debe fundamentalmente a dos razones:

1. Su escasa sensibilidad para objetivar déficit leves de memoria y de lenguaje como consecuencia del uso de tareas mnésicas y lingüísticas muy simples. Esto constituye una debilidad importante, dado que los síntomas iniciales en la mayoría de los pacientes con DTA son los trastornos mnésicos y de denominación.
2. Su escasa sensibilidad para objetivar los déficit ejecutivos observados en la demencia frontotemporal (DFT).

Criterios diagnósticos de la Enfermedad de Alzheimer de Dubois, et al:

Criterio diagnóstico nuclear:

1. Cambio gradual y progresivo de la memoria referido por el paciente o el informador.
2. Pérdida de memoria episódica significativa durante el examen: dificultad general para recordar, que no mejora o remite con claves o test de reconocimiento, una vez que la codificación del recuerdo se ha controlado.
3. La pérdida de memoria puede estar aislada o asociada a otros déficit al comienzo o conforme la enfermedad de Alzheimer progresa.

Datos que apoyan el diagnóstico:

1. Existencia de atrofia mesial temporal.
2. Marcadores del LCR anormales.
3. Modelos de alteración funcional en neuroimagen con PET (convencional, con compuesto B de Pittsburgh u otros).
4. Demostración en familiares de una mutación dominante autosómica. (Alberca Serrano).

Memoria.

Antes de definir propiamente a los tipos de memoria junto con sus componentes, resulta necesario definir el concepto básico de la misma. Portellano (2005, p. 227), la define como: “una función neurocognitiva que permite registrar, codificar, consolidar, retener, almacenar, recuperar y evocar la información previamente almacenada. Mientras que el aprendizaje es la capacidad para adquirir nueva información, la memoria es la capacidad para retener la información aprendida”.

Con lo anterior, es posible entender la importancia que tiene este componente en la vida de los organismos, principalmente en los seres humanos, con base en esta, es posible tener conciencia sobre las personas y objetos que se encuentran en nuestro entorno, así como el papel que se desempeña en cada uno de los ámbitos de la existencia.

Para el estudio de la memoria existen diversas clasificaciones que permiten ubicar características específicas de este proceso neuropsicológico, de acuerdo al tiempo transcurrido para su almacenamiento, se encuentra la memoria a corto plazo (MCP) y la memoria a largo plazo (MLP).

La primera, se describe como el proceso de retención inicial de la información durante un breve espacio de tiempo que oscila desde algunas fracciones de segundo hasta varios minutos, aunque algunos autores sitúan su límite temporal en 30 segundos (Portellano, 2005, p.233).

La Memoria a Largo Plazo, es la capacidad para retener la información durante periodos más prolongados de tiempo o de manera permanente. También se refiere a la capacidad para evocar la información después de un intervalo de tiempo en el que el sujeto ha centrado su atención en otra tarea (Portellano, 2005, p.235).

De acuerdo con Kolb y Whishaw (2006, p. 452), existen dos amplias categorías en las que puede dividirse la memoria: explícita e implícita. La primera corresponde al recuerdo consciente e intencionado de memorias previas. Es decir, la capacidad de poder describir lo que se desayunó por la mañana, cómo se ha llegado a la escuela, describir hechos que tuvieron lugar en el pasado o reconocer la identidad de diversas personalidades. La segunda, es una forma de memoria inconsciente, no intencionada, como la capacidad para usar el lenguaje y para llevar a cabo conductas motoras como montar en bicicleta.

Una diferencia importante entre ambas memorias es que están ubicadas en diferentes estructuras neurológicas. La información implícita, en su mayoría, se codifica en la misma forma en que se recibe. Depende de la recepción de la información sensorial y no requiere ninguna manipulación del contenido de la misma por parte de los procesos corticales superiores. La memoria explícita, en cambio, depende de los procesos controlados conceptualmente, en los que el sujeto reorganiza los datos para almacenarlos (Kolb y Whishaw, 2006, p. 454).

Sistemas Mnésicos.

