6.2. TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES MENTALES. TÉCNICAS TRADICIONALES Y ACTUALES.

Hoy en día entendemos que los trastornos de la salud mental (psiquiátricos) comprenden las alteraciones del pensamiento, de las emociones y del comportamiento. Estos trastornos están causados por complejas interacciones entre las circunstancias físicas, psicológicas, socioculturales y hereditarias.

Las enfermedades mentales en la sociedad

El desarrollo de fármacos antipsicóticos eficaces ha hecho posible en las últimas décadas la aparición de una corriente favorable a sacar a los enfermos mentales de las instituciones frenopáticas. Con el desarrollo de esta corriente de apertura, se ha puesto gran énfasis en considerar a la persona con una enfermedad mental como un miembro más de las familias y de las comunidades.

Las investigaciones han demostrado que determinadas interacciones entre las familias y los pacientes pueden mejorar o empeorar su salud mental. En este sentido, se han desarrollado técnicas de terapia familiar que previenen en gran medida la necesidad del reingreso de los individuos con enfermedades mentales crónicas. Hoy en día la familia está comprometida más que nunca como un aliado en el tratamiento. También, las personas con enfermedades mentales que deben ser hospitalizadas tienen menos riesgos que en el pasado de tener que sufrir aislamiento y contención y a menudo se las incluye de manera precoz en programas de hospitalización parcial y de tratamientos en centros diurnos y los pacientes pernoctan en su domicilio o en casas compartidas.

Sin embargo, la corriente de desinstitucionalización ha traído sus propios problemas. Como ya no se puede institucionalizar o actuar en contra de los deseos de las personas con enfermedades mentales que no representan un peligro para ellas mismas o para la sociedad, muchas de ellas se han convertido en vagabundas. Aunque estas medidas legales protegen los derechos civiles de las personas, hacen más difícil proporcionar el tratamiento requerido por muchos pacientes, algunos de los cuales pueden ser extremadamente irracionales. El vagabundismo también tiene un impacto social.

Todo el mundo necesita una red social para satisfacer la necesidad humana de ser cuidado, aceptado y apoyado emocionalmente, en particular en épocas de estrés. Las investigaciones han demostrado que un apoyo social solidario puede acelerar significativamente la recuperación de enfermedades físicas y mentales. Los cambios en la sociedad han disminuido el tradicional apoyo proveniente de vecinos y familiares. Como alternativa han surgido grupos de autoayuda y de ayuda mutua.

Algunos grupos de autoayuda, como Alcohólicos Anónimos o Narcóticos Anónimos, se centran en el comportamiento adictivo. Otros actúan como defensores de ciertos colectivos, como el de los minusválidos y el de las personas de edad avanzada. Incluso existen otros que proporcionan apoyo a los familiares de personas con enfermedades graves.

Clasificación y diagnóstico de las enfermedades mentales

En el campo de la medicina, la clasificación de las enfermedades se encuentra en constante cambio, al igual que el conocimiento de las mismas. De forma similar, en la psiquiatría, el conocimiento de la función cerebral y cómo está influenciada por el ambiente y otros factores se está haciendo cada vez más complejo. A pesar de los avances, el conocimiento de los intrincados mecanismos implicados en el funcionamiento cerebral está todavía en sus inicios. Sin embargo, como muchos estudios de investigación han demostrado que las enfermedades mentales pueden distinguirse entre sí con un alto grado de fiabilidad, se están consiguiendo protocolos de diagnóstico cada vez más refinados.

Se han hecho avances en los métodos de diagnóstico y están disponibles nuevas técnicas de neuroimagen, incluyendo la tomografía computadorizada (TC), resonancia magnética (RM) y tomografía de emisión de positrones (TEP), un tipo de gammagrafía que mide el flujo sanguíneo en áreas específicas del cerebro. Estas técnicas de imagen se están utilizando para representar la estructura y la función cerebrales en personas con comportamientos normales y anormales, proporcionando así a los científicos un mayor conocimiento acerca de cómo funciona el cerebro humano, con y sin enfermedades mentales. Estas investigaciones, que han logrado diferenciar un trastorno psiquiátrico de otro, han conducido a una mayor precisión en el diagnóstico.

Tratamiento de las enfermedades mentales

En general, los tratamientos psiquiátricos se dividen en dos categorías: somáticas o psicoterapéuticas. Los tratamientos somáticos incluyen las terapias farmacológicas y electroconvulsivas. Los tratamientos psicoterapéuticos incluyen la psicoterapia (individual, de grupo o familiar), las técnicas de terapia del comportamiento (como los métodos de relajación y la hipnosis) y la hipnoterapia. Muchos trastornos psiquiátricos requieren, para su tratamiento, una combinación de fármacos y de psicoterapia. En el caso de los trastornos psiquiátricos mayores, gran parte de los estudios sugieren tratamientos que comprendan tanto fármacos como psicoterapia, lo que resulta más eficaz que cualquiera de ellos utilizados aisladamente.

