Ulceres

Quiropodología. Podología. Quiropodia # Nafra. Pell. Epidermis. Hipodermis. Cicatrització. Sistema circulatori. Nafres venoses

  • Enviado por: Boy
  • Idioma: catalán
  • País: España España
  • 39 páginas
publicidad
publicidad

INTRODUCCIÓ

Definicions

Una nafra es:

  • Es una pèrdua de la solució de continuïtat de la pell o mucosa amb pèrdua de substància, degut a un procés necròtic d'escassa o nul·la tendència a la cicatrització.

  • Es una pèrdua de substància de la pell i que a vegades s'acompanya de reaccions o lesions del teixits adjacents i que dificulta la seva curació.

  • Causes

    Traumatismes

    Calor/Fred

    Locals Infeccions

    Alteracions circulatòries

    Lesions nervioses amb denervació simpàtica (abolició dolor)

    Diabètics

    Generals

    Avitaminosis (gent gran)

    Classificació

    • Úlceres vasculars: arterials o venoses.

    • Úlceres neuropàtiques: Enolisme, diabetis, Hansen,...

    • Úlceres per pressió.

    • Ulceres per yatrogenia.

          • Ulcera crònica: generalment indolora, de vores calloses, d'escassa o nul·la tendència a la cicatrització i d'etiologia molt diversa.

          • Ulcera per pressió (decúbit): ulcera torpida, lentament progressiva que apareix en els punts de pressió del cos quan el malalt conserva massa temps la mateixa posició. Apareix en malalts afeblits i es conseqüència de la isquemia produïda per la pressió del propi pes del cos en un punt.

    En enllitats i també pot produir pues equins.

          • Ulcera hipertensiva: apareix a les cames en hipertensos amb intensa arteriosclerosi que dona lloc a isquemia cutània. Es molt dolorosa i torpida.

          • Ulcera perforant plantar: son les mes freqüents en el peu dels pacients amb neuropatia diabètica, neuropatia alcohòlica, malaltia de Hansen,...

    Les caracteritza:

            • Envoltades per un rodet d'hiperqueratosis.

            • Indolores.

            • Es localitzen a punts de pressió.

          • Ulcera simple: ulcera superficial que no va acompanyada d'infecció.

          • Ulcera trófica: conseqüència de la deficient nutrició dels teixits.

          • Ulcera varicosa: ulcera crònica de les cames en l'àrea de drenatge d'una vena varicosa, produïda per l'estasis i infecció.

    LA PELL

    La curació de les ferides depèn de la capacitat de la pell per regenerar epiteli, reparar teixit conjuntiu i de sostén. Es tracta d'un fenomen complex en el qual es desencadenen i s'ajuden entre si diverses activitats cel·lulars, les quals es porten a termini pas a pas el procés de curació.

    Superfície de la pell al microscopi electrònic

    Funcions de la pell

    La pell conforma la capa límit exterior entre el ésser humà i el medi ambient, també actua com a barrera i com enllaç entre el mon exterior i els òrgans interns.

    Amb una superfície d'aproximadament 2 m2 es l'òrgan mes gran del cos i deu complir una gran nombre d'activitats de vital importància.

    Quant la superfície esta intacta, la pell impedeix la pèrdua d'humors corporals. Presenta una gran capacitat de resistència i preserva als òrgans interns d'agressions que puguin ser causades per factors externs.

    Protegeix enfront invasions de microorganismes i pot resistir fins a cert punt les influencies malignes de certs productes químics i dels raigs ultraviolats. A mes gràcies a la seva capacitat de secreció i evaporació (transpiració) d'aigua realitza un important aport de vital necessitat com es el manteniment de la temperatura corporal. Finalment cap senyalar que l'estat general del cos es reflexa per la pell de moltes formes diverses, gràcies a l'estreta interrelació funcional que existeix entre aquesta i els òrgans interns del cos.

    Com òrgan sensorial que es, i mitjançant la presencia de terminacions nervioses independents i de receptors especials, la pell possibilita la percepció i localització d'estímuls mecànics com al pressió i la vibració així com també la temperatura i el dolor.

    La pell transporta amb això informació de contingut molt valiòs de la realitat, sense la qual no es podria porta a cap el procés de desenvolupament del ésser humà.

    Finalment s'ha de dir que la pell emmagatzema teixit adipós a tota la hipodermis el qual compleix una funció aïllant i modeladora i en cas de necessitat pot servir de font d'energia.

    La constitució de la pell

    Desde l'exterior fins a l'interior poden distingir tres capes de teixits:

  • La pell superficial (epidermis)

  • La dermis o corion

  • Teixit subcutani o hipodermis o subcutis

  • L'epidermis i la dermis conformen el cutis o lo que s'entén per la pell pròpiament dita, també es consideren part de la pell a aquells òrgans annexes a la mateixa com son el pel, les ungles i les diverses glàndules.

    L'epidermis

    L'epidermis es una epiteli pla en constant procés de cornificació que es compon de cinc capes cel·lulars diferents, sent en els dos estrats cel·lulars inferiors on tenen llos la regeneració.

    Partint desde allà les cèl·lules migren cap a la superfície de la pell arribant a cornificar-se completament (queratinització) en el transcurs de dita migració. La capa cornea superior es ve desprenen en un constant procés de descamació, depenen de les condicions fisiològiques la renovació de la epidermis abraca un període aproximat de 30 dies, desde que es produeix la divisió cel·lular fins arribar al despreniment de les cèl·lules cornificades.

    L'epidermis es avascular i el seu cuidado i manteniment es realitza mitjançant la difusió de substàncies nutritives desde el llit capil·lar de la dermis. L'epidermis esta constituïda principalment per queratinocits, que reben aquesta denominació degut a la seva capacitat per porta a cap la síntesis de la queratina.

    La queratina es una proteïna estructural insolubles, gran resistència a la temperatura i al pH, es divideixen es dos tipus: dures i toves. Les dures formen el pel i les ungles i les toves formen l'element fonamental de les cèl·lules cornificades.

    Altres unitats funcionals de l'epidermis de gran importància son les cèl·lules de Langerhans (immunitat de la pell), les cèl·lules sensorial de Merkel i els melanócits que elaboren i emmagatzemen la melanina, substància que dona color a la pell.

    Stratum basale o Estrat bassal (1)

    L'estrat bassal o germinal conforma la capa cel·lular mes profunda de l'epidermis. Esta compost per queratinocits cilíndrics que estan capacitats per la divisió cel·lular (mitosis) i garanteixen la continua regeneració de l'epidermis.

