Úlcera por presión

Protocolo Actuación Enfermería. Estructura piel. Heridas. Medidas preventivas. Higiene. Tratamientos. Curas

  • Enviado por: Paco Sanchez Y Otros
  • Idioma: castellano
  • País: España España
  • 14 páginas

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PROTOCOLO ULCERAS POR PRESION

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

HOSPITAL COMARCAL DE LA AXARQUIA

INDICE

  • PIEL.

  • 1.1 INTRODUCCION.

    1.2 ESTRUCTURA.

    1.3 FUNCION.

  • HERIDAS.

  • 2.1 CONCEPTO.

    2.2 CLASIFICACION.

    2.3 REPARACION BIOLOGICADE LA HERIDA.

  • ÚLCERA POR PRESION

  • 3.1 INTRODUCCION.

    3.2 ETIOLOGIA.

    3.3 FACTORES DE RIESGO.

    3.4 CLASIFICACION. GRADOS

    3.5 PROTOCOLO DE TRABAJO. PREVENCION Y TRATAMIENTO

    PIEL.

    1.1 INTRODUCCION.

    La piel es el órgano más externo de los seres humanos, teniendo la particularidad de renovarse a sí misma, erigiéndose en una barrera defensiva que nos aísla y al mismo tiempo nos relaciona con el medio exterior. Cumple funciones muy importantes: actúa de receptor sensorial, regula la temperatura corporal, colabora en reacciones de tipo inmunológico, etc., de ahí que su integridad sea fundamental para la existencia de los seres vivos.

    1.2 ESTRUCTURA.

    La piel consta de tres capas perfectamente diferenciadas: Epidermis, dermis, e hipodermis.

    Epidermis

    Constituye un epitelio plano poliestratisficado, con queratinizacion final. Consta de 5 capas. : Basal, estrato espinoso, estrato granuloso, estrato lúcido, capa cornea.

    En la epidermis no hay vasos sanguíneos.

    dermis

    Constituye un elemento muy importante de la piel, además de contener anejos y estructuras vasculonerviosas. Controla el epitelio mediante inhibidores de las mitosis epidérmicas, evitando crecimientos incontrolados que llevarían a carcinomas. La dermis esta constituida por sustancia fundamental (retiene agua), fibras conjuntivas (de colágeno, elásticas, reticulina) y por células (fibroblastos, histiocitos y monocitos). El colágeno tiene como función mantener el tono cutáneo gracias a su grosor y ondulación.

    La dermis esta entrelazada por redes de arteriolas eferentes ricas en cortocircuitos intercomunicantes entre arteriolas.

    En la unión dermoepidermica hay un plexo profundo paralelo a la superficie constituido por pequeñas arterias que comunican a través de pequeñas arteriolas con el plexo subpapilar.

    1.3 FUNCION.

    Las funciones de la piel son múltiples y esenciales para la vida. Protege frente a agresiones de tipo mecánicas (laceraciones, contusiones, desplazamientos laterales por presión, entrada de cuerpos extraños, etc.) de tipo físicas (luz) de tipo químicas y de tipo biológicas (microorganismos diversos).

    Además reciben diversos estímulos externos (calor, frío, dolor, prurito, etc.), mantiene la temperatura corporal controlando las variaciones térmicas de origen interno (fiebre) y externo (frío o calor ambiental), interviene de forma importante en el metabolismo de la vit. D.

    HERIDAS.

    2.1 DEFINICION.

    Entendemos por herida toda lesión traumática de la piel y/o mucosas con solución de continuidad de las mismas y afectación variable de estructuras adyacentes.

    2.2 CLASIFICACION.

    Las heridas se clasifican según el agente productor (incisas, punzantes, contusas), según su profundidad (arañazo, desolladura, penetrante, perforante, por empalamiento), según su complejidad (superficiales o profundas) y según el riesgo de infección (no infectada, herida infectada).

    2.3 REPARACION BIOLOGICA DE LAS HERIDAS.

    El proceso reparador de todas en todas las heridas persigue la restitución y reparación del tejido lesionado hasta conseguir su normalidad funcional. Consta de dos fenómenos principalmente:

    Cicatrización

    Es el desarrollo en profundidad de un nuevo tejido conectivo vascular y consta de tres fases:

    Catabolica o desasimilativa: Es la fase de destrucción y limpieza de la zona, comienza con la formación del coagulo para prevenir la hemorragia. Se caracteriza por la presencia de inflamación local.

    Anabolica o asimilativa: La inflamación continua y da comienzo la autentica cicatrización.

    Contracción: Consiste en la atracción activa de la piel que rodea la herida para reducir el tamaño de la lesión.

    Epitelizacion

    Consiste en el desarrollo de un nuevo epitelio (tapizado) que recubra lo antes posible la herida.