Tratamiento farmacológico

Durante los últimos 40 años se han desarrollado un número de fármacos psiquiátricos altamente eficaces y ampliamente usados por los psiquiatras y por otros médicos. Estos fármacos son a menudo clasificados de acuerdo con el trastorno para el cual se prescriben principalmente. Los antidepresivos se usan para tratar la depresión. Los fármacos antipsicóticos, son útiles para trastornos psiquiátricos como la esquizofrenia. Los fármacos ansiolíticos se pueden utilizar para tratar los trastornos por ansiedad, como el trastorno por pánico y las fobias. Los estabilizantes del humor, han sido usados con cierto éxito en pacientes con enfermedades maniacodepresivas.

Terapia electroconvulsionante

En la terapia electroconvulsionante, se colocan unos electrodos en la cabeza con el fin de provocar una serie de descargas eléctricas en el cerebro para inducir convulsiones. Se ha demostrado claramente que este tratamiento es el más eficaz para la depresión grave. Contrariamente a cómo lo han reflejado algunos medios de comunicación, la terapia electroconvulsionante es segura y raramente provoca complicaciones graves. El uso actual de anestésicos y relajantes musculares ha reducido en gran medida cualquier riesgo para el paciente.

Psicoterapia

Durante los últimos años se han realizado grandes avances en el campo de la psicoterapia. La psicoterapia es el tratamiento que el terapeuta aplica al paciente mediante técnicas psicológicas y haciendo un uso sistemático de la relación paciente-terapeuta. Los psiquiatras no son los únicos profesionales de la salud preparados para practicar la psicoterapia. También puede incluirse a psicólogos clínicos, trabajadores sociales, enfermeras, algunos consejeros pastorales y muchos otros que no son profesionales de la salud. Sin embargo, los psiquiatras son los únicos profesionales de la salud mental autorizados para recetar fármacos.

Aunque la psicoterapia individual se practica de muchas formas diferentes, en general los profesionales de la salud mental están especializados en una de las cuatro siguientes escuelas de psicoterapia: la dinámica, la cognitiva-conductual, la humanista o la conductual. La psicoterapia dinámica se deriva del psicoanálisis y se basa en ayudar al paciente a comprender sus estructuras y conflictos internos que pueden estar creando síntomas y dificultades en sus relaciones. La terapia cognitiva-conductual se centra primariamente en las distorsiones del pensamiento del paciente. La terapia interpersonal se centra en cómo una pérdida o un cambio en una relación afecta al paciente. La terapia conductual está dirigida a ayudar a los pacientes a modificar su forma de reaccionar ante los sucesos que ocurren a su alrededor. En la práctica, muchos psicoterapeutas combinan varias técnicas según las necesidades del paciente.

La psicoterapia es apropiada para una amplia variedad de situaciones. Incluso la gente que no padece trastornos psiquiátricos puede encontrar en ella ayuda para enfrentarse a problemas como dificultades en el trabajo, pérdida de un ser querido o una enfermedad crónica en la familia. También se utilizan ampliamente la psicoterapia de grupo y la terapia familiar.

Características de la psicoterapia:

• Empatía y aceptación de las dificultades de la persona.

• Una explicación para el sufrimiento de la persona y un método para aliviarlo.

• Información acerca de la naturaleza y el origen de los problemas de la persona y la sugerencia de posibles alternativas para tratarlos.

• Un reforzamiento de las expectativas de curación de la persona a través de una relación confidencial y de confianza con el terapeuta.

• Un aumento del conocimiento de las emociones personales que permita un cambio en la actitud y el comportamiento.

Hipnosis e hipnoterapia

De modo creciente se están utilizando la hipnosis y la hipnoterapia para tratar el dolor y los trastornos físicos que tienen un componente psicológico. Estas técnicas pueden promover la relajación, haciendo por consiguiente que se reduzcan la ansiedad y la tensión. Por ejemplo, la hipnosis y la hipnoterapia pueden ayudar a las personas con cáncer que, además de dolor, tienen ansiedad o depresión.

6.1. DEFINICIÓN DE ENFERMO MENTAL. ¿QUIÉN ESTÁ SANO? Y ¿QUIÉN ENFERMO? CARACTERÍSTICAS O ELEMENTOS ASOCIADOS A LA LOCURA.

Enfermedad mental es la alteración de los procesos cognitivos (es decir, procesos psicológicos por los que el hombre procesa la información del medio ambiente, a través de la percepción, la memoria, el pensamiento y el lenguaje) y de los procesos afectivos considerados como normales con respecto al grupo social del cual proviene el individuo. Ésta alteración se manifiesta en trastornos del razonamiento, del comportamiento, de la facultad de reconocer la realidad y de adaptarse a las condiciones de la vida.

Como características más comunes o elementos asociados a la locura tendríamos:

• Decaimiento, desinterés por todo. (familia, trabajo, etc.)

• Cambios repentinos de humor o conducta (depresión, tristeza, violencia o euforia repentina, etc.

• Desconfianza injustificada ¿Mania persecutoria

• Alucinaciones, ¿visiones, voces en la cabeza, etc.?

• Ansiedad ¿intranquilidad, miedo, fobias?

• Dolores físicos (Cómo dolor de cabeza o insomnio?

HISTORIA DE LAS ENFERMEDADES MENTALES

La psiquiatría ha sido la última de las especialidades médicas en ser aceptada como tal. A lo largo de la historia las enfermedades mentales, al igual que el resto de las enfermedades, han sido terreno de la magia y la religión, cuestionándose continuamente su condición misma de enfermedades, ya sea atribuyéndoles un origen diabólico, en los tiempos antiguos, o un origen netamente social en la mucho más reciente antipsiquiatría.

