Visión otoscópica de la membrana timpánica normal y comparaciones de casos clínicos

Otalgia. Hipoacusia. Oido. Anorexia. Fiebre. Vértigo. Náuseas. Anacusia. Otitis. Membrana. Reflejo. Secreción. Antibiótico

  • Enviado por: Joselina
  • Idioma: castellano
  • País: España España
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CASO CLINICO Nº 2

Acude a la consulta de urgencia, una madre que lleva a su hijo de 5 años por presentar un cuadro caracterizado por otalgia derecha de 2 días de evolución, fiebre moderada, leve hipoacusia y sensación de oído tapado, a la que se suma en las últimas horas compromiso de estado general, anorexia, fiebre alta (40ºC), vértigo, nauseas y anacusia.

En la anamnesis remota se constata antecedente de otitis media a repetición que han mejorado tras tratamiento antibiótico.

Al examen físico destaca un paciente decaído, quejumbroso y llama la atención una clara respiración de tipo bucal.

A la otoscopía se aprecia una membrana timpánica eritematosa, abombada, perdida del reflejo luminoso, dificultad para apreciar el mango del martillo y una pequeña perforación en el cuadrante anteroinferior por donde fluye secreción hemopurulenta.

Por el cuadro descrito, el clínico diagnostica una otitis media aguda supurada y probable complicación con una laberintitis. Es derivado al especialista quien confirma el diagnóstico indicando hospitalización y tratamiento antibiótico parenteral.

DEFINICIÓN DE LOS TÉRMINOS CLÍNICOS UTILIZADOS

En el caso clínico anteriormente descrito, podemos encontrar los siguientes términos clínicos y síntomas:

  • Otalgia derecha. Significa dolor del oído derecho. Viene de otos que significa oído. No indica cual es la parte del oído dañada, ni la que duele, además no siempre está asociada a una enfermedad. Es un síntoma de la otitis y de otras afecciones del oído.

  • Hipoacusia. Significa dificultad para oír, o sea la capacidad de oír sonidos está disminuida, lo que puede deberse a múltiples causas.

  • Sensación de oído tapado. Es una sensación debida al cambio de presión que se produce en el oído.

  • Anorexia. Falta de apetito.

  • Fiebre alta. Aumento de la temperatura corporal. Es alta cuando supera los 40º C (consideremos que la temperatura máxima que puede alcanzar el cuerpo humano es de 42-43º C). Es un fenómeno fisiológico que afecta al centro regulador térmico del cuerpo.

  • Vértigo. Es una sensación errónea de desplazamiento del sujeto en relación con los objetos circundantes (vértigo estático) o de los objetos en relación al sujeto (vértigo dinámico) dependiendo de que partes del órgano del equilibrio han sido dañadas. Según los datos del caso clínico, podríamos hablar de un vértigo periférico laberíntico por lesión del oído medio producto de una otitis. Este síntoma se explicará más adelante.

  • Nauseas. Sensación de vómito. En este caso es producido por el vértigo.

  • Anacusia. Incapacidad de oír. Significa que el individuo ha quedado sordo, lo cual puede ser temporal o permanente. Puede deberse a múltiples factores, como podría ser un daño de las fibras nerviosas sensitivas del nervio vestibulococlear, la ruptura del tímpano, entre otras.

  • Otitis media. Inflamación del oído medio. Se clasifican en otitis media agudas y otitis media crónicas. Se presenta con frecuencia en niños que aún no tienen una adaptación del sistema de defensa de las mucosas respiratorias del cual depende el oído medio. Puede estar producida por infecciones, objetos extraños, procesos faríngeos que se desplazan hacia la tuba auditiva y de ahí al oído medio, el clima, alergias, etc. Se explicará con más detalle a lo largo del trabajo.

  • Decaimiento. Falta de energía.

  • Quejumbroso. Significa alguien que se queja mucho.

  • Respiración bucal. Es la respiración que se realiza por la cavidad oral en vez de la nasal, aprovechando que ambas se comunican con el conducto respiratorio de este sistema. Puede deberse a un mal hábito, a un problema de adenoides, entre otras cosas.