    Entre la capa bassal i la dermis es troba la membrana bassal que no posseeix irrigació vascular. Aquesta membrana serveix per separar a les dues capes de la pell, però al mateix temps contribueix a la fixació de les cèl·lules bassals i fins a cert punt controla la quantitat de proteïnes transportades.

    Stratum spinosum o Estrat espinós (2)

    L'estrat espinós conté fins a sis capes de cèl·lules estructurades de manera irregular les quals sintetitzen queratina i presenten una activitat mitòtica mínima.

    Es troben units mitjançant ponts cel·lulars (desmosomes) que son els que confereixen a les cèl·lules la seva aparença espinosa. Entre els ponts cel·lulars s'emmagatzema aigua.

    Stratum granulosum o Estrat granulós (3)

    La cornificació paulatina comença a l'estrat granulós. Depenen del gruix que tingui l'estrat corni, l'estrat granulós pot incloure fins a tres capes de cèl·lules planes, a les quals es poden observa densos grànuls de queratohialina.

    Stratum lucidum o Estrat lúcid (4)

    L'estrat lúcid esta composat per cèl·lules carents de nucli cel·lular a les quals es poden observa una intensa activitat enzimàtica.

    Aquests estrat protegeix a la pell davant accions de les solucions aquoses.

    Stratum corneum o Estrat corni

    L'estrat corni esta format per cèl·lules queratinitzades i desprovistes de nucli que es denominen corneocits.

    L'estrat corni inclou aproximadament de 15 a 20 estrats cel·lulars dels quals l'estrat superficial es va perden per descamació.

    La dermis

    A la cara interna de la membrana bassal de l'epidermis se li uneix la dermis. Aquesta es un teixit conjuntiu vascularitzat i amb abundants terminacions nervioses que histològicament es subdivideix en dues capes diferents: capa papil·lar (stratum papillare) exterior i a la capa reticular interior (stratum reticulare).

    Les dues capes es diferencien entre si pel seu gruix i la disposició de les seves fibres de teixit conjuntiu, encara a aquesta diferencia no es troben separades una de l'altre.

    Stratum papillare o Estrat papil·lar

    L'estrat papil·lar es troba estretament unit a l'epidermis mitjançant petites prominències còniques de teixit conjuntiu que reben el nom de papil·les. A la zona de les papil·les es troben les ases capil·lars que asseguren el proveïment nutritiu de l'epidermis avascular, així com també les terminacions nervioses independents, receptors sensorials i vasos linfàtics.

    Stratum reticulare o Estrat reticular

    L'estrat reticular esta composat per resistents fascicles de fibres de col·lagen entrellaçades entre les quals es troben incrustats entramats fibrilars elàstics. Aquesta estructura es la que otorga elasticitat a la pell, per que d'aquesta manera es pugi adaptar als diferents moviments i fluctuacions de volum del organisme. A mes es troba capacitada de un procés dinàmic per absorbí aigua i tornar-la a expulsarla.

    Les línies de distensió cutània es denominen línies de tensió cutània de Langer, aquestes línies de tensió deuen ser tingudes en compte en lo possible al realitzar incisions. Els talls de la pell realitzades a lo llarg d'aquestes línies de tensió no queden mal units entre si i queden cicatrius quasi imperceptibles, en tant les incisions que discurreixen de forma transversal deixen cicatrius importants.

    Components cel·lulars de la dermis

    El fibrocit es el tipus de cèl·lula característic que en el seu estat actiu com fibroblast proporciona un conjunt de substàncies per la creació de nou teixit. Els fibroblasts sintetitzen i alliberen els precursors del col·lagen, elastina i proteoglucans. Els quals maduren fora de les cèl·lules fins convertir-se en fibres de col·lagen i d'elastina i en estat no fibrós conformen la substància bàsica gelatinosa de la matriu extracelular.

    A la dermis es troba a mes les cèl·lules cebades, de les quals els seus grànuls contenen entre d'altres substàncies heparina e histamina, els macròfags, així com també els linfòcits. Les cèl·lules estan implicades en els mecanisme inespecífics i/o no específic de defensa del cos, però també alliberen substàncies bioquímicament actives, que tenen funció mediadora i reguladora de tal manera que per exemple son indispensables per el procés de reparació en el tractament de les ferides.

    La hipodermis

    La hipodermis representa l'estrat mes profund de la capa corporal exterior. Esta composta per teixit lax conjuntiu i no representa una delimitació pronunciada amb el cutis.

    A les profunditats s'uneix a les fascies musculars o be el periosti. Deixant de banda alguns llocs del cos, a la totalitat de la hipodermis es poden emmagatzemar teixit adipós, el qual compleix funcions d'aïllant, d'emmagatzenament i modeladores.

    Receptors sensorials al cutis i subcutis.

    La pell esta inervada per diferents tipus de terminacions nervioses independents i receptors que registren estímuls possibilitant que la pell compleixi la seva funció com òrgan sensorial.

    Mitjançant les cèl·lules de Merkel situades a la epidermis es porta a cap el tacte perllongat. Al llarg del cos papil·lar de la dermis es troben en forma de fileres els corpuscles de Meissner, els quals serveixen com receptors tàctils de les sensacions de pressió mes subtils. Es per això que es troben densament presents a les extremitats dels dits.

    Els corpuscles de Krause tenen importància per la percepció del fred, i els corpuscles de Ruffini que es troben a la hipodermis serveixen com receptors de calor. Les cèl·lules nervioses independents que es troben prop de la superfície de la pell transmeten el dolor.

    Els corpuscles de Vater-Pecini ubicats a la subcutis reaccionen davant deformacions i vibracions mecàniques.

    Les formacions annexes de la pell

    A les formacions annexes de la pell pertanyen el pel i les ungles, així com també les glàndules sebàcies, les glàndules sudorípares i les glàndules cobríferas.

    Els pels son estructures filamentoses flexibles i resistents a la tracció formats per la substància cornea queratina. Creixen a partir dels diverticles de la epidermis que creixen cap endins i amb el seu tall ubicat de forma inclinada respecte a la superfície de la pell arriben fins a la dermis.

    Las arrels capil·lars no poden ser regenerades es per això que un teixit cicatricial queda sense pel.

    Les ungles son plaques cornees transparents que van creixent desde la lúnula fins al punta dels dits.