EDAD ANTIGUA:

Mesopotamia.- Los primeros médicos babilonios: Assipu = consideraban como posesiones demoníacas y tratadas con métodos mágico-religiosos.

Egipto.- Antes que los griegos, reconocieron al cerebro como "localización de las funciones mentales". Describieron el trastorno emocional, denominado luego como "histeria" por los griegos, atribuyéndolo a una mal posición del útero, por lo cual fumigaban la vagina como tratamiento, con la intención de devolverlo a su posición original.

Israel.- Los médicos hebreos imploraban a Dios. Se restringió el campo de los médicos laicos por considerarlas enfermedades ocultas. En la Biblia se describe la enfermedad mental de Saúl, que terminó en su suicidio, y se interpreta como causada por un espíritu maligno enviado por Dios. Existen también descripciones de probables excitaciones catatónicas y ataques epilépticos, que son atribuidos a posesiones demoníacas.

Persia.- La fuente original de la filosofía persa se encuentra en el Zendavesta, uno de cuyos volúmenes, el Venidad menciona que hay 99,999 enfermedades, todas causadas por demonios. De hecho, "venidad" significa "la ley contra los demonios".

India.- La insistencia del budismo en la supresión del interés hacia el mundo externo, y su dirección hacia el interior del individuo. De hecho, se ha recurrido a la meditación budista no sólo como una forma de psicoterapia para trastornos mentales sino también como ayuda para superar las dificultades de la vida diaria.

Grecia.- Los griegos fueron los primeros en estudiar las enfermedades mentales desde el punto de vista científico, separando el estudio de la mente de la religión. La medicina griega buscó leyes universales que pudieran constituir la base de una ciencia real de la enfermedad, investigando a fondo las leyes que gobiernan las enfermedades y buscando la conexión entre cada parte y el todo, la causa y el efecto. Además de los tratamientos somáticos de la escuela hipocrática, los griegos emplearon tres tratamientos psicológicos: inducción del sueño, interpretación de los sueños (a cargo de sacerdotes) y el diálogo con el paciente. Hipócrates sostuvo que las enfermedades se producían por un disbalance de los cuatro humores esenciales: flema, bilis amarilla, bilis negra y sangre. Pequeños excesos de estos tres humores y de sangre daban lugar a personalidades flemáticas, coléricas y sanguíneas. Hipócrates ubicó en el cerebro la capacidad para pensar, sentir o soñar. Fue el primero en proponer que los sueños son expresión de nuestros deseos que acceden hacia el conocimiento cuando se eliminan las demandas de la realidad. También fue el primero en describir y clasificar racionalmente enfermedades como epilepsia, manía, paranoia, delirio tóxico, psicosis puerperal, fobias e histeria Roma.- Los romanos siguieron las filosofías griegas estoica y epicúrea, que postularon que las pasiones y deseos insatisfechos actúan sobre el alma produciendo enfermedades mentales, que pueden controlarse alcanzando un estado mental sin perturbaciones o ataraxia (de donde deriva el término ataráctico utilizado para los sedantes).

Celso.- Enfermedades locales y generales, dentro de estas últimas incluyó las enfermedades mentales, que a su vez las dividió en febriles (delirios) y no febriles (locura). Consideró necesario el confinamiento y los procedimientos restrictivos (hambre, cadenas y grillos) para el control de la violencia, recomendando los sustos súbitos como tratamiento. Galeno.- A su muerte comenzó la era del oscurantismo religioso medieval. Consideró que el cerebro es el centro de las sensaciones y movimientos, y que el alma es inseparable de los centros nerviosos. Describió dos tipos de almas: animal o racional (en el cerebro) e irracionales (en el corazón e hígado). Dijo que el clima influye en las características psicológicas

Feudalismo.- Europa Occidental.- La edad media significó la gran decadencia intelectual de Occidente. Así pues, las enfermedades mentales fueron consideradas como posesiones demoníacas, y la demonología debía estudiar los signos o estigmas de posesión diabólica. A partir del siglo XIII se fundaron hospitales con secciones psiquiátricas en Francia, Alemania y Suiza. El primer hospital europeo para enfermos mentales se fundó en 1409 en Valencia (España).

Agustín de Hipona, contribuyó con la psicología al demostrar que la introspección es una fuente importante de conocimiento psicológico, considerándosele como un precursor de la fenomenología y del psicoanálisis. Imperio árabe.- A diferencia de los cristianos, creían que los enfermos mentales no eran poseídos por los demonios sino más bien que tenían cierta inspiración divina, su trato hospitalario era más benevolente y amable. Se construyeron hospitales con secciones psiquiátricas en Bagdad (750) y El Cairo (873); asilos para insanos en Damasco (800), Alepo (1270) y Granada (1365).

Renacimiento.- A la vez que el Renacimiento ofreció la promesa de un nuevo espíritu de humanismo y conocimiento, se convirtió en uno de los capítulos más nefastos en la historia de la psiquiatría. En 1486, los teólogos alemanes Heinrich Kramer y Johann Sprenger, con el apoyo del Papa, publicaron el Malleus maleficarum (El martillo de las brujas), que se unió a la misoginia (odio a lo femenino) de la Iglesia y a la idea de otros teólogos referente a una conspiración contra el cristianismo, dando lugar a una cacería de brujas que condujo a la muerte a miles de personas, la gran mayoría mujeres.