  • Membrana timpánica eritematosa. Tímpano que presenta una coloración rojiza, producto de los glóbulos rojos, y por lo tanto del aumento de la vascularización de la zona.

  • Membrana timpánica abombada. Inflamada, hinchada, producto del aumento del líquido intercelular y de la vascularización. Esto ocurre como método de defensa primaria del organismo ante un agente infeccioso, cuerpo extraño, entre otros. Signo de la otitis media.

  • Pérdida del reflejo luminoso de la membrana timpánica. Significa que ya no se visualiza en cono luminoso que se observa en una membrana timpánica normal, debido a que ésta ha perdido su concavidad, y por lo tanto la luz ya no llega perpendicular a ésta. Es un signo de la otitis media.

  • Dificultad para apreciar el mango del martillo a través de la membrana timpánica. Otro de los signos de la otitis media. Significa que producto del abombamiento del tímpano y de su enrojecimiento, ha perdido transparencia y ha aumentado su grosor, lo que hace que el mango del martillo que se encuentra pegado a ella y que se observa con facilidad en un tímpano normal, ya no se vea con claridad.

  • Perforación de la membrana timpánica en el cuadrante anteroinferior. Significa que la membrana timpánica ha perdido su continuidad y presenta un orificio en su superficie. Signo de la otitis media.

  • Secreción hemopurulenta. Exudado formado por pus y sangre. El pus es un líquido espeso, blanco o amarillento, que aparece en los lugares del cuerpo donde hay una infección bacteriana. Determinados glóbulos blancos de la sangre, llamados neutrófilos, emigran hacia la zona infectada para fagocitar los microorganismos invasores. Estos fagocitos matan a las bacterias ingeridas gracias a la acción de unas sustancias tóxicas que liberan dentro de la célula. En este proceso, los glóbulos blancos también mueren, y dichas células se convierten en parte del pus.

  • Otitis media aguda supurada. Es una otitis en la que existe secreción.

  • Laberintitis. Es una inflamación del laberinto membranoso del oído interno. Se caracteriza por la sensación de vértigo de quien la padece ya que está asociada a la lesión o disfunción del sistema vestibular. No está claro que es lo que realmente afecta a este sistema. Las distintas teorías hablan acerca de daños en los otolitos o en la mácula del utrículo. La laberintitis asociada a la otitis media aguda es rara de ver y se caracteriza por presentar secreción. La laberintitis es muy grave ya que eventualmente podría derivar a una meningitis debido a que allí se encuentra el conducto perilinfático, por donde se drena la perilinfa, que es muy similar al líquido cefaloraquídeo, hacía el espacio subaranoideo.

  • Tratamiento antibiótico parenteral. Es un tratamiento con antibióticos por vía endovenosa.

DESCRIPCION DE LA VISION OTOSCOPICA DE LA MEMBRANA TIMPÁNICA NORMAL Y COMPARACIÓN CON LA DEL CASO CLÍNICO EXPUESTO.

El tímpano es una membrana cubierta en su cara externa por una capa muy fina de piel y en la interna por mucosa. Tiene una posición oblicua con pendiente inferomedial, es ovalada, semitransparente y fina. Su diámetro vertical promedio es de 10 mm y el horizontal de 9 mm. Su grosor promedio es de 0,1 mm.

Es una membrana cóncava hacia medial con una depresión central llamada ombligo. Se inserta por superior en la porción petrosa del temporal y por anterior, inferior y posterior en un anillo fibrocartilaginoso que lo une al surco del tímpano en el hueso temporal. Posee una porción tensa y una fláccida, separadas por los pliegues maleolares anterior y posterior. La porción tensa presenta fibras de dos tipos: Radiales y Circulares o Parabólicas. La porción fláccida no presenta fibras y posee un color rosa pálido que se confunde con la piel del conducto externo.