    Tenen un creixement mensual aproximat de tres mil·límetres i mantenen una estreta unió amb moltes funciones orgàniques, per lo que l'estat de les ungles pot aportar importants dades diagnostiques.

    Les glàndules sebàcies desemboquen als orificis dels conductes capil·lars dels folícles pilosos. El sebo, un compost format per greix, cèl·lules i àcids lliures, engreixa la pell i els cabells protegint-los de la dessecació.

    Les glàndules sudorípares s'originen igualment de les cèl·lules de la pell superficial, les quals desprès germinen cap a la profunditat de la dermis, amb lo que la glàndula pròpiament dita es troba al corion.

    La suor es una secreció àcida, que entre d'altres substàncies es compon d'aigua, sals, àcids grassos volàtils, urea una capa àcida protectora. La secreció de suor serveix principalment per mantenir la temperatura corporal.

    Les glàndules cobriferes produeixen secrecions alcalines, es troben ubicades principalment a les cavitats axil·lars, al voltant dels mugrons i a la regió genital. L'inici de les activitats de secreció d'aquestes glàndules coincideix amb el començament de la pubertat.

    La distribució sanguínia de la pell

    La distribució gradual dels vasos sanguinis a la pell es correspon amb la constitució plana i estratificada d'aquests òrgan.

    Desde les artèries i les venes que es troben sota l'epidermis parteixen gran quantitat de vasos, els quals constitueixen un plexe cutani entre la hipodermis i la dermis. Els vasos sanguinis es troben fortament entrellaçats en tots aquells llocs on la pell es troba exposada a bruscos canvis i desplaçaments.

    Partint desde el plexe cutani i de forma perpendicular fins a fora discurreixen arterioles individuals que al peu de la capa capil·lar s'introdueixen i es ramifiquen en el plexe subcapil·lar. Desde aquests lloc s'extenen fins capil·lars en forma d'anses fins l'interior mateix de les papil·les de la dermis, assegurant d'aquesta manera el manteniment de la epidermis avascular.

    La capa capil·lar esta densament provista de vasos sanguinis, en tant que la capa reticular es mostra relativament pobre en vasos. L'evacuació de catabolits es realitza a través de les corresponents red venoses i també parcialment a través del sistema de vasos linfàtics.

    LA CICATRITZACIÓ

    Independentment del tipus de la ferida que es tracti i de l'extensió que agafi, la pèrdua de teixit, qualsevol curació d'una ferida transcorre en unes fases que es solapen en el temps i no poden ser dissociades unes de les altres. La subdivisió en fases esta orientada a les modificacions morfològiques bàsiques que es produeixin durant el procés de reparació, sense que es reflexi la complexitat dels procediments.

    Per regla general la curació es divideix en tres fases:

  • Fase inflamatòria i/o exudativa: hemostàsia i neteja de la ferida.

  • Fase de proliferació: reconstrucció dels teixits granulars.

  • Fase de diferenciació: maduració, cicatrització i epitelització.

  • Fase inflamatòria i/o exudativa

    La fase inflamatòria/exudativa s'inicia en el moment en que es produeix la ferida i la seva duració es aproximadament de tes dies depenent de les condicions fisiològiques. Les primeres reaccions vasculars i cel·lulars consisteixen en la coagulació i l'hemostàsia i conclueixen després d'haver transcorregut aproximadament 10 minuts.

    Mitjançant la dilatació vascular i un augment de la permeabilitat vascular s'aconsegueix l'exudació de plasma sanguini a l'interstici. Amb això es fomenta la migració dels leucòcits cap a la zona de la ferida, sobretot de granulòcits i macròfags neutròfils, la seva funció principal consisteix en netejar i protegir la ferida de possibles infeccions a traves de la fagocitosis. Al mateix temps alliberen mediadors bioquímicament actius, que activen i estimulen cèl·lules de gran importància per la següent fas del procés curatiu de la ferida.

    Els macròfags juguen un paper clau a aquesta fase. La seva nombrosa presencia cobra importància decisiva per el desenvolupament de la curació de la ferida.

    Coagulació i hemostasia

    El primer objectiu dels processos reparatius es el de parar l'hemorràgia. Al produir-se una lesió desde les cèl·lules danyades s'alliberen substàncies vasoactives, que provoquen una vasoconstricció evitant una major pèrdua de sang, fins a l'aglomeració de trombòcits (plaquetes) aconsegueixi una primera obliteració vascular. Els trombòcits que circulen al plasma sanguini s'adhereixen als vasos lesionats formant un tap, el qual en un primer moment tanca els vasos de manera previsora.

    El sistema de coagulació s'activa a traves del complex procés d'aglomeració de trombòcits, per d'aquesta manera tancar de manera permanent el lloc de la lesió.

    La coagulació passa a traves de diverses escales (cascada de coagulació) i en el qual intervé aproximadament 30 diferents factors, condueix a la formació de una retícula de fibrina composta per fibrinògen. S'origina un coàgul que deté l'hemorràgia, tanca la ferida i la protegeix de possibles contaminacions bacterianes i de la pèrdua de humors.

    Al mateix temps la aglomeració de trombòcits i els processos de coagulació sanguínia deuen mantindre's localitzats al lloc de la lesió, per que els processos trombocítics que ells mateixos desencadenen no posin en perill a la totalitat del organisme. Es per això que a la sang en circulació es controla contínuament el procés de coagulació mitjançant substàncies del sistema fibrinolític.

    Fase proliferativa o de proliferació

    A la segona fase de la curació de la ferida predomina la proliferació cel·lular amb la finalitat d'arribar a la reconstrucció vascular i de tornar a reomplir la zona defectuosa mitjançant el teixit granular. A aquesta fase comença aproximadament a partir del quart dia desde que es va produir la ferida, les condicions necessàries ja han sigut prèviament establertes a la fase inflamatòria/exudativa: els fibroblasts il·lesos dels teixits colindants poden migrar al coàgul i a la retícula de fibrina que ha sigut formats mitjançant la coagulació sanguínia i utilitzar-la com matriu provisora, las citoquines, i els factors de creixement estimulen i regulen la migració i proliferació de les cèl·lules encarregades de la reconstitució de teixits i vasos.

    Fase de diferenciació i reconstitució

    Aproximadament entre el 6è. I 10 è. dia comença la maduració de les fibres de col·lagen. La ferida es contrau, es redueix cada cop mes la presencia vascular i d'aigua al teixit granular, que guanya en consistència i es transforma finalment en teixit cicatricial.