 Los autores del Malleus atribuyeron la causa de todas las enfermedades mentales al demonio, negando cualquier explicación natural de las mismas, destruyendo así toda la herencia científica de la época clásica. El "tratamiento" prescrito para la enfermedad mental fue la tortura, aún si se llegaba a la muerte, y la cremación como un acto de piedad, para "liberar el alma" del desdichado.

Paracelso (1493-1541). Consideró que la enfermedad mental es una enfermedad espiritual debida a cambios insalubres. Pensando en la temperatura como agente causal de la manía, recomendaba la amputación de los dedos para que entre "aire fresco". Fue el primero en sugerir un origen sexual en la histeria.

SIGLO XVIII.-

 La abundancia de datos médicos y científicos conseguidos era tan abrumadora que se hizo necesaria su síntesis y sistematización. Aunque los enfermos mentales; ya no eran quemados en la hoguera, su suerte era aún lamentable durante la Ilustración. Si no eran internados en los hospitales, vagaban solitarios, siendo objeto de desprecios, burlas y maltratos.

En 1656, un edicto en Francia estableció asilos para insanos, cuyos directores estaban autorizados para detener personas indefinidamente, y en los cuales se llegó a encerrar enfermos mentales junto con indigentes, huérfanos, prostitutas, homosexuales, ancianos y enfermos crónicos.

En Londres, los enfermos mentales eran recluidos en el Hospital de Bethlehem (Bedlam), donde los que sobrevivían a las deplorables condiciones, la abominable comida, el aislamiento, la oscuridad y la brutalidad de los guardianes, debían soportar los tratamientos: eméticos (vómitos), purgantes, sangrías y torturas. El Bedlam se convirtió además en lugar de espectáculo dominical para los londinenses, que pagaban su entrada para observar a los internos tras las rejas de hierro. Similar situación se daba en la Salpêtrière y Bicêtre (París), el Saint Luke's Hospital (Londres), el Pennsylvania Hospital (Filadelfia), el Hospital para Dementes (Moscú) y el Narrenthurm (Viena). Sauvages (1706-1767). Dividió las enfermedades conocidas en clases, órdenes, géneros, especies y variedades.

Cullen (1710-1790). Publicó otra clasificación de enfermedades, de acuerdo con sus síntomas, métodos diagnósticos y tratamiento. `

Battie (1703-1776). En su obra Tratado de la locura (1758), describió dos tipos de locura: endógenas (origen interno) y exógenas (origen externo).

Pinel (1745-1826). La contribución fundamental del médico y reformador francés Philippe Pinel fue cambiar la actitud de la sociedad hacia los enfermos mentales para que sean considerados como seres humanos merecedores de un tratamiento médico. A cargo de la Bicêtre, liberó a los pacientes de sus cadenas en 1793; dos años después hizo lo mismo en la Salpêtrière. Pinel llamó a su labor "tratamiento moral", y muchos de sus principios conservan su valor hasta hoy.

En su obra Tratado de la insanía (1801), clasificó las enfermedades mentales en cuatro tipos: manía, melancolía, idiocia y demencia, explicando su origen por la herencia y las influencias ambientales.

Gall (1758-1828). Creyó que la personalidad estaba determinada por áreas específicas del cerebro, que podían "mapearse" por la palpación de la superficie del cráneo. Si bien su teoría cayó en descrédito, condujo a avances en la neurología.

Mesmer (1734-1815). Sostuvo la existencia de un "fluido continuo y universalmente distribuido" que influye sobre los cuerpos, al que llamó "magnetismo animal", y que supuestamente usaba para sus curaciones, generalmente en mujeres histéricas. Esquirol (1782-1840). Discípulo de Pinel y considerado como el "padre de la psiquiatría", consideraba al asilo como el arma más poderosa contra la enfermedad mental.

 Charcot (1825-1893). Diferenció entre las pacientes con lesiones orgánicas y aquéllas cuyos síntomas eran de origen psicológico o "histérico". Fue el primero en estudiar la función del trauma psicológico en el origen de la histeria, suponiendo que los recuerdos traumáticos se almacenan en el inconsciente, separados de la conciencia, y dan lugar a los síntomas físicos.

James Cowles Pritchard (1786-1848), inglés, dijo que la actitud antisocial es una forma de enfermedad mental, describiendo lo que luego se denominó psicopatía.

TEORIA DE LA DEGENERACIÓN

Morel (1809-1873). En su Tratado de enfermedades mentales (1860), postuló que algunas enfermedades mentales podían heredarse de padres con afecciones similares y que la predisposición podía sufrir una activación lenta hasta convertirse en una enfermedad debido a transmisión vertical repetida o bien a una activación repentina por eventos externos como traumas sociales, alcoholismo o infecciones. Introdujo la denominación de "demencia precoz" para referirse a la actual esquizofrenia.

Richard von Krafft-Ebing (1840-1902), alemán, en su obra Psicopatía sexual (1886) describió varios casos de perversiones sexuales y los atribuyó a degeneración, siendo considerado como el fundador de la sexología.