La membrana timpánica está irrigada en su cara externa por la arteria auricular profunda, rama de la arteria maxilar y en su cara interna por la rama estilomastoidea de la arteria auricular posterior y la rama timpánica de la arteria maxilar. El drenaje venoso en su cara externa se realiza hacia la vena yugular interna y por su cara interna, hacia el seno transverso, las venas de la duramadre y el plexo venoso de la tuba auditiva. La inervación está dada por el nervio auriculotemporal, rama de la división mandibular del trigémino (NC V) en su cara externa y por el nervio vago (NC X) y algunos ramos del nervio glosofaringeo (NC IX) y el nervio facial (NC VII) en su cara interna.

El tímpano normal, en una visión otoscópica, es una superficie continua y tensada que presenta un color grisáceo nacarado de un gris perla, es semitransparente y brillante (con la edad se va poniendo cada vez menos transparente y más opaco). En el se visualiza el mango del martillo que lo cruza oblicuamente de arriba abajo. También, algunas veces, es posible, gracias a la transparencia de la membrana, visualizar la rama larga del yunque y el color amarillento pálido rosado del promontorio.

El tímpano, clínicamente, se divide en cuatro cuadrantes de la siguiente manera: Se prolonga el eje que forma el mango del martillo y trazando a nivel del ombligo una línea perpendicular a este eje. De esta manera obtenemos un cuadrante anterosuperior, anteroinferior, posterosuperior y posteroinferior.

En el cuadrante anteroinferior se observa un cono luminoso que es el reflejo de la luz del otoscopio que llega perpendicular a la membrana timpánica, debido a su concavidad.

En resumen, una membrana timpánica normal es brillante, semitransparente, continua, tensa, que presenta un reflejo luminoso y en la que se pueden visualizar algunos componentes del oído medio, principalmente los huesos.

En el caso clínico expuesto, vemos que la membrana timpánica está eritematosa, o sea presenta un color enrojecido, lo que hace que pierda la transparencia característica y el color gris perla que normalmente presenta, abombada, o sea a perdido su concavidad porque está inflamada, lo que también contribuye a la pérdida de la transparencia y del reflejo luminoso, no presenta el reflejo luminoso, debido a como ya dijimos que la membrana pierde su concavidad, lo que hace que la luz ya no llegue perpendicularmente, existe dificultad para apreciar el mango del martillo, lo que se debe a la pérdida de la transparencia y a la inflamación que presenta el tímpano (recordemos que por anatomía, la membrana timpánica está “pegada” al mango del martillo para así cuando el tímpano vibre por el sonido, mueva al martillo desatando la reacción en cadena que tienen los huesos del oído medio para la transmisión del sonido al oído interno), y una perforación por donde fluye secreción hemopurulenta, lo que nos indica que la membrana ya no es una superficie continua, sino que, producto de la presión que ejerce la secreción (que tampoco es normal) se ha roto. Esto indica que la presión que existe en el oído medio es igual a la atmosférica, lo cual no es normal si consideramos que la presión del oído interno es siempre un poco más positiva que la del ambiente.

Otra característica de una membrana timpánica que presenta una otitis media aguda es que en la porción tensa del tímpano, se observan las fibras radiales, producto de la inflamación, lo cual hace que se vean unos “rayos” rojizos que salen del ombligo hacia la periferia.

BASES ANATÓMICAS DEL VÉRTIGO.

El vértigo es una sensación de rotación con respecto al medio o del medio con respecto al individuo, que puede determinar la pérdida del equilibrio y la caída del individuo, por lo tanto para comprenderlo debemos analizar el órgano del equilibrio.

El órgano del equilibrio se ubica en el oído interno, más específicamente en el vestíbulo y los canales semicirculares.

Como ya vimos antes, el oído interno se encuentra entre el oído medio y el conducto auditivo interno y está formado por una serie de cavidades óseas que moldean a unas membranosas, las cuales son llamadas laberintos.

El laberinto óseo está formado por una cavidad central llamada vestíbulo que se comunica con el oído medio por la ventana oval y con el conducto auditivo por una serie de orificios. En el vestíbulo desembocan por posterior, los conductos semicirculares óseos, los cuales están situados en los tres planos del espacio.

