ALARGAMIENTO CORONARIO

El objetivo de la odontología es la reconstrucción y mantenimiento de las piezas dentarias requiriendo para eso la colaboración de las distintas especialidades dentales.

El alargamiento de corona se hace a veces imprescindible a la hora de salvar una pieza. Es importante tener en cuenta las dimensiones fisiológicas de la unión dentogingival al realizar el alargamiento y la colocación posterior de la protesis.Se ha de tener cuidado en no invadir el espacio biológico. El periodonto y el margen protésico están en intima relación. El margen supragingival es el ideal , pero en ocasiones tales como la demanda estética restauraciones antiguas y caries subgingivales deberemos colocar los márgenes subgingivalmente. El margen ha de estar ubicado sobre tejido dental sano y sin invadir el espacio biológico sino no proporciona las garantías necesarias de integridad y estabilidad en el tiempo. El alargamiento de corona es una solución para problemas periodontales , restauradores y estéticos , y mediante esta técnica se expone la cantidad suficiente de tejido dentario san o para una buena retención de la futura restauración y colocación de los márgenes. El no usar técnicas de alargamiento de corona cuando se necesita puede llevar a una fractura radicular , falta de ajuste de una restauración , caries recurrente , gingivitis crónica y periodontitis localizada.

Indicaciones de alargamiento de corona :

Durante la erupción cuando los dientes llegan al plano oclusal , el epitelio de inserción migra apicalmente por encima de la superficie de la corona exponiendo la corona clínica hasta 1mm coronal la línea amelocementaria. Este es el proceso de erupción pasiva cuando esta migración no acaba de realizarse se llama erupción pasiva tardía o alterada y se caracteriza porque el margen de la encía esta mal posicionado incisalmente. Esta encía suele permanecer sana en ausencia de placa aunque en ocasiones puede aparecer una inflamación crónica debido a que esta desprotegida frente al trauma de las funciones bucales . Se ha de explorar subgingivalmente la posición de la línea amelocementaria que en caso de la erupción pasiva tardía no se detecta en el sulcus y se ha de sondar hasta el hueso con anestesia . Bajo estas condiciones se requiere de un alargamiento para exponer toda la corona y crear un contorno gingival compatible con salud periodontal . Según la distancia del margen gingival a la cresta ósea se realiza colgajo de reposición apical más ostectomía o simplemente una gingivectomía. Si se realiza gingivectomía se elimina tejido solamente por bucal y lingual pero no por interproximal. Si se realiza un colgajo la ostectomía se ha de realizar de tal manera que la cresta ósea quede a unos 2-2,5mm de la línea amelocementaria . Según Lindhe si el periodonto es fino se realiza gingivectomía y si es grueso se realiza colgajo más ostectomía .

2) Restauradoras: Corona clínica corta(falta de retención) , caries o reabsorciones subgingivales y fracturas o perforaciones del tercio coronal raíz .

Son situaciones donde nos encontramos con una cantidad insuficiente de tejido dentario sano haciéndonos dudar sobre si es posible la restauración tras realizar un alargamiento de corona o es imprescindible la extracción .

Factores a tener en cuenta antes de realizar alargamiento:

1)Proporción raíz-corona(la ostectomía empeora esta situación).

2)Localización de las furcaciones.

3)Soporte periodontal que perderían los dientes adyacentes.

4)Valor estratégico y posición de la arcada.

5)Requerimientos restauradores posteriores.

6)Consideraciones estéticas y fonéticas(zonas de maxilar anterior)

7)Oclusión .

8)Posibilidad de higiene correcta tras la restauración.

9)presencia de encía queratinizada insertada y bolsas periodontales.

10)Consideraciones endodonticas.

Idealmente la sonrisa gingival debe exponer una mínima cantidad de encía , el contorno gingival debe ser simétrico y en armonía con el labio superior , los segmentos anteriores y posteriores deben estar también en armonía y los dientes deben de tener un tamaño normal . Para conseguir una sonrisa con mínima exposición de encía , la corona anatómica debe de estar totalmente expuesta. Ante la presencia de una sonrisa gingival lo primero que se debe hacer es un correcto diagnostico etiológico , ya que dependiendo de la causa el tratamiento será diferente.