    L'epitelització tanca el procés de curació de la ferida. Aquest procés inclou la reconstitució de les cèl·lules epidermials a través de la mitosi i la migració cel·lular, principalment desde els dos cantons de la ferida.

    La contracció de la ferida

    La contracció de la ferida condueix, mitjançant les substàncies tisulars no destruïdes a que la zona de “reparació incompleta” es mantingui el mes reduïda possible i les ferides tanquin de forma espontània.

    En contraposició amb l'antic concepte de que la contracció de la ferida es produïa mitjançant la retracció de les fibres de col·lagen, avui en dia es sap que aquests te un paper secundari.

    Els fibroblasts del teixit granular tenen una intervenció molt mes decisiva a la contracció, ja que una vegada finalitzen les seves activitats de secreció es transformen parcialment en fibrocits (estat de repòs dels fibroblasts) i parcialment en miofibroblasts. Els miofibroblasts s'assemblen a les cel3lules dels músculs involuntaris i, al igual que aquests, contenen actomiosina, una proteïna muscular que fa possible les contracció.

    Al contraure's els miofibroblasts provoquen que es tensin el mateix temps les fibres de col·lagen. El teixit cicatricial es retrau i d'aquesta manera es retrau el teixit epitelial desde els cantons de la ferida.

    Epitelització

    L'epitelització de la ferida tanca el cicle de curació de la ferida, amb lo que els processos d'epitelització es troben íntimament relacionats amb la formació de la granulació de la ferida. per una part es del teixit granular que parteixen les senyals quimiotàctiques per que s'iniciï la migració dels epitelis desde els dos cantons de la ferida, i per una altre part, les cèl·lules epitelials necessiten una superfície humida lliscant per poder realitzar la seva migració.

    BREU REPAS ANATOMO-FISIOLÓGIC DEL SISTEMA CIRCULATORI DELS MEMBRES INFERIORS

    Sistema arterial

    La finalitat d'aquests sistema es l'intercanvi de nutrients entre sang i teixits. El sistema arterial es divideix en terç tipus de circulació: troncular, col·lateral i terminal.

    • La circulació troncular es la principal via d'aport sanguini, de la qual es deriven una sèrie de branques que estableixen entre si algunes anastomosis i que acaben al llit capil·lar.

    • La red anastomósica citada constitueix la circulació col·lateral, el seu funcionament es essencial per que la sang arribi a la red capil·lar quant existeix alguna obstrucció a nivell troncular.

    • Els vasos que aflueixen als capil·lars formen la circulació terminal, que no permet la formació de col·laterals.

    La via troncular a les EEII esta constituïda per la seqüència d'aorta abdominal, artèries ilíaques, artèria femoral i poplítea, de la qual sorgeix la tibial anterior i posterior i artèria peronea. Artèria pedia es continuació de la tibial anterior.

    Les possibles vies col·laterals alternatives, estan constituïdes per una complexa red artèria pelviques, les quals poden porta sang desde l'ilíaca fins la femoral.

    A la cuixa, la principal via col·lateral es la femoral profunda, la qual sorteja obstacles a nivell femoral superficial.

    Els obstacles de la poplítea poden ser sortejats a traves del paquet arterial del genoll. Finalment qualsevol de les tibials es substituïda per l'altre desviant-se el fluxe per anastomosis del peu.

    Ulceres

    Tall d'una artèria

    Les principals artèries son palpables en els següents punts:

    • La aorta abdominal a l'abdomen, només en persones primes.

    • La ilíaca externa per sobre de la línia inguinal.

    • La femoral per sota de l'ingle.

    • La poplítea en el solc posterior del genoll.

    • La tibial posterior a l'espai retromaleolar intern.

    • La pedia al dors del peu, a l'altura de la segona falca.

    Sistema venós

    Es pot distingir tres subsistemes a les EEII: el profund, el superficial i el comunicant.

    Tall d'una vena

    • Sistema profund

    Es responsable del 90% del retorn venós de les EEII, es troba rodejat de masses musculars i es paral·lel a la red arterial.

    Comença al peu amb l'arc plantar profund, a continuació i localitzant-se a la zona posterior de la cama estan les venes tibials anterior i posterior les quals desemboquen a nivell del genoll a la vena poplítea.

    • Sistema superficial

    Es molt ampli, esta localitzat al teixit subcutani per sobre de les aponeurosis musculars. Del seu augment de longitud i volum neix la patologia varicosa.

    En condicions fisiològiques drena la sang del peu, de la pell i del teixit subcutani de tota l'extremitat.

    La red superficial neix al dors del peu, d'un arc venós dorsal superficial, continuant-se per dues venes marginals interna i externa. D'aquests arc surten els dos grans troncs que constitueixen la red superficial, la vena safena interna i la safena externa.

    La safena interna s'inicia per davant del maleol intern i es dirigeix cap a dalt al llarg de la cara interna de la tíbia, el genoll i la cuixa fins el triangle d'scarpa on forma una corva en profunditat per desembocar a la vena femoral.

    La safena externa s'inicia a la part posterior del maleol extern, segueix per la cara externa del tendó d'Aquiles entre els dos músculs bessons i finalment desemboca a la vena poplítea del sistema profund.

    Entre ambdós troncs superficials hi ha múltiples anastomosis, que els uneixen i permeten derivar la sang per múltiples vies en cas de necessitat.

    • Sistema comunicant

    El sistema profund i el superficial estan units mitjançant mes de quaranta venes comunicants, denominades també venes perforants perquè atravessen i perforen les fascies musculars per arribar a les venes profundes.

    Encara que les venes dels tres sistemes contenen al seu interior “vàlvules” que impedeixen el retorn venós es aquí on adquireixen especial importància.

    Les venes comunicants mes importants estan localitzades a la regió supramaleolar interna.

    Nafres diabètiques

    El component principal, al voltant del 90%, d'ulceracions a peu diabètic es la neuropatia perifèrica diabètica.

    Es probable que la insuficiència vascular sola representi menys del 10% de les nafres del peu, però si be que participa a aproximadament el 50% de totes les nafres, la majoria de les quals son neuro-isquèmiques.

    La pressió intrínseca degut a la mobilitat articular limitada, caps metatarsians prominents i alteració del teixit adipós (amortiguació), condueix a la nafra plantar neuropàtica clàssica.