Cesare Lombroso (1836-1909), italiano, autor de El hombre delincuente (1876) y La mujer delincuente (1893), donde sostuvo que la criminalidad representa un fenómeno biológico producto de la degeneración, identificable a partir de la fisonomía, induciendo la creación de una escuela de antropología criminal, de donde se desarrolló la criminología.

SIGLO XX.-

Se desarrollaron clasificaciones internacionales, diferentes psicoterapias y la aparición de la psicofarmacología.

Kraepelin (1856-1926). Elaboró un sistema de psiquiatría descriptiva que todavía se emplea para clasificar los trastornos mentales de acuerdo a la conducta que presentan los pacientes y a la evolución del cuadro clínico.

Bleuler (1857-1939). En su libro Demencia precoz o el grupo de las esquizofrenias (1911), afirmó que, como no todos los casos de demencia precoz evolucionan hacia la demencia, era más apropiado usar el término "esquizofrenia".

Jaspers (1883-1969). En su Sicopatología general realiza un estudio fenomenológico exhaustivo de la mente humana. Influyó notablemente en la sicopatología y en la psicoterapia en general.

Kretschmer (1888-1964). Describió dos tipos corporales: leptosómico y pícnico, los cuales vinculó con la esquizofrenia y la psicosis maniaco-depresiva, respectivamente.

Meyer (1866-1950). Desarrolló un concepto psicobiológico de la psiquiatría, que integraba aspectos biológicos y psicológicos en la génesis y tratamiento de los trastornos mentales. Autor de Psicobiología: una ciencia del hombre (1957).

Schneider (1887-1967). Autor de Sicopatología clínica (1959), implementó los enfoques descriptivo y fenomenológico de Kraepelin y Jaspers, respectivamente. Dividió los síntomas de la esquizofrenia en primarios (conocidos ahora como schneiderianos) y secundarios.

El PSICOANALISIS.-

Freud (1856-1939). Estudió inicialmente con Charcot en la Salpêtrière. Junto con Joseph Breuer (1841-1925) empleó la hipnosis para el tratamiento de pacientes histéricas. Más adelante abandonó la hipnosis por el método de las "asociaciones libres". En sus Estudios sobre la histeria, Freud relacionó esta enfermedad con problemas sexuales. En 1896 creó el término "psicoanálisis" para referirse a su técnica de asociaciones libres e interpretación de sueños con el propósito de traer a la conciencia los recuerdos traumáticos del pasado almacenados en el inconsciente. Estos recuerdos se manifiestan normalmente a través de los actos fallidos y los sueños, y patológicamente, mediante los síntomas neuróticos.

En su obra; La interpretación de los sueños; (1900), sostuvo que estos "representan un trabajo psíquico normal lleno de sentido". En sus Tres ensayos para una teoría de la sexualidad (1905), describió cuatro fases del desarrollo sexual: oral, anal, fálica y de latencia, explicando las distintas alteraciones mentales en torno a fijaciones o regresiones a estas fases. En El ego y el id (1923) cambió su modelo topográfico de consciente e inconsciente, por un modelo estructural, que comprendía el yo (ego), el superyó (superego) y el ello (id). Su influencia ha declinado en las últimas décadas por los cuestionamientos que se han hecho a su metodología.

Adler (1870-1937). Fue el primer sicoanalista en diferenciarse de las ideas de Freud, fundando la escuela de psicología individual. Acuñó las expresiones "estilo de vida" y "complejo de inferioridad".

Jung (1875-1961). Consideraba que la sexualidad infantil no era más que una de las muchas influencias que daban forma a la personalidad. Otros seguidores del psicoanálisis fueron: Karen Horney (1885-1952), alemana, se opuso al complejo de castración propuesto por Freud, postulando la primacía de los factores sociales en la neurosis; Otto Rank (1884-1939), austriaco, rompió con Freud y formuló su teoría de los efectos de la experiencia del nacimiento sobre el desarrollo mental. Anna Freud (1895-1982), hija de Sigmund Freud, y Melanie Klein (1882-1960), crearon dos formas distintas de aplicar el psicoanálisis en niños; Erik H. Erikson (1902-1994), describió cuatro etapas psicosexuales del desarrollo; Harry Stack Sullivan (1892-1949), norteamericano, autor de la teoría interpersonal de la psiquiatría; Jacques Lacan (1901-1981), francés, destacó el lenguaje y la necesidad de hacer contacto con el periodo preverbal del inconsciente; Heinz Kohut (1913-1981), austriaco, fundó la psicología del self; James Masterson (1926) y Otto Kernberg (1928), formularon concepciones para los trastornos limítrofe y narcisista de la personalidad.

TERAPIAS CONDUCTUALES Y COGNOSCITIVAS

Pavlov (1849-1936). Consiguió que perros entrenados experimentaran salivación al oír el sonido de una campana (estímulo condicionado) luego que éste fuera apareado repetidamente con alimento (estímulo incondicionado), que normalmente produce salivación en el animal.