La combinación de coronas clínicas cortas y de una línea de sonrisa alta puede exponer excesiva cantidad de encía cuando el paciente habla o sonríe. Esto da lugar a una sonrisa gingival que en muchas ocasiones es un problema estético grave y que con un alargamiento de corona (gingivectomía , o colgajo de reposicionamiento apical) puede mejorar espectacularmente. En ocasiones esta sonrisa gingival puede ser debida a labio superior corto o hiperactivo (en estos casos no se recomienda ningún tratamiento) , extrusión dentoalveolar , crecimiento maxilar excesivo o combinaciones de estas. El tratamiento ortodóncico y la cirugía ortognática deben en estos casos cosiderarse.

La discrepancia en la altura de las encías en el frente anterior también pueden ser corregidas mediante alargamiento de corona.

• CONTRAINDICACIONES DEL ALARGAMIENTO DE CORONA:

1)Diente no restaurable.

2)Cuando los dientes adyacentes se verían demasiado comprometidos funcionalmente y estéticamente.

3)Si la importancia estratégica del diente no justifica este tratamiento adicional para salvarlo.

4)Raíces del diente a restaurar , demasiado cortas .

5)Furcas cerca de corona en dientes posteriores.

CONSIDERACIONES QUIRURGICAS

El grosor del periodonto determina la angulación del bisturí para obtener adelgazamiento adecuado del tejido.

Como norma general se debe tener cuidado al adelgazar un periodonto grueso , sobre todo en dientes pilares de prótesis para prevenir las futuras recesiones gingivales.

La manipulación del hueso , aunque se practique con una técnica cuidadosa y con abundante irrigación , representa siempre un trauma quirúrgico para el mismo. En general , durante las 2-3 primeras semanas post-quirurgicas se produce un proceso de reabsorción ósea , seguido de un proceso de neoformación cortical a las 3-4 semanas. Después de la manipulación quirúrgica , el hueso tendrá 6 meses en convertirse en un tejido óseo medianamente maduro y 18 meses para transformarse en hueso maduro.

Si el hueso es fino como pasa en la cara vestibular de algunos dientes la reabsorción en estos será mayor . En relación al tejido blando , un espesor del colgajo de 1,5 mm en el margen del mismo puede ser aceptable. Un adelgazamiento mayor puede dar lugar a la necrosis del colgajo o , en el mejor de los casos en un margen incapaz de soportar las demandas mecánicas que exige el margen gingival que rodea una prótesis en cuanto a higiene , trauma de la masticación , etc… y conlleve a una futura recesión gingival.

Técnica quirúrgica

Los procedimientos quirúrgicos incluyen:

• Gingivectomia a bisel interno y a bisel externo.

• Cirugía a colgajo con remodelado óseo.

Gingivectomia determinaciones:

• Deberán de existir de 3 a 5 mm de encía remanente , después de practicada la gingivectomía.

• No se requiere cirugía ósea. Si se deja la cresta gingival ligeramente coronal o a nivel de la línea amelocementaria , deberán existir 2,5-3 mm entre ésta y la cresta ósea.

GINGIVECTOMIA A BISEL EXTERNO

La gingivectomía a bisel externo solo se realiza cuando se asocia a una gingivoplastia , es una técnica muy restringida empleándose desde el punto de vista estético sólo en los siguientes casos:

Esta contraindicada en:

• Bolsas infraoseas.

• Engrosamientos óseos marginales.

• Escasa encía insertada.

• Afectación de las furcaciones.

Técnica quirúrgica

Los instrumentos cortantes más usados para esta operación son el bisturí convencional , un bisturí de Kirkland o el bisturí eléctrico en los casos que se prevea una gran hemorragia.

GINGIVECTOMIA A BISEL INTERNO

• Primera incisión: Se practica una incisión a bisel interno desde el ángulo diedro mesial hasta el ángulo diedro distal. No se entra en las áreas papilares. La incisión se dirige a la cresta alveolar. Para una adaptación adecuada , puede ser necesario extender la incisión 2-3 mm en dirección apical a la cresta alveolar. En estos casos , el bisturí debe orientarse casi paralelo al eje del diente.