    Comienza desde el momento que se produce la herida y se da por la migración de células epiteliales desde los bordes hasta el centro de la herida.

    ÚLCERAS POR PRESION.

    3.1 INTRODUCCION.

    La aparición de úlceras por presión es un proceso que se halla íntimamente relacionado con los cuidados de enfermería proporcionados al paciente. No hay duda de que cuanto mayor sea la calidad y extensión de dichos cuidados, tanto menor será la incidencia de las úlceras por presión. En este contexto, cuidar a un paciente con úlceras por presión comporta no sólo un incremento del tiempo requerido en la atención sanitaria, sino un consiguiente aumento de la carga de trabajo. Por otra parte, cabe remarcar que cuando un paciente desarrolla una úlcera por presión, se incrementa su predisposición a padecer diversos trastornos derivados de ella, como dolor, infecciones y deterioro físico. Todo ello repercute a su vez en una serie de factores de índole diversa (personal, familiar, sanitario, etc.), entre los cuales no hay que olvidar el coste socioeconómico, ya que en general la aparición de úlceras por presión supone un aumento del tiempo de hospitalización, así como un mayor gato de recursos Materiales.

    Teniendo presente la progresiva importancia del problema, junto con el empeoramiento de la calidad de vida del paciente, el incremento económico que conlleva el tratamiento hospitalario y la influencia decisiva de Enfermería, es necesario resaltar que:

    La prevención es, sin duda alguna, la mejor opción posible de tratamiento.

    Debe seguirse de cerca el cumplimiento de la aplicación de medidas preventivas y de tratamiento, como medida de evaluación y control de la calidad de los cuidados de Enfermería.

    3.2 ETIOLOGIA.

    Hay cinco factores físicos que contribuyen a la formación de las úlceras:

    Presión: Es el factor externo más importante como causa de lesión isquemica y necrosis. La presión capilar es de 32 mmHg, si hay presión externa la presión capilar disminuye y por ello disminuye la irrigación sanguínea y el drenaje linfático de la región afectada. Así mismo la obesidad dificulta el riego periférico. En sedestación, por ejemplo en las tuberosidades isquiaticas, esta presión puede llegar a 350 mmHg, con lo que se favorecen las úlceras.

    Fricción: En el roce de la piel sobre cualquier superficie se pierden células epidérmicas, lo que lleva a disminuir las defensas y a producirse úlceras.

    Las camas elevadas con un ángulo mayor de 30 grados, favorecen el deslizamiento y por tanto la fricción, estando contraindicado por tanto elevar la cama por encima de esta posición, salvo casos muy concretos y en periodos cortos.

    Fuerzas de cicallamiento: Se produce cuando dos capas de piel resbalan entre sí moviéndose en direcciones contrarias, lesionando los tejidos subyacentes.

    Maceración. Producida por una humedad excesiva en la piel del anciano, que lleva al reblandecimiento y reducción de la resistencia de la piel.

    Estados deficientes de nutrición: Que llevan a hipoproteinemias y anemias que son tan nefastas para la conservación de la integridad de los tejidos. Igualmente son perjudiciales los déficits vitamínicos y las deshidrataciones.

    3.3 FACTORES DE RIESGO.

    Entre los factores de riesgo más importantes encontramos los siguientes:

    Vasculares: Estados de shock, arteriosclerosis, ausencia de reflejos vasomotores, alteraciones de la microcirculacion, etc.…

    Nerviosas: Parálisis, espasticidad, perdida de sensibilidad, etc.

    Endocrino-metabolicas: Estado nutricional, obesidad, diabetes mellitus, fiebre, anemia, etc.

    Otros: Edad avanzada, incontinencia, agentes farmacologico (corticoides, quimioterapicos), alteraciones cutáneas etc.

    Lógicamente circunstancias particulares como enfermos comatosos ingresados en unidades de cuidados intensivos, enfermos geriátricos con deterioro de su estado general, pacientes neurológicos con afectación motoras, sensitivas y psíquicas, parapléjicos y enfermos con trastornos del aparato locomotor tienen mas posibilidades de presentar úlceras por presión.

    3.4 CLASIFICACION

    Se clasifican según la gravedad de la rotura de la piel y la profundidad de la lesión en estadios o grados:

    Grado I: Eritematosas. La epidermis está integra, pero existe enrojecimiento e induracion de la zona afectada, que se blanquea a la presión para luego volver a enrojecer. Es un estadio reversible.

    Grado II: Hay rotura de la epidermis y de la dermis, por lo que aparece una úlcera cutánea superficial, de bordes definidos con una zona perilesional eritematosa, caliente e indurada con drenaje de secreciones a veces, que son por lo general de tipo seroso. Es un estadio también reversible.