Watson (1878-1958). Influido por los experimentos de Pavlov, indujo fobia a una rata blanca en un niño de un año de edad ("el pequeño Albert"), al asociar la presencia de aquel animal con un ruido intenso. Luego, el niño generalizó su temor hacia otros objetos peludos blancos. Este modelo fue llamado condicionamiento clásico. Otros autores importantes son: B.F. Skinner (1904-1990), norteamericano, empleó el denominado condicionamiento operante, que sostiene que la conducta es una función de sus consecuencias (reforzadores; Aaron Beck (1921), norteamericano, fundador de la psicoterapia cognoscitiva, que considera que las cogniciones tienen un rol causal en la conducta, la cual no es sólo consecuencia de condicionamientos.

OTRAS PSICOTERAPIAS.-

La psicoterapia centrada en el cliente de Carl Rogers (1902-1987), responsabiliza al paciente por sus sentimientos y evolución de su terapia; la terapia gestáltica de Fritz Perl (1893-1970) busca el alivio terapéutico de una experiencia dolorosa para el tratamiento de la neurosis; el análisis transaccional de Eric Berne (1910-1970) postula que los padres crean un libreto de vida en la primera infancia que conforma e inhibe la vida del sujeto, por lo que la terapia busca descifrar ese guión.

USO ABUSIVO DE LA PSIQUIATRÍA

Hitler ordenó a los médicos acabar con aquellos pacientes víctimas de enfermedades incurables, como parte de la doctrina nazi de preservar la "pureza racial" eliminando a los "incompetentes biológicos". De este modo, 270,000 enfermos mentales fueron asesinados.

LA ANTIPSIQUIATRÍA

Suele señalarse a THOMAS SZASZ Y DAVID COOPER como los promotores del llamado "movimiento antipsiquiatrico", ( que surgió en Inglaterra en la década de los 60) cuya tesis central es la de rechazar el concepto tradicional de enfermedad mental como anormalidad biopsiquica, para ubicarlo dentro de un contexto económico e histórico-social.

Podemos sintetizar así algunos de los postulados de esta corriente de opinión:

a) Rechazo del modelo medico tradicional aplicado a la psiquiatría y del manicomio-asilo, autentico productor de trastornos irreversibles.

b) En su formación, el psiquiatra, debe estar preparado para luchar contra el sistema que permite las condiciones nefastas de la actual asistencia

c) El enfermo mental no es un ser anormal que deba ser cambiado, sino la victima inocente de un sistema patógeno que proviene de un medio que manifiesta constantemente las contradicciones y conflictos de la sociedad. (Malestar de la cultura)

d) La enfermedad mental es una invención oportunista y opresiva de la sociedad y de la psiquiatría. La familia y el grupo, después de perturbar a ciertos sujetos, los declara enfermos y los; aniquila con el tratamiento.

e) La psiquiatría tradicional es un simple mecanismo de represión; constituye una disfrazada violencia oficial (o institucional).

f) No debe existir fronteras - y menos amenazantes- entre personal y paciente, entre salud y locura.

g) La esquizofrenia es la consecuencia de toda una serie de represiones perpetradas por la familia y la sociedad. A esta violencia le siguen procesos de relegación que desembocan en la institución psiquiátrica.

h) Mas que  la locura merece cuestionamiento el lugar social en que "se desarrolla la enfermedad".

Los antipsiquiatras reconocen la existencia de muy pocas enfermedades mentales de origen orgánico (encefalitis, etc), pero aún en tales casos, prefieren hablar de "enfermedades orgánicas"; las demás serian mas bien "actitudes del individuo juzgadas sobre criterios éticos y culturales y vividas por el con un lenguaje propio" al cual recurre en busca del calor humano que no halló por otros caminos.

La antipsiquiatría pone en evidencia, en primer lugar, la perversión de las instituciones dedicadas a la salud mental que generan o cronifican la enfermedad. Este fue el aspecto que se privilegió desde algunos grupos que adhirieron a la propuesta. Aunque en muchos casos se pasó al tratamiento de la enfermedad mental en "comunidades", con lo cual se extendían los límites y se abrían las puertas de la institución pero persistía el modelo médico.

Lo que no es nada casual. Podemos ver como entre los sectores más reflexivos y progresistas de la sociedad nos encontramos con la rápida reacción de estigmatizar por la patología mental a aquel que no coincide con nosotros (en algunos extremos al que no afirma lo que nosotros). Así, el otro pasa a ser al que "le lavaron la cabeza", con lo que quedo hecho de yeso o de cotillón, y lo único que se merece es una terapia de las buenas, que lo aniquile como lo que es y se convierta en lo que debe ser.

Los iniciadores de esta propuesta son Ronald D. Laing (1927-1989), con su obra El yo dividido (1960), y David G. Cooper (1931), autor de Psiquiatría y antipsiquiatría (1967) y La muerte de la familia (1971). Este movimiento cuestionó a la familia y al estado, convirtiendo a la enfermedad mental en un mito, un rótulo arbitrario utilizado para descalificar a ciertas personas, siendo los psiquiatras instrumentos del poder opresivo.

 Con estas ideas, los antipsiquiatras fundaron la institución Kingsley Hall (1965-1970), en donde los supuestos enfermos podían realizar libremente sus "viajes" regresivos. En Italia, Franco Basaglia (1924) influyó en la promulgación de la ley 180, que cerró los hospitales psiquiátricos. Otro autor importante fue el húngaro Thomas S. Szasz (1920), autor de El mito de la enfermedad mental (1961).