El laberinto membranoso se divide en tres segmentos, uno anterior formado por el conducto coclear, uno medio formado por el sáculo y uno posterior formado por el utrículo y los conductos semicirculares membranosos. En el sáculo y en el utrículo existen las máculas otolíticas que son las encargadas del equilibrio lineal o estático. A nivel de la ampolla de los conductos semicirculares (lugar donde éstos se unen al utrículo), existen las crestas de la ampolla que se encargan del equilibrio rotatorio o dinámico.

Las crestas de la ampolla están formadas por células epiteliales cilíndricas ciliadas, embebidas en una sustancia gelatinosa llamada cúpula que se proyecta desde la cresta a la pared opuesta de la ampolla. Esta gelatina se deforma con el movimiento de la endolinfa contenida en los canales semicirculares. La formación ciliada de cada una de estas células está compuesta por 40-70 esteriocilios y un cinocilio, que responde a los movimientos bidireccionales. El desplazamiento de los estereocilios hacia el cinocilio despolariza al cinocilio aumentando la frecuencia de sus descargas. El desplazamiento contrario hiperpolariza a la célula disminuyendo la frecuencia de sus descargas.

El utrículo y el sáculo, situados por delante de los conductos semicirculares, están intercomunicados por los conductos utriculares y saculares independientes y de los conductos endolinfáticos comunes. Los receptores del utrículo y del sacúlo se llaman máculas, cuya estructura es similar a la de las crestas, con la salvedad que la disposición de estereocilios y cinocilios es más compleja, puesto que estos últimos se hallan dispuestos en ambas direcciones, de manera que se produce una hiperpolarización y una despolarización al mismo tiempo. No obstante, la despolarización debe ser mayor a la hiperpolarización ya que el desplazamiento aumenta la frecuencia de las descargas. En la membrana filamentosa de la célula ciliada se encuentran los otolitos, que son numerosas partículas de carbonato de calcio. Con la cabeza en posición erecta, la mácula del utrículo se orienta en un plano horizontal y las del sáculo en un plano vertical.

Las terminaciones nerviosas de las crestas y las máculas se comunican con el sistema nervioso central, a través del ganglio vestibular y de la rama vestibular del NC VIII (nervio vestibulococlear).

En resumen, el sentido del equilibrio se obtiene por medio del movimiento de la endolinfa en los canales semicirculares, el sáculo y el utrículo, que moviliza a los estereocilios de las células que componen el órgano receptor del equilibrio (crestas de la ampolla en el caso de los canales semicirculares y máculas en el caso del sáculo y del utrículo) los cuales despolarizan o hiperpolarizan al cinocilio de éstas.

El vértigo se produce por un mal funcionamiento o lesión en cualquiera de los receptores del equilibrio del organismo. Corresponde a una sensación errónea de rotación, experimentada en la dirección del conducto semicircular que haya sido estimulado, en el caso del equilibrio dinámico. Puede producir la pérdida del equilibrio y la caída del individuo. El vértigo se experimenta en la dirección opuesta al desplazamiento de la endolinfa, lo que implica que en el período rotatorio se presenta en la dirección de la rotación y el período post-rotatorio, en la dirección opuesta a la rotación.

El vértigo produce una serie de respuestas autónomas, como son náuseas, vómitos y palidez, además si la estimulación ha sido muy intensa se observan manifestaciones cardíacas, vasomotoras y respiratorias.

Asociado al vértigo, también tenemos una modificación del tono de los músculos oculares llamada nistagmo, y de los músculos antigravitatorios (aumenta el tono muscular en el lado homolateral y disminuye en el contralateral del vestíbulo estimulado y se produce una reacción de caída)

A pesar de que la base anatómica del equilibrio se concentra en el oído interno, el ser humano no sólo se vale de estos para determinar su posición en el espacio, como son la percepción visual, los impulsos propioreceptivos de la musculatura corporal, etc.

BIBLIOGRAFIA Y FUENTES DE INFORMACION

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La otitis como término se revisará más adelante a lo largo de este trabajo.