Para Peña-Casanova (2007, p.296), un sistema mnésico se define con arreglo a la información que procesa, a los mecanismos neurales implicados, y a los principios y propiedades que rigen su funcionamiento y relaciones con los demás sistemas. Además, el concepto de sistema exige un sustrato neural diferenciado, no necesariamente circunscrito a una región.

Así es como se describe parte de los sistemas mnésicos (Peña-Casanova, 2007. p.298):

Estructuras implicadas en la memoria.

Los procesos mnésicos tienen una gran complejidad, ya que interviene un amplio repertorio de estructuras neurales del encéfalo, desde la corteza cerebral hasta el cerebelo (Portellano, 2005, p.228-231):

Lóbulo Temporal.Contiene el circuito de Papez, el cual es un importante centro integrador situado en la cara medial de cada lóbulo temporal que está formado por una red en la que participan numerosas estructuras. Las lesiones en este circuito producen amnesia, trastornos en la memoria a largo plazo, olvido progresivo, etc.

1. Hipocampo: es un centro asociativo integrador supramodal. Recibe informaciones directas o indirectas de todas las regiones del cerebro.
2. Amígdala. Desempeña un papel especial en la valoración del significado emocional de las experiencias.
3. Corteza rinal. Interviene en la formación de recuerdos explícitos, a largo plazo, facilitando los procesos de reconocimiento

Lóbulo Frontal.Las áreas prefrontales son responsables de varias modalidades de memoria: de trabajo, temporal y prospectiva. También es responsable de la metamemoria.

Lóbulo parietal.Está implicado en la memoria a corto plazo, existiendo disociación hemisférica, ya que el hemisferio izquierdo es responsable de la memoria verbal a corto plazo y el derecho de la memoria no verbal a corto plazo.

Diencéfalo.Algunas de sus estructuras participan en la codificación y consolidación de la información, siendo responsables de la secuencia temporal de los recuerdos.

Ganglios Basales.Son responsables del almacenamiento de recuerdos de las relaciones sistemáticas entre estímulos y respuestas.

Cerebelo.Es responsable de los aprendizajes motores realizados mediante condicionamiento pavloviano, siendo el almacén de recuerdos de las habilidades sensoriomotoras adquiridas.

Cabe resaltar que dentro de los diversos sistemas mnésicos destaca la función hipocampal, de la cual existen diversas teorías que explican la función que este ejerce en el campo de la memoria. Una de ellas lo describe como un lugar de almacenamiento de la memoria. Una segunda dice que su papel consiste en consolidar los recuerdos nuevos, proceso por medio del cual los recuerdos se vuelven permanentes. La tercera sugiere que el hipocampo desempeña el papel de bibliotecario para las funciones de la memoria; sabe cómo y dónde están almacenados los recuerdos en algún otro lugar del cerebro y puede recuperarlos cuando sean requeridos. Una cuarta lo propone como el responsable de codificar los recuerdos con respecto al contexto, es decir, según el lugar y el tiempo en que ocurrieron (Kolb y Whishaw, 2006, p.467).

DISCUSIÓN

En la actualidad existen diferentes aproximaciones que permiten elucidar las raíces de patologías complejas como la Enfermedad de Alzheimer, aún cuando se trata de una sintomatología obvia en sus etapas avanzadas, resulta complicado discernir sus manifestaciones tempranas, sobre todo de aquellas propias de ciertas edades que conllevan un consecuente deterioro cognoscitivo.

Si bien es cierto que la diversidad de pruebas y estudios clínicos permiten descubrir elementos anteriormente desconocidos como la muerte celular a causa de ovillos y placa neurítica, no puede rechazarse la importancia que las pruebas neuropsicológicas han demostrado tener al arrojar evidencia indispensable del decaimiento progresivo que el paciente de esta enfermedad atraviesa desde su inicio.

Aunado a esto, diversos factores relacionados con conductas alimentarias y procesos metabólicos contribuyen de forma particular a incrementar el porcentaje de incidencia y vulnerabilidad en los sujetos que, no necesariamente, tengan un historial familiar relacionado con los procesos demenciales.