¿EXISTE LA ENFERMEDAD MENTAL O ES UN INVENTO PARA COMERCIALIZAR PSICOFÁRMACOS Y SER UTILIZADO COMO INSTRUMENTO DE PODER OPRESIVO DE DISIDENTES DEL SISTEMA SOCIAL? Semánticamente, enfermedad significa simplemente lo opuesto a tranquilidad o alivio. Pero por enfermedad no queremos decir cualquier cosa que perturbe la tranquilidad, ya que tal definición significaría que perder un empleo o los problemas que acarrean las guerras, las depresiones económicas o las riñas con la pareja serían  enfermedades.

En el artículo: ¿Existe la enfermedad mental?, Lawrence Stevens, J.D. Demuestra que no hay anomalías biológicas responsables de las llamadas enfermedades o trastornos mentales porque la enfermedad mental no tiene existencia biológica. También argumentó que la enfermedad mental tampoco tiene una existencia no biológica, excepto en el sentido que el término se usa para indicar desaprobación de algún aspecto de la mentalidad de la persona. En 1992 un panel de expertos reunidos por la Oficina del Congreso Americano de Evaluación Tecnológica concluyó:

 Muchas preguntas quedan sin contestar acerca de la biología de los trastornos mentales. De hecho, las investigaciones aún tienen que identificar causas biológicas específicas para cualquiera de estos trastornos... Los trastornos mentales se clasifican sobre la base de síntomas porque aún no existen signos biológicos o pruebas de laboratorio para ellos (La biología de los trastornos mentales, U.S. Gov Printing Office, 1992, pp. 13 & 46). Otro autor afirmó que es un hecho no reconocido el que los siquiatras son los únicos especialistas médicos que tratan trastornos que, por definición, no tienen causas o curaciones conocidas... Un diagnóstico debe indicar la causa del trastorno mental, pero como diré posteriormente, como las etiologías de la mayoría de los trastornos mentales es desconocida, los actuales sistemas de diagnóstico no pueden reflejarlos.

Algunas veces se dice que el que las drogas siquiátricas  curen  un pensamiento, emociones o conducta que se denomine enfermedad mental, demuestra la existencia de causas biológicas en las enfermedades mentales. Este argumento es fácilmente refutado.

Supongamos que alguien toca el piano y que no nos guste que lo haga. Supongamos que lo forcemos a que tome una droga que lo invalide tanto que ya no pueda tocar más. ¿Probaría eso que su afición musical era causada por una anomalía biológica que fue curada por la droga? Esta forma de pensar, tan tonta como parece, es común entre los siquiatras. La mayoría de las drogas siquiátricas (si no es que todas) son neurotóxicas, esto es, producen en mayor o menor grado una incapacitación neurológica generalizada: detienen la conducta que disgusta a algunos, incapacitando tanto a la persona que ya no puede sentirse enojada, infeliz o deprimida. Pero llamarle a esto  curación es absurdo, tan absurdo como la extrapolación que la droga le debió haber curado a tal persona una anomalía biológica, misma que causó las emociones o conductas que a algunos les disgustaron. Se cree que la gente está enferma mentalmente sólo cuando su pensar, emoción o conducta es contraria a lo que es considerado aceptable, es decir, cuando a otros (o a los pacientes mismos) no les gusta algo acerca de ellos. Una manera de ver el absurdo de llamarle a una cosa enfermedad, no porque haya anomalía biológica sino porque algo nos disgusta en una persona, es observar cómo difieren los valores de una cultura a otra y cómo cambian con el tiempo.

 Estos escritores aseveran que debido a que una conducta es considerada normal y saludable en una cultura, pero neurótica o aberrante en otra, todo es una cuestión de prejuicios culturales. Quienes mantienen esta posición insisten que lo más que uno puede hacer es definir la salud mental como el acato a las normas culturales, declarando que el hombre está sicológicamente sano en la medida en que esté adaptado a su cultura... La pregunta obvia que surge ante tal definición es ¿qué pasa si los valores y normas de una sociedad dada son irracionales? ¿Puede la salud mental consistir en estar adaptado a tal irracionalidad? ¿Qué decir de la Alemania nazi, por ejemplo? ¿Es un empleado del estado nazi que se siente sereno y feliz en tal régimen un caso de salud mental? Confundir la moralidad con la racionalidad, diciendo que el respeto a los derechos humanos es racional cuando, de hecho, no es una cuestión de racionalidad sino más bien de moralidad. Violar estos valores es; irracional o enfermedad mental. Aunque los practicantes de psiquiatría y de sicología clínica no lo admitirán, estas disciplinas tratan esencialmente de valores  ocultos bajo la manta de un lenguaje que hace que nos parezca que no son valores sino que se habla de promover la  salud.

 Una persona que viva en la Alemania nazi y que esté bien adaptado a la misma anteriormente era considerado mentalmente sano por esa sociedad, pero si lo juzgamos con los valores de una sociedad que respeta los derechos humanos estaba enfermo, como el resto de su cultura. Sin embargo, alguien como yo añadiría que tal persona estaba moralmente  enferma reconociendo que la palabra no tiene sino un significado metafórico A diferencia de las enfermedades físicas donde hay hechos físicos que tratar, la  enfermedad mental  es completamente una cuestión de valores, de lo correcto y lo equivocado, de lo apropiado y lo inapropiado.

