Valoración del estado de un paciente

Gestión de la admisión y traslado. Identificación de problemas. Fase diagnóstica. Plan de cuidados. Virginia Henderson

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  • Idioma: castellano
  • País: España España
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ÍNDICE

  • Hoja de registro de la valoración de enfermería al ingreso........................................... 1

  • Valoración completa........................................................................ 2

  • Identificación de problemas. Fase diagnóstica.................................................................. 6

  • Plan de cuidados......................................................................... 9

  • Bibliografía................................................................... 12

  • ANTECEDENTES PERSONALES

  • La paciente:

      • No tiene alergias conocidas.

      • No es diabética.

      • No es hipertensa.

      • Padece un Melanoma en IV estadio.

      • Sufre una Cardiopatía.

      • Presenta además herida quirúrgica en fosa ilíaca derecha como consecuencia de una Linfadenectomía Inguinal.

      • Tiene tomada una vía central.

  • GESTIÓN DE LA ADMISIÓN Y TRASLADO

  • La paciente sufre el típico síndrome de estrés del traslado como consecuencia de la llegada a un sitio que no conoce. A su llegada compara el centro hospitalario y a su personal, con el que ella había estado antes.

  • VALORACIÓN DEL PACIENTE

  • Se trata de una mujer de 51 años de edad, 72 Kg. de peso y 1,68 cm. de estatura.

    La paciente vive con su marido (que es el cuidador principal) y tiene un hijo.

    Procede de la 7ª planta del Hospital Médico-Quirúrgico y la causa del ingreso es el tratamiento sintomático de un Melanoma en IV estadio.

    Su estado de conciencia es bueno, está consciente y orientada. Con respecto a la valoración de sus constantes vitales, estas son las siguientes: Tª= 36,7

    T.A= 120-70 mm de Hg y F.C= 70 latidos/minuto.

    La paciente trae, ya tomada, una vía central y también una herida quirúrgica.

    Para valorar a la paciente, me he basado en las 14 necesidades de Virginia Henderson que paso a analizar seguidamente:

    • NECESIDAD DE RESPIRAR

    No la tiene alterada ya que respira normalmente y no necesita oxígeno.

    • NECESIDAD DE ALIMENTARSE E HIDRATARSE

    Esta necesidad la tiene alterada ya que padece un desequilibrio por defecto. La paciente come muy poco porque dice “cuando empiezo a comer y llevo muy poco, ya estoy llena y ya se me quita el hambre”.

    Además, la paciente cuando ingesta comida o medicamentos sufre nauseas que a veces le provocan el vómito.

    No sufre dificultades de masticación ni de deglución.

    No presenta deshidratación ya que la piel y mucosas están en buen estado.

    La ingesta de líquidos es la adecuada.

    Los familiares son los que les hidratan la piel y los que les dan de comer.

    • NECESIDAD DE ELIMINAR

    En referencia a la orina la eliminación es normal, ya que orina alrededor de 5-6 veces a lo largo del día y el aspecto y cantidad de la orina es normal.

    Pero en cuanto a la eliminación fecal, si está alterada debido a que padece diarreas.

    Ella cuando desea hacer sus necesidades pide la cuña y por eso no se le pone pañal.

    • NECESIDAD DE MOVERSE

    Esta necesidad también la tiene alterada porque presenta intolerancia a la actividad además de tener deteriorada la movilidad física. Ella sólo puede ayudarse de sus manos aunque con dificultad.

    Como la paciente hace vida cama-sillón, cada vez que hay que levantarla (mañana y tarde), hace falta la ayuda de al menos dos personas para su traslado.

    • NECESIDAD DE DORMIR Y REPOSAR

    Padece un deterioro del patrón del sueño (insomnio) sin causa conocida ya que ella afirma que no descansa bien desde hace mucho tiempo porque se despierta muchas veces por la NOCHE.

    Durante su estancia hospitalaria se le está administrando “orfidal”.

    • NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESNUDARSE

    Esta necesidad está alterada porque la paciente no es capaz de vestirse y desvestirse sola. Ella solo puede realizar algunos movimientos con los miembros superiores, pero no con los inferiores, aunque si es capaz de elegir su propia ropa.

    Su aspecto físico es limpio.

    • NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA

    No está alterada porque mantiene su temperatura dentro de los límites normales.

    • NECESIDAD DE HIGIENE

    Está alterada ya que no se puede bañar sola, ni tampoco usar el W.C., solo puede asearse ligeramente pero con mucha dificultad.

    • NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS

    Aunque se mantiene orientada en el tiempo, espacio y las personas, debido a su estado puede tener un riesgo de lesión y de infección, debido a que trae una herida quirúrgica y pasa casi todo el día encamada y no realiza ningún tipo de ejercicio físico, aumentando así el riesgo de úlceras por presión (upp).

    Todos los años se vacuna de la gripe.

    • NECESIDAD DE COMUNICARSE

    No la tiene alterada porque no tiene ningún tipo de problema para expresarse y hablar.

    • NECESIDAD DE ACTUAR DE ACUERDO A SUS CREENCIAS

    No está alterada. Es de religión cristiana. Tiene en el cabecero de su cama imágenes de santos y siempre que tiene algún padecimiento le pide a dios que la ayude.

    • NECESIDAD DE SER ÚTIL

    Tampoco está alterada ya que ella lee en su cama, habla con sus familiares y les ayuda a resolver problemas...

    • NECESIDAD DE RECREARSE

    Si está alterada porque desde que está en esta situación no sale y según afirma ella: “antes me iba con mi nieto al parque, le daba paseos, pero desde que estoy así y me vine de mi casa ya solo lo veo un fin de semana al mes” y “mi marido y yo nos íbamos antes mucho de viaje pero desde que no me puedo mover, no salimos de casa”.

    • NECESIDAD DE APRENDER

    No está alterada, además siempre que se le va a administrar una medicación ella se preocupa por saber para qué sirve, cómo debe tomárselo, se interesa por saber como está su tensión arterial, su temperatura...

  • IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS

  • Diagnósticos Enfermeros (DdE):

  • Pág.:29 Déficit de autocuidado en alimentación R/c debilidad, cansancio, dolor, malestar y deterioro musculosquelético y m/p incapacidad para completar una comida e ingerir alimentos suficientes.

    Problema Real

    Pág.:153 desequilibrio nutricional por defecto r/c incapacidad para absorber los nutrientes y M/p falta de interés en los alimentos, diarrea, saciedad inmediata y vómitos.

    Problema Real

    Pág.: 61 desequilibrio de la deambulación r/c el deterioro musculosquelético y m/p el deterioro de la habilidad para subir y bajar escaleras y caminar todo tipo de distancias.

    Problema Real

    Pág.: 143 deterioro de la movilidad física r/c malestar y deterioro musculosquelético y M/p limitación de la habilidad para realizar todo tipo de actividades, además de tener limitada la amplitud de movimientos.

    Problema Real

    Pág.: 32 déficit de autocuidado: vestido/acicalamiento r/c deterioro musculosquelético, malestar y cansancio y M/P incapacidad para ponerse o quitarse la ropa.

    Problema Real

    Pág.: 30 déficit de autocuidado: baño e higiene r/c debilidad y cansancio a causa del deterioro musculosquelético y M/p incapacidad para lavarse y para realizar todas las actividades que conllevan el baño.

    Problema Real

    Pág.: 31 déficit de autocuidado: uso del w.c r/c debilidad, cansancio y deterioro musculosquelético y M/P incapacidad de sentarse y levantarse del w.c e incapacidad para llevar a cabo la higiene tras la evacuación.

    Problema Real

    Pág.: 3 déficit de actividades recreativas r/c el largo tratamiento que está tomando y su estancia hospitalaria y M/P su afirmación: “antes me iba con mi nieto al parque, le daba paseos, pero desde que estoy así y me vine de mi casa ya solo lo veo un fin de semana al mes” y “mi marido y yo nos íbamos antes mucho de viaje pero desde que no me puedo mover, no salimos de casa”.

    Problema Real

    Pág.: 118 riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c el desequilibrio nutricional por defecto y elevada estancia en cama.

    Problema Posible

    Pág.: 116 riesgo de infección r/c la alteración de sus defensas primarias y secundarias.

    Problema Posible

    Pág.: 42 riesgo de caídas r/c deterioro físico e insomnio.

    Problema Posible

  • Problemas de Colaboración (PC):

  • Pág.: 83 dolor crónico r/c estado avanzado de su enfermedad y M/p la propia enferma verbalmente e insomnio.

    Problema Real

    Pág.: 76 diarrea r/c efectos adversos a los medicamentos y M/P deposiciones líquidas más de 3 veces/día y dolor abdominal.

    Problema Real

    Pág.: 149 nauseas r/c tratamiento farmacológico y M/p sensación nauseosa y aversión a la comida.