    La pressió extrínseca causada per dits en urpa o galindons en un calçat inadequat, talons desprotegits durant períodes d'immobilitat i sabates apretades provoquen nafres dorsals del taló e interdigitals.

    La pressió supera a la circulació microvascular local i causa necrosis isquèmica i desintegració cutània subsegüent, conduint a una nafra.

    Segons la seva etiopatogenia, les nafres o lesions del peu diabètic les podem classificar en:

    Nafra neuropàtica

    Definida com la existència d'ulceració en un punt de pressió o deformació del peu, presenta tres localitzacions prevalents: primer i cinquè metatarsià a les seves zones acres, i calcani a la seva part posterior.

    Son nafres de forma arrodonida, callositat periulceral e indolores, la perfussió arterial es correcte amb existència de polsos tibials i pedis.

    Nafra neuro-isquèmica

    Necrosis principalment seca i habitualment de localització latero-digital, que sol progessar de forma ràpida i humida i amb supuració si existeix sobreinfecció afegida.

    Generalment els polsos tibials estan abolits i existeix neuropatia prèvia associada.

    Nafra isquèmica

    Les “nafres vasculars” dels membres inferiors no constitueixen una malaltia de per si mateixes, sinó que son sempre el resultat d'una patologia vascular de base ja sigui venosa o arterial.

    Les podem emmarcar en lo que en general coneixem com nafres cròniques, es a dir lesions deprimides de la pell amb afectació variable, poden arribar desde l'epidermis fins el pla ossi i amb una característica comú i es la seva dificultat per cicatritzar.

    Les nafres diabètiques també han sigut classificades per Wagner segons la seva severitat: (gravetat, profunditat de la nafra, grau d'infecció i gangrena)

    GRAU

    LESSIO

    CARACTERÍSTIQUES

    0

    Ninguna, peu de risc

    Hiperqueratosis gruixudes, caps metatarsians prominents, dits en urpa, deformitats òssies

    1

    Nafres superficials

    2

    Nafres profundes

    3

    Nafres profundes amb abscés

    Extensa, profunda, secreció i mal olor

    4

    Gangrena limitada

    Necrosis de part del peu

    5

    Gangrena extensa

    Tot el peu afectat, efectes isquèmics

    Peu diabètic infectat

    Clínicament es possible distingir tes formes, que pugin cursar de forma successiva, però també simultània:

  • Cel·lulitis superficial

  • Infecció necrotitzant

  • Osteomielitis

  • Peu infectat

    1. Cel·lulitis superficial, en un percentatge superior al 90-95% esta causada per una únic germen patógen gram positiu, que generalment es Stafilococcus aureus o un Streptococcus. Pot cursar de forma autolimitada o progessar a formes mes extenses en funció de la prevalencia dels factors predisponents.

    2. Infecció necrotitzant, afecta als teixits tous i es polimicrobiana. Quan es formen abscessos, el procés pot estendre's als compartiments plantars.

    3. Osteomielitis, la seva localització mes freqüent es en el 1er, 2on, i 5è dit, i pot cursar de forma simptomàtica, però no es infreqüent que faltin els símptomes i signes inflamatoris, sent difícil d'establir el seu diagnòstic diferencial amb l'artropatia asèptica. En aquests sentit, l'exteriorització ossia a la base d'una ulceració te un valor predictiu del 90%.

    Atropatia neuropàtica

    Clínicament es manifesta per existir fractures espontànies que son asintomàtiques.

    Radiológicament es veu reacció periostica i osteolisis.

    A la seva fase mes avançada o final dona lloc a una artropatia global (Artropatia de Charcot), que es defineix per la existència de la subluxació plantar del tars, la pèrdua de la concavitat medial del peu causada pel desplaçament de l'articulació calcàneo-astragalina, associada o no a luxació tarsometatarsal.

    Te una alta prevalència de nafra associada.

    Artropatia de Charcot

    Diagnòstic diferencial entre nafres neuropàtiques i angiopàtiques

    • Desde el punt de vista pràctic, es essencial pel podòleg, fer un correcte diagnòstic diferencial entre les lesions neuropàtiques i les isquèmiques (venoses o arterials), ja que el seu camí terapèutic es totalment diferent.

    • A la següent taula podem comprovar les característiques mes importants d'unes i altres.

    • Nafra neuropàtica

      Nafra angiopàtica

      Anamnesis

      Diabetis mellitus antiga,

      Consum d'alcohol,

      Presencia altres complicacions diabètiques,

      Elevat index d'HbA1c

      Factors de risc complementaris,

      Abús al consum de nicotina

      Localització

      Llocs d'hiperpressió (plantar, rares a nivell dorsal)

      Acral (dits, taló)

      Sensibilitat

      Alteració de la sensibilitat al calor i a les vibracions, reflexes en estat patològic

      Imperceptible

      Inspecció

      Peu calent, voluminós

      “Peu en garra”

      Peu fred, pell atròfica, falta de pilositat

      Dolor

      Poc o ningun

      Existent

      Presencia de polsos

      Existents

      Dèficit

      Radiologia

      Osteolisis prematura, en determinats casos

      Estructura ossia normal a la zona de la necrosis

      Diagnòstic diferencial entre nafres venoses i arterials

      • Les nafres es diagnostiquen in visu, junt amb els antecedents recollits a l'historia clínica, l'exploració física i altres exploracions complementaries (eco-doppler, pletismografia, angiografia).

      Però en algunes ocasions no es fàcil establir l'origen i es que un alt percentatge de nafres venoses tenen un component arterial.

      • Vegem algunes característiques diferencials:

      Ulceres

      VENOSES

      Ulceres

      ARTERIALS

      ASPECTE

      Contorn delimitat excavat

      Fons granulomatós

      Sangrants

      Contorn plans

      Fons atròfic

      No solen sagnar

      LOCALITZACIÓ

      Regió lateral interna

      1/3 inferior de la cama

      Sobre prominències òssies

      Caps metatarsians

      Dits

      ETIOLOGIA

      Insuficiència venosa primària o secundaria

      Arteriosclerosis, Buerger, hipertensió, tabaquisme, diabetis

      PULSOS DISTALS

      Conservats, normals

      Absents o dèbils

      CLÍNICA

      Moderadament doloroses que s'alivia en decúbit

      Dolor important que augmenta amb el decúbit

      ALTRES SIGNES

      Edema a la cama

      Pell envermellida, eczematosa

      Dermatitis ocre

      Calor local

      Varicositats, prurit

      Pell prima, seca, atròfica, brillant, blanquinosa

      Descens de la temperatura

      Onicogrifosis

      Nafres neuropàtiques

      Aquests tipus de nafres son molt freqüents en pacients diabètics amb afectació neurològica.