Un caso que se refiere a diferentes culturas es el del suicidio. En muchos países como Estados Unidos y la Gran Bretaña una persona que se suicida, que intente hacerlo o que piense seriamente en el suicidio es considerada mentalmente enferma. Sin embargo, esto no siempre ha sido así en la historia, ni siquiera en toda cultura contemporánea. El mejor ejemplo de una sociedad donde el suicidio es aceptado socialmente es el Japón. En lugar de considerar el hara-kiri como resultado de una enfermedad mental, en algunas circunstancias los japoneses lo consideran normal y aceptable, como cuando salvaguardan su honor o si un japonés es humillado por algún fracaso. ¿No se realizan actos virtualmente suicidas para salvar a otros soldados o al propio país durante guerras, y no se les considera enfermedad sino valentía? Parece que condenamos (o  diagnosticamos) a los suicidas como locos o enfermos sólo cuando terminan sus vidas por razones egoístas (como  ¡Es que ya no puedo más!) más bien que cuando benefician a otros.

El punto en cuestión parece ser éste y no el suicidio. Lo que demuestran estos ejemplos es que la enfermedad mental  es simplemente el desviarse de lo que la gente quiere o espera en una sociedad en particular. La  enfermedad mental es cualquier cosa en una mentalidad humana que ocasione gran disgusto en otra persona que lo describe así. Lo que está mal con este enfoque es decir que alguien tiene una  enfermedad  siquiátrica sólo porque él o ella no encaja en el cuadro del supuesto diagnosticador o con las ideas de otros sobre cómo  debe ser  respecto a los estándares de vestirse, conducta, pensamiento u opinión. Claro, cuando esto involucra violar los derechos de otros, el no acatarse a las normas o valores sociales debe detenerse por medio de la ley. Pero el llamarle a una conducta que no nos gusta enfermedad, o el suponer que debe estar causada por una enfermedad sólo porque es inaceptable para los valores actuales, carece de sentido. Nosotros le llamamos así porque no conocemos las verdaderas razones del pensamiento, emociones o conducta que nos desagradan. Cuando no entendemos estas razones, creamos mitos para dar una explicación. En siglos anteriores la gente usó mitos como espíritus malignos o posesiones demoníacas para explicar un pensamiento o conducta inaceptables. Actualmente la mayoría de nosotros creemos en el mito de la enfermedad mental.  

Creer el mito es más reconfortante que reconocer nuestra ignorancia. En lugar de ayudarnos a entender cómo tratar a gente con problemas, o a gente problemática, el mito de la enfermedad mental nos distrae de los problemas reales que requieren enfrentarse. En vez de estar causados por  desequilibrios químicos  u otros problema biológicos, el desacato a las normas y las reacciones emocionales que les llamamos enfermedades mentales son el resultado de dificultades que la gente tiene para satisfacer sus necesidades, y también tal conducta es resultado de lo que esta gente ha aprendido en sus vidas. La solución es enseñarle a la gente cómo satisfacer sus necesidades, cómo comportarse y usar cualquier posición que tengan en la sociedad para forzar a otros a respetar sus derechos. Éste es un trabajo de educación y de vigencia de la ley, no de medicina o de terapias.

LAS CLASIFICACIONES INTERNACIONALES EN PSIQUIATRÍA: CIE.

 El Primer Congreso Internacional de Estadística. La primera revisión (CIE-1) se llevó a cabo en París en 1900. La CIE-5 (1938), en su sección VI: Enfermedades del sistema nervioso y órganos de los sentidos, incluyó cuatro subcategorías de enfermedades mentales: deficiencia mental, esquizofrenia, psicosis maniaco-depresiva y otras.

La OMS, creada en 1948, asumió la revisión de la CIE-6, cubriendo morbilidad además de mortalidad, apareciendo la sección V: Trastornos mentales, psiconeuróticos y de personalidad. Las siguientes ediciones: CIE-7 (1955), CIE-8 (1965), CIE-9 (1978) y CIE-10 (1992), fueron incorporando nuevas categorías diagnósticas, de acuerdo con los avances de la psiquiatría. DSM.

El Comité de Nomenclatura y Estadística de la Asociación Psiquiátrica Americana (fundada en 1844), publicó en 1952 la primera edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de Enfermedades Mentales (DSM-I). Desde entonces se han publicado otras cuatro: DSM-II (1968), DSM-III (1980), DSM-III-R (1987) y DSM-IV (1994). El DSM-IV intenta ser completamente compatible con la CIE-10.

LA PSICOFARMACOLOGÍA Y OTROS TRATAMIENTOS PSIQUIÁTRICOS La aparición de los psicofármacos ha significado la mayor revolución en el campo de la psiquiatría, llegando a convertirse en parte imprescindible del tratamiento de muchas enfermedades psiquiátricas, como la esquizofrenia, los trastornos afectivos mayores, el trastorno obsesivo-compulsivo y otros trastornos de ansiedad. Actualmente existe una gran variedad de psicofármacos, buscándose cada vez mayor eficacia y selectividad de acción, con menos efectos colaterales.