    Grado III: La rotura de la piel se extiende por toda la dermis y afecta también los tejidos subcutáneos. Los bordes de la lesión están enrojecidos y pigmentados y la limitan perfectamente presentando a veces una base necrotica y socavaba con secreciones serosas y purulentas, malolientes en ocasiones (si son gérmenes anaerobios dan mal olor, si son aeróbicos, no son malolientes).

    Suelen terminar siendo todas malolientes por el consumo del oxigeno por parte de los gérmenes aeróbicos, lo que el mejor desarrollo de los anaerobios. No es reversible y puede resultar amenazante para la vida del anciano.

    Grado IV: La rotura inicial se extiende a través de los tejidos subcutáneos, hasta alcanzar la fascia, el músculo e, incluso, el hueso.

    La lesión tiene muchas secreciones tanto serosas como purulentas. Puede aparecer osteomielitis o artrosis séptica en las articulaciones vecinas.

    Puede también ser de consecuencias fatales. A veces la lesión es crateriforme con la boca de lesión mucho menor que la zona interior en donde se produce la exudación y superación, teniendo escasas posibilidades de evacuar al exterior y muchas de seguir profundizando.

    3.5 PROTOCOLO DE TRABAJO. PREVENCION Y TRATAMIENTO.

    3.5.1 MEDIDAS PREVENTIVAS:

    Actos encaminados a disminuir la presión

    Se logra a través de los cambios posturales. Se deben realizar cada 3-4 horas dependiendo del riesgo del paciente. Registramos en gráfica a que hora y en que posición lo mantenemos. Podemos emplear las siguientes posiciones dependiendo del estado del enfermo:

    Decúbito Supino: En esta posición las zonas criticas son la pelvis los talones y la zona occipital de la cabeza. Loa talones se pueden proteger o bien con vendas o bien con poniendo una almohada en la parte posterior de la pierna. En la cabeza podemos poner algún tipo de almohadillado tipo rosco elaborado con algodón y vendas.

    Decúbito Prono: Posición retomada nuevamente en nuestra unidad. Las zonas a proteger son rodillas, dedos del pie, espinas ilíacas anterosuperiores y orejas. Colocaremos apoyos mediante almohadas en abdomen, muslos y piernas.

    Decúbito lateral: Protegeremos los trocanteres, rodillas, y tobillos, colocando las almohadas convenientemente, teniendo la precaución de colocar una almohada entre las dos piernas evitando el contacto de ambas rodillas.

    sedestación: Protegeremos principalmente la prominencia coxigea. Debemos limitar el tiempo en esta posición a 2 horas cuando exista un riesgo especial o aparezcan signos de inicio de úlceras por presión.

    Siempre que lo consideremos debido a un especial riesgo del paciente usaremos Materiales ortopédicos tipo colchón antiescaras, flotadores etc.

    La mejor posición para evitar la aparición de úlcera por presión es el decúbito prono, teniendo en cuenta de proteger las zonas de riesgo en esta posición

    Cuidados e higiene de la piel

    Mantener la piel limpia y seca utilizando para el lavado jabones neutros. Utilizar agua tibia en zonas de riesgo, secar sin frotar.

    Vigilaremos minuciosamente en el aseo diario el color, turgencia, vascularizacion, humedad, temperatura, etc., de las zonas de mayor riesgo (salientes óseos).

    Recurriremos al masaje como norma habitual en zonas criticas con cremas o aceites hidratantes .

    Mantener las sabanas estiradas, sin arrugas.

    Especial hincapié con estas medidas preventivas con enfermos malnutridos, diabéticos, con anemia y en enfermos parapléjicos y en general con enfermos comatosos, politraumatizados, neurológicos (unidad de cuidados intensivos)

    3.5.2 MEDIDAS CURATIVAS:

    En cuanto al tratamiento lo desglosaremos según el grado de la úlcera.

    A. GRADO I:

    Lavaremos la zona con agua y jabón.

    Secaremos especialmente (sin frotar).

    No utilizar antisépticos ni pomadas.

    Podremos utilizar en esta fase apósito hidrocoloide o “corpitol” (aplicado con un ligero masaje en la zona enrojecida).

    En el talón aplicaremos protección sistemática.

    Intensificaremos los cuidados de enfermería en cuanto a prevención se refiere.

    B. GRADO II:

    Recortaremos los esfacelos, flictenas y vaciamiento de las mismas.

    Limpieza con solución salina y antiséptico.

    Utilizaremos medidas encaminadas a evitar la infección de la ulcera.

    Podemos proteger la piel con apósitos hidrocoloides (úlcera limpia)

    Utilizaremos pomada enzimática para favorecer la limpieza de la misma si la situación de la úlcera lo requiere.