• Segunda incisión: Incisión intrasucular hasta alcanzar la base de la incisión inicial en la cresta del hueso. Esta incisión permite eliminar el collarete de tejido con una cureta y así de esta forma exponer la corona anatómica.

El cuidado postoperatorio se centra en eliminar el tejido blando de regeneración del margen coronal usando un cepillo postquirúrgico 24 horas después de la cirugía y enjuagándose con Digluconato de clorhexidina al 0,12% 30 segundos 2 veces al día. Se le cita 4 y 7 días después de la intervención para evitar la regeneración adicional de tejido marginal.

CIRUGIA A COLGAJO CON REMODELADO OSEO

Depende de las dimensiones volumétricas de la encía insertada , así como la cantidad de estructura dentaria que debe quedar expuesta.

• Incisión a bisel interno por vestibular y palatino hasta alcanzar la cresta ósea.

• Incisión intracrevicular

.

En el lado palatino la incisión será a bisel interno ya que no existen problemas de cantidad de encía insertada.

2)Despegamiento del colgajo mucoperiostico

Con el perióstotomo , se eleva un colgajo a espesor total más allá de la línea mucogingival. Esté deberá ser lo más atraumatico posible.

3)Cirugía ósea

La cirugía ósea se realiza bajo abundante irrigación , utilizando fresas , cinceles , limas curetas… La eliminación final del hueso adyacente al diente es aconsejable realizarla utilizando instrumentos manuales para evitar dañar la superficie radicular.

4)Comprobar si la superficie dental expuesta es suficiente

Se debe verificar si es correcta la distancia desde la nueva ubicación de la cresta ósea en todo el perímetro de la raíz , hasta donde prevé que va a estar ubicado el margen de la restauración.

5)Sutura de colgajo

Es recomendable tener en mente el concepto de espacio biológico en el momento de suturar , para que éste pueda formarse en toda su amplitud. Si el margen del colgajo se sutura a menos de 2mm de la cresta ósea , se obtendrá un surco muy superficial y un espacio biológico en sus mínimas dimensiones.

Las suturas periósticas pueden ser útiles para asegurar una ubicación precisa del margen gingival , sobre todo cuando lo colgajos se suturan apicalmente. En los colgajos que se elevan más de la línea mucogingival sufren una cicatrización con un desplazamiento hacia apical de sus márgenes gingivales por contractura de la herida quirúrgica , por esto en estos casos siempre es conveniente usar suturas periósticas.

Habitualmente se practican suturas simples interrumpidas(4ó5 ceros).

6)Normas postoperatorias

Se prescriben analgésicos y AINES , además de enjuagues con Clorhexidina . Se le prescribe también un cepillo postquirurgico y luego posteriormente un ultrasuave.

7)Cicatrización y prótesis definitiva

Durante la cicatrización pueden existir variaciones en la ubicación del margen gingival. Por lo tanto es conveniente utilizar prótesis provisionales y no colocar las definitivas hasta de 3-5 meses después , esto es especialmente relevante en el sector anterior. El tiempo de espera también dependerá del periodonto sobre el cual se ha intervenido.

ORTODOCIA

• extrusión forzada

Durante un alargamiento de corona se realiza ostectomía del diente a alargar así como de los adyacentes lo que comporta una alteración en la proporción corono-raíz y de la estética. En zonas donde estas alteraciones comprometerían demasiado a la pieza (zona maxilar anterior) se recomienda realizar una extrusión forzada previa(intentar mantener la proporción corono-raíz 1,5-1). Hay muchos factores a considerar en el tratamiento combinado ortodóncico periodontal. La mayoría de incisivos con fracturas subgingivales ocurren en niños y nos encontramos con el dilema de si mantener(realizar un alargamiento de corona o una extrusión forzada) o extraer la pieza. Las fracturas subgingivales tienen implicaciones endodonticas, restauradoras y periodontales. Se debe determinar la línea de fractura. Si la raíz es menor de 15 mm se debe considerar la extracción pues se necesitan 10 mm para conseguir la retención del poste y 4 mm de gutapercha para mantener el sellado apical.

VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA ORTODOCIA COMO METODO DE ALARGAMIENTO CORONARIO.

Ventajas:

Desventajas:

Pasos a realizar:

1º Extrusión forzada: lenta o rápida(actuando ambos procesos muy diferentemente).

2º Periodo de estabilización: Reorganización del ligamento periodontal y remodelado óseo. Se necesita un período de entre 2,5-6 meses dependiendo de los autores. No suele haber recidiva debido al periodo de estabilización y a la cirugía que invariablemente secciona las fibras gingivales.

3º Alargamiento de corona.

EXTRUSIÓN FORZADA LENTA (6-8 SEMANAS)

Cuando se usan fuerzas de extrusión moderadas (<30gr) el diente arrastra consigo coronalmente el aparato de soporte (encía y hueso alveolar) permaneciendo la línea mucogingival estable y aumentando la encía queratinizada. Este fenómeno es debido a un estiramiento de las fibras gingivales y periodontales que se adaptan a este movimiento mediante un crecimiento del hueso alveolar. El diente se debe extruir la misma distancia aproximadamente que la cantidad de estructura dental sana que se expondrá tras el tratamiento quirúrgico. Una vez haya pasado el periodo de estabilización es cuando se levanta el colgajo mucoperiostico de reposicionamiento apical y se realiza la ostectomía únicamente del diente que se ha extruido. El hueso y tejidos blandos de los dientes adyacentes no varían.

Técnica: Los brackets de ortodoncia se colocan lo más gingivalmente posible en las piezas adyacentes y en el diente a extruir. Se utilizan como anclaje al diente a extruir dos dientes mesiales y dos distales. Si es un 2º premolar se utiliza un diente distal solo.

Si no queda suficiente corona para su colocación , se ha de realizar una endodoncia y posteriormente colocar un poste con un gancho cementado en el canal radicular conectado con una ligadura elástica y comunicado con el alambre de ortodoncia. Hacer controles radiográficos cada semana. Tener en cuenta que la distancia entre gancho y el alambre es la distancia que se estima que se moverá el diente.

La extrusión forzada lenta también se puede utilizar para disminuir profundidad de bolsas en sitios con defectos óseos angulares.

EXTRUSIÓN FORZADA RÁPIDA (3-4 semanas)

La extrusión rápida mediante ortodoncia es posible porque el remodelado óseo se consigue solo mediante la tensión de las fibras periodontales y no como ocurre en la ortodoncia convencional donde hay aposición de hueso en las zonas de tensión y reabsorción en las de presión. En esta forma de extrusión el diente se mueve coronalmente fuera de su alvéolo usando una fuerza mayor (>30gr) que en la extrusión lenta. Tanto el hueso alveolar como el margen gingival permanecen en su situación original. Este proceso se acompaña de repetidas fibrotomías cada una o dos semanas seguidas de raspaje de la superficie radicular expuesta. La fibrotomía consiste en incisiones intrasulculares circunferenciales hasta la cresta ósea con la finalidad de cortar las fibras de tejido conectivo supracrestal. Este proceso se realiza en unos pocos minutos bajo anestesia local haciéndola coincidir con la activación de los aparatos de ortodoncia. Mediante esta técnica se consigue un alargamiento de corona sin tener que realizar cirugía ósea correctiva posterior aunque hay quien opina que esta técnica se consigue un alargamiento de corona sin tener que realizar cirugía ósea correctiva posterior aunque hay quien opina que esta técnica expone al paciente a repetidos procesos quirúrgicos. El periodo de estabilización tras este proceso es menor (4 semanas) pues con esta técnica no se estiran las fibras gingivales si no que se seccionan. Una ventaja importante con esta técnica es que se puede visualizar directamente la estructura dental expuesta evitando de esta manera los sobre o infratratamientos. Hay autores que ponen en duda la inocuidad de este tratamiento.

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