    Problema Real

    Alguna de la medicación que se le está administrando a la paciente es:

  • Orfidal (sueño)

  • Termalgin - codeína (analgésico)

  • Durogesil 25 (analgésico)

  • Prozap (antidepresivo)

  • Sintron (coagulación sanguínea)

  • Digoxina (mantener el ritmo cardíaco)

  • FORTASEC (CUADROS DIARREICOS)

  • TANAGEL (CUADROS DIARREICOS)

  • BUSCAPINA (DOLORES ABDOMINALES)

  • PLAN DE CUIDADOS

  • Diarrea

  • nauseas

  • riesgo de infección

  • dolor crónico

  • riesgo de deterioro de la integridad cutánea

  • riesgo de caídas

  • desequilibrio nutricional por defecto

  • Déficit de autocuidado en alimentación

  • déficit de actividades recreativas

  • desequilibrio de la deambulación

  • deterioro de la movilidad física

  • déficit de autocuidado: vestido/acicalamiento

  • déficit de autocuidado: baño e higiene

  • déficit de autocuidado: uso del w.c

  • DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS

    Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c el desequilibrio nutricional por defecto y elevada estancia en cama.

    OBJETIVO:

    LA PACIENTE MANTENDRÁ SU INTEGRIDAD CUTÁNEA Y SE ADOPTARÁN MEDIDAS DE PREVENCIÓN DE UPP DURANTE SU ESTANCIA HOSPITALARIA.

    RESULTADOS ESPERADOS:

      • LA PACIENTE REALIZARÁ CAMBIOS POSTURALES CADA 2 HORAS.

      • LA PACIENTE REDUCIRÁ LA PROBABILIDAD DE PADECER UPP SI DESCANSA SOBRE UN COLCHÓN ANTIESCARAS DURANTE SU ESTANCIA EN EL HOSPITAL.

    Desequilibrio nutricional por defecto r/c incapacidad para absorber los nutrientes y M/p falta de interés en los alimentos, diarrea, saciedad inmediata y vómitos.

    OBJETIVO:

    LA PACIENTE RESTABLECERÁ SU DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL DURANTE SU ESTANCIA EN EL HOSPITAL.

    RESULTADOS ESPERADOS:

    • LA PACIENTE DISMINUIRÁ EL NÚMERO DE DEFECACIONES EN UN PLAZO DE 24 - 48 HORAS.

    • LA PACIENTE AUMENTARÁ SU INTERÉS POR LOS ALIMENTOS A LO LARGO DE LA PRIMERA SEMANA DE SU ESTANCIA HOSPITALARIA.

    PROBLEMAS DE COLABORACIÓN

    Dolor crónico r/c estado avanzado de su enfermedad y M/p la propia enferma verbalmente e insomnio.

    OBJETIVO:

    A LA PACIENTE LE DESAPARECERÁ O SE LE REDUCIRÁ NOTABLEMENTE EL DOLOR DURANTE SU ESTANCIA EN EL HOSPITAL.

    RESULTADOS ESPERADOS:

    • LA PACIENTE EXPRESARÁ VERBALMENTE QUE SU DOLOR SE HA REDUCIDO TRAS LA ADMINISTRACIÓN DE DUROGESIL 25 Y TERMALGIN - CODEINA.

    Diarrea r/c efectos adversos a los medicamentos y M/P deposiciones líquidas más de 3 veces/día y dolor abdominal.

    OBJETIVO:

    LA PACIENTE VERÁ REDUCIDA SU DIARREA EN UN PERIODO DE 2 O 3 DIAS.

    RESULTADOS ESPERADOS:

    • LA PACIENTE DEFECARÁ HECES MÁS SÓLIDAS AL CABO DE LOS 2 O 3 DÍAS DEL TRATAMIENTO CON FORTASEC Y TANAGEL.

    • LA PACIENTE MANIFESTARÁ QUE SUS DOLORES ABDOMINALES HAN DESAPARECIDO O SE HAN REDUCIDO NOTABLEMENTE TRAS EL TRATAMIENTO CON BUSCAPINA.

    BIBLIOGRAFÍA

    • “DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS: DEFINICIONES Y CLASIFICACIÓN 2003 - 2004”. NANDA INTERNATIONAL. ED. ELSIVIER.

    • VADEMECUM DE LA 1ª PLANTA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO “DC. SAGAZ”.

    • TEMAS 13, 14, 15 Y 16 DE LAURA ISABEL SÁNCHEZ. FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA.

    • HISTORIA CLÍNICA DE LA PACIENTE “j” INGRESADA EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO “DC. SAGAZ”.