    C. GRADO III Y IV:

    Procederemos según el estado de la ulcera:

    Ulcera sin esfacelos (limpia): Limpiaremos la zona con suero salino, aplicamos solución antiséptica preferentemente en los bordes de la ulcera, dejamos secar varios segundos y aplicamos un apósito hidrocoloide(varihesive) o un hidrogel (geliperm). También podemos aplicar una pomada que estimule la granulación y epitelización de la ulcera (Blastoestimulina).

    Ulcera con esfacelos: Lavaremos la ulcera con suero salino, realizaremos desbridaje quirúrgico de la ulcera, aplicaremos H2O2 si sospechamos por su olor de infección por anaerobios. Si tras el desbridaje quedase limpia completamente de esfacelos entonces actuaremos como se describe en el apartado anterior (Ulcera sin esfacelos o limpia) es decir, aplicaremos un apósito hidrocoloide, hidrogel o Blastoestimulina.

    Si tras el desbridaje aun quedasen restos de esfacelos entonces aplicaremos una pomada enzimática (iruxol- mono).

    Escara: Desbridar siempre que la placa necrotica este algo desprendida para facilitar el desbridaje, Para ello podremos usar pomada enzimática aplicada a los bordes de la necrosis (no a la placa) y Desbridar al día siguiente.

    Signos de Infección: Si sospechamos de la presencia de infección de la ulcera, bien por su aspecto, olor, etc. procederemos de la siguiente forma:

    Cultivo de la herida: Limpiaremos la herida con salino por arrastre y seguidamente impregnaremos este introduciéndolo en algún recoveco de la ulcera o frotándolo sobre una zona densa en contenido de esfacelos.

    Aplicaremos pomada antibiótica de amplio espectro (tipo bactroban o dermosa triantibiotica) pudiéndose mezclar estas con una pomada enzimática (iruxol-mono) si hubiera esfacelos.

    Apósito y cura húmeda.

    IRUXOL-MONO: INDICACIONES Y RECOMENDACIONES DE USO.

    INDICACIONES:

    Usar preferentemente cuando aparezcan esfacelos, necrosis (úlceras de II, III y IV GRADOS)

    RECOMENDACIONES DE USO:

    Usar la cantidad mínima necesaria para impregnar toda la superficie de la ulcera (No por usar mas cantidad de producto curaremos antes), si usamos es exceso correremos el riesgo de provocar maceración en la ulcera y sobre todo en los bordes de esta retardando así su epitelización.

    Humedecer siempre las primeras gasas que están en contacto con la pomada y la herida (La colagenasa actúa mejor en un medio húmedo).

    No usar nunca conjuntamente con antisépticos yodados (betadine).

    Cambiar a diario y siempre que veamos el apósito muy manchado de exudado o la ulcera huela mal.

    APOSITOS HIDROCOLOIDES: INDICACIONES RECOMENDACIONES DE USO.

    INDICACIONES:

    Podremos utilizarlos en todos los grados de la ulcera, pero siempre teniendo en cuenta que no podremos usarlos en presencia de infección, por tanto si sospechamos de ulcera infectada no debemos usarlo.

    RECOMENDACIONES DE USO:

    En las úlceras de grado I los usaremos como segunda piel para proteger la zona critica. No lo cambiaremos a diario, sino cuando queramos inspeccionar la ulcera (máximo 7 días, si el aspecto de la herida lo permite y el estado del parche es aceptable).

    En las úlceras de grado II, III y IV lo usaremos después de haber limpiado y desinfectado la ulcera. La frecuencia del cambio del apósito va ha depender del exudado de la ulcera; si el exudado es mínimo y es retenido por el parche podremos dejarlo hasta 7 días, por el contrario si el exudado es grande y vemos que sale por los bordes del parche entonces lo cambiaremos cada vez que el exudado salga de la ulcera.

    CONCLUSIONES.

    La úlcera por presión constituye uno de los principales problemas que sufren los pacientes sometidos a inmovilización.

    La región sacra, tuberosidades isquiaticas y talones constituyen las zonas donde aparecen con mayor frecuencia estas úlceras.

    La úlcera por presión es una complicación que no debería existir en el medio hospitalario.

    La úlcera por presión pueden evitarse si se identifica correctamente a los pacientes de alto riesgo y se instauran de forma precisa las medidas de prevención.

    La úlcera por presión pone de manifiesto un fallo asistencial por parte de alguno o algunos de los miembros del equipo que cuida al enfermo.

    La prevención de las úlceras por presión constituye un importante reto para la enfermería, debiendo convertirse en un parámetro indicativo de la calidad de los cuidados dispensados en el medio hospitalario.

    El hecho de existir multitud de productos farmacologicos en el tratamiento de las úlceras por presión pone de manifiesto la ineficacia individualizada de todos ellos.

    La mejor forma de tratar una úlcera por presión es evitando que se produzca.