      La formació d'aquests tipus de nafres passa per 4 estadis:

    • Formació d'una hiperqueratosis.

    • Hemorràgia subqueratosica.

    • Úlcera cutània.

    • Úlcera profunda amb cel·lulitis/osteomielitis.

    • Factors de risc a l'aparició d'una nafra neuropàtica

        • Pèrdua total o parcial de la sensibilitat.

        • Patologia vascular, en mes o menys grau però normalment sempre hi es present.

        • Consum de tabac, ja que agreuja la vasculopatia.

        • Consum d'alcohol, ja que agreuja la neuropatia.

        • Sociopatia, calçat inadequat.

        • Falta d'higiene.

        • Poca elasticitat, en persones grans al no poder-se fer un control adequat del peu.

        • Antecedents de nafres o amputació.

        • Mal control glicèmic.

        • Sense educació diabetològica.

      Tractament

    • Avaluació general.

    • Control de la infecció.

    • Descàrrega de la zona.

    • Cirurgia.

    • Descàrrega amb feltre adhesiu Descàrrega de silicona

    • Avaluació general.

    • General.

    • Profunditat.

    • Infecció.

    • Exploracions complementaries.

    • General:

    • Inspecció dels peus, estudi de la pressió plantar, control metabòlic i factors socials.

      Inspecció del peu.

      Cribatge: neuroisquemic, sensibilitat i polsos.

      Estat de la pell (color, gruix, temperatura,...)

      Canvis tròfics, deformitats, mobilitat articular, infeccions, hiperqueratosis, estudi de la pressió plantar i calçat.

    • Profunditat:

    • La profunditat la podem explorar:

        • Mitjançant la prova del Probing:

      Es una prova que es realitza amb un pinça mosquit o qualsevol material estèril fi. S'introdueix a la nafra i es busca si es toca l'os o no.

      Probing + : es toca os, hi ha un trajecte el qual segurament vol dir que una infecció del os (osteomielitis).

      Probing - :no es toca l'os, no hi ha osteitis.

        • També es pot realitzar una radiografia amb contrast d'aire, això afegit al probing ens ajudarà a saber la profunditat de la nafra.

      Ulceres

    • Avaluació de la infecció:

    • Examen físic: calor, eritema, linfangitis, adenopaties, dolor, abscessos, fluctuació, crepitació, exsudat purulent,...

    • Exploracions complementaries:

      • Radiologia dorso-plantar, perfil o obliqua interna, per valorar la presencia de osteitis o gas.

      • Gammagrafia combinada, per quan la radiografia es incerta.

      • Ecografia, per detectar abscessos en especial a l'avantpeu.

      • Cura tòpica

        Només serveix per mantenir la ferida neta.

        Netejarem la ferida, amb aigua i sabó, i aplicarem un antisèptic perilesional:

        • Clorhexidina, es el que menys s'inactiva en presencia de matèria orgànica.

        • Povidona iodada.

        Resum:

      • Netejar amb aigua i sabó.

      • Assecar amb gases.

      • Cultiu, s aconsellable abans de començar un tractament empíric o modificar-lo.

      • Exeresis de la hiperqueratosis.

      • Antisèptic perilesional.

      • Aplicar descàrrega.

      • Aplicar farmacologia tòpica, hidrogels, alginats,...

      • Tapar amb gases estèrils.

      • Embenat.

      • Calçat o fèrula especial.

      • Descàrrega de la zona

        Es un tractament provisional.

        • Feltres adhesius de diferents gruixos.

        • Venes de guix.

        • Botina prefabricada, fèrules.

        • Venes sintètiques.

        • Ortesis de silicona, en patologies digitals.

        • Calçat especial, amb una sola que dona amortiguació i la pala es de lycra.

        Tractament quirúrgic

        Es realitza com a prevenció d'alteracions i deformacions importants i per eliminar una osteoartritis sèptica.

        Nafres arterials

        Son lesions que apareixen com a conseqüència de processos d'isquemia crònica.

        La isquemia crònica es el resultat d'una oclusió arterial progressiva que conduirà lentament a un dèficit constant en l'aport sanguini als teixits.

        Una prova que es fa es la TCO2, consta d'un sensor que mesura la quantitat de sang perilesional, es deixa 2-3 hores, mirant la quantitat d'O2 que arriba a la nafra.

        Isquemia arterial crònica

        Classificació de Fontaine:

        Fase

        Signes i símptomes

        Fase 1

        Sensació de formigueig, pal·lidesa, fredor, parestesies, rampes, alteracions ungles pèrdua de pil·lositat.

        Fase 2

        Claudicació intermitent:

        • No invalidant > 150m.

        • Invalidant < 150m.

        Fase 3

        Dolor important inclòs en repòs.

        Fase 4

        Lesions tròfiques (ùlceres-gangrena).

        Factors de risc

        • Hiperlipidemia (colesterol-LDL).

        • Hipertensió.

        • Tabaquisme.

        • Diabetis.

        • Hiperuricemia.

        • Obesitat associat a sedentarisme.

        • Estrès.

        • Herència.

        • Raça.

        • Factors hormonals.

        • Edat (40 a 50 anys) i sexe.

        Característiques clíniques

          • Dolor:

            • Intens.

            • Lacerant (punxant).

            • De predomini nocturn.

            • Localitzat.

            • S'alivia en posició de “pèndul” (cama penjant).

            • Exacerbat per la compressió (dolor a la pressió).

          • Fredor a la cama.

          • Pal·lidesa.

          • Claudicació intermitent:

            • No invalidant > 150m.

            • Invalidant < 150m.

          • Dolor de repòs.

        Localització

      • Taló.

      • Maleol extern, es una zona molt freda. Zona pretibial.

      • Totes les zones sotmeses a pressió.

      • Son freqüents a peus i dits, lateral de l'ungla i espais interdigitals.

      • Identificació

          • Tamany petit.

          • Excavades i amb esfacels.

          • Forma irregular.

          • Sol haver-hi varius.

          • Fons sec, necròtic.

          • Coloració grisosa, negra o groga.

          • Absència de teixit de granulació, pot fer petits pics de granulació.

          • Vorera, a vegades, mal definida.

          • Evolució lenta i progressiva.