Así mismo, la palabra demencia puede generar distintas reacciones en los individuos, sin embargo repercuten de una forma muy particular en aquellos que se encuentran cercanos a la misma, fundamentalmente en dos terrenos: saber que capacidades cognoscitivas elementales propias irán desapareciendo (recordar el propio nombre, para qué sirven los objetos, etc.), u observar que las capacidades cognoscitivas del otro irán desapareciendo progresivamente.

CONCLUSIONES

• El bloqueo sensorial, pese a ser fluctuante y variable individualmente, es el indicador más objetivo, no invasivo, sencillo y firme como diana y predictor del curso hacia esta demencia. Se conjetura que el déficit sensorial identificatorio puede causar la desintegración de las redes neuronales por déficit de reforzamiento y conducir a las alteraciones de las funciones cerebrales típicas del Alzheimer
• La fase preclínica en la Enfermedad de Alzheimer es la menos estudiada, aunque el desarrollo de técnicas complejas de imagen con nuevos trazadores supone un inicio prometedor del camino soñado hacia el diagnóstico preclínico de la enfermedad
• Hoy en día se cuenta con numerosa información sobre la EA; sin embargo, aún es importante continuar la investigación que permita mejorar la calidad de vida de estos pacientes mediante diagnósticos más tempranos y precisos y tratamientos más adecuados
• Los estudios de neuroimagen han sido muy útiles para mostrar los cambios estructurales del envejecimiento normal y patológico, así como también los factores de riesgo para la EA. Los tratamientos apropiados de los factores de riesgo y su posible combinación con tratamientos específicos para la EA podrían prolongar el período presintomático de la EA y, por tanto, mejorar la calidad de vida y disminuir la carga para el paciente, la familia y la sociedad.

BIBLIOGRAFÍA

Artículos:

• Agüera-Ortiz LF, en representación del grupo de investigadores del estudio MEMORY. La memantina en el tratamiento farmacológico de la enfermedad de Alzheimer moderadamente grave a grave en España (estudio MEMORY). Rev Neurol 2010; 51: 525-34.
• Becker JT. Neuroimágen en la enfermedad de Alzheimer: nuevas perspectivas. Rev Neurol 2010; 50 (Supl 5): S23-6.
• Herrera-Rivero, M, et al. Enfermedad de Alzheimer: inmunidad y diagnóstico. Rev Neurol 2010; 51: 153-64.
• Roca I, Cuberas-Borros G. Neuroimágen en la enfermedad de Alzheimer: resultados en plasmaféresis con albúmina. Rev Neurol 2010; 50 (Supl 5): S19-22.
• Sánchez-de Machado LM, et al. Factores de comportamiento y déficits sensoriales identificatorios como predictores de la demencia tipo Alzheimer. Rev Neurol 2007; 44: 198-202
• Valls-Pedret C, Molinuevo JL, Rami L. Diagnóstico precoz de la enfermedad de Alzheimer: fase prodrómica y preclínica. Rev Neurol 2010; 51: 471-80.

Libros:

• Kolb, B., y Whishaw, I. (2006). Neuropsicología Humana. España: Médica Panamericana
• Peña-Casanova, J. (2007). Neurología de la Conducta y la Neuropsicología. España: Médica Panamericana
• Portellano, J. (2005). Introducción a la Neuropsicología. España: McGraw Hill

CIBERGRAFÍA

• Alzheimer México, I.A.P: http://www.alzheimermexico.org.mx/Alzheimer.htm
• Organización Mundial de la Salud. Portal en español:

http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2007/pr04/es/index.html

• Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía:

http://www.innn.salud.gob.mx/interior/atencionapacientes/padecimientos/alzheimer.html

• Alberca Serrano, R. (2010): http://www.hipocampo.org/alzheimer.asp

• De la Vega, R. (2010): http://www.hipocampo.org/alzheimer.asp