          • Pell del voltant sense pel i atrofiada.

        Tipus d'úlceres produïdes per isquemia

        Produïdes per macroangiopatia:

        - Afecta a vasos petit, mitjà o gran diàmetre.

        - Pot afectar a diversos vasos (isquemia).

        Produïdes per microangiopatia:

        - Afecta a capil·lars (diabètics)

        - Retinopatia.

        Ulceres per macroangiopatia

        Estan produïdes per una arteriosclerosis obliterant, aquesta es una malaltia crònica de les artèries que es caracteritza per la deformitat, pèrdua d'elasticitat i dipòsit de plaques d'ateroma a les túniques arterials.

        A causa d'això es produeix una disminució de la llum arterial i com a conseqüència una isquemia dels teixits irrigats per aquell vas.

        Com es forma una nafra arterial?

        Pell pàl·lida

        !

        Plaques de color violeta amb punts cianòtics

        !

        Punts de necrosis

        !

        Ulcera

        ! !

        Infecció Supuració

        Tipus d'úlceres arterials mes importants

      • Tromboangeitis obliterant (Buerger).

      • Hipertensivas (Martorell).

      • Diabetis.

      • Morfologia d'alguns tipus d'úlceres isquèmiques

        • Arteriosclerosis.

          • Terç inferior de la cama i peu.

          • Morfologia plana i amb voreres irregulars.

          • Fons blanquinós i groguencs.

          • Evolució lenta.

          • Molt doloroses, en enllitats produeixen menys dolor.

        • Martorell (hipertensives).

        Els pacients tenen una diastòlica hipertensiva de llarga evolució.

          • Cara antero-externa de la cama a la unió entre el terç inferior i mitj.

          • Superficials, hiperemicas.

          • Unilaterals o bilaterals simètriques.

          • Freqüent en pacients amb hipertensió diastòlica de llarga evolució.

          • Dolor agut i constant.

          • Evolució favorable.

          • Recidiven.

        • Microangiopatia diabètica.

          • Porció distal i cara lateral dels dits, als espais interdigitals.

          • Petites i arrodonides.

          • Profundes i molt doloroses.

        Valoració, prevenció y tractament

        Son lesions de tractament complex, on obliguen a una cirurgia de revascularització per una correcta evolució de les mateixes.

        Es valorarà d'una forma ràpida i sense demora per part del especialista en cirurgia vascular. Aquest:

        • Analitzarà de forma concreta l'estat arterial de l'extremitat per valorar les possibilitats de cura de la ferida.

        • Descartar les possibilitats de cura amb tractament mèdic o la necessitat imperiosa de practicar una cirurgia arterial revascularitzadora o ablativa.

        Els tractaments farmacològics sistèmics s'han de mostrar poc efectius, si be per administració de prostaglandines per via endovenosa pot millorar el dolor en repòs i la pefusió distal pel seu efecte vasodilatador.

        S'han de curar les ferides o possibles àrees de necrosis amb rentats i aplicació de solucions antisèptiques, degut a que pretenen evitar sobreinfeccions sense esperar la possibilitat de l'aparició de teixit de granulació fins que no s'hagi realitzat una tècnica revascularitzadora.

        Normes generals a evitar

        Aquests apartat es refereix a situacions que cal evitar davant d'una nafra arterial.

        • Elevació de l'extremitat.

        • Aplicació de calor local.

        • Embenatges compressius o zones de recolzament que poden provocar decùbits.

        • Pomades o ungüents que pugin macerar la pell.

        • Controlar l'aparició de sobreinfeccions.

        • Aplicació d'esparadraps o material que s'adhereixi a la pell, així com tot qualsevol cosa que puguin ocasionar un traumatisme.

        Nafres venoses

        El sistema venós profund consta el 90% de la circulació, el 10% restant el constitueix el sistema venós superficial.

        Estructura de la paret venosa:

        • Túnica interna o intima.

        • Limitant elàstica interna.

        • Túnica mitja.

        • Limitant elàstica externa.

        • Túnica externa o adventícia.

        El sistema venós es un sistema de reservori que actua com a magatzem i distribuïdor de la sang segons les necessitats, també té un paper molt important a la termorregulació.

        Sistema venós superficial

        Drena el 10% de la sang que prové dels teixits supraaponeurótics. A nivell del peu, la cara plantar hi trobem les venes subcutànies que son molt nombroses, estan disposades en forma de red (sola venosa de Lejars o esponja plantar), aquesta esponja va a desembocar a la vena safena interna i cap enfora a la vena marginal externa.

        A nivell dorsal les venes digitals del peu es reuneixen per formar l'arc dorsal superficial que dels seus extrems hi surten dues venes (dorsal externa i interna) que al arribar a la cama es converteixen en la safena externa e interna.

        A partir del peu el sistema venós superficial estarà constituït per les venes safena externa e interna disposades en el teixit cel·lular subcutani formant una red allargada que segueix tot l'eix de la cama.

        • Safena externa: dorsal e interna de la cama.

        • Safena interna: zona posterior als bessons.

        Sistema venós profund

        La major part d'aquestes venes es troben dins de la musculatura seguin el mateix trajecte que les artèries (ambdues disposen d'un teixit conjuntiu comú). Drenen el 90% de la sang venosa.

        A nivell del peu, les venes digitals plantars formen per convergència de les venes metatarsianes plantars que es reuneixen per formar l'arc plantar profund, d'on s'originen les venes tibials posteriors. A nivell plantar les venes metatarsianes dorsals formen l'arc dorsal profund d'on s'originen les venes tibials anteriors.

        Venes perforants, tenen la funció de comunicar el sistema venós profund i superficial, separats per l'aponeurosis, es denominen perforants perquè perforen el múscul.

        Sistema valvular

        Es el sistema característic principalment del sistema venós.

        Les vàlvules venoses estan formades per replecs semilunars cupuliformes formats per túnica interna.

        Te dues cares una orientada cap a dalt (còncava) i una encarada cap abaix (convexa).

        La seva funció es impedir el retorn sanguini i ajudar al retorn cap al cor.

        Definició de nafra venosa

        Constitueixen entre el 80-90% total de les nafres de les extremitats.

        Espanya: 250.000 casos afectats de nafres venoses/any.

        L'absència d'una circulació adequada origina una acumulació de sang. La sang acumulada passa a les venes mes superficials que no estan preparades per l'excés de flux, produint-se circuits vasculars anormals i en conseqüència provocant una alteració del teixit cel·lular subcutani que s'endureix lentament.

        El color de la pell circumdant canvia cap a un color terrós degut a l'acumulació d'hemoglobina en els teixits.

        Aquests tipus de lesions encara no sent molt profundes son de difícil tractament i solen presentar alteracions a la pell circumdant.

        Causes de les ulceres venoses

      • Insuficiència valvular: ulceres varicoses.

      • Per fallo de la bomba muscular de la cama.

      • Aparició prèvia de trombos venosos: ulceres postrombótiques.

      • Dilatació i elongació dels capil·lars.

      • El dipòsit pericapil·lar de fibrina.

      • Afectació limfàtica.

      • Lesió parietal.

      • Factors de risc

          • Edat.

          • Sexe, mes incidència a les dones.

          • Herència.

          • Raça, afecta poc a la gent de color.

          • Embaràs.

          • Altres, treball d'empeus, calçat antifisiológic, roba ajustada,...

        Com es forma una ulcera venosa?

        Incompetència valvular

        !

        Hipertensió venosa

        !

        Trombosis capil·lar Edema Fibrosis dèrmica

        !

        Isquemia cutània

        !

        Traumatisme

        ! !

        Si No

        !

        Ulcera Infecció?

        Tipus de nafres venoses

        Ulcera varicosa

        Localització:

        • Perimaleolar, sobretot intern, terç interior, hi ha poc teixit muscular i molta tensió.

        Signes:

        • Hiperpigmentació de la pell.

        • Edema discret, que pot ser ortostàtic o no.

        • Tamany gran, excavades.

        • Fons de l'ulcera amb teixit de granulació, si no esta infectada.

        • Eccema de contacte perilesional (eritema, trasudat, descamació i prurit).

        • S'infecten amb facilitat.

        • Poc doloroses, excepte si presenta complicacions.

        • Si es tornen cròniques poden provocar lesions cròniques.

        • Enduriment de la zona del turmell.

        Ulcera postrombòliques

        Localització:

        • Preferentment, cara interna del terç distal de la cama.

        Signes:

        • Tamany ovalat, mes llargues que amples.

        • Voreres indurades.

        • Fons de l'ulcera atròfic i d'un color groc.

        • S'infecten i supuren amb facilitat.

        • Poc doloroses sinó s'infecten, excepte si presenten complicacions.

        • Linforràgies freqüents que amb contacte amb la pell faciliten l'eccema de contacte perilesional (eritema, trasudat, descamació i prurit).

        • Si es tornen cròniques poden provocar lesions cròniques.

        • Edemes indurats crònics.

        Valoració-prevenció i tractament

        L'elecció de la terapèutica es complicada.

        Mesures generals:

        • Contenció del edema:

                • Benes elàstiques.

                • Cames aixecades durant repòs.

                • Diürètics.

                • Prohibir l'exercici físic, per l'efecte edematos que te.

        • Tractar els processos concominants com l'obesitat, insuficiència cardíaca, artropatíes,...

        • Fisioteràpia.

        • Evitar estar dempeus o sedestació perllongada.

        El tractament es llarg i complicat, s'administren antibiòtics sistèmics en cas de presentar febre, linfangitis o una extensió ràpida de la nafra.

        També afavoreixen la reconstitució les mesures locals com:

        • Monitorització de la nafra, per controlar l'evolució del tamany.

        • Terapèutica adaptada a cada situació.

        ULCERES PER PRESIÓ

        Son conseqüència d'una pressió externa que comprimeix l'os subjacent dels teixits mes pròxims, com múscul e hipodermis.

        No son iguals que les neutròfiques ja que aquí no hi ha present el component neuropàtic.

        Punt de pressió constant

        ! !

        Alteració microcirculació (capil·lars Vasodilatació i edema

        Pell pàl·lida (màcula eritrematosa)

        ! !

        Trombosis arteriolar i capil·lar

        !

        Necrosis tisular

        !

        Ulcera

        !

        Infecció

        ! !

        Si No

        Podem observar la pell amb les següents fases

        Eritema, edema, vesícules o ampolles i al final escara necròtica.

        Existeixen varies classificacions de les ferides però s'apliquen principalment a les lesions cròniques.

        • Vermell, protecció sempre que el teixit estigui sa i no hi hagi infecció.

        • Groc, s'ha de netejar.

        • Negre, s'ha de realitzar un desbridament.

        Hi ha moltes classificacions però per aquest tipus d'úlceres per pressió destacarem la següent:

        Escala de Norton

        Determina la condició física, l'estat mental, la activitat i la incontinència.

        Els pacients amb una puntuació de 14 o menys son considerats com persones de risc a patir una ulcera per pressió.

        Per sota de 12 punts son els considerats d'alt risc.

        Punts

        Condició física

        Estat mental

        Activitat

        Mobilitat

        Incontinència

        4

        Bona

        Alerta

        Camina

        Total

        No

        3

        Regular

        Apàtic

        Ajudant

        Lleugera limitació

        D'avegades

        2

        Deficient

        Confós

        Cadira

        Molt limitada

        Habitualment orina

        1

        Molt deficient

        Coma

        Enllitat

        Res

        Orina/fecal

        Has de tindre la suma de tots els punts per veure el resultat.

        Pautes generals per la cura de ulceres

        El tractament consistiria en mobilitzacions constants del pacient, el llit hauria de tindre un matalàs d'aigua. Les dietes haurien de ser proteiques i realitzà les cures de la següent forma:

        • Mesurar el tamany de la lesió.

        • Neteja amb aigua y sabó.

        • Eixuga amb gases, sense arrossegar ni fregar.

        • Aplicació de povidona iodada.

        • Retirar les restes de material necròtic o esfacels i cursar cultiu en cas de ésser necessari.

        • Neteja amb sèrum fisiològic al 0.9%.

        • Aplicar antisèptic perilesional.

        • Seleccionar la pasta, gel o apòsit mes adequat.

        • Tapar i embenat.

        Orientació terapèutica tòpica

        Variarà en funció del grau d'infecció i/o epitelització.

        quiropodologia Treball III

        Ulceres 1

        Ulceres

        5-6

        4-5-6

        7b-6

        3-7b

        1-2-5-9

        Tractament

        Esfacels i/o teixit necròtic

        Bastant exsudat

        Esfacels i/o teixit necròtic

        Poc exsudat

        Profundes infectades

        Superficials infectades